DECLARACION JURADA

Yo, EMILIO PERCY QUISPE MENDOZA,

Identificado con DNI Nro.00430378, de estado civil Soltero con domicilio
en P. J. Vigil Av. Vigil Nº 168 del Distrito, Provincia y Departamento de
Tacna.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, parezco de una discapacidad (CIDDM-OM5),
locomoción, Disposición Corporal; Destreza que me imposibilita, de proveer mi propio
sustento económico; más aún por la edad que tengo se me es difícil valerme por mi
mismo.

Formulo la presente Declaración Jurada sometiéndome

a las responsabilidades administrativas, civiles y penales según lo dispuesto por los
artículos 411, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia con el artículo 34 y el
artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento
Administrativo General aprobada por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS.

Para mayor constancia y en honor a la verdad y en

señal de conformidad firmo e imprimo mi huella digital, del presente documento para
los fines legales correspondientes.

Tacna, 23 de julio del 2020

_________________________________
EMILIO PERCY QUISPE MENDOZA
DNI Nro.00430378