DÉBITO DIRECTO FECHA

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SOLICITUD DE BAJA

El que suscribe:

D.N.I. Nº CUIT / CUIL Nº

CBU

Con domicilio en:

De la ciudad de :

Solicita la baja de su adhesión al servicio de Débito Directo informado por

(1) , en concepto de

pagos del producto identificado:

Nombre del Producto:

Identificación (2)

…………………………………………………..……………..
Firma y Aclaración del titular
Control Firma y facultades solicitante
Uso Exclusivo del Banco

..................................................................
Firma y aclaración funcionario Autorizante

(1) Nombre de la empresa/ente prestadora del producto

(2) Datos identificatorios del producto

NBCH

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