“Plan para la vigilancia, prevención y Versión 1

control de COVID-19 en el trabajo” Fecha: 14/07/2020

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

Para La Confraternidad Amautina
Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

Entidad o Empresa: Amautas Mineros RUC: 20566553954

Nombres y apellidos: Juan Franco Cueva Silva DNI: 71205746

Dirección: Jr. Sanchez Hoyos #913 Celular: 987825360

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas:

Si No

1. He sido diagnosticado con COVID-19

2. Sensación de alza térmica o fiebre
3. Tos, estornudos o dificultad para respirar
4. Expectoración o flema amarilla o verdosa
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado o sospechoso COVID-19
6. Está tomando alguna medicación
Detallar cuál o cuáles:
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Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de las personas que están en contacto conmigo y
la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, por lo cual asumo sus consecuencias.

Fecha: 14/07 /2022

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