PRESUPUESTO APROXIMADO- F. Preparacién 03/07/2021 Contrato Tipo Paciente —Cinica Poliza Peciente ROBLES LEYVA, HERLINDA AZUCENA Pian CodigoHC = 672428 ee ‘Aseguradora Diagnostico 027.X_- TUMOR BENIGNO DEL OVARIO Médico Trat. SHIMABUKURO MORIKONE , JOSE ANTONIO ‘Co Pago Moneda Soles Co Pago Fijo 00 CoPago Veriable 00 Modaldad Telefono Celular 985125622 Linea Tipe Componente ‘Componente Nombre Obsevacn| ‘% Factor Cant. Unter’. Toal 2 © 000101 CUARTOINDIIOUAL (© 000301 SALA RECUPERACION, MENOS DE 2 HORAS © 000501 SALA DE OPERACIONES (20% DE LOS HONORARIOS DEL CIRWJANO) (© 000508 _INSTRUMENTISTA 6% DE LOS HONORARIOS DEL C!RUJANO © 000803 SERVICIO DE APOYO PERMANENTE .c! 12 © 001238 —_USODEEQUIPOS VARIOS © 990991 FARMACIADE SALA © 900092 FARMACIADE PISO vi (© 210203 BIOPSUA QUIRURGICA CON PIEZA OPERATORIA (© 100210 _HISTERECTOMIA C'S. ANEXECTOMIA POR VIA ABDOMINAL © VAG. CIS. 9 © 220101 ANESTESIA| 10 © 600108 AYUDANTE1-cIRUGIA Centoauinrcco 2520.2 Equipos Clinicos ZI 198.0¢ Hosptataacén |= How 780.00 17449 ears E presente presupueso es sblo un APROXIMADO basado en casos reciens snares. El pacientes hara responsable de los pages _2dicinales de ese presupuesto debi a compliaciones, mayor consume de famacia,examenes ro preits,partcpacn de oros ‘medics, mayor esiancisocambio de tifa. Este presupuest ene validez por 3 meses apart de la fecha de emitido. 100 200 3051 100 67483 1.00 513.90 1.00 10260 200 1642 1.90 100.00 1100 1,200.00 200 300.00 oo 14787 1.00 1710.00, 100 513.00 100 42750 780.00 004 sio7 36:29 11800 1616.00 708.00 W403 20%780 605.38 sousroucuinics xSx | HGANS ORDEN DE ATENCION JAPONES Ne (0002431350 ‘-oncono £5c08500 7, JESUS MARA ‘essae ‘en olccootsnsopnes tat Parentesco: TITULAR Fecha Nacimiento: 07/02/1973 Edad: 48 Tipo Paciente: Particular clone: ROBLES LEYVA., HERLINDA AZUCENA He: 972028 Fecha Consulta: 03/07/2021 16:07 senvlo Teo ceto Diagaestico D27X _TUMORBENIGNO DEL OVARIO 0259 LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION Tipo: Cardiologia 1 GINECOLOGIAY osTeTIciA [-] 280228 RIESGO. QUIRURGICO 1 aug ‘SHIMABUKURO MORIKONE , JOSE ANTONIO CMP. 30014FROANS, ORDEN DE ATENCION JAPONES re seuss 2 AV. GREGORIO ESCOBEDO 7, €8US MARIA mua. liaiomse ‘su olclncnsnancisonoes cot Perentesco: TITULAR Fecha Nacimionto: 07/02/1973 Edad: 48 Tipo Paciente: ‘Particular Paciente: ROBLES LEYVA,, HERLINDA AZUCENA We 5 Fecha Consulta: 03/07/2021 16:07 Servicio crE10 Diagnostico 27X TUMOR BENIGNO DEL OVARIO D259 _LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION Tipo: Laboratorio 1 GINECOLOGIAY OBSTETRICIA [] 320196 HEPATITIS, ANTIGENO DE SUPERFICIE 1 2.GINECOLOGIAY OBSTETRICIA [1] 330108 CREATININA (SANGRE) 1 3 .GINECOLOGIAY OBSTETRICIA |_| 339067 —-PERFIL PREOPERATORIO'HGRH,TCTS.TIP.GUHIVA 1 Sa eee ‘SHIMABUKURO MORIKONE , JOSE ANTONIO CMP. 30014r ae ZCLINICA GONZALEZ fo ea ore Ee EET ET ea aoe ee Pee comets ED) Pree ee ire PRESUPUESTO FECHA: /OF202d wompre: Arucenc Robles Leyva Ringe oes aes Say. © q [Fon toni Le ges eS) 1 vt cll 1g j Lo £4 ort [isa] aera So Wespotaleacth92 CLINICA Pets GONZALEZ Po ir Pate erry Pe oe aaa eee Coss 2 CONSULTAS x s/58 (solo consultas de s/32 y s/39) Pe RNa PRESUPUESTO FECHA:(O/O3/2026 nompre:/\2vceve Rebies Leyy N°|/ MONTO (S/) AD esace [BRO E cS teteag | 65D iro a5 Wisse nuried) oy Rome Tae CO ¥eoss AUS)