Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N°: FT-SST-095

SG-SST
Fecha: Mayo 01/2022
FORMATO FICHA DE SALUD PARA TRABAJO
Versión: 001
EN ALTURAS Página 1 de 2

NOMBRE: ____________________________________________ C.C. _________________________________________________

EDAD: ______________ ORGANIZACIÓN: ___________________________________ FIRMA: ____________________________

Fecha 1. Fecha 2. Fecha 3. Fecha 4. Fecha 5. Fecha 6. Fecha 7.

CONDICIONES GENERALES _________ _________ _________ _________ _________ _________ ________
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿Padece alguna enfermedad crónica?

¿Está tomando algún medicamento en la
actualidad?
¿Presenta problemas respiratorios?

¿Se encuentra en tratamiento actualmente?

¿Presento en alguna ocasión problemas
psicológicos?
¿Presento alguna enfermedad infecciosa?

¿Padece alguna alergia?

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-095

Fecha de modificación:
Mayo 01/2022
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N°: FT-SST-095

SG-SST
Fecha: Mayo 01/2022
FORMATO FICHA DE SALUD PARA TRABAJO
Versión: 001
EN ALTURAS Página 2 de 2

Fecha 1. Fecha 2. Fecha 3. Fecha 4. Fecha 5. Fecha 6. Fecha 7.

CONDICIONES GENERALES _________ _________ _________ _________ _________ _________ ________
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Ha consumido alcohol y/o drogas psicoactivas
hasta 36 horas antes?
¿Se encuentra en estado de lucidez?

FIRMA OPERARIO

FIRMA COORDINADOR DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-095

Fecha de modificación:
Mayo 01/2022