Coordinación de Seguridad y

REPORTE DE ACTO O Salud Laboral

CONDICIÓN INSEGURA
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Fecha ______/______/______

Para: _______________________________
De: ________________________________

Asunto: ACTO O CONDICIÓN INSEGURA.

Se cumple con informarle que luego de haber realizado una inspección por su área de
trabajo, fueron detectados los siguientes actos y condiciones inseguras al ejecutar ciertas
actividades que a continuación se mencionan:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

HUELLA DACTILAR DEL COORDINACIÓN DE SEGURIDAD Y

FIRMA Y C.I DEL TRABAJADOR
TRABAJADOR SALUD LABORAL
 Coordinación de Seguridad y
ACTA DE COMPROMISO Salud Laboral
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Fecha _____/_____/_____

Yo, _____________________________________, titular de la cédula de identidad Nº

_______________, trabajador de la empresa GRUPO PERFILAB C.A., Adscrito a
__________________ desempeñando el cargo _________________, me comprometo a no
incurrir nuevamente en el acto inseguro que acompaña la presente acta, puesto que, el
mismo perjudica mi bienestar físico y/ mental y el de mis compañeros de trabajo durante la
ejecución de las labores diarias.

HUELLA DACTILAR DEL COORDINACIÓN DE SEGURIDAD Y

FIRMA Y C.I DEL TRABAJADOR
TRABAJADOR SALUD LABORAL
 Coordinación de Seguridad y
ACTA DE COMPROMISO Salud Laboral
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