Está en la página 1de 9

EVALUACION PSIQUIATRICA ENTREVISTA

RELACION TERAPEUTA - PACIENTE

- Es variada y compleja.
- Tiene condiciones muy particulares (se da en una relacion especifica).
- Su importancia se deriva de su esencia misma.
- No tiene limites geograficos, culturales, religiosos, politicos, etc.
- La enfermedad y sus sintomas tienen un simbolismo , un significado y un sentido diferente en cada
enfermo, que el terapeuta tiene que desentrañar para poder acercarse a entender y tratar de
ayudar al paciente.
- Esta relacion es muy vulnerable ya que puede ser la responsable de una serie de molestias, malos
entendidos y de fracasos en la practica profesional.
- En esta interaccion intervienen multiples factores (ej. sociales, cientificos, conscientes, inconscientes,
psicologicos, emocionales, etc.) afectando tanto al terapeuta como al paciente.
- Comunmente se dice que la relacion terapeuta - paciente depende de las condiciones innatas del
terapeuta (intuicion-habilidad), es decir es un “arte”, lo cual es parcial, ya que tambien es una
“ciencia”.
- De lo adecuado de su manejo dependera lo satisfactorio del resultado de ayudar al enfermo.
* La interaccion terapeuta-paciente es una forma especial de relacion social o interpersonal donde
estan comprometidos tanto la parte emocional del terapeuta como la del paciente.

TIPOS DE ENTREVISTA ( ¹ Interrogatorio)

• Directiva : El terapeuta lleva la iniciativa formal de la entrevista y pregunta directamente los datos
oportunos al paciente, quien se limita a dar la informacion requerida.

• No Directiva : El terapeuta apenas pregunta y deja que el relato espontaneo del paciente vaya
configurando la entrevista.

- Generalmente es necesario combinar ambos tipos de entrevista.


- Se recomienda favorecer inicialmente el relato espontaneo del paciente introduciendo
posteriormente preguntas y observaciones sobre areas de interes y completar la informacion sobre
aquellos temas relevantes omitidos como tambien la anamnesis.

s Con la entrevista directiva se obtiene mejor informacion sobre la presencia o ausencia de


determinados sintomas asi como tambien sobre la frecuencia, severidad, contexto, duracion y
cualidad de los mismos.
s Pero el estilo directivo fue mucho menos eficaz frente a problemas de familia y frente a nuevas
manifestaciones sintomatologicas.
s El abuso de la entrevista directiva puede limitar la comunicacion y la expresion del paciente,
mientras que el abuso del silencio y de posturas no directivas puede producir desconcierto y angustia.

s Las condiciones de la exploracion psiquiatrica varian sensiblemente segun la procedencia de la


solicitud del examen, que a veces proviene del mismo paciente, mientras que otras veces es la familia
u otras personas (vecinos, amigos, carabineros, etc.) quienes solicitan la evaluacion, un punto clave
es el grado de consciencia de trastorno psiquico que tenga el propio paciente.

TIPOS DE DIRECTIVA O METODICA NO DIRECTIVA O ASOCIATIVA


ENTREVISTA

Modelo Modelo medico de enfer- Modelo psicologico de


medad somatica. conflicto psicogeno.

Objetivo Busqueda sistematica Crear espacio de relacion


de elementos patologicos para que el paciente exprese
(signos y síntomas). y comunique sus vivencias.

Metodo Preguntas cerradas ;el Preguntas abiertas ; se le


terapeuta dirige las ofrece un amplio margen
preguntas. al paciente quien escoge
las respuetas y el nivel
de intercambio (con lo
que se evidencia el filtro
que aplica al material que
esta dispuesto a comunicar).

Ejemplos ¿Tiene dolor de estomago? ¿Como se siente?


¿Tiene temblor matinal? ¿A que atribuye sus molestias?
¿Le cuesta dormir? ¿Cree que los demas le pueden
ayudar?

Orientacion A la enfermedad. Al enfermo.

Ventajas Evaluacion universal Permite establecer las


y estandar aporta datos bases para la psicoterapia.
con rapidez. Proporciona un conocimiento
Diagnostico rapido a mas profundo del paciente
traves de los sintomas. (inquietudes, defensas,
evitacion, temores).

Desventajas Deja poco espacio a la No aporta una recogida


libre expresion del sistematica de datos,
paciente. Aporta poca especialmente de los de tipo
informacion acerca de la organico.
personalidad del paciente Proporciona informacion
Establece una escasa lentamente.
relacion entre terapeuta
y paciente.

Aplicaciones Consultas de urgencia. Patologia “emocional”.


Patologia organica.
CARACTERISTICAS BASICAS DEL ENTREVISTADOR

• Empatia : Capacidad de entenderse, sintonizar e interactuar con el paciente y los problemas que
este refiere. “Ponerse en el lugar”, “Ser capaz de identificarse”, (desde la perspectiva del paciente).
• Calidez : Que exista proximidad afectiva (nivel no verbal), entre el paciente y el entrevistador.

• Respeto : Capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le importa,
preservando su forma de pensar y sus valores eticos e ideologicos (prejuicios).

• Concreción : Manejo del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la
entrevista logrando que esta se desarrolle en terminos comprensibles para ambos y de forma
bidirreccional.

ACTITUD TERAPEUTICA
- Contacto empatico manifiesto.
- Calidez y respeto.
- Espontaneidad y autenticidad.
- Iniciativa.
- Actitud docente.
- Participacion del terapeuta como persona real ; evitar ocupar un rol, adoptar apariencias, ni
idealizacion o dependencia.
- Flexibilidad.
PUNTOS BASICOS DE LA TECNICA DE ENTREVISTA

w Escoger ambiente y situacion adecuados (solo-acompañado-pasillo-consulta-casa-hospital-


reuniones).
w Actitud neutra y receptiva (familiaridad-desaprobacion-moralista-juicio-alianza-compadrazgo ; “eso
me paso a mi”, “yo tambien estoy separado”).
w Observar y estar atento a lo que el paciente dice y a lo que omite, asi como a la expresion verbal y
no verbal.
w Procurar que las ansiedades propias no entorpezcan la entrevista.
w Tiempo de entrevista suficiente 40 - 60 minutos (1º entrevista).
w Poseer un nivel de conocimientos y un grado de madurez suficientes para poder llevar a cabo la
entrevista en las condiciones señaladas.

PROBLEMAS EN LA ENTREVISTA

* Tiempo insuficiente o prolongado de la entrevista.


* Enfoque directivo de la entrevista para ganar velocidad y llegar lo antes posible al tratamiento,
olvidando que antes que “interrogar” hay que aprender a escuchar.
* Nivel de interes reducido.
* Actitudes previas negativas hacia la psiquiatria-psicologia (prejuicios) y hacia el enfermo
psiquiatrico-psicologico.
* Condiciones fisicas y psiquicas del paciente (comprometido de consciencia, agitado, delirante,
inhibido, etc.).
* Consulta no voluntaria.
* Acompañantes.
ELEMENTOS DE LA RELACION TERAPEUTA - PACIENTE

• Paciente :
- Historia interpersonal del paciente.
- Papel social del paciente (rol del paciente).
- Reacciones emocionales del paciente (una enfermedad es una cosa para el terapeuta y otra para
el paciente).

- Mecanismos de Defensa ;
1) Negacion ª la enfermedad es tan amenazante para ellos que se comportan como si estuvieran
sanos, la mente niega la realidad de la enfermedad para defenderse de la amenaza psicológica que
esta implica.
2) Regresión ª implica la aparición de normas de comportamiento mas inmaduras (dependencia-
exigencia-irritabilidad).
3) Proyección ª atribuye a otros sus propios pensamientos y sentimientos que su consciencia no
acepta.
4) Transferencia ª tiene que ver con las relaciones previas del paciente con otras figuras
significativas en su vida (es inconsciente). Puede ser exagerada e inapropiada y que no depende de
la situación actual, aunque sea evocada por esta, sino de las relaciones tempranas del sujeto.
Transferencia positiva (amor, comprensión, afecto). Transferencia negativa (desconfianza, rabia,
odio). Evoca en el paciente sentimientos y patrones adaptativos o desadaptativos, que le sirvieron
para afrontar situaciones previas.
- El paciente con conflicto de dependencia-independencia (se relaciona con la regresión y la
enfermedad “despierta”, “reactiva” conflictos de dependencia-independencia no resueltos).
- El paciente que obtiene ganancia secundaria (atención, afecto, eximirse de responsabilidades,
etc.).
- El paciente que es muy colaborador o el que es poco colaborador (resistencias).

• Terapeuta :
- Historia interpersonal del terapeuta.
- Papel social del terapeuta.
- Reacciones emocionales del terapeuta (lo importante es reconocerlas en sus origenes y saber
manejarlas de tal manera que no interfiera en el trabajo con el paciente). Puede llevar al terapeuta a
utilizar inconscientemente algunos mecanismos de defensa desadaptativos.
- Empatia.

- Mecanismos de Defensa ;
1) Contratransferencia ª nace tambien de los conflictos no resueltos por parte del terapeuta. Puede
ser positiva o negativa. No se refiere necesariamente a la empatia o antipatia que puede sentir por el
paciente. (ej. el terapeuta puede sentirse muy bien y halagado con un paciente obsecuente y sumiso
que sigue todas sus ordenes gratificando asi sus necesidades inconscientes de omnipotencia).

• Efecto placebo :
- Son todos los factores psicologicos o inespecificos que juegan un papel en el resultado final de una
intervencion terapeutica, de todas las variables son las expectativas y la actitud del paciente, los
aspectos primordiales en la produccion del efecto placebo.
ENTREVISTA EN UN CASO DE URGENCIA
• Objetivos :

ü Efectuar una evaluacion global del caso.


ü Tomar decisiones sin gran demora.

v Se debe valorar ;

1) Grado o riesgo de autoagresividad o heteroagresividad que puede haber.


2) Factores organicos que pueden estar contribuyendo en los sintomas psicopatologicos.
3) Grado de predominio de cada signo o sintoma e interacciones entre ellos.
4) Reaccion que puede suscitarse en relacion a la prescripcion terapeutica y diagnostica.

__________________________________________________________________________________________________

EXAMEN MENTAL

1) DESCRIPCION INICIAL :
Apariencia, conducta, constitución, modo de vestir, aseo, expresión facial, actitud ante el
entrevistador, reacción del entrevistador.

2) CONSCIENCIA :
s Cuantitativos ; obnubilación _ embotamiento, somnolencia, sopor, coma.
s Cualitativos ; estado delirioso y crepuscular.
s Cuantitativos de la memoria ; amnesia global, de fijación, conservación, evocación,
lacunar.
s Cualitativos de la memoria ; pseudologia, fabulación, confabulación, falso
reconocimiento, deja vu, jamais vu.

3) LENGUAJE :
Bradilalia, taquilalia, comunicativo, indicativo, disgregado, amanerado, incoherente,
verborreico, logorreico.

4) AFECTIVIDAD :
Ansiedad = angustia, tensión, tristeza vital, alegría vital, euforia, eutimia, expansividad,
irritabilidad, disforia, distimia, anhedonia, alexitimia, depresión, apatía, labilidad,
incontinencia, suspicacia, hostilidad, reticencia, sensitividad, chanceria, discordancia ideo
afectiva, autismo, aplanamiento afectivo, ambivalencia, perplejidad, heboide.
5) PSICOMOTILIDAD O PSICOMOTRICIDAD O CONACION :
Agitación psicomotora, estupor.
s En la línea catatonica ; catalepsia, flexibilidad cerea, pseudo flexibilidad cerea [signo del
imán y automatismo al mandato], estereotipias, amaneramientos, mutismo, ecopraxia,
ecolalia, ambitendencia, negativismo.
s En la línea no catatonica ; coprofagia, hipomimia, hipocinesia, desaseo, bizarreria,
pseudocontacto, abulia, akatisia, oposicionismo.

6) PENSAMIENTO :
s Curso formal del pensar ; circunstancial, pararrespuesta, escamoteador, concreto,
perseverativo, neologismo, asociaciones [consonancia, continuidad y contraste], bloqueo,
mente en blanco, ambivalente, disgregado, laxo, tropel, interceptacion, incoherente,
taquipsiquia, bradipsiquia, ideofugal.

s Contenido del pensamiento ; percepción delirante, ocurrencias, fantasías, delirio [ideas


delirantes primarias, sistematizado, encapsulado, parafrenizado], ideas deliroides [ideas
delirantes secundarias, percepciones, ocurrencias], ideas deliriosas [percepciones,
ocurrencias], obsesiones, compulsiones, fobias.
sotras alteraciones ; despersonalización, desrealizacion, síndrome influencia, robo,
imposición, difusión, somatizaciones.

7) SINTOMATOLOGIA DE LA PERCEPCIÓN :
Ilusión, alucinaciones[visuales auditivas, olfativas, gustativas, táctiles, cenestésicas, cinéticas,
catatimicas, hipnagogicas, hipnopompicas], pseudoalucinaciones [verbomotoras, visuales,
verbales].

8) CONSCIENCIA DE ENFERMEDAD.

9) ESTIMACION CLINICA DEL COEFICIENTE INTELECTUAL (C.I.) :


s Rendimientos ; orientacion, memoria de fijacion [digitos directa e inversa], colores
[negativismo], calculo simple [sumas, restas, divisiones, multiplicacion], memoria de hechos
recientes y remotos [anamnesis, biografia], semejanzas, diferencias, proverbios [abstraccion],
percepcion y coordinacion [prueba de los fosforos], head [orientacion somato psiquica],
conocimientos basicos [ej. combate naval de Iquique].

_________________________________________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA


La entrevista (conversación) es lo mas importante para hacer la historia clínica
psiquiatrica (examen mental) del paciente.
No es un “interrogatorio”, dejando “libertad” al paciente, pero guiado por el
entrevistador, llevando un cierto orden para definir o acotar en forma mas
adecuada la sintomatología.
Es primordial la observación de las expresiones y actitud del paciente.

1) Identificación :
* Nombre-edad-estado civil-dirección-estudios-profesión.

2) Anamnesis :
* Fuente de información (paciente, familiares, amigos, etc.), nombre y relacion con
el paciente, conocimiento del paciente, confiabilidad.
* Motivo de consulta o síntoma principal, jerarquizacion de la sintomatologia,
factores que lo llevaron a consultar.

* Enfermedad actual ; iniciacion y evolucion de los sintomas, con una exposicion


detallada, incluyendo las propias palabras del paciente, siguiendo un orden
cronologico.
- Curso de la enfermedad (desde el primer momento en que se percibio
un cambio hasta la sintomatologia actual).
- Delimitar los sintomas.
- Descripcion de la situacion y factores que pudieron iniciar el cuadro.
- Significado que tiene la enfermedad (o trastorno) para el paciente (ej. si
hay una ganancia secundaria, como le ha afectado en su vida, etc.).
* Factores desencadenantes ; conflictos, problemas previos (somáticos y/o
psíquicos).
- Antecedentes de cambios de carácter, intereses, actividad.

3) Anamnesis Personal :
* Historia-personal ; anamnesis de su vida, desde el nacimiento hasta el presente
(consignando el como lo relata este).
* Perinatales ; antecedentes del embarazo, parto, peso de recién nacido, lactancia
materna, etc.
* Desarrollo psicomotor ; edad en que comenzó a hablar caminar, controlar los
esfínteres, etc.
* Enfermedades durante la niñez ; traumatismos (TEC), hospitalizaciones, accidentes,
desnutrición, trastornos de la conducta y/o aprendizaje.
* Rasgos de carácter durante la niñez.
* Historia-escolar ; inicio, rendimiento, asistencia, aprendizaje.
* Historia-matrimonial y sexual ; actitud ante el sexo, experiencias heterosexuales,
masturbación, homosexualidad, lesbianismo, impotencia, frigidez.

- Actitud hacia el embarazo y los hijos, Nº de hijos.

* Hábitos ; consumo de alcohol, tabaco, drogas y otros medicamentos, etc.


(cantidad, frecuencia, efectos).

* Historia ocupacional ; Nº de trabajos, motivo de cese de los trabajos, conflictos


interpersonales (compañeros-jefes).
- Grado de responsabilidad y cumplimiento, si el nivel del paciente
corresponde a la labor que desempeña.

* Enfermedades anteriores ; medicas, accidentes, operaciones, neurológicas,


psiquiatricas.

• Personalidad Premorbida :
* Descripción de la persona antes del comienzo de la enfermedad, lo mas detallado
e ilustrativo posible, a veces es necesario investigar.
* Relaciones sociales ; capacidad de adaptación e independencia con respecto a
la familia y amigos (sumisión, liderazgo, etc.).
* Pertenencia a grupos, clubes, sociedades, etc.
- Relaciones con amigos, compañeros, jefes, etc.
- Uso del tiempo libre.

* Caracteristicas de la personalidad ; (ej. tímido, sociable, aislado, sensible, hiper-


responsable, estricto, ordenado, etc.).

* Temperamento ; (satisfecho o no consigo mismo, optimista-pesimista,


despreocupado-preocupado, alegre-triste, etc.).

* Hábitos para dormir, comer.


- Actitud frente a la salud-enfermedad, interés por lo corporal (auto-examen).
4) Historia Familiar :

* Relaciones entre los miembros de la familia (familia nuclear-no nuclear, etc.).


* Enfermedades psiquiatricas familiares, historia de ; alcoholismo, drogas, intentos de
suicidio, epilepsia, etc.

5) Examen Mental :
- Descripción inicial.
- Consciencia.
- Lenguaje.
- Afectividad.
- Psicomotilidad o Psicomotricidad o Conacion.
- Pensamiento.
- Sintomatología de le percepción.
- Consciencia de enfermedad.
- Estimación clínica del C.I.

6) Examen Físico.

7) Examen Neurológico.

También podría gustarte