VISITA DOMICILIARIA

Generalidades: La siguiente información es necesaria para el estudio de protección para los empleados
de la empresa. Los datos suministrados serán clasificados como información confidencial.

1. Datos Personales
Nombres y Apellidos: Edad:
Documento de Identidad N°: Cargo:

Dirección: R Distrito:
Telf. Celular:

Estado Civil: Soltero Casado Unión Libre

X

2. De la esposa (o) o compañera (o) ¿Comparten domicilio permanente? Sí X

No

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ Edad:

___________
Profesión y Ocupación: _____________________________________ Empresa:
__________________________
Enfermedades o Problemas de Salud: __________________________________ Teléfono:
__________________

3. De los Hijos
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD OCUPACIÓN ¿ESTA A SU CARGO?

4. Otros que conviven

NOMBRES Y APELLIDOS EDAD OCUPACIÓN PARENTESCO

5. vulnerabilidades en el acceso y entorno a la vivienda

Vías de acceso:
____________________________________________________________________________________
___
Iluminación: Entorno: _____________ __________________
Hay un puesto de Policía cerca u otro de vigilancia: SI ______
Transporte: _________ _____________________________________________________________