Solicitud de Desvinculación de Integrante Nº solicitud: 28392350

Nº registro: 53692628
Registro Social de Hogares
Fecha: 2022-04-27 18:52:27

Información personal Información de contacto

Nombre: Israel Alexander Madariaga Espinoza Correo electrónico: isreal15@gmail.com

RUN: 14.586.991-9 Teléfono: 982143963

Teléfono Móvil: 982143963

Solicito y autorizo:
La incorporación de los siguientes integrantes a mi Registro Social de Hogares:

Nº RUN Nombre Completo Edad Parentesco

Declaro bajo mi responsabilidad que la firma de los integrantes, no es posible obtenerla por:

Nombre:

Motivo:

Y/o la desvinculación de los siguientes integrantes a mi Registro Social de Hogares:

Nº RUN Nombre Completo Edad

1 22.036.979-K Ambar Anais Madariaga Aguilera 16

Con los antecedentes aportados solicito la actualización del Registro Social de Hogares según corresponda

Declaro que la información proporcionada es fidedigna, integra y correcta, y autorizo al Ministerio de Desarrollo Social y Familia para que la utilice,
verifique y/o complemente administrativamente, de conformidad con la información con que cuenta, con la que puedan proveerle otros organismos
públicos, con los datos que se consignen y con todos aquellos necesarios para efectos de su caracterización socioeconómica. Asimismo, autorizo
al Ministerio el tratamiento de toda esta información de conformidad con lo dispuesto en el Decreto Supremo N° 22, de 2015, del Ministerio de
Desarrollo Social y Familia, en la Ley N° 19.628, sobre Protección de la Vida Privada, y en las demás normas aplicables.

Firma simple ClaveÚnica solicitante Firma simple ClaveÚnica jefe/a de Nombre y firma funcionario/a
Código de verificación: hogar responsable
c78d5436a49d415aa8a7afa297b50cd1 Código de verificación:
c78d5436a49d415aa8a7afa297b50cd1

Origen: Plataforma Ciudadana