1- INTRODUCCION. La sangre es un tejido constituido por una fase liquida, el plasma, y elementos formes, las célulasy que cumplen una funcién de transporte de sustancias nutritivas levando oxigeno a los tejidos y tomando de. ellos el CO2 las sustancias de desecho , realizando asi un activo intercambio entre las células y el liquido intersticial. Entre los componentes organicos del plasma se hallan las proteinas (albiminay globulinas), los lipidos, hidratos de carbono, hormonas, aminodcidos y productos del catabolismo. Los componentes inorgdnicos comprenden agua, electrolitos (C1,Na,K, Ca, minerales: hierro, cobalto): Los constituyentes celularesde la sangre son los glébulos ojos, los leucocitos y las plaquetas. Todas estas células tienen su origen en la médula ésea y derivan de la células stem que es una célula madre totipotente. II - COMPOSICION DE LA SANGRE. / La sangre esti constituida por: una suspension celular ; 2-en un fluido Hamado plasma, 1-CELULAS SANGUINEAS/ Elcomponente celular de la sangre est constituido por elementos formes con caracteristicas diferentes , que cumplen funciones especificas y que comprenden: 1- glébulos rojos?'son’ células anucleadas que sintetizan una proteina, la hemoglobina, que contiene hierro, la cual interviene en el transporte de oxigenoy de anhidrido carbénicoy 2-glébulos blancos: son elementos nucleados que intervienen en los procesos de inmmunidad e incluyen. cinco tipos celulares, que se observan en los extendidos de sangre: neutréfilos, cosindfilos, baséfilos, linfocitos y monocitos! 3-plaquetas:son fragmentos citoplasmaticos de los megacariocitos que tienen funciones en la hemostasia ylacoagulacién. |) 2-PLASMA / El plasma es una solucién acuosa (900 a 910 gr. de agua porlitro de plasma)de proteinas, acidos grasos, colesterol, electrolitos y pequefias moléculas organicas./ Cuando se obtiene una muestra de sangre venosa, ésta coagula. Se forma una red de fibrina en la cual las, células quedan atrapadas. Durante la retraccién del coagulo éste exuda un sobrenadante denominado suero. El suero es el plasma que carece de fibrinégeno y parcial o totalmente de algunos de los factores que fueron consumidos durante el proceso de coagulacionComponentes inorginicos? Electrolitosy BI catién mas abundante es el sodio. Entre los aniones se) hallanel cloro y el bicarbonato? Hay componentes orginicos como las proteinas que son aniones. * (Tabla VCH lectrolitos enel plasma, Electrolitos. wl —_ meqit cationes odio * 3.28 143 potasio 018 Se calcio 0.10 s+ smagnesio + 002 a Toad 155 cloruros 3.65 1037 bicarbonatos * 0.61 a fosfatos 0.04 2 ‘sulfatos 0.02 1 cides orgénicos 6 proteinis 65-80 lor Total 155 No elecrotiticos lucosa 09-10 urea 04d Componentes organicos: Proteinas del plasma [ Se sintetizan en el higado, excepto las inmunoglobulinas que son producidas en los linfocitos Br Los a_a—=—J —— macrofagos, las eélulas intestinales y el endotelio también sintetizan proteinas plasmaticas. Su cidn es de 7gs.por 100 ml de plasma, Por electroforesis se separan la albimina de las globulinas , de las cuales hay varios tipos que migran a ope cee concer diferente velocidad en el campo eléctrico y comprenden:alfa,,alfa, betay gamma. Tabla 1-2: Fracciones proteicas del plasma humano FRACCION de Inmuncelectroforesis, Concentracion PROTFINA wD Prealbimina 03 prininy Albimina elts-l-ghebutin' alfa-L-glicoproteina ‘ alfa-1-lipoproteina 38° ceruloplasmina 03 alfa-2-globuling alfa-2-macroglobulina 25° haptoglol Lo Uransfertina 30 beta-globulina ” os beta-lipoproteina 53 Fibrinogeno 30 1nG 12 IgA 24 1M 12 IgE 0.0003Schallan en el plasma otras proteinas con funciones especificas, que serin descriptas posteriormente. nas: Regulacidn dela produccién de prot Intervienen en ella diferentes factores.Wasintesis de albumina es sensible a la presion oncética del pla: Su produccién es inhibida por el aumento de la Interleukina-1 y el Tumor Necrosis Factor producidos pory Jos macrofagos activados en los procesos inflamatoriosEstos factores estimulan la sintesis hepatica de 1as"*proteinas de fase aguda” (Factor de von Willebrand, Factor VILI, fibrindgeno, amiloide) La produccién de inmunoglobulinas se estimula por la exposicion a antigenos. mosduoria deinmunoglobulinas ee Distribucién delas proteinas en los compartimientos del organismo: Estudios efectuados con proteinas plasmaticas radiomarcadas permitieron comprobar que las mismas atraviesan los lechos capilares hacia el liquido intersticial y retornan al plasma por via linfatica, Hacen excepcién a esta regla la inmunoglobulina IgM y la a,macroglobulina, que por sus tamafios quedan confinadas al compartimiento intravascular, Funciones delas proteinas: Proteolitica: En el plasma se hallan cuatro sistemas protedliticos : el sistema complemento, el sistema kinina, el de la coagulacién de la sangre y el fibrinolitico, los cuales serdn tratados en los capitulos Fespectivos. Inhibidora de las proteasas del plasma: Pertenecen ala familia de las serpinas 12 més importante es la a~lantitripsina. « ‘Transportadora: Laalbimina representa el unico mecanismo fisiolégico de transporte de Acidos grasos libres en el plasma.” Vehiculiza ademas Ja bilirrubina desde los _fagoci Sy secundariamente las hormonas tiroideas, el cortisol y el hemo cuando los mecanismos naturales estan excedidos. Ciraproteima que cumple esa funcién es latranséoerina,la cual ransporta hicrro alos normoblastos dela « OM eee einen cee médula 6sea para a sintesis del hemo Formacién de complejos con otras proteinas queson removidos dela circulacién: Hay dos proteinas plasmiticas ligadas al catabolismo de la hemoglobina, Una es la haptoglobina, que forma complejos con dimeros de la hemoglobina cuando se produce la lisis intravascular de los gldbulos Toj0s, los cuales sone oF Tos receptores de los hepatocitos. La segunda es la hemopext; «la cual se une el methemo, que es producido por la oxidacié ante el proceso catabélico. El Saorare eat ————— ‘complejo metherio-hemopexina es removido del plasma por loshepatocitos y catabolizado. Las proteinas pueden formar complejos inm acréfagosy Catabolismo de las proteinas: La mayoria de ellas son catabolizadas en el higado. El tiempo medio de desaparicién intravascular variaenlas diferentes proteinas, pore}. es de 19 dias parala albiminay de21 dias parata IgG. células por pinocitosis, es transportada a los lisosomas donde se separan La albiimina es captada por | sus aminoacidos para ser lilizados por las células para la sintesis de sus proteinas, El 10% se pierde en el tractodigestivo, pero parte es catabolizada a aminodcidos que son reabsorbidos. ILVOLEMIA | ‘Elvolumen total de sangre que posee un individuo recibe el nombre de volemiae Elcontenido de hemoglobina , el recuento de glébulos rojos y el hematocrito no reflejan invariablemente elvolumen total de globulos rojos (volumen globular total:V.G.T.). En la mayoria de los casos hay una correlacién entre los valores de sangre periférica_y el V.G.T. Sin embargo, puede haber gran discrepancia si el volumen plasmitico es reducido 6 aumentado esproporcionadamente. Un aumento del volumen plasmitico puede producir una anemia aparente . En condiciones fisiolégicas esto se observa en la anemia del embarazo, y en condiciones patolégicas en la sobrehidratacién, cirrosis y nefritis. También puede suceder lo contrario, que exista una aparente eritrocitosis cuando hay deshidratacién con disminucién del volumen plasmético. La sangre esti constituida por dos fracciones, células sanguineas y plasma. Uavolemia representa la suma ‘éei volumen que ocupan las células (volemia globular total) y del volumen que ocupa el plasma (volemia plasmatica total). La determinacién mas exacta de la volemia se obtiene cuando se determinan ‘separadamente la volemia globular (utilizando eritrocitos marcados con Cr" 6 P”) y la volemia plasmaética ( RI" SA), sumandose luego los valores obtenidos. La volemia guarda relacién con el peso corporal de los individuos , los de mayor peso poseen, en general, mis sangre que los de menor peso Por esa razin es comiin expresar la volemia en mU/Kg de peso corporal, Jo cual permite establecer as variaciones fisiolégicas o patologicas en cada individuo. El volumen sanguineo se mantiene constante y se ajusta con rapidez cuando se administran liquidos por via oral 6 endovenosa. Los valores normales del volumen sanguineo total , del volumen globular total y del volumen plasmitico total se observan en la Tabla 1-3, Tabla 1-3 : Valores normates del volumen sanguineo, de los gldbulos rojos y det plasma VOLUMEN VOLUMEN DE VOLUMEN SANGUINEO GLOBULOS ROJOS PLASMATICO, ‘ mk mv mukg SS “HOMES y Oseny ward MUJERES so02st M4222 Cuando la volemia ex inferior a tos valores normales se denomina hipovolemia, cuandy es . Ip €s mayor, hipervolemia, Nore hipo Ohipervolemia pueden ser asu vez, normo, oligo 6 polictémieas de a, 4 uerdo al valor dela volemia globular.ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LA SANGRE IV-PROPIEDADES FISICAS DE LA SANGRE VISCOSIDAD:se define como la resistencia al flujo dependiente de la resistencia interna del liquide: Se manifiesta por la velocidad de salida de un liquido a través deun tubo capilar. Un fluido homogéneo tiene viscosidad constante que depende de la temperatura. Lasangre es un fluido no homogéneo, que depende dela temperatura de la velocidad de desplazamientoy” del hematocritoy del didmetro del capilar.” Test:El equipo que se utiliza para la determinacién de la viscosidad es el viscosimetro de Ostwald. El principio del método consiste en determinar la viscosidad relativa comparando los tiempos de flujo requeridos poruna cantidad conocidade suero y agua destilada a través de un tubo capilar. Elplasma normal a25°C, tiene una viscosidad relativa de 1.61 centipoise (CP) y la Sangre total 3.5-4.5 CP. (CP=unidad de viscosidad del sistema internacional), La viscosidad se halla aumentada en la macroglobulinemia, el micloma miiltiple, la poliglobulia y la hiperleucocitosis! ERITROSEDIMENTACION. Es la sedimentacién de los critrocitos en sangre anticoagulada;cuya determinacién se realiza en un tubo ay estergreen), que se coloca verticalmente en un soporte. Lalecturase hace ala lera.horaen mm. Los valores dependen de diversos factores como el tamatio de los glébulos rojos, la densidad y la viscosidad del plasma.” Los eritrocitos en suspensién se repelen entre si debido al acido silico de su superficie que les confiere una carga negativa.Las proteinas plasméticas (macromoléculas) como el fibrionégeno y la gamma globulina aumentan el coeficiente dieléctrico y bajan el potencial de los globulos rojos suspendidos ,lo cual determina la sedimentacién de los eritrocitos. VALORES NORMALES DELA ERITROSEDIMENTACION. UNIDADES CONVENCIONALES (Método de Wintrobe) Mujer: 0-19 + 1.5mm/h Hombre:0-15+ 1.5 mm/h Nifios:0-13+1.5 mm/h UNIDADES SISTEMA INTERNACIONAL (Método de Westergreen) Varones menoresdeS0afios <1Smnv/h Varonesmayores de 50 afios <20mnvh Mujeres menoresde 50afos <20mm/h Mujeres mayores de S0afios <30mm/h Viscosidaddelplasma —_1.4a1.8vecesladelaguaESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LA SANGRE Lacritrosedimentacion se halla aumentada # 1)en el aumento relativo de las globulinas'y'como ef los estados que provocan pérdida de albimina (enfermedad renal, hepatica crénica). 2) en el aumento absoluto de globulinas y de las proteinas de fase aguda: infecciones, enfermedades: inflamatorias einmunolégicas, 3) en los casos de produccién patologica de globulinas, como en el mieloma miltiple, crioglobulinemia, macroglobulinemia y linfomas. 4) en el aumento de fibrinégeno{ embarazo)s Lacritrosedimentaciénse halla disminuida: en los sindromes de hiperviscosidad que se producen en las siguientes condiciones : a)por aumento de la concentracién de células en la sangre: eritrocitosis de altura, enfermedad pulmonar» ocardiocirculatoria y en la policitemnia vera; en la hiperleucocitosis de a leucemia mieloide crénicay bjen las patologias que producen aumento de proteinas plasmaticas como lamacroglobulina. 2) en los casos de hipofibrinogenemia severa. V FUNCIONES DE LA SANGRE La circulacin de la sangre a través de los capilares en intimo contacto con los tejidos permite un intercambio de diferentes materiales (gases, proteinas, electrolitos, lipidos, vitaminas y hormonas) que son fundamentals para la vida de las células en los organismos complejos. Las funciones de la sangre dependen del componente plasmatico y del componente celular. Las principales son : I-Transporte de gases. Es efectuado por los glébulos rojos por medio de la hemoglobina.. El oxigeno es transportado desde los pulmones y es utilizado en el metabolismo oxidativo de las células: Se realiza et transporte ademas del CO2 de los tejidos hacia los pulmones’ 2-Funcién nutritiva: Transporte de alimentos necesarios para la vida celular. 3-Funcién exeretoria: Transporta sustancias de desecho metabélico que son Tlevadas a los érganos de excreci6n: el CO2 a los pulmones, la bilirrubina al higado, los productos con nitrégeno no proteico al rifion. 4-Funciones de defensa del organismo: Intervienen los leucocitos; que combaten la invasion de gérmenes Se produce una respuesta inflamatoria 0 no especifica, en la que interviene el sistema del complemento (comportente plasmatico). Este proceso inicia una respuesta inmune especificaa sustancias extraiias , con la formacién de anticuerpos(inmunogiobulinas) . Intervienen en esta etapa los linfocitos y elsistema monocito-macrofago. 5-Funciones en la hemostasia y fibrindlisis: en ellas participan las plaquetas, el sistema de la coagulacién, los inhibidores de las proteasas y el sistema fibrinolitico. » 6-Mantenimiento del pH: intercambio de electrolitos con el fluido intersticial, poseyendo ademas sistemas amortiguadores del pH qui tervienen en la manutencidn de la concentracién de hidrogeniones.,SHURA FUNLIUNED DE LA SAINUE 7-Transporte de dcidos grasos, trazas de metales, necesarios para el metabolismo celular: 8- Regulacién térmica: |a circulacién rapida permite distribuir el calor de manera uniforme, por las distintas partes del organismo. El calor es mantenido constante, ademds, por su transporte ala superficie corporal donde se pierdé. 9-Correlacién humoral: consiste en el transporte dehormonas producidas por las glindulas endécrinas y vitaminas para regular los procesos metabélicos de las células. VI-HEMOGRAMA Ei hemograma es el examen basico de toda exploracién hematologica, Incluye una parte cuantitativa y otra cualitativa. Elrecuento de globulos rojos, de glébulos blancos, la determinacién dela hemoglobina, del hematocrito yelcalculo de las constantes eritrocitarias constituyen el aspecto cuantitativo, Elaspecto cualitativo se analiza en el frotis de sangre periférica y comprendeel estudio morfolégico de los hematies , de las plaquetas y de los leucocitos (formula leucocitaria relativa). Aspecto cuantitativo del hemograma. Recuento de globulos rojos, glébulos blancos y plaquetas, Se realizan por métodos manuales con diluciones determinadas en una camara de Neubauer. Se utilizan equipos automaticos en centros complejos . Valores normales en TABLAI-4 Tabla 1-4 : Valores normales del hemograma ‘VALORES NORMALES DEL ADULTO Hematiesimm3 Hombre 4,500,000 a 5.500.000 Mujer 4,000,000 a 5.000.000 Hevcocttosimm £00078 10,000 Plaquetas/mm3 150.000 2 400.000 Reticulocitos/mm3 20.000 a 80.000 Hemoglobina (en g/ml) Hombre 13,52 18 Mujer 12ai6 Hematrocito (en %) Hombre 41054 Mujer 37847 Hematocrito Elhematocrito es el volumen globular en una cantidad conocida de una muestra de sangre anticoagulada y centrifugada a altas revoluciones. En estas condiciones se produce la sedimentacién de los globulos rojos _que ocupan el 44.5% del volumen, los glabulos blancos y las plaquetas el 0.5% y el plasma sobrenadante el 55%. Elhematocrito no refleja la masa total de glébulos rojos, éomo ya se explicé en volemia.Sudeterminacién se efectia pordos métodos: macrohematocrito (Wintrobe) y microhematocrito. Los valores normales se hallanenla TABLA 1-4 Hemoglobin Determinacién dela hemoglobina Dada la dificultad de obtener muestras estables de estandardes de oxihemoglobina ,se utiliza un método que se basa en el dosaje de 1a hemoglobina previa transformacién en un derivado de la misma, como hematina alcalina o cianhematina, En centros de alta complejidad se utilizan equipos automaticos .Con el uso del método manual a técnica mis corriente es la de la cianmetahemoglobina. El método se basa en Ia dilucién de la muestra de la sangre en una solucién que contiene cianuro y ferricianuro de potasio (solucién de Drabkin). La hemoglobina, ta metahemoglobina y la carboxihemoglobina son ripidamente convertidas en cianmetahemoglobina. La densidad éptica de la solucién es medida en un fotocolorimetro , utilizando un filtro amarillo-griséceo (Ilford 625), que se compara con un standard internacional y un blanco. Se efectia previamente una curva con diluciones recientes deun estandard internacional de hemoglobina, Indices hematimétricos, Los resultados del recuento de hematies, la dosificacién de fa hemoglobina y el hematocrito pueden efectuarse por métodos clectrénicos o manuales. Son valores constantes y absolutos con los cuales se elaboran os indices hematimétricos. El volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM), la concentracién hemogtobinica corpuscular media (CHCM) y los métodos para realizarlos fueron introduci Wintrobeen 1929. jos por El volumen corpuscular medio (VCM) es el volumen promedio de cada eritrocito. Con equipos electrénicos se establece el volumen eritrocitario individual , cuya media refleja el volumen corpuscular promedioy la distribucién puede graficarsecon el auxilio decontadores electrdnicos de particulas, Estas curvas distinguen a poblaciones eritrocitarias de diferentes volimenes pore}. en los pacientes con anemia por déficit de hierro el VCM es bajo,enlos déficit de folato o vitamina B12 es mas elevado que el normal, Cuando se carece de métodos electrénicos se determina por la formula: ‘ Hematocrito x10 concentracién de hematies por mm’ Los valores normales oscilan entre 85 y 94y1’(La media es de: 89 p) Elaumento del VCM indica macrocitosis , generalmente debida a dict de folatos o vitamina B12.L, La disminucién del VCM se observaen las anemias ferropénicas y en algunas anemiascongénitds La hemoglobina corpuscular media (HHCM) indica el peso dela hemoplobina en un eritrocito medidoenpicogramos. La férmulaes : Hemo; jobina(en gr.%) x10 Concentracién de hematies por mm El valornormal enel adulto es de 29.5 2.5 picogramos Cuando se halla por debajo de este valor se dice que hay hipocromia, por encima de este valor no indica hipercromia, ya que se produce en la macrocitosis en la cual la concentracién de hemoglobina guarda relaciénconel volumen del hematie. Concentracién hemoglobinica corpuscular media Representala concentracién de hemoglobinaen 100ml de eritrocitos. Secalcula con a siguiente formula: Hemoglobina(gr.%) x 100 Hematocrito (%) Se expresa cn porcentaje, El valor normal en el adulto es de 32. %hindica hipocromia, 2.5% Siel porcentaje es menor de 30 Aspecto cual ‘ative del hemograma, La formula leucocitaria relativa es el porcentaje delos diferent tipos de leucocitos que se determinan enun frotis coloreado de sangre periférica, Conociendo la concentracion de leucocitos en sangre por mm’ se puede efectuar la formula leucocitaria absoluta, (Tabla 7-1) Glébulos rojos. Variaciones dela forma, tamaiio y coloracién, Los eritrocitos de forma y tamafio normal se denominan normocitos: Anisocitosis:es un hallazgo no especifico. Indica una variacién en el tamafio de los eritrocitos en relacién , a los normales. Moderada anisocitosis se observa normalmente debido a la presencia en la sangre de poblaciones eritrocitarias de diferentes edades (los reticulocitos son de mayor tama‘io), Se pueden observar hematies de menor tamafio: microcitos como en la anemia ferropénica 0 de mayor tama acrocitos como en la anemia megaloblastica. Poiquilocitosis: indica una variacion en la forma de los glébulos rojosy por anormalidad en la eritropoyesis como en la anemia perniciosa o por dafio causado por drogas que producen destruccién de hematies, Los hematies pueden tener la forma de esferocitos, eliptocitos, tuna forma irregular, 0 estar fragmentados. En las variaciones de coloracién se observan hematies hipocrémicos, los cuales tienen un contenido bajo en hemoglobina o son inusualmente delgados (células en diana). Enla anisocromia los hematies no tienen una coloracién uniforme. Lahipercromiase observa en glabulos rojos esferoci 10ESTRUCTURA Y FUNCION! DELA SANGRE, La policromatofilia se halla cuando hay diferencias en la coloracién pues no todos los glébulos. son acidéfilos, sino que tienen zonas baséfilas. Esto ocurre en los elementos jdvenes (reticulocitos). Cuando estén aumentados dan una imagen en el frotis de policromatofilia. Los cuerpos de Howell-Jolly,, son pequefios remanentes nucleares redondos, que se hallanen una célula, de manera solitaria y se observan cuando la funcién esplénica esté disminuida (hipoesplenia) y en la anemia megalobléstica VIL-Reticulocitos Los reticulocitos son elementos de la serie roja que evolucionan a eritrocitos maduros, Se hallan en la médula 6seay en sangre periférica. Los valores reticulocitarios son un indice de la actividad eritropoyética , de modo que su nivel en sangre periférica depende de la produccién eritropoyética en la médula dsea, constituyendo un procedimiento esencial parael diagndstico hematolégico y el control terapéutico, Estas células contienen remanentes de ribonucleoproteinas basofilicas que estén presentes en el citoplasma de los precursores nucleados de los cuales derivan Este material basofilico tiene la propiedad de reaccionar con ciertos colorantes como el azul brillante de cresyl para formar un precipitado azul de grinuloso filamentos.Sintetizan 1/3 dela hemoglobina del eritrocito, En la médula 6sea los reticulocitos permanecen 48 hs. antes de pasara lacirculacién sanguinea, en la cual maduran, perdiendo el material basofilico en 24hs. Los valores normales son: en el nacimiento 2.5% a 6.5%; en los adultos en estado fisiolégico se liberan 1- 2% de reticulocitos a la circulacién . La médula ésea aumenta su produccién como consecuencia de pérdida sanguinea, hipoxia y estimulaci6n con eritropoyetinaexégena. (TABLA 1-4 Tabla de valores fisiolégicos del hemograma.) BIBLIOGRAFIA I-Sans Sabrofen J. : Hematologia Clinica. Barcelona, Espaiia, 3ra edicién 1994. 2-Sir J. Dacie V. : Hematologia Prictica . Edicion 1986. 3-West JB : Bases Fisiolégicas de la Prictica Médica. Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires 1993. 4-Wintrobe’s Clinical Hématology. - Lee, G-R., Foerster J., Lukens J., Praskevas Greer JP, Rodgers G.M., ed. de los autores, 1999 : Part Il - Laboratory Hematologic - Examination of the blood an Bone Marrow. Pag. 9a 35. 5-Williams - Hematolgy - Sta edicion - International Edition 1995:: Examen de sangre pag. 8 22