Elaboración de Informe Psicológico y

Presentación de caso clínico realizado en

Servicio de Salud Estudiantil en UTEM.

Psicología y Salud Pública

Mg. Carolina Lafuentes Leal
U. Andrés Bello, Viña del Mar
 Elaboración de Informe Psicológico

El informe psicológico clínico es una estrategia útil, que

le permite al y la profesional presentar de manera
detallada y precisa, los resultados obtenidos durante el
proceso de evaluación y de intervención de un/a
paciente, ya sea a un representante legal o al mismo
cliente. Con el propósito de expresar y dar a conocer
los diferentes aspectos encontrados, las
recomendaciones y el tratamiento más efectivo.
 Elaboración de Informe Psicológico
OBJETIVO:
El propósito del informe es presentar resultados y
conclusiones de la evaluación psicológica realizada por
el o la profesional, al igual que el pronostico y curso
del tratamiento del paciente, teniendo en cuenta los
datos recogidos y examinados correctamente, a trav és
de las diferentes pruebas aplicadas y analizadas de
acuerdo a la intención con las que fueron dise ñadas,
presentadas y evaluadas.
 Elaboración de Informe Psicológico

Presentación:

- El informe psicológico es un documento de valor legal, por tal motivo es de

suma importancia tener en cuenta la parte ética con que se realiza y la
responsabilidad que esto representa; para el o la paciente, el o la profesional
y las diferentes personas que puedan solicitarlo.

- Para su redacción es importante tener habilidades de análisis e integración

de los datos recogidos y la síntesis del mismo, adem ás es necesario disponer
del lenguaje puntual y preciso para transmitir de manera clara la informaci ón al
destinatario del informe psicológico clínico.
 Elaboración de Informe Psicológico

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Es trascendental para quien lo realiza tener en cuenta aspectos que en el
● momento de realizarlo pueden pasarse por alto pero que en el momento de su
análisis llegase a ser de gran importancia, como lo es la fecha en que fue
realizado, ya que esté es un documento científico, su redacci ón y presentaci ón
debe ser clara, objetiva y precisa, se debe tener en cuenta a quien va dirigido
el informe, toda expresión técnica apropiada a nivel psicológico debe ser
explicada y fundamentada a nivel teórico.

- Todo informe psicológico debe ser realizado por psic ólogos/as con un título
profesional..

- La y el psicólogo debe tener en cuenta durante la evaluaci ón y elaboraci ón del

informe, la intimidad e integridad del o la paciente; la confidencialidad de los
datos proporcionados..
 A modo de ejemplo:
INFORME PSICOLÓGICO:

La evaluación psicométrica se llevó a cabo luego de seis meses de

tratamiento, ya que en un inicio el paciente mostraba una gran demanda para
con su problema; como más adelante se detalla, había una fuerte carga
emocional que no toleraba otra situación contraria a la de tratar de “curar” a
su esposa. Es por ello que en un inicio no se pudo implementar la aplicaci ón
de un instrumento Psicológico o evaluación formal que se efect úa en el
abordaje de todo paciente.

Es luego de seis meses en que habiéndose atendido “el foco” de su problema

y observándose además que Juan había logrado comprender algunos aspectos
de su dificultad, se le plantea la posibilidad de tener una informaci ón m ás
completa para así ayudarlo mejor y pueda conocer algunos aspectos m ás de
su personalidad.
 A modo de ejemplo:
INFORME PSICOLÓGICO:

Ante esta propuesta Juan estuvo de acuerdo, no obstante mostr ó un ligero

miedo y desconfianza ya que lo asumía como “ex ámenes” para lo cual se le
aclaró que no eran “notas” las que iba a obtener; ni mucho menos iba a
“aprobar o desaprobar.”

Una vez efectuado este reacomodo, se procedió a la aplicaci ón de las pruebas

psicológicas, que permitieron aclarar el diagn óstico, el cual hab íamos esbozado
a través de la construcción de la historia, el examen psicopatologico, y
nuestras formulaciones psicodinámicas que detallamos en el an álisis din ámico.
Cabe aclarar que se acordó con el paciente suspender el tratamiento durante
la recogida de información que se efectuó aproximadamente durante el s éptimo
mes del proceso terapeútico.
 A modo de ejemplo:
INFORME PSICOLÓGICO:

I DATOS GENERALES/ANTECEDENTES PERSONALES:

● Nombre: “Juan”
● Edad: 29 años.
● Fecha de Nacimiento: 16 de Junio de 1971
● Lugar de Nacimiento: Lima.
● Grado de Escolaridad: Superior Técnico (incompleta)
● Ocupación: Transportista (taxista)
● Estado Civil: Casado
● Fecha de Evaluación: Mayo del 2000 (3 sesiones)
● Lugar de Entrevista y Evaluación: Consultorio Particular
● Examinador: José Carlos Charca Padilla.
 A modo de ejemplo:
INFORME PSICOLÓGICO:

II MOTIVO DE CONSULTA

III ANTECENTES RELEVANTES

IV OBSERVACIONES CONDUCTUALES

V PRUEBAS APLICADAS

VI INTERPRETACION DE RESULTADOS

VII HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

VIII CONCLUSIONES
 Universidad Diego Portales
Facultad de Ciencias Humanas y Educación
Escuela de Psicología

Examen de Práctica Profesional

“El Cálculo, su padre y el deseo
sexual”

Carolina Lafuentes
Profesor Guia : Francisco Pizarro

19 de Enero de 2007
 Contexto Institucional

 Centro de Salud Mental “Casa del Cerro”

 Pasantía realizada durante 10 meses en el Servicio de
Salud Estudiantil – SESAES- de la Universidad
Tecnológica Metropolitana , UTEM.

Es un lugar multidicliplinario con amplia variedad de

especialidades, exclusivo para los estudiantes y gratuito.
 Elección del caso

Pensar como el motivo de consulta en el SESAES tiene

relación con motivos de orden académico, esto es, de
reprobación reiterada de ramos, imposibilidad de
aprender contenidos o bien la desmotivación
profesional.

Este caso particular, presenta cierta dificultad

académica y es desde ahí que se trabaja para situarla
en un discurso psíquico.
 Presentación Caso Clínico:

 Antecedentes relevantes

- Nicolás tiene 21 años

- Estudiante de Ingeniería Civil Informática, cursa tercer año de
la carrera.
- Vive con su madre y hermanas (19 y 24 años), su padre vive
fuera de Santiago hace 4 años por motivos laborales.
- Nunca ha pololeado, su relación con las mujeres llega hasta la
amistad, frente a ellas se confunde, le cuesta pronunciarse, se
aleja.
- Se le cae el pelo desde mediados del año pasado,
comenta “ Cuando duermo y me lo lavo, caen
mechones ”.

- Historia Universitaria: Reprueba reiteradamente

ramos de la malla, “ Calculo” en tres ocasiones
consecutivas.

- Rasgos descriptivos: se presenta con mucha ansiedad,

continuamente se frota las manos y responde de
manera precisa y concisa.
 Motivo de consulta

Nicolás comenta que se desconcentra en las pruebas, que estudia

pero llega frente al papel y se queda en blanco, una semana
antes de consultar se le comienza a caer el pelo. Preocupado
por su bajo rendimiento y su ansiedad ante la posibilidad de
reprobar “cálculo”.

“ Me tiene angustiado el ramo y no puedo rendir ”

- Manifestaciones corporales como la caída de su pelo, ansiedad,
bloqueo ante el estudio, su estrés y la urgencia de comprender
que le sucedía.

- Vive peleando por “tonteras”, se enoja fácilmente, esto lo

percibe en su relación con su madre y hermanas, comenta
“Nunca hago nada en la casa”.

- Interconsulta con un psiquiatra del SESAES: es medicado con

Valpax, un ansiolítico que debe ser tomado antes de rendir las
pruebas, Nicolás nunca tomó el medicamento.
 Primer eje de trabajo

Los síntomas de “calculo” y la caída de su pelo podrían

estar hablando de la posición pasiva en la cual se
encontraba.
 Lineamientos de trabajo

 Primer momento:

“La demanda: a la solución del síntoma”

- El Síntoma: “cálculo” y la urgencia de su demanda

- La caída de su pelo

 Segundo momento:

“Resignificación del síntoma”

- Llamado al padre y a la exigencia paterna

- La separación y el padre infiel
- El deseo sexual
 Primer momento:

“La demanda: a la solución del

síntoma”
 El síntoma: “Cálculo” y la urgencia de su
demanda

- Descarga académica ofrecida: “quería algo que me haga

reaccionar, algún consejo o solución para lo que me pasa, ni
aquí ni con el psiquiatra me pasó”

Posición pasiva: Quiere que lo hagan reaccionar, que hagan algo

por él. Pregunta por el saber. ¿Qué pedía?.
 El síntoma: “Cálculo” y la urgencia de su
demanda

- En relación a la descarga: “Espero que resulte todo pero soy

del lado mas negativo, en el sentido de ver la opción de que no
me aceptaran”, si eso sucediera “ me voy fuera se santiago,
lejos de aquí algo que me haga reaccionar”, “si me echan de la
universidad, no puedo seguir en mi casa como si nada”. “auto-
castigo”/culpa

- ¿Qué castigo busca?

 El síntoma: “Cálculo” y la urgencia de su
demanda

- Una de mis dificultades:

Su posición pasiva y como pedía desde ahí , esto le

impedía poder interrogarse por su responsabilidad en sus
actos, su DEMANDA.

“Que le hicieran reaccionar, que le solucionen”.

Es en este aspecto que comienzo acompañar en esa realidad

intentando que aparezca en él otra lectura de su síntoma.
 El síntoma: “Cálculo” y la urgencia de su
demanda

- Al paso de las sesiones: “recupere la memoria, pude

concentrarme en otras cosas pero el pelo se me sigue
cayendo”. Recobra una función en él.

- Duda del “calculo”: desconoce su malla, que le atrasaría,

requerimientos para optar por uno y no por otro: posición
pasiva, no sabe, no responde.

- Se moviliza aquello que aparecía inmóvil; investiga acerca de

sus estudios y hay un giro en su posición subjetiva.
 El síntoma: “Cálculo” y la urgencia de su
demanda

- Decide tomar “cálculo”: “ Me se toda la materia esto es un

repaso”.

- Espacio de Nicolás: “ No me quiero atrasar, de estar mas

tiempo en la U, me angustia eso, me preocupa” con esto, “me
siento aliviado de poder venir acá, a pensar en el ramo, si me
va mal siento apoyo aquí” .

- Pienso como el fracaso en la dimensión real tenía que ver con

no aprobar académicamente y su dimensión inconciente con el
conflicto psíquico en relación a otra cosa.
 El síntoma: “Cálculo” y la urgencia de su
demanda

- Piensa en “cálculo”:
El antes: Estado de angustia sin control, no se concentraba,
“auto-coartado de la tranquilidad”.
El después: una preocupación, “solo siento eso, creo que lo
podré pasar, aunque lo pienso así porque es el comienzo antes
lo pensaba en la mitad de todo”.

- Asociación: “me esfuerzo mucho, he estudiado pero me

desconcentro fácilmente” ¿que lo desconcentra? “los asuntos
familiares, todo lo que pasa en mi casa y no se dice y yo hago
lo mismo”.
- Esto permite movilizar aquello que se capturaba en el ramo
para abrir el paso a la pregunta por sus padres.
 La caída de su pelo

- La caída normal: “Lo tenia largo y se me caía en el

lavado” .

- El peluquero: Busca un saber que le otorgue la tranquilidad a

su caída, comienza a investigar. Resignifica su sufrimiento.

- Otra dificultad: La búsqueda de la respuesta a su padecer,

busca en otros lugares agotar su problemática.
 La caída de su pelo

- El dermatólogo: “mi papa también es pelao” “el

peluquero no me sirvió, creo que esto es de todo un
poco: stress, mi casa, la genética de mi papa, creo
que se me caerá el pelo pero no tanto no me
preocupare más de eso”. Genética/Herencia

- Nuevas preguntas: ¿Qué se le cae a Nicolás? ¿Qué

expresa esta caída?; pensar quizás, como dicha caída
habla de la relación de su cuerpo a lo simbólico, un
síntoma corporal.
 Segundo eje de trabajo

La posición pasiva y la inhibición plantean la pregunta

por la figura paterna y la asunción de su deseo sexual.
 Segundo Momento:

“Resignificación del síntoma”

 Llamado al padre y a la exigencia paterna

- Su partida: “Era la mejor oportunidad, tenia un buen sueldo

y trabajo seguro”. Enojado e irritable “yo lo entendía”. ¿Qué
quiere entender de su padre, que quiere aceptar de él?

- Pensar en su partida: “Me hace falta por un apoyo en lo

estudiantil, él me exigía mi madre me felicita con un 6 y él me
decía que yo podía mas” agrega “necesito tener miedo a no
satisfacer su satisfacción”. Así repite el fracaso, pide que su
padre no se satisfaga con él, que le pida más.
 Llamado al padre y a la exigencia paterna

- Sus visitas: “no creo que me gustaría salir con él, me

aburriría, hablamos puras cosas superficiales” continua

“para un padre el central tema debiera ser el hijo, no pasa en

mi caso”.

- Petición de amor paterno: busca su amor, ser amado,

reconocido y considerado por su padre. Su identificación es
sintomática a un rasgo del padre.
 Llamado al padre y a la exigencia paterna

- La relación con su padre: “Me preocupa el

matrimonio ya no hay nada que hacer, hablan una
cosa y frente a frente se dicen otra”.

- Insisto en la relación con su padre:“Siempre

hablo de eso no como hijo, quizás nunca me he
sentido hijo, o si? , la separación habla de él en
relación a su padre, algo se separo de él en esa
relación de amor.
 Llamado al padre y a la exigencia paterna

- Asociación: “Quizás mi bajo rendimiento con el ramo de

cálculo tiene que ver con llamar la atención de mi padre, que
alguien me exigiera”

- Comienza a interrogarse: “Siempre ando enojado e

irritable”, le parece injusto comportarse así, “no es justo si
todos tenemos problemas”. Así como describe a su padre se
describe a él, cuestión que le explicito.
 La separación y el padre infiel

- El pasivo: “no enfrento nada, se que mis padres están

separados desde que mi papa se fue, me da miedo hablar de la
separación”, ¿que le da miedo de abordar en esa separación?
me dice “es por mi mama, puede caer en depresión si es un
hecho, prefiero que se mantenga en la duda”.
¿Por qué cuidas a tu padre? “no, me cuido a mi, o quizás a él
también.”

- La madre víctima- el padre responsable: “creo que lo

quiere harto y se guarda eso, por ejemplo siempre había
comida, desde que se fue ya no prepara nada”.
“no se si quiero conservarlo no se si me importaría perderlo”
 La separación y el padre infiel

- Se devela el secreto: “El es fuerte, hace 4 años sospecho que

tiene una amante, vi unos mensajes, no quiero enfrentarlo,
tengo mucha rabia con él”
“mejor optar por una cosa, no estar mal en dos”.

- Consecuencia de la infidelidad: Evidencia la separación

con su padre, su partida trajo también el comienzo del fracaso
en “cálculo”.

- Surgen más preguntas: ¿Cómo ha marcado esto a Nicolás

en relaciona las mujeres?,¿Qué imagen de hombre él tiene?,
¿desea estar con una mujer?.
 El deseo sexual

-La transmisión de la sexualidad: “Nunca hable con mi

padre de sexualidad, como eso de la madre con las hijas y eso
del padre con los hijos”, agrega “me decían: uno debía tener
relaciones cuando fuera responsable de las consecuencias, así
pienso yo”.

- Inhibido: Las consecuencias lo paralizan, “en el colegio no tuve

amigas, cero interés en lo que hacían los otros, masturbarse,
ver revistas pornos, nunca me inquieto” . No hay movilidad en
su interés, reduce la sexualidad al acto sexual.
 El deseo sexual

- Mujer/acto sexual: “no me interesa meterme con alguien

por la noche, mido las consecuencias, prefiero no dejarme
llevar por los instintos”.

- Su historia de amor: un tanto avergonzado dice “es vacía,

he sido atrasado y razonable o con razón”. Otro aspecto de su
vida que se mantiene en una incógnita que no logra abordar,
¿Qué es lo vació?.
 El deseo sexual

- La pregunta del amor: se alivia, hay una dinámica ya

instalada que permite que esto suceda, es la transferencia que
posibilita intervenir en esa dimensión anulada acerca de su
curiosidad de la sexualidad.

- La imposibilidad de acercarse a su deseo sexual: “fui

pesado y distante”, acerca de su alejamiento responde “no
soportaba pensar en la idea que me gustaran dos niñas al
mismo tiempo” igual que tu padre comento, “quizás
inconcientemente algo influyo”.
 El deseo sexual

- Toma lugar en su deseo sexual: me dice en las últimas

sesiones “ahora tengo deseo de estar con alguien”.

- El revertir de su historia: “no creo que el tema de las

relaciones con la mujeres tenga que ver, mi familia se
desvanece, fracasa pero yo no me siento fracasado en mi
relación con las mujeres”.
 El reconocimiento del trabajo

“me saque un 5.8 en cálculo, no lo podía creer, sino hubiera

venido a psicoterapia no lo hubiera pasado”

“he decidido acercarme a mi padre, no esperar que él me hable

yo le hablare los temas pendientes”

“el pelo es un 70% de stress y un 30% de mi papá”

 Acerca de la transferencia .…

 Demanda que le “den” una respuesta: ¿Cual es la mejor

decisión con “cálculo”?. Necesita ciertas palabras que lo
encaminen para tomar la mejor decisión, así se alejaría del
fracaso.

 Hablar frente a una mujer.

 Reflexiones acerca de mi trabajo…

Pienso quizás, como lo sintomático en relación a lo

académico manifestaba el sufrimiento de Nicolás;
el fracaso de “calculo” hablaba de aquel fracaso de su
peticion amor paterno en relación a la aprobación y
el reconocimiento.
La caída de su pelo como un síntoma corporal que
anunciaba la caída por la pregunta de su deseo
sexual . Este se encontraba paralizado y en eso
consistió el trabajo.
 Reflexiones acerca de mi trabajo…

 De la dificultad de la demanda a interrogar, para

que de esta forma Nicolás fuera el protagonista de su
relato.

 En este trabajo psicoterapéutico, pude asistir al

tránsito de un sujeto por preguntarse acerca de su
existencia y lo que lo aquejaba, acompañar sus
cuestionamientos y sostener fielmente sus
malestares.
 La Institución y el caso

La relevancia de la clínica y el lugar de la

escucha particular donde las demandas
además, cargan cuestiones económicas y
pesos familiares.