FICHA PSICOLÓGICA

I.- DATOS DE FILIACIÓN

Nombres de niño :
Nombre de la Madre : __________________________________________________
Edad :
Fecha y lugar de nacimiento :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Estado civil :

II.- PROBLEMA ACTUAL

III.- ENTREVISTA - CLINICO - PSICOLÓGICA

A.- Observación general

B.- Funciones cognitivas

C.- Esfera emocional

IV.- REFERENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES

V.- HIPOTESIS DIAGNOSTICA

VI.- INTERVENCION TERAPEUTICA

PSICOTERAPIA : ORIENTACIÓN Y CONSEJO :

EVALUACIÓN : TÉCNICAS DE RELAJACIÓN :
OTROS :

VII.- RECOMENDACIONES