PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE CONSULAR

C35018102193325
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Santiago de Chile 05/03/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
13945710 Lexaida Segura
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Darling

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Monagas 20 03 1979
Ciudad Pais Nacionalidad
Punta De Mata Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Santiago de Chile
Ciudad Urbanización Avenida / Calle

No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo

04249503555

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
10/06/2021 08:22:15 200 $ 121161521027824575 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante Firma del Padre

Firma de la Madre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)