SINIESTRO N°

ASEGURADO:

FECHA DE DENUNCIA PÓLIZA N° ÍTEM N° SUPL. N° VENCIMIENTO RUC y/o C.I.

Lugar Día Mes Año Día Mes Año

El que suscribe formula a sus efectos la presente DECLARACIÓN DE ACCIDENTE

FECHA Hora Lugar
Conductor Edad Teléf: Regist. N° Categoría Municipio
FECHA Hora Lugar
Circunstancias en que se produjo:

Hubo accidentes personales?

Intervino la policía? de dónde? Citar Tes�gos

DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO: Marca: Tipo: Año:

Motor N°: Chassis N°: Chapa:
DAÑOS:

DATOS DEL VEHÍCULO DEL TERCERO: Marca: Tipo: Año: Chapa:

Propietario: Domicilio: Teléfono:
Asegurado en: Conductor: Regist. N°: Teléfono:
DAÑOS:

Firma

Observaciones:

Estado de Cuenta Actual: Recibido por: Inspeccionado en:

Pagado: Inspeccionar en:
Autorizado por: R.M.: