PLANILLA REGISTRO Y SOLICITUD DE CERTIFICADOS GUP

NOMBRE INSTRUCTOR Alejandro Lucero Moya DAN

NOMBRE ASESOR TÉCNICO Michel Devia Salas DAN
CLUB O ACADEMIA Academia Genesis Antofagasta CIUDAD

DIRECCION POSTAL ENVIO DE

CERTIFICADOS FECHA EXAMEN

Nº DEPÓSITO y monto de SUCURSAL

depósito
FAVOR REDACTAR NOMBRES EN LETRA MAYÚSCULA Y VERIFICAR ORTOGRAFÍA
N° GUP APROBADO NOMBRE Y DOS APELLIDOS RUT
1 8 MARTINA SOLAR GACITUA 21.832.220-4
2 8 FERNANDA IBARRA SERRANO 24.718.774-5
3 8 CRISTOBAL IBARRA SERRANO 24.105.068-8
4 5 ALONSO MONROY PEÑA 20.544.346-0
5 1 LUIS AGUIRRE CORTES 16.229.150-5
6
7
8
9
10
11
NOTA EL INSTRUCTOR Y ASESOR TÉCNICO DEBERÁN ESTAR REGITRADOS EN LA FE
ERTIFICADOS GUP
1

Antofagasta

29 de enero de 2022

RIFICAR ORTOGRAFÍA
FECHA DE NACIMIENTO
4/30/2005
8/21/2014
10/29/2012
3/23/2001
7/31/1985
STAR REGITRADOS EN LA FEDERACIÓN
 PLANILLA REGISTRO Y SOLICITUD DE CERTIFICADOS GUP
NOMBRE INSTRUCTOR DAN
NOMBRE ASESOR
TÉCNICO DAN
CLUB O ACADEMIA CIUDAD

FECHA EXAMEN

GUP APROBADO
N° NOMBRE Y DOS APELLIDOS RUT
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TIFICADOS GUP

FECHA DE NACIMIENTO