Solicitud Certificado de Historial Dosimétrico [N° Formuianor Ne Souenua: Fecha recepeibn: Ne FacturayN* Bote 1" Eate soles se debe completar con letra legible y se deben lenar todos los campos. También se puede completar en computador ¥ ego imprimir. En ambos casos, se debe regiatrer el hombre del solckante y asi miamo, ser frmado por el trabajedor ole wabojedors Y tortolen por el soictante, | ZSelaebe sesuntor totocopi clara de efdula de Wentided del trabajador 0 trabajadora por ambos indos y sin recuccibn. No se requiere | | fetccopts egatzasa. i 53. En Santiago, los anteriores documentos deben entregarse con el respectiv pago directamente en nuestra Sala de Ventas ubieada en ‘Av. ‘Marathon 1006, utea, Sentego. Desce Tuera Ge. Santas, los documentos pueden ser digtalzados acomoasiedas con el Comprobente dl depsatto (ver forms de pede) y ser enviedss al cree electronics nistorieldosinetico@tapch-ci | $°e ne cumplirce cualquiera de los puntos anteriores, la sollctud ro sera cursada los documentos seran devuetos al solctante. Horarlo de atencién: lunes a vieries de 8:30 9 13:00. Plazo de entrega: 13 dias ables. Nota. £1 certiicado es vélldo por 90 dias. Pasado este olazo podtia ser rechazado por la autoridad competente, CCHEN o SEREMI de | SS seotn coresponds, Serd de responeablidad del solckante ie tramiacisn de un nuevo certincado con sis respectives Costes [Dates personales del trabaiador o de ia wabajedora ] “Teron: Cae LOR cena Tis Matra Donimdivics | [mera ver aus stato | Ei salcindo animirente os de ios 4 on ae abe expat ediciones. Peo eae ere cere a oo Direcan: | (Gate pera envio cana a | V-informacién de Documents wine: | Cnet __| [Fae __ gage facture nombre de una empresa debe presenta! RUT ‘Anombee de Citrabaseaar | Llempresa Forma de page! Eh Sala ce Ventas de Santiago, al contadd_b cheque nominative y cruzado w nombre Ge Tnstituto de Salua Pblien de Chie. De afuera de Santiono, 8 través de deposito en Cta. Cte, N°9507256 de! Banco Estado a nombre de! Tnstruto de Salud Publics Lae cht, Nombre del solicitante ‘Firma de colicitante’ Firma dai trabajador 6 Wabajadars