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    Cinthia Viridian Olvera Gonzalez
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    Cuestionario Multimodal de Historia de Vida El objetivo de este inventario es recoger un panorama completo de sus antecedentes, En psicoterapia, los archivos son necesarios ya que permiten dar un trato més adecuado a cada problema. Completando estas preguntas con toda la sinceridad y exactitud que pueda, usted facilitard su programa terapéutico. Se le invita a responder a estas preguntas rutinarias es su tiempo libre sin hacer uso, para ello, del tiempo real de consulta (puede usar hojas blancas adicionales para responder a algunas de las cuestiones). Es comprensible que usted quiera ser informado sobre el uso dado a esta informacion porque toda o gran parte de la misma es muy personal. Nuestro archivo de historias personales es estrictamente confidencial. ESTA TERMINANTEMENTE PROHIBIDO QUE TERCERAS PERSONAS CONOZCAN ESTE INFORME SIN SU PERMISO, Si no desea responder a alguna pregunta, simplemente eseriba: “No deseo responder”. ‘Segunda edicién, 1991 Primera edicién, 1980, publicada como Cuestionario Multimodal de Historia de Vida Copyright © 1991 Amold A. Lazarus y Clifford N. Lazarus Reservados todos los derechos. Impreso en Tos Estados Unidos de América. Queda prohibida la reproduccién total o parcial de este cuestionario sin la autorizacién escrita del editor. Research Press 2612 North Mattis Avenue Champaign, Ilinois 61821 INFORMACION GENERAL Fecha: 13 Junio 2022 Nombre: Francisco Gomez Direcciém: Cancliles 3845 Vaile cle Puebla Teléfono: 686134343 (de dia) (de noche) Edad: Ocupacién: Sexo: 30 eos / AX. en Despadho duridhco. / Masc- Fecha de nacimiento: 2@ YOV/92 Lugar de nacimiento: MEXICcl Religion: Cato hea Altura: '©$ Peso: 6 —_{Fluctiia su peso? Si- S En caso afirmativo, ,Cudnto? {Acude regularmente a un médico de cabecera? Si - Ne Nombre de su médico: Teléfono: {Quién le ha enviado a esta consulta?: Por clesco propio Estado civil: UXO Libre Vive en: (Casa Habitacién / Apartamento / Otros: {Con quién vive?: Sola(o) / Progenitores / €emyugs /Compaiiera(o) de habitacién /Otros: {Qué tipo de empleo desarrolla en el momento? AUX..2n Bespacho Juridico {Le satisface su empleo actual? $€- No En caso negativo, explique las razones: {Qué tipo de empleos ha ejecutado en el pasado? Ni nepro {Ha estado en terapia alguna otra vez o ha recibido algin tipo de asistencia profesional para sus problemas? 3{-No {Ha estado internado alguna vez por problemas psicologicos/psiquiatricos? Si NO En caso afirmativo, gcudndo y dénde? {Ha intentado suicidarse alguna vez? Si - ¥& {Padece algin miembro de su familia algin trastorno emocional o mental? Si-N& {Hla intentado suicidarse o ha cometido suicidio algin familiar suyo? Si-S6 Padre: Jose Gomez. Nombre: Edad: S7 Ocupacién: Empl. Salud: Buea Si fallecido, edad y fecha de defiuncién: {Qué edad tenia usted en ese momento? Causa de muerte: Madre: Nombre: Avadalpe Savabia Edad: SS Ocupacién: Hoga Salud: Boe - Si fallecido, edad y fecha de defuuncién: {Qué edad tenia usted en ese momento? Causa de muerte: Hermanos: Edad(es) de hermano(s): 27 a%0s Edad(es) de hermana(s): No hene Algin detalle significativo sobre los hermanos/as: Ntnquio. que vecuerde abhor tla Si no fue criado por sus progenitores, ,quién se encargé de su erianza y durante cudntos afios? Describa la personalidad de su padre (0 sustituto del mismo) y su actitud hacia usted (pasada y presente): ES N& persona Fria, muy chircr aveces, siempre chante Describa la personalidad de su madre (o sustituta de la misma) y su actitud hacia usted (pasada y presente) Mi maclre <5 WM Inclepenchente, Com prensiva, cercana De qué forma le castigaron o impusieron disciplina sus progenitores? No dejandome salir 4 jugar. Describa una impresién de fa atmésfera de su casa (el hogar en el que creci6). Mencione el grado de compatibilidad entre sus progenitores y entre los hijos/as. Rewerclo aye MI mame sempre eS EN CASEY, WAL epee Hebi ALONG stempe Vibo prcblenas por Bia confiar en sus progenitores? %-No {Se sinti6 basicamente querido y respetado por sus progenitores? Si-B6 Si alguno de sus progenitores volvié a casarse, jeuél era su edad cuando se produjo este nuevo ‘matrimonio?:. ——— {Ha interferido alguien (progenitores, familiares, amigos) en su matrimonio, ocupacién, etc.? Si En caso afirmativo, describalo brevemente: Puntos fuertes en sus estudios: Estachshica, HwtOr Puntos débiles en sus estudios: Expores, Leiblay en publico {Cual fue el titimo curso que completé (0 titulo)? Licemetertrur a Sefiale cuales de las siguientes caracteristicas pueden aplicarse a su infancia/adolescencia: X Infancia feliz: _No tuvo suficientes amigos __Abusos sexuales __Infancia desdichada——__Problemas escolares __Severamente maltratado _Problemas emocionales __Problemas econémicos _Trastornos de alimentacién conductuales __Problemas legales __Convicciones religiosas estrictas Otros: X Muerte en la familia —__Consumo de drogas __Problemas de salud “XAbuso de aleohot X Ignorada/o _Severamente castigado DESCRIPCION DE LOS PROBLEMAS PRESENTES jlema: No’ Veer, of Baht kiachtictat nee lea nes acer WANT, wirtio 2 Wa. Bihvoleach S22 aM escent SP Sido wh ee. ___Levemente molesto ___Moderadamente molesto _X Muy grave __ Extremadamente grave. __Totalmente incapacitante iCuindo enpez6 a sentir el problema? Race mess {Qué parece empeorar su problema? Si a Mm celllar, no Heqo BS Min. ieiee elespoee eel tral {Qué ha probado que haya sido, de utilidad? Nada ha sido util alarco plazo. {Cuéin satisfecho se siente con su vida en general durante estos dias? Nada satisfecho = 1 2Q@ 45 67 Muy satisfecho {Cémo valoraria su nivel general de tensién durante el mes pasado? Relajado 123456@ Tenso EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA En pocas palabras, ,cémo cree que va a trans esta terapia? Co ntio YA He anteviormerrle hada ocd IO A TOPICA. {Qué duracién cree que deberia tener la terapia? Coope tema ole tovar. {Qué cualidades personales cree que debe tener el terapeuta ideal? INO se ANALISIS MODAL DE LOS PROBLEMAS ACTUALES La seccién siguiente esté disefiada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle y a identificar los problemas que de otro modo pudieran pasar desapercibidos. Esto nos permitiré disefiar un programa terapéutico adecuado y confeccionarlo a la medida de sus necesidades especificas. La siguiente seccién esté organizada sobre la base de’ siete modalidades de Conducta, Sentimientos, Sensaciones Fisicas, Imégenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y Factores Bioldgicos. CONDUCTAS __Comer en exceso __Consumo de drogas % Poca asertividad _Conductas extraiias __Beber en exceso __Trabajar en exceso __Falta de resoluci6n —_Reacciones impulsivas __Descontrol emocional __Intentos de suicidio _Compulsiones __Fumar __Alejarse _Ties neurdticos __Dificultad para concentrarse __Problemas de suefio __Fobias __Gastar demasiado dinero __No poder conservar el trabajo _Insomnio _Arriesgarse excesivamente __Haraganear __Problemas de alimentacién -___Conduetas agresivas _Lamentos __Estallidos de ira Otros: Sefiale entre las siguientes conductas las que puedan atribuirse a usted: {De qué habilidades o talentos propios se siente orgulloso/a?._ Perse ve IN Qué le gustaria empezar a hacer? Vol ver al a Masio, SAVY a CAMIIAY. comenzar a Gorey anes. {Qué le gustaria dejar de hacer? Dejar ave we ater asi- {Como usa su tiempo libre? . Estur com my novia {Qué tipo de hobbies o actividades de tiempo libre le gusta realizar o encuentra relajantes? TRM Paya wii. (Encuentra dificultades para relajarse o disfrutar de los fines de semana y de las vacaciones? 34 No En caso afirmativo, expliquelo por favor: @ursiever asian a wit familar pevo SHENpe termirinnes hadlerclo lo ave mi novices pret. Si pudiera ver realizados dos deseos, 2qué pediria? Poder esta tremquilocon MIMEVICI. Peclzar uestos Pkives. SENTIMIENTOS Sefiale cualquiera de los siguientes sentimientos que, con frecuencia, puedan aplicarse a usted: _Enojado __Enfadado __Triste __Deprimido __Ansioso _Temeroso “Pinico _Bnergético __Envidioso_Culpable Feliz, —_Con conflictos __Arrepentido __Resentido __Desesperanzado __Esperanzado —_Initil _Relajado _Celoso.__Desdichado ‘Aburrido Inquieto _Solitario __Satisfecho _ Excitado _Optimista __Tenso Otros: Anote los cinco motivos de miedo que siente: 1 Miedo aque terme mi velacich- 2, PMledo o ave SePA ope Si vistta a WE MaMa, 7 4 5. {Qué sentimientos positivos ha experimentado recientemente? Alesyvica. {En qué circunstancias es més propenso a controlar sus sentimientos? Concks mo peleAnos. Desériba las situaciones que Ie hacen sentir calma y relajacién: Cunmde wo4 20 mi coche camino g mi trebetjo. SENSACIONES FISICAS Sefiale cualquiera de las siguientes st saciones fisicas que, con frecuencia, puedan atribuirse a usted: __Dolor abdominal __Dolor o molestias al orinar _Dificultades menstruales —_Taquecas _Mareos __Palpitaciones __Espasmos musculares __Tensién __Trastomos sexuales __Incapaz de relajarse -__Problemas de estémago __Hormigueos __Atontamiento _Trastomos intestinales _Ties _Fatiga __Inquietud _Lumbalgias __Temblores __Desmayos __Oye cosas _Ojos Horosos XRubor _XNauseas __Problemas cutineos __ Boca reseca __Escozor 0 picor en Ia piel _Dolor tordcico _Le disgusta que le toquen _Amnesias _Sudoracién excesiva _Trastornos de la vision. _Problemas de oido Otros: {Qué sensaciones son?: Agradables para usted Alanos colores Desagradables para usted Temor, de que en cualquier momento se va a enciar i Noe. IMAGENES Sefiale cualquiera de los siguientes aspectos que puedan aplicarse a usted: Imagino: X Siendo feliz, _Siendo lastimado __No pudiendo arreglarme XTeniendo éxito __Perdiendo el control __ Siendo perseguido —_Que hablan de mi —Siendo agresivo __Estando indefenso __Lastimando a otros XSiendo responsable _Fracasando __Siendo acorralado — Siendo motivo de risa __Siendo promiscuo Otros: _ Tengo: __Iimdgenes sexuales agradables Imagenes desagradables de la infancia __Una imagen corporal negativa imagenes sexuales desagradables _Timigenes de soledad __Imigenes de seduecién “S/Imégenes en las que soy amado Otros: Deseribg una imagen, figura mental fantasia apradable: Cuarclo memo vecizanclo coeshoS Plenes \Untos. Describa una imagen, figura mental o fantasia desagradable: Se cmaaine finalizar svestre velecich Describa fa imagen de un “lugar compiciamente seguro”: En micasa con mt hermano, Describa cualquier imagen persistente 0 molesta que interfiera con su funcionamiento cotidiano: Llegar a casa. {Con qué frecuencia sufre pesadillas? Nonca. PENSAMIENTOS ale cualquiera de las siguientes caracteristicas que podria usar para describirse: Ainteligente __Seguro _Merecedor _Ambicioso XSensible Leal XConfiable __Pleno de resentimientos __Intitil _Un don nadie __Sin valor __Malicioso __Loco _Degenerado XConsiderado, Perverso __Sinatractivo ___Indigno de ser amado___Inapropiado —Confso __Feo _Estiipido ¥Ingenuo Honesto __Incompetente Con pensamientos horribles __Conflictivo Con dificultades de concentracién __Problemas de memoria _Atractivo __Sin poder decidir __ldeas suicidas “LPerseverante —__Con sentido del humor __Trabajador incansable __Indeseable _Vago __No merecedor de confianza __Deshonesto Otro {Cul cree que es su pensamiento 0 idea mis irracional? No vesperdio {Le molestan algunos pensamientos una y otra vez? Si-D6 En caso afirmativo, describa dichos pensamientos. {Qué preocupaciones tiene que puedan afectar a su estado de énimo y a su conducta? Discvsimes MY mi novia En cada una de las siguientes afirmaciones coloque el niimero que mas fielmente refleje sus opiniones: 1-Discrepo totalmente / 2. Discrepo / 3. Neutral / 4. Concuerdo / 5. Concuerdo totalmente No deberia equivocarme 3 Debo hacer todo bien 3 ‘Cuando no sé, deberia simular que lo sé. |Z No deberia divulgar informacién privada s ‘Soy victima de las circunstancias 3 Mi vida esti controlada por fuerzas | > externas | tras personas son mds felices que yo | 4 Es muy importante complacer a los demas |3 ‘Ando con cautela; no me arriesgo 3 No merezco ser feliz 1 Si ignoro mis problemas, desapareceran | | Soy responsable de hacer felices a los | > demas Debo esforzarme por ser perfecto Zz 3 ‘Nunca deberia estar decepcionado RELACIONES INTERPERSONALES, Amistades {Consigue amigos ficilmente? §{-No {Los conserva? 9% No {Se cité muchas veces durante la adolescencia? Si-X Después? Si} {Fue maltratado o burlado? Si- B6 Deseriba alguna relacién que le aporta: Alegria: Renane, mama, amges cle la estuda. a Felllecicla. MV Noma. Pesar: Valore el grado de relajacién y comodidad que siente en las situaciones s Muy relajado @234567 Muy ansioso {Tiene uno amigo con quienes se siente cémodo compartiendo sus pensamientos privados? (No Matrimonio {Cuanto tiempo conocia asy conyuge antes de comprometerse? S asos 4 mecliO (novios). {.Cudnto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse? Mivimos jmtos ptro No NOS hemos cciscdo. {Cuanto tiempo ha esfado casado/a? Edad de su conyuge: 2S Su ocupacion: Admin ws trerhwo- Describa la personalidad de su cényuge: Pevsner, clescornrtiocle , {Qué es lo que mas le gusta de su cnyuge? marbilidad co la gente. {Qué es lo que menos le gusta Je su eényuge? Sobre proteccicu . aug atone son avis af sists maria? a conducte cle mi esposa (novia). En la siguiente escala indique el grado de satisfaccion que siente en su matrimonio: Muy satisfecho 12345©7 Muy insatisfecho {Cémo se arregla con los amigos y familiares de su cényuge? Muymal 1234 5@7 Muy bien {Cuaintos hijos tienen? Swy hijos Escriba los nombres y edades de sus hijos: ¢Presenta problemas especiales alguno de sus hijos? Si-No En caso afirmativo, describalos por favor: {Algim detalle significativo sobre matrimonios anteriores? No Matwyanos cvtentOres. Relaciones Sexuales Describa la actitud de sus progenitores hacia sexo. {Se hablaba de sexo en su casa? Oo {Cuéndo y cémo empez6 su primera informacién sobre el sexo? Ex la secmclar ic {Cuando empez6 a ser consciente de sus primeros impulsos sexuales? En la saundaria {Ha experimentado ansiedad o culpabilidad a consecuencia del sexo o de la masturbacién? Si- BE En caso afirmativo, especifique por favor: aExiste algin alle relevante sobre ou primera o siguientes expesiencias exuales? 10 {Es satisfactoria su vida sexual presente? $¢ No En caso negativo, especifique por favor: Afiada informacién sobre alguna reaccién o relacién homosexual Otras relaciones {Existen problemas en sus relaciones con las personas de su trabajo? Si -W En caso afirmativo, describalos por favor: Por favor complete las siguientes frases: ‘Una de las formas en que la gente me lastimaes: NO me lastma- Podria sorprenderle con: U\cA MILNE - Mi cényuge (pareja) me describirfa como: ww fel, ~wrerrhy¥OSo. Mi mejor amigo piensa que yo soy: avyycible.. Las personas a quienes no les gusto: \\_ WOO: Le perturba algiin rechazo pasado o la disolucién de una relacién afectiva? S- No En caso afirmativo, especifique por favor: st © AROS CoM NN MOVIL, Wago \o posite por no hacerla eiojar, pero site he Mentclo Iara de visitar ami mame, Si he tdlo pero A le digo que M0 para ~w pelear. FACTORES BIOLOGICOS {Le preocupa en este momento su salud fisica? Si NX En caso afirmativo, especifique por favor: ee es Describa la medicacién o medicaciones que toma en la actualidad: Ninquna {Come tres comidas equilibradas cada dia? $€ No {Realiza ejercicio fisico con regularidad? Si- 86 En caso afirmativo, ;qué tipo y con qué frecuencia? ate Por favor, describa cualquier problema médico que se refiera a usted o a los miembros de su familia: Déseriba cualquier operacién quinirgica a la que se haya sometido (ineluya fechas) Describa cualquier incapacidad fisica que padezca: Historial Menstrual Edad del primer periodo: _{Estaba informada? Si-No {Se asusté? Si-No Gs regular? Si -No Duracién {Sufie dolores? Si-No {Afectan sus perfodos a su estado de animo? Si-No Fecha del tiltimo periodo: Seiiale cuales de las siguientes caracteristicas pueden atribuirse a usted: ‘Nunca _| Rara vez | En ocasiones_| Frecuentemente | Diariamente Debilidad muscular x Tranquilizantes x x Diuréticos Pastillas dietéticas Marihuana’ Hormonas Somniferos ‘Aspirinas Cocaina “Analgésicos Nareéticos Estimulantes ‘Alucinégenos (LSD, etc.) Laxantes Cigarrilios x Dx) [>

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