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I.E.

Nº 158 “SANTA
MARÍA “R. D. Z. Nº
01118

ESTUDIO – CONFIANZA - EFICACIA


“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

AUTORIZACIÓN PARA PARTICIPAR EN CLASES


SEMIPRESENCIALES 2022 DE LA
I.E Nº158 SANTA MARÍA
YO, identificado
(a) con DNI N° , apoderado del menor
identificado (a) con
DNI N° , quien en el año 2022 se encuentra cursando el
Grado Sección de Nivel de Educación .
Mediante la presente:
AUTORIZO a mi hijo/a, bajo mi responsabilidad, a participar en las clases
semipresenciales de la I.E Nº158 Santa María que se realizará a partir del 28 de marzo del
presente año escolar 2022.
En caso de incumplimiento de la presente autorización, acepto la aplicación de las medidas
enmarcadas en el Reglamento Interno.

SANTA MARÍA, de del 2022

FIRMA DEL PADRE/MADRE DE


FAMILIA

DNI:
NOMBRE COMPLETO:

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