Serie «Macroeconoimia, Salud y Desarrollo» nacional y financiamiento del sector salud en Bolivia Organizacion Mundialde la Salud: Ginebra, enerode 1996Serie «Macroeconomia, Salud y Desarrollo» N° 17 Los restantes titulos de la serie «Macroeconomia, Salud y Desarrollo» son los siguientes: ‘Macroeconomic Evolution and the Health Sector: Country Paper - WHO/CO/MESD.4 Une méthodologie pour le calcul des cofits des soins de santé et leur recouvrement: Document technique, Guinée - WHO/CO/MESD.2 Debt for Health Swaps: A source of additional finance for the health system: Technical Paper - WHO/ICO/MESD.3 Macroeconomic Adjustment and Health: A survey: Technical Paper — WHO/ICO/MESD.4 La place de aide extérieure dans lo secteur médical au Tchad: Etude de pays, ‘Tehad - WHO/ICO/MESD.5 L’influence de la participation financiére des populations sur fa demande de soins de santé: Une aide a la réflexion pour les pays les plus démunis: Principes directeurs ~ WHO/ICOIMESD.6 Planning and Implementing Health Insurance in Developing countries: Guidelines and Case Studies: Guiding Principles - WHO/ICO/MESD.7 macroeconomic Changes in the Health Sector in Guinea-Bissau: Country Paper - WHO/ICOMMESD.8. Macroeconomic Development and the Health Sector in Malawi: Country Paper ~ WHONGO/MESD.S El ajuste macroeconémico y sus repercusiones en el sector de la salud de Bolivia: Documento de pais - WHO/IGO/MESD.10 ‘The macroeconomy and Health Sector Financing in Nepal: A medium-term perspective: Nepal, Country Paper - WHO/CO/MESD.11 ‘Towards a Framework for Health Ingurance Development in Hai Phong, Viet Nam: Technical Paper ~ WHOJICO/MESD.12 Guide pour la conduite d'un processus de Table ronde sectorielle sur la santé: Principes directeurs - WHO/ICO/MESD.13 ‘The public health sector in Mozambique: A post-war strategy for rehabilitation and sustained development: Country paper - WHO/ICO/MESD.14 La santé dans les pays de la zone franc face la dévaluation du franc CFA ~ WHO/IGO/MESD.15 (document no longer available) Poverty and health in developing countries: Technical Paper - WHO/ICOMMESD.16Gasto nacional y financiamiento del sector salud en Bolivia Marina C4rdenas Robles Unidad de Anilisis de Politicas Sociales, La Paz, Bolivia y Christian Darrés, Representacién de la Organizacién Panamericana de la Salud, Organizacién Mundial de la Salud, LaPaz, BoliviaEt presente documento nose abarthuye a blo en genera, y 1a Organzacign Mundial 4a Ta Salud (OMS) se recerva todos los dererhos al respecte, El documento no puede ser co- rmentad,resunido,citado,reprodoido otaducido, ni en su totldad i en pare, amcnos qu la ‘OMS lo autre previemente por evsito, Naguna parte de él puede itroducirse en un sista de elmacenamiento de dats ni dfusdise en forma alguna ni por medio algun, sea éste ‘lecutnic, mecénicoo de ot tipo, sin autorzacon esc previa de la OMS. Las opiniones expresdas en os documentos por autores eyo nombre se menciona $08 4 a responsabilidad exclusiva de ét05,GASTO NACIONAL Y FINANCIAMIENTO: DEL SECTOR DE LA SALUD EN BOLIVIA INTRODUCCION FUENTES DE FINANCIAMIENTO «4.06044 24 El Tesoro General de la Nacién 22 beeen eee 23 La Cooperacion Extern: 24 Las Empresas . Z 28 Los Hogares . PRESTADORES DE SERVICIO 3.1 El Sub-Sector Pablico 3.2 La Seguridad Social . 3.3. El Sub-Sector Privado EVOLUCION DEL GASTO EN SALUD 4.1 Evolucién del gasto del Gobierno Central . 4.2 Evolucién del gasto de la Seguridad Social ..... 4.3. Evolucién del gasto de los Gobiernos Municipales 4.4 Evoluciin del gasto privado . 45 Evolucién del gasto de la Cooperacion Extern DISTRIBUCION GEOGRAFICA DEL GASTO EN SALUD CONCLUSIONES4. INTRODUCCION Segiin la informacién proporcionada por la OPS/OMS (1), los paises de la Regién (América Latina y Caribe) gastan una parte importante de sus recursos nacionales en la ‘compra de bienes y servicios de salud: alrededor de 5,7% del Producto Intemo Bruto (PIB). Para la regién esto representa un nivel promedio de gasto per cépita en salud de aproxima- damente 122 délares por aiio (Sus. de 1988), variando de 50 délares en los paises de mas bajos ingresos a 200 délares en los de mis altos ingresos. El cobro por servicios (bienes y servicios relacionados a Ja salud) es el principal instrumento de financiamiento del gasto nacional en salud del conjunto de paises de la regiGn. Aproximadamente 56% del total del gasto nacional en salud se financia a través del ‘cobro directo por bienes y servicios prestados (Ver Cuadro # 1). Estos son pagos hechos directamente de consumidores a proveedores de servicios, los cuales pueden ser proveedores institucionales 0 individuales, del sector piblico o del sector privado. Cuadro 1: América Latina y el Caribe: Estructura de financiamiento del sector salud, por sub-sectores Estructura de financiamiento por sub- sectores (%4) ‘Sector-Gobiero AA Gobiemos centrales Att Tesoro 1.2 Cobro por servicios A13 Otfos A2 Gobiemos locales Seguridad Social 8.1 Impuastos de planilla B11 Contribuciones asegurados 1.2. Contribuciones empleados B.2 Transferencias del Gobierno central B.3 Otros Gasto privado TOTAL Fuente: OPS/OMS. 1994.Los recursos del tesoro piblico de los gobiemos centrales de los distintos paises gastados en el sector salud, las transferencias de estos gobiernos centrales a los sistemas de seguridad social y los recursos propios de los gobiernos locales 0 movilizados principalmen- te a través de impuestos generales, dan cuenta de 21 % del total de recursos de financia- micnto del sector. Mas de la mitad de estos recursos (55%) se utilizan para financiar las instituciones de salud del gobierno central, 34% para el financiamiento de instituciones piiblicas deseentralizadas a cargo de los gobiernos locales y 11% son transferencias a los sistemas de seguridad social. Los impuestos al salario o las contribuciones obligatorias a los sistemas de seguridad social o a fondos de salud previsional constituyen 19% del financiamiemto total del sector, 40% de estos recursos provienen de las contribuciones de los asegurados y 60% de los aportes de los empleadores. Las otras fuentes incluyen préstamos y donaciones, rendimiento de activos y las rentas de capital de los sistemas de seguridad social que representan el restante 4%, El nivel de ingreso.per cApita del pais y la forma de organizacién del sector son los principales determinantes del nivel de gasto nacional en bienes y servicios de salud, EI nivel de gasto en salud per cépita de los ministerios e instituciones gubernamentales de salud publica, de alrededor de 15 délares, contrasta con los niveles de gasto en salud per cépita de los hogares estimado en alrededor de 69 délares. 61% de la poblacién de la regién de América Latina y el Caribe esti cubierta por alguna forma de seguridad social, y el gasto por afiliado (asegurado mas beneficiarios) se estima en alrededor de 70 d6lares. Los pafses con sistemas de seguridad social de cobertura amplia son los que represen+ tan os més altos niveles de gasto como proporcién del PIB (mayores 2 8% del PIB). El promedio de la relacién: gasto nacional en salud/PIB, de los pafses de Ia Regién, ¢s ligeramente inferior al promedio observado en los paises més desarrollados, con niveles de ingreso entre cinco o mis de diez veces mayores al nivel de ingreso per cépita de la Regién. Una segunda caracteristica de la estructura del gasto nacional en salud de los patses de América Latina y el Caribe es la elevada participacién del gasto privado en salud como proporcién del gasto nacional. El presente trabajo pretende estudiar el gasto nacional en el sector salud en Bolivia. Para este propésito, se revisardn tanto las fuentes de financiamiento, como las categorias de prestadores de servicios. En Bolivia, se pueden identificar cinco grandes fuentes de financiamiento para el sector de la salud, que son: el Tesoro General de la Nacién (T.G.N.), los Municipios, las Empresas, los Hogares y la Cooperacién Extemna (Ver Grafico #1). A su ve2, este financ miento se ejecuta por intermedio de tres grandes categorias de prestadores de servicios: el publico, el de la seguridad social y el privado en e] cual se puede separar la medicina privada, las farmacias y las organizaciones no gubernamentales (O.N.G.), Con el propésito de realizar comparaciones, y debido a que la documentacién revisada cubre distintos afios, se han convertido los diferentes montos de moneda nacional en délares americanos. La tasade conversién utilizada ha sido calculada tomando en cuenta el promedio anual del tipo de ‘cambio para la venta, Los valores son: 3,17 bolivianos por délar en 1990; 3,58 en 1991; 3,91 en 1992; 4,27 en 1993 y 4,60 en 1994 (2). FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUID EN BOLVIA CACTORES Y FLUJOS } FUENTES DE FINANCIAMIENTO 2.1 El Tesoro General de la Nacién E| Tesoro General de la Nacién (T.G.N.) cuenta con recursos provenientes de los ingresos tributarios y de las transferencias de empresas puiblicas, principalmente. Estos ingresos son distribuidos entre las instituciones del Gobierno Central, (12 inisterios y otras 8 entidades). Dos Ministerios (Desarrollo Econémico, y Desarrollo Humano) representan casi el 75% del gasto. Dentro de! Ministerio de Desarrollo Humano, la Secretaria Nacional de Salud (SNS) conts en 1993 con un presupuesto de alrededor de 410.000.000 botivianos, equivalente a 96,000,000 délares (presupuesto ejecutado - Secretaria Nacional de Salud), Sin embargo, de este total, la parte que corresponde a fondos directamente isponibles para la Secretaria (partidas 100 a 400) fe de 155.000.000 bolivianos (36.300.000 délares), siendo el saldo transferencias a otras entidades. Este monto equivale a 2,9% del presupuesto piiblico. Por otro lado, 85% de los recursos disponi- bles para la SNS so utiliza para gastos de personal (partida 100), quedando un saldo de 15% (5.445.000 délares) para gastos operativos.Los mecanismos de aprobacién del presupuesto de la SNS son los habituales de la Ley de Presupuesto: elaboracién interna por la misma Secretaria (Gerencia Finan- ciera), consolidacién en un proyecto de Ley de Presupuesto General de la Nacién (Secretaria de Inversion Social del Ministerio de Desarrollo Humano y Secretaria Nacional de Hacienda), aprobacién por el Gabinete de Repiblica y envio al Poder Legislative, discusién y votacién de la Ley en el Parlamento. Ei Ejecutive debe enviar el proyecto de ley dentro de las 30 primeras sesiones ordinarias. El Congreso tiene un plazo de aprobacién de 60 dias desde la presentacién, sino rige la propuesta. La vigencia y proceso de decisién es anual. El presupuesto nacional tiene una serie de rigideces: coparticipacién, pago de Ja douda extema, entre otros; que limitan las posibilidades de un incremento real del presupuesto asignado a la SNS. 2.2 Los Municipios Desde la promulgacion de la Ley No. 1551, de fecha 21 de Abril de 1994 sobre Participacién Popular, se transfirié a los Municipios el derecho de propiedad sobre la infraestructura fisica de salud, educacién, cultura, deportes, caminos vecinales, riego y microrriego, con la competencia de administrarlos, mantenerlos y dotarles del equipamiento mobiliario y suministros necesarios, dotar y construir nueva infraestruc- tara, ademis de supervisar a las autoridades correspondientes. ‘Los municipios que corresponden a las Secciones de Provincia son 299, que Junto con las ciudades de La Paz, Santa Cruz, Oruro, Potosf, Sucre, Trinidad y Cobija suman un total de 306 municipios. Sin embargo, Ins Secciones Municipales cuya poblacién no alcance a 5.000 habitantes, deben conformar una Mancomunidad Muni- cipal para la recepcién de recursos (Reglamento de la Ley de Participacién Popular). Existiendo 92 de estos Municipios, quedan 214 Municipios habilitados para recibir de inicio los fondos de coparticipacién, de forma separada, ademés de las 47 Mancomu- nidades, que lo hacen en forma conjunta, El proyecto de coparticipacién por municipio prevé para 1994 un total de coparticipacién de 600.000.000 bolivianos, o sea 130.500.000 dolares (Fuente: Secre- taria Nacional de Hacienda - Subsecretaria de Presupuesto). Dado que la coparticipa- cién se alimenta de varias fuentes, el monto real per cépita varia de un municipio a otro. Es asi que a nivel departamental, varia de 58 bolivianos per cépita! en el depar- tamento de Pando hasta 115 on cl de La Paz, o sea 12,6 y 25,0 délares respectiva mente (Ver Cuadro #2). Sin embargo estas diferencias persisten porque la Ley entra en vigencia en julio de 1994. Se espera que a partir del aiio 1995 estas diferencias entre departamentos desaparezcan, ya que los recursos por coparticipacién se asigna- rn con un criterio estrictamente poblacional, " La poblacién coriesponde a 1992,Cuadro 2: Recursos eoparticipacién por departamento Rec. oo R. copert. | Diferencia parti ‘con boy 0-2 (Bs) Gs) 218 624 933, 177 424 514 [1 200 419) 198 097 248 1127 355 765 | 541 580) 31 957 867 azasaara | 10396 947 103 652 678 103 629.542 | (269 196) 22 194 364 2720719 | $008 365 26 564 973 at 747162 | 5 122 169 37 859 448 60289029 | 22.435 584 47 122 328 25773623 | 6.686 508 12226 200 3653744 | 4927 544 500 334 118 09 384 118 ° Fuente: Secretarfa Nacional de Hacienda. Subsecretarla de Presupuesto. 1/ Situacién actual 2/Aplicacion estricta de fa ley Con estos fondos, los municipios deben elaborar sus planes operativos y presu- puestos pata hacer frente a sus obligaciones, dependiendo de cada municipio la reparticién de los fondos y por lo tanto la proporcién destinada a salud. La ejecucién de los presupuestos municipales de coparticipacién son sometidos al control de los Comités de Vigilancia. El ciclo de toma de decisién es anual. Acep- tando el supuesto que los municipios utilicen un cuarto de los fondos de coparticipa- cién tributaria para salud, esto corresponderia a 32.625,000 délares anuales. Por efecto de la misma Ley de Participacion Popular, las 9 Corporaciones de Desarrollo ya no reciben fondos de coparticipacién y por lo tanto ya no tienen la responsabilidad de construir y mantener las obras de salud. Su papel se limita a la planificacién regional, articuiacién con la planificacién nacional, inversién departa- ‘mental en infraestructura fisica y fortalecimiemto municipal. En cuanto a las Universi- dades, continian recibiendo recursos de copatticipacién, de acuerdo a la Ley 843; y tienen la responsabilidad de formar recursos humanos en salud, Al respecto, se puede ‘mencionar que en el pais existen 4 Facultades de Medicina reconocidas por el Sistema Universitario, con una producciin promedio de 470 médicos al afio (Fuente: OPS/OMS). Ademis se han abierto varias facultades privadas en diferentes ciudades el pais. 2.3 La Cooperacién Externa La Cooperacién Extema se divide en dos grandes componentes: publica y no gubernamental, La primera, a su vez, se reparte entre cooperacién multi y bilateral.Por otro lado, Jos fondos que provienen de la Cooperacion Extema para salud son de dos tipos: donaciones 0 eréditos. Segin fuente del PNUD (3), Bolivia tiene relaciones de cooperacién bilateral fen salud con numerosos paises, ademés de 1a Unién Europea como tal. Existen también relaciones de cooperacién con 7 agencias del sistema de Naciones Unidas y con Bancos Multilaterales de Desarrollo (Banco Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo). Para 1992, el monto comprometido de cooperacién extema era de 270.000.000 dolares, Considerando que este tipo de proyectos tienen una duracién promedio de 4 afios, existiria comprometido por afio un monto de 67.500.000 délares. La ejecucién correspondiente a ese afio fue 34.100.000 délares, equivalente al 50.5% del monto comprometido, Por otro lado, la reparticién entre donantes es la siguiente: 65% para la ayuda bilateral, 20% para la ayuda multilateral del sistema de las Naciones Unidas, xy 15% para los Bancos de Desarrollo. El total de la cooperacién externa contratada para 1992 fue $33.000.000 délares (DIFEM), representando el sector salud un 6,4% del total. Comparando con cifras internacionales (4), la situacién en Bolivia se caracteriza por un papel importante desempefiado por la Banca Multilateral. La importancia de la cooperacién oficial depende de factores tales como la calidad de los proyectos presentados, los resultados en Ia ejecucién de proyectos en curso y la apreciacién de la situacién internacional. El ciclo de toma de decisién depende de tres conjuntos separados de activida- des: el ciclo intemo de determinacién de programas del donante, el ciclo interno de determinacién de programas del receptor, y el ciclo de negociacién conjunta, En la practica, este periodo de tiempo es superior a un atio. EI niimero de organizaciones no gubemamentales (O.N.G."s) que trabajan en salud es indeterminado, tanto por falta de conocimiento de su existencia, como por la falta de un criterio uniforme para definir lo que es una ONG. La Direccién de Coor- dinacién con ONG's (Ministerio de Desarrollo Humano) tiene registradas mas de 400 instituciones, estimandose que ellas habjan canalizado un total de 200.000.000 délares en 1993, De este total, existen registradas en salud unas 200 ONG’s (Fuente: Secreta ria Nacional de Salud), Jo que muestra que la mayor parte de las ONG’s tienen actividades variadas, de las cuales una de las més importantes es la salud, Uno de los principales actores en este sector es la Iglesia Catélica, que cuenta con 357 obras de Salud en el pais (5). Bstimando que una quinta parte del financia- miento total de las ONG's se destina a salud, la suma correspondiente seria de 40.000.000 délares. A nivel mundial (4), se calcula que la contribucién de las ONG's representa 25% de Ia cooperacién en salud. En Bolivia, las ONG’s tendrian una proporcién mayor ya que su aporte es equivalente a la cooperacién oficial (por lo menos la ejecutada).El ciclo de toma de decisién resulta esencialmente de la conjuncién de ini vvas locales con oportunidades de financiamiento extemo, y es dificilmente progra- mable 2.4 Las Empresas El total de ocupados est segmentado en dos grandes grupos: el subconjunto de los empieados en los puestos afectados por el sector modemo (las empresas formaies) y el subconjunto de los informales. Dentro de este subconjunto, se puede a su vez hhacer Ia siguiente distincién: los patrones de microempresas, los asalariados de las microempresas, los independientes y los trabajadores familiares no remunerados que trabajan en microempresas de sus parientes. De las 125,853 unidades econémicas registradas en la segunda encuesta nacional de establecimientos econémicos (1992), 81% eran unidades pequefias (con menos de cinco empleados). Solamente Jas empresas formales contribuyen al financiamiento del sector salud, mediante el aporte al sistema de la seguridad social (prestaciones a corto plazo). Segin disposiciones legales vigentes, el aporte que tienen que pagar las empresas es 10% del total de la planilla de haberes. Bl aporte es solamente patronal. En 1991, las. empresas aportaron con 342,700,000 bolivianos al financiamiento del sector salud, oquivalentes a 95.725.000 délares (Fuente: INASES), esto representa un promedio de aporte anual de 290 délares, por asegurado cotizante y de 63 délares por persona protegida. Las empresas se dividen en empresas privadas y piiblicas. Las primeras son 1170 yy estén insoritas a 1a Cémara Nacional de Industria y Comercio. No se cuenta con informacién sobre el nimero de empresas aportantes a los entes gestores de seguros de salud. En cuanto a las empresas publicas, est prevista su capitalizacién progresiva, lo que les haria pasar al campo de las empresas privadas. Sin embargo, dentro del sector pliblico, ¢] Estado es y seguira siendo el principal empleador, principalmente en la Secretaria Nacional de Salud. La toma de decisién es limitada, ya que los aportes son regidos por ley; depen diendo de tos gerentes de empresa s6lo la contratacién y declaraeién de los empleados (confeccién de las planitlas de haberes). Se debe mencionar también que no es politi- ca habitual de las empresas, el brindar otros seguros de tipo privado a sus empleados, aparte del requerido por ley. Por lo tanto, el campo de financiamiento que podrian representar los seguros privados de salud en Bolivia es muy reducido. 25 Los Hogares La poblacién de Bolivia para 1992 es de 6.420.792 habitantes (Censo 1992- INE), que se distribuyen en 1,322,512 hogares. Segin el Mapa de Pobreza (7), 70% de los hogares (51% en el rea urbana y 94% en el érea rural) son considerados como pobres al no contar con acceso adecuado a los servicios e insunos basicos, educacién,salud y/o vivienda. Més de la tercera parte de los hogares se encuentra en la extrema pobreza (32% en condiciones de indigencia y 5% en condiciones de marginalidad). Los otros hogares (33%) presentan una pobreza moderada y solamente 17% de los hogares tienen satisfechas sus necesidades bésicas. En ol umbral de pobreza, se concentra el restante 13% de los hogares, con un nivel minimo de satisfaccién de sus necesidades bésicas. A nivel departmental, las variaciones van desde 38% de hogares pobres en Santa Cruz, hasta 81% en Pando (Ver Cuadro #3). Cuadro 3: Indices de pobreza de los hogares particulares, por departamento hhogares 245 363 ‘94 969 237 438 96 336 80.413 147 186 42816 6639 1322 612 Fuente: UDAPSO. Mapa de Pobreza. 1994. Existen pocos datos sobre los gastos de los hogares. Segiin la Encuesta de Presupuestos Familiares, realizada en 1990 en las ciudades de La Paz, Cochabamba, Santa Cruz y El Alto (8), Jos hogares de estas ciudades gastan un promedio de 45 bolivianos por mes en salud (0 sea 14 délares), lo que representa 4% de sus gastos totales, iguales a 1.128 bolivianos al mes. Este potcentaje varia de 2,4% en el quintil més pobre (quintil 1) hasta 4,9% en el quintil mds rico (quintil 5). La diferencia por quintiles es atin més marcada en témminos absolutos, ya que el quintil 1 gasta en promedio 10 bolivianos mensuales en salud y el quinto 123. 40% de estos gastos en salud esté destinado a la compra de medicamentos y el 60% restante al pago por servicios (Ver Grafico #2). Estos uiltimos porcentajes son similares a los observados a nivel de los otros paises latinoamericanos (1). Considerando el niimero total de hogares del pais y planteando Ia hipétesis que los hogares del resto del pais gastan la misma cantidad que el quintil 1 de las cuatro ciudades mencionadas,? se puede estimar que los gastos anuales en salud de los hogares alcanzan 2 320,000,000 bolivianos, o sea 101.000.000 délares, de los cuales * Al respecto, se puede mencionar que segiin cifras del PSF (9), el ingreso promedio para seis, distritos de salud rurales én 1992 fue alrededor de 375 bolivianos mensuales. 841.000.000 délares estarian destinados a la compra de medicamentos. Sin embargo, seria necesario distinguir entre hogares con y sin seguro. En este caso, la proyeocién no seria lineal. En el caso de los gastos de los hogares, el ciclo de toma de decisiones es muy corto, Cada jefe de hogar decide Ia proporcién de sus ingresos destinada para gastos de salud, tomando en consideracién, entre otros, los aspectos de accesibilidad de los servicios de salud. GASTOS EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL TOTAL (La Paz, Cochabamba, Santa Cruz y B1 Alto) Quintil de Gasto Percdpita [mired Fermacelicos w Servicios Salud ‘Quintil de Gasto Pescépia FroTAL, Ter [2d0 [ser] aw SALUD Zaye] 32] 4a ISERVICIOS 16] 15) 18 PROD. FarMaceuTicos| _08| 11/14] 18 [GASTOS TOTALES 11.00 | “659.00 | 845.00 "Feenie: UDAISO, Ea bauea dees, INE EM (1.990).PRESTADORES DE SERVICIOS 3.1 El Sub-Sector Pablico El Sistema Nacional de Informacién en Salud (SNIS)(10) tiene registrados 1.781 establecimientos de salud en el sub-sector piblico, totalizando 7.203 camas (Ver Cuadro #4). Ello cotesponde un promedio de 2.758 habitantes por estableci- miento y de 1,5 camas por mil habitantes, con la exclusién de la poblacién cubierta por la Seguridad Social. Aqui tambien las diferencias entre regiones son importantes (extremos de 0,67 y 2,76 camas por mil habitantes en Cochabamba y Chuquisaca respectivamente). Estos establecimientos se reparten en 30 hospitales regionales y especializados, 57 hospitales de distrito, 423 centros de salud de Area y 1.271 centros de salud periféricos. Cuadro 4; Disponibilidad de recursos fisicos en salud por sub-sectores y departamentos (Bolivia - 1993) TOTAL SNS. ‘SEGURIDAD SOCIAL, vas Rogiones, Nae eo Bolivia La Pa 71298 [Cochabamba 664 [Santa Cave 227 369 8 8 : [oruro Potosi [Torka 410, [Chuquisaca 1205 Beni 466 | 124 Pando. ai | 20 [FOTAL (Bolivia) 7203 [Poreeniajes 00%] 71.83%] 95% | 22%] 4% 7 a 2 2 825 aire Sa2%, IB] Blo] mo] a|ufe|r Fuente: UDAPSO. En base a datos de INASES y S.N.S. E: Namero de establecimientos. El total de recursos humanos de Ja SNS es igual a 11.920 (10), de los cuales 2.008 son médicos, 1.002 enfermeras, 669 otros profesionales, 3.136 auxiliares de enfermeria, 1.204 téenicos y otros auxiliares y 3.901 personal administrative y de servicios (Ver Anexo #1). La tasa de médico por 10.000 habitantes es de 4,1 a nivel nacional, con variaciones que van de 2,4 en Potosi a 6,8 en Pando. Se debe mencio- nar sin embargo, que parte de este personal trabaja en los niveles administrativos, 658en el nivel central, asi como aproximadamente 500 en las Secretarfas Regionales de Salud y 300 en los Distritos de Salud. Desde Ia aprobacién de la ley de Participacién Popular, como fue explicado anteriormente, la propiedad de los establecimientos de salud ha pasado a los Munici- pos, con excepcion de ocho Institutos Nacionales de Investigacién y Normalizacién, E] Gobiemo Central no transfiere a los Gobiernos Municipales el personal de su dependencia adsctito a 1a prestaciOn de los servicios administrativo-téonicos. En cuanto a su organizacién interna, Ia Secretatia Nacional] de Salud esta dividida en 12 Secretarias Regionales, que a su vez estén conformadas por Distritos de Salud (90 en todo el pais) y éstos por Areas de Salud (470 en total). A pesar de esta estructura piramidal, existe de hecho una gran desconcentracién administrativa, debido a que una proporcién no desdefiable del financiamiento del sub-sector publico proviene de los lamados "fondos propios” generados y manejados en cada establecimiento, de manera independiente, Cada director de establecimiento utiliza estos fondos equilibrando los ingresos con las necesidades corrientes. E ciclo de toma de decision es mensual. El marco legal lo constituye la Ley de Administracién y Control Gubernamentales (Ley 1178 - SAFCO ). ‘Las fuentes de financiamiento del sub-sector piiblico son miltiples. El T.G.N. sufraga los gastos de personal y hasta 1994 los gastos de alimentacién de los pacien- tes. Como fue mencionado anteriormente, esto corresponde a 155,000.000 bolivianos (36.300.000 délares) en 1993, de los cuales 85% se utiliza para gastos de personal. La Ley de Participacién Popular prevé que el Gobiemo Central seguir contri- ‘buyendo con los gastos de personal asi como con la provisién de medicamentos a los programas de salud piblica con cardcter gratuito (15 productos a la fecha). Los “Municipios tendrén que cubrir con los fondos de coparticipacién los gastos de mante- nimiento de la infraestructura y los servicios bisicos, asi como los insumos y suminis- ‘ros incluyendo el gasto de alimentacién. Como se ha visto, si se acepta el supuesto de que los Municipios utilicen un cuarto de los fondos de coparticipacién para salud, ellos dispondrian de 150.000.000 bolivianos (32.625.000 dolares) para esas responsa~ bilidades, En cuanto a la Cooperacién Extemna, casi la totalidad de los fondos de las agencias bi- y multilaterales (4.100.000 délares) estin destinados al sub-sector pliblico. Su principal uso es la dotacién de infraestructura (construccién o remodela- cin de edificios, compra de equipos), asi como I dotacién de insumos (principal mente vacunas) y actividades de capacitacién, El cobro directo a los usuarios constituye la cuarta fuente de financiamiento del sub-sector pliblico. Por falta de un sistema completo de informacién, no se dispone de datos globales al respecto. Datos provenientes de 24 hospitales regionales mues- tran una recaudaci6n de recursos propios en 1993 de 39.154.857 bolivianos, lo que ‘corresponde a aproximadamente 2 10.000 bolivianos por cama instalada. Proyectando esta cifta a nivel nacional, se obtiene un total de 70.000.000 bolivianos anuales por la eaptacién de fondos propios, Por otro lado, datos correspondientes a los servicios de los distrtos de salud de las provincias del Departamento de Santa Cruz muestran una reeaudacién promedio de 18,7 bolivianos por consulta durante el primer semestre ide 1994. Proyectando otra vez esta cifra a nivel nacional, se obtiene esta vez un total de 35.000.000 bolivianos. Como primera aproximacién, se puede considerar uma cifra intermedia de 52.500,000 bolivianos (o sea 13.000.000 délares). Los fondos propios estén utilizados en gran proporcién para gastos de personal, pago de servicios bisicos (agua, Iuz, etc.) y compra de insumos médicos, Los gastos de personal corresponden por una parte a la contratacién de personal local y por otro al pago de-un incentivo a la produccién a todo el personal (local y dei T.G.N.). Segiin los téeminos de un convenio entre anteriores autoridades en salud y el sindicato de los trabajadores del ramo, se utiliza 30% del total de los fondos propios para cancelar dicho incentive (Bono de productividad). 3.2 La Seguridad Social El sistema de la Seguridad Social, en cuanto a prestaciones a corto plazo, esti conformado por 17 entes gestores de seguros de salud (7 Cajas de Salud y 10 Seguros Integrales). El total de la poblacién protegida para el afio 1.991 era de 1.508.907 personas, lo que correspondia a 21% de la poblacién total de! pafs. Sin embargo, en cl drea rural, la cobertura era sélo de 4%. Se observa también variaciones de la proporcién de poblacién asegurada entre depariamentos: la proporei6n més alta corresponde a Oruro con 38% y la mas baja a Chuquisaca con 14%, El nimero de cotizantes aotivos era de 330.519, cl resto de los protegidos se reparten entre benefi- ciarios y pasivos. Existe una relacién de 3,6 beneficiarios y pasivos por cotizante activo, La Caja mds importante en cuanto a poblacién protegida es la Caja Nacional de Salud (CNS), con 1.279.638 protegidos (1991), lo que representa 85% del total. EI sistema de los seguros de salud cuenta con un total de 100 establecimientos de salud, con 2.825 camas (o sea 1,87 cama por mil). Se nota entonces que la infraes- ‘tmuctara es més concentrada y més hospitalaria que le del sub-sector piblico (Ver Cuadro #4), En cuanto a recursos humanos, existe un total de 7.848 fancionarios que se reparten de la siguiente manera: 1.445 médicos, 809 enfermeras, 444 otros profe- siovales, 1.453 auxiliares de enfermeria, 334 técnicos y otros auxiliares y 3.363 personal administrativo y de servicios (Ver Anexo #1), La tasa de médicos por 10.000 asegurados es de 9,6 (0 sea dos veces mas elevada que la cbservada en el sub-sector piiblico), Como fue explicado anteriormente, los seguros de salud se financian a partir de Jos aportes de las empresas (95.725.000 délares en 1991). Sin embargo, existen grandes diferencias de gasto por persona protegida con extremos que van de 121 bolivianos en la Caja Nacional de Salud hasta 1009 bolivianos en el Seguro Integral de Cordecruz (¢l promedio cs de 163 bolivianos). Esta disparidad se debe @ la exis- tencia de la cotizacién porcentual equivalente a 10% del total de las planillas de las empresas que cotiza el empleador, cuyos montos varian entre empresas. Es importante mencionar que todo el gasto no se realiza tinicamente en los establecimientos del sistema, ya que cuando no hay cobertura de la seguridad social (por la distancia o por la falta do equipamiento), las cajas y seguros contratan servicios de otros sectores (Segiin disposiciones reglamentarias, deberia ser prioritariamente a los servicios de laSecretaria Nacional de Salud pero, en la préctica, se contratan también servicios al sub-sector privado). E] ciclo de toma de decisién al respecto es corto, inferior al affo. 3.3 El Sub-Sector Privado ‘No se dispone de datos oficiales sobre el nimero de consultorios médicos, clinicas, laboratorios y farmacias existentes en el pais, a pesar que estos estableci- mientos deben ser controlados por la Secretaria Nacional de Salud. La utilizacién de este sub-sector depende tinicamente de la decisién de los jefes, de hogar, sobre la base de critetios de accesibilidad. Considerando la suma estimada de gastos directos en salud realizados por los hogares, se puede suponer que la totali- dad de los gastos en medicamentos, 0 sea 41,000,000 délares, va a las farmacias, La cifra es comparable con la estimacién de 60.000.000 délares para el mercado nacional farmacéutico (de los cuales un 25% corresponderia a importaciones, 25% a produccién nacional y 50% al contrabando). En el pais, las ventas se realizan a través de 75 empresas; alrededor de 50 son s6lo importadoras. Las otras producen en Bolivia ¥ a veces actian también de importadoras. Ninguna de las empresas produce princi- pios activos y una mayoria hace solamente fraccionamiento. Los cinco mayores produetores representan 75% del total de 1a produccién nacional. Adicionalmente, la gama de productos es demasiado grande, con més de 3.000 especialidades. En cuanto 2 las importaciones se puede mencionar que Chile era s6lo el séptimo proveedor en 1988, y ahora es el primero con casi 20% de las importaciones. El nivel del contra- bando ¢s muy diferente segiin as regiones del pafs. Su importancia se explica primero por la diferencia de precio. El contrabando abastece también con productos que faltan en el mercado legal (11). Las ciffas antes mencionadas para el mercado de medica- mentos representan aproximadamente un gasto en medicamentos de 8,5 délares por habitante/afio, y corresponden a un 0,9% del PIB. Estos valores estén todos por encima de valores promedios latino-americanos. En cuanto a la medicina privada, se puede pensar que su financiamiento es ‘equivalente a la diferencia entre los gastos de los hogares en la compra de servicios de salud y el valor de esta compra en el sub-sector piblico. En este caso con 60,000,000 délares para la primera cifra y 13.0 cobro directo a los usuarios), In compra de servicios de salud al sub-sector privado por parte de los hogares alcanzarfa un total de 47.000.000 délares. El tema de las organizaciones no gubemamentales fue considerado en el capitu- Jo de las fuentes de financiamiento. En esta seccién habria que considerar también la medicina tradicional, de gran importancia en el érea rural, Sin embargo, por su informalidad ain més marcada que en el resto del sector y, consecuentemente, su todavia reducida monetarizacién; su anilisis resulta bastante dificil en términos de financiamiento, razén por la cual no serd considerada en este trabajo.EVOLUCION DEL GASTO EN SALUD 4.1 Evolucién del gasto del Gobierno Central Debido a la crisis econémica de los afios ochenta y al plan de estabilizacién que se establece en el pais en respuesta a la misma, se observa una reduccién en el gasto en salud del Gobierno Central. Es asi que el gasto disminuye de 0,8% del producto intemo bruto en 1981 a 0,2% en 1986. El gasto en salud, como porcentaje del presu- puesto general de Ia nacién se reduce también entre 1980 y 1986, representando en 1986 solamente un 30% de lo que era en 1981 (12). A partir de 1987 se puede apreciar una progresiva recuperacién, que muestra en téominos reales un incremento cn el gasto piiblico en salud después de la implementacién de las politicas de ajuste. De esta manera, llega a representar 12% del gasto piblico total en 1989, aunque luego sufre un constante deterioro hasta llegar a representar un 9% en 1992. Es decir, que el porcentaje del gasto piblico destinado al sector salud vuelve a caer en el periodo 1989-1992. (Ver Grifico #3). El ineremento producido entre 1986 y 1987 se debe en parte a un cambio importante en Ia contabilizacién de las transferencias realizadas a la seguridad social. Eso distorsiona la informacién relacionada con ¢l sector. Al restar estas transferen- cias, el gasto en salud sufte fluctuaciones menos bruscas, aunque Ia evolucién tiene la misma tendencia. Si se analiza la evolucién del gasto del Gobiemo Central en salud, como porcentaje del Producto Intemo Bruto, sin tomar en cuenta las transferen- cias; no se producen grandes cambios 0 modificaciones: se mantiene relativamente constante a partir de 1987, alrededor de 0,45% de] P.LB. Para que el gasto en salud del Gobiemo Central llegue 2 representar 2% del PIB en el afio 2.000, su tasa de crecimiento anual deberia ser del orden de 8,3% anual, fo que no se refleja en la tendencia registrada a lo largo de los tiltimos aiios (13).‘easto ny sau 7 sbetnAn sootat CoMo FOREINTATE DEL GASTO PUBLICO BNECUTADO A¥OI77) w f Bal aa] [osaves andy | 0s) ssf sae] aah 22 == 73a 7 UDAPSO, ca base a Minit de Finanzas. ‘a Casts fnansindes cn recutoto del TON, excuyen ia copatipaci mibutara, ‘Pe Deflactad porel precio inlet del gasto de! consumo final las adcinistracioaes pablics. (ONE - Bolen de Cventas Nacionales No.7, 1991) 4.2 Evolucién del gasto de la Seguridad Social El gasto de la Seguridad Social esti directamente ligado a la cobertura def sistema, El crecimiento del sector informal durante la crisis econémica de los ochenta se ha traducido en una caida marcada de la proporcién de trabajadores (y de los familiares beneficiarios) cubiertos por Ia seguridad social. Es asi que el indice de cobertura del sistema en 1990 era de solamente 19% en relacién a 26% en 1983, lo «que representa una reduecién en més de un 25% (12). En términos absolutos, debido al crecimiento de la poblacién, el nimero de personas protegidas se ha mantenido relativamente constante. Es sin embargo necesario averiguar si pasé lo mismo con el gasto. En el futuro, un incremento en el mimero de empresas cotizantes supone una reactivacion de la economia formal. Caso contrario, es menester encontrar nuevas formas de incorporacién de la poblacién a la seguridad social de manera de cubrir el gran grupo de los informales, gremiales y drea rural. 43 Evolucién del gasto de los Gobiernos Municipales Antes de la existencia de fa Ley de Participacion Popular, no era responsabili- dad de los Municipios la administracién de la infracstructura de salud. Por otzo lado, Jas transferencias de fondos de coparticipacién se limitaba a algunos municipios grandes del pais. Por este motivo, el gasto de los gobiernos municipales en el pasado ha sido muy poco significativo, exceptuando algunos aportes puntuales y locales. A 15titulo de ejemplo, e] Municipio de Santa Cruz eubria los gastos de electricidad de los grandes hospitales regionales. En algunos casos también los Municipios establecieron tasas especificas para e] mantenimiento de la infraestructura de salud, pero sin conti- nuidad. En ol futuro, como fue mencionado anteriormente, a importancia del gasto en salud de los gobiemos mmunicipales dependerd de cada uno de ellos, en el proceso de elaboracién de sus presupuestos y planes anuales operativos. 4.4. Evolucién del gasto privado Existen muy pocos datos sobre la evolucién de este gasto, por la falta de registros sistemiticos y la escasez de encuestas. Sin embargo, se estima que el gasto privado ha ido aumentando, tomando en cuenta varios factores. El primero es el crecimiento continuo de la oferta, tanto de medicina privada como de farmacia. Es asi que entre 1983 y 1993 egresaron de las. umiversidades del pais mas de 4.800 médicos y de 1.700 bioquimicos-farmacéuticos (Fuente: OPS/OMS). Por otro lado, a partir de los afios ochenta, los servicios pablicos de la Secretaria Nacional de Salud empezaron a cobrar a los pacientes por la presta~ ccién de servicios, sin que se observe una disminucién de la demanda, reflejada en-el niimero de consultas y hospitalizaciones. Esto significa que la parte de los gastos de los hogares destinados a salud ha ido aumentando en la Gitima década, en una propor- ccién que no se puede evaluar con exactitud. En los préximos afios es poco probable que se reduzca el gasto privado. Su ‘aumento relativo es también limitado por el nivel ya elevado que representa en la actualidad. En cuanto al aumento absoluto dependerd del incremento de los ingresos totales de los hogares, ligados a su vez al crecimiento de la economia. 4.5 Evolucién del gasto de la Cooperacién Externa Durante el iltime decenio se produce un ineremento de la cooperacién externa ‘en salud debido a los eréditos del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo. Estos eréditos fueron canalizados a través del PROISS (Proyecto Integrado de Servicios de Salud), del PSF (Programa Integrado de Servicios Bésicos de Salud y Fortalecimiento Institucionai del Sector) y del FIS (Fondo de Inversién Social) y estén principalmente orientados a la inversién en infraestructura. En cuanto al resto de la Cooperacion Externa oficial, bi- y multilateral, existié estabilidad.en cuanto al monto total, pero con variaciones intemas entre los distintos campos de asistencia y donantes. Aparecieron nuevos campos de asistencia y donantes, mientras otros so retiraron. En ef futuro, por los factores mencionados anteriormente, que influyen sobre la toma de decisiones en la cooperacién oficial, la mayoria de los paises cooperantes piensan disminuir su financiamiento. Sin embargo, la parte de la cooperacién externaque proviene actualmente de eréditos otorgados por los bancos de desarrollo, depende de la negociacién con estas entidades. En lo que se refiere a las organizaciones no gubernamentales, la falta de regis- tro hace dificil conocer la evolucién temporal de sus aportes. Por alimentarse de fuentes similares a las de la cooperacién oficial, se puede suponer que las tendencias han sido y scrén comparables. La institucién més permanente, en este sub-sector, es indudablemente la Iglesia Catélica, DISTRIBUCION GEOGRAFICA DEL GASTO EN SALUD El anilisis de fa distribucién geogréfica toma como base la division en departamentos, ‘ya que es el mayor nivel de desagregacién disponible para el conjunto de los diferentes tipos de gasto. Los departamentos de Beni y Pando han sido agrupados, debido al tamafio reducido det ditimo, que puede influir sobre algunas cifras, Para tal fin, se han considerado los siguientes factores de distribucién: 4) gasto del Gobierno Central: como el principal componente de este gasto esté representado por los salarios, se ha atribuido a cada departamento un porcentaje del gasto total igual a la proporcién de los funcionarios nacjonales pagados con recursos T.GN., que trabajan en cada departamento; ») gasto de 1a Seguridad Social: se ha asignado a cada departamento un porcentaje del gasto total igual a la proporcién de la poblacién beneficiaria nacional que vive en el departamento; ©) gasto de los Gobiemos Municipales: La cifta correspondiente a cada departamento es la suma de los fondos de coparticipacién de los Municipios correspondientes, suponiendo que estos destinan 25% de dichos fondos para salud; 4) gasto privado: Se supone que cada departamento tiene un porcentaje del gasto privado total igual a la proporcién de hogares no pobres del pais que residen en el departamento; +) gasto de la Cooperacién Extema: se ha atribuido a cada departamento la suma de los fondos de cooperacién correspondientes, haciendo una estimacién de su destino Seogrifico en base a entrevistas a 11 agencias de cooperacién (Fuente: OPS/OMS). ‘Bi resultado de estas distribuciones se presentan en el Anexo #2, Las ciffas deben ser interpretadas cuidadosamente, debido a que son resultado de dos estimaciones. La primera es la estimacién del gasto por fuente de financiamiento y la segunda, de la reparticién del gasto por departamento. El gasto total en salud a nivel nacional es equivalents a 339,750,000 délares por aiio, lo que representa un gasto anual de 53 délares por habitante. De este total, las dos terceras partes son destinadas a los tres departamentos del eje central:La Paz, Cochabamba y Santa Cruz. Analizando el gasto por habitante, se observa una variacién desde 49 délares anuales en Chuquisaca y Potosi, hasta 73 délares en Oruro, CONCLUSIONES Las cuentas nacionales en salud describen los flujos de gasto, tanto piblicos como privados, dentro del sector salud. Permiten establecer las fuentes, usos y los canales de todos los fondos utilizados en este sector; y son un requisito bésico para la asignacién y movilizacién de los recursos al interior del mismo (14). En este estudio se describieron de manera general los flujos existentes en el sector salud en Bolivia. Se analiz6 la participacién tanto del sector pibblico como del sector privado, del sector extemo, de los municipios y de los hogares, en el financiamiento det mismo, Con los datos presentados a lo largo del trabajo, se puede construir una matriz preliminar de cuentas nacionales del sector salud, que permite una primera aproximacién global de las fuentes de financiamiento en Bolivia (Ver Anexo #3), El total del financiamiento de este sector es igual a 339.750.000 délares por afio, Jo que equivale a 53 délares por habitante y representa un 5,7% del Producto Intemo Bruto en 1993. Si no se considera el gasto de la cooperacién extemna, el total del financiamiento seria de 265.650.000 délares por afio, equivalente a 41 délares por habitante y a 4,4% del PIB. Estas cifras son similares a las publicadas para Bolivia, en el estudio de la OPS/OMS sobre gasto nacional y financiamiento del sector de la salud en América Latina y el Caribe (1). ‘Como ha sido mencionado, los valores para la Regién son: 122 délares por habitante y 5,7% del PIB, respectivamente. Es decir que en Bolivia se dispone en témminos absolutos, de menos de la mitad de los recursos por habitante, que en los otros pafses de la Regién; para atender las necesidades del sector salud. El cobro por servicios (gastos directos de los hogares) es el principal instrumento de financiamiento del gasto nacional en salud (30%). Las otras fuentes son el Tesoro General de la Nacion (recurso de ia Secretaria Nacional de Salud) con 18%, los Municipios (fondos de co-patticipacién) con 9%, las Empresas (impucstos al salario) con 21% y la Cooperacién Extemna (eréditos y donaciones) con 22%. Si no se incluye la Cooperacién Externa en el cAloulo del financiamiento, las partes cifras relatives son: 23% para el T.GN,, 12% para los ‘Maunicipios, 27% para las Empresas y 38% para los Hogares. Esto muestra el papel prepon- derante desempetiado por el gasto privado en el gasto total. EI total del gasto piblico (T.G.N., Municipios y Empresas por intermedio de la ‘Seguridad Social) es de 164,650,000 d6lares, alcanzando a 26 délares por habitante/ afio, (29% del PIB), El gasto del Gobierno Central (T.G.N.) representa 0,95% del PIB. Sin embargo, si se considera tinicamente el aporte directo al Sub-Sector Publico (Secretaria Nacional de Salud), sin incluir el aporte a la Seguridad Social, este porcentaje baja a 0,6%, lo que equivale a 5 délares por habitante/ afo. En la Regién, los valores son de 0,7% y 19 délares.El gasto de los Municipios corresponde a 5 délares por habitante/afio. Sin embargo, la hipétesis planteada agui de un uso de 25% de los fondos de coparticipacién para la salud ro parece comprobarse en los primeros planes operativos municipales. El porcentaje obser- vado es cercano a un 10%, Si esto ¢s confirmado, se dispondria entonces nivel nacional, de 13.050.000 délares por esta fuente y el gasto municipal por habitante disminuiria a 2 délares anuales, siendo el gasto total en salud per eépita igual a 50 délares. En cuanto a las Empresas, sus contribuciones constituyen 75% de los aportes a los seguros de salud (la diferencia son las transferencias del Gobiemo Central) . En la Region, ‘estos aportes representan un 46%, siendo la proporcién de los asegurados igual a 32% y la de las transferencias igual a 12%, El saldo est cubierto por las rentas de capital y otros ingresos. Como las Empresas transfieren sus gastos de seguro de salud al precio de sus bienes y servicios, es la poblacién en su conjunto quien financia este sub-sector. El aporte de la Cooperacién Externa equivaldria a un 20% del financiamiento total, con 11,5 délares por habitante/aiio, Analizando la matriz preliminar de cuentas nacionales en salud por el lado de los prestadores de servicios, se observa que 34% del gasto nacional en salud se destina al sub- sector piblico, 28% a la seguridad social y 38% es gastado en el sub-sector privado (inclu- yendo en este la medicina privada, las farmacias y las organizaciones no gubernamentales), Una caracteristica de la situacién bolivisna es ta participacién de los hogares en el financiamiento del sub-sector piblico, representando 11% de éste ( si se considera la cooperacién externa) y 16% sin ella. Es equivalente a un tercio de los aportes del T.G.N. Los Municipios tendrén que desempefiar un papel importante en el financiamiento del sub- sector piblico. Suponiendo que un 25% de los fondos de coparticipacién son destinados salud, su contribucién a este sub-sector es de un 28% (seria s6lo un 14%, si se supone que 10% de los fondos de coparticipacién son destinados a salud). El gasto total realizado en la Seguridad Social (Seguros de Salud) representa 1,6% del PIB, valor similar al de la Regién (1,4%). Sin embargo, la cobertura poblacional es de 62% en la Regién contra 21% en Bolivia. Esta situacién hace que el gasto por afiliado en Bolivia, que es de 63 délares por ao, es solamente ligeramente inferior al promedio de 70 délares para la Regién. ‘Segiin los datos del Censo de 1992, del total de la poblacién que ha indicado utilizar servicios de salud formales, 41% lo hace en el sub-sector piblico, 19% en la seguridad social y 40% en el sub-sector privado, Proyectando estos porcentajes a nivel nacional, esto corresponderia a 2.632.525, 1.219.950 y 2.568.317 personas respectivamente y el gasto en salud per edpita seria de 44 délares en el sub-sector pilblico, 78 délares en la seguridad social y 50 délares en el sub-sector privado (Ver Anexo #4). Es necesario indicar que el sub-sector piiblico, con los fondos que le estin destinados, ‘otras, con las actividades de vigilancia epidemiolégica; formacién continua, educaciénsanitaria y de control del sistema. Por otro lado, es casi el tmico actor en programas de prevencién, como las campafias de vacunacién y la lucha contra los vectores. La evolucién del gasto nacional en salud durante el titimo decenio muestra la dismi- nucién del aporte del Gobierno Central, compensado por una mayor participacién del gasto privado, asi como de la Cooperacién Extema, ésta tiltima por intermedio de préstamos. La Seguridad Social se ha mantenido estable, en términos absolutos, pero su peso relativo en cl financiamiento total se ha visto mermado. Por fin, los Municipios, que hasta ahora tenfan un papel minimo, se convierten en una fuente importante de financiamiento. El andlisis de la distribuci6n del gasto total por departamento evidencia una gran homogencidad, con la excepcién de algunos departamentos. Sin embargo, se puede notar que no existe una rela- cién entre el nivel de pobreza y dicho gasto total. Departamentos pobres y ricos disponen de aproximadamente la misma cantidad de recursos por habitante. La situacion del financiamiento del sector salud en Bolivia se caracteriza por la multitud de los agentes que intervienen, pero que actian de manera aislada. Esto se traduce en la inequidad e ineficiencia del gasto piblico, cuyos beneficios favorecen principalmente 2 los grupos medios y altos de las zonas urbanas (8). Sin embargo, estos problemas atafien también al gasto privado de los hogares. El disefio de una agenda de reforma sectorial precisa de mayor informacién sobre las fuentes, usos y canales de financiamiento, de la que fue presentada en este trabajo, El] mayor desafio es la identificacién de formas de organizacién de los sistemas nacionales de salud, que se requieren pata lograr una mayor eficiencia y equidad en la utilizacién de recursos piiblicos y privados, nacionales ¢ intemacionales. Al respecto, una fuente que deberd ser considerada, es la coparticipacién, que entregaré a los Municipios una cantidad de recursos para que sean asignados entre las diferentes nevesidades de la comuni- ded representada por las Organizaciones Territoriales de Base. Por tiltimo, este estudio ha mostrado la insuficiente informacién disponible en materia de financiamiento del sector salud en Bolivia. La falta de informacién oportuna y precisa, oblig6 2 comparar datos de afios diferentes, con el riesgo de insuficiente actualizacién de algunos de estos datos. Si bien las cifras correspondientes a los gastos piblicos (T.GN., Municipios, Seguridad Social y Cooperacién oficial) son relativamente seguras y provienen de registros continuos, existe mayor informacién sobre lo presupuestado que sobre lo cjeoutado, Las cifras de gastos privados (hogares y organizaciones no gubemamentales) se basan en estimaciones mucho més imprecisas y dependen de encuestas, a pesar de que se trata del componente principal en el financiamiento. Es necesario tener en cuenta que la informacién preserttada en este documento constituye un primer esfuerzo para sistematizarla, y de esta forma obtener de manera agregada una estimacién del gasto en salud en Bolivia. Sin embargo, se pretends poner este documento a consideracién de las personas involucra~ das; para recoger sus impresiones y comentarios al respecto, con el fin de mejorar la informacion presentada y hacer de ella un instrumento de andlisis stil.BIBLIOGRA¥IA Organizacién Panamericana de la Salud / Organizacién Mundial de la Salud, Gasto ‘Nacional y Financiamiento del Sector de la Salud en América Latina y el Caribe: Desafios para la Decada de los Noventa. Serie de Informes Técnicos No.30. Was- hington, D.C., Marzo 1994, Unidad de Anilisis de Politicas Eoonémicas. Dossier de Informacién de Estadisti- cas de Bolivia, Volumen No.4. La Paz, Noviembre 1994. Programa de fas Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre la Cooperacién para e] Desarrollo. Bolivia, Enero 1994. Organizacin Panamericana de la Salud. Intemational Technical Cooperation in Health. Washington, D.C, 1994. Conferencia Episcopal Boliviana. Directorio Nacional de Obras de Salud de la Iglesia Cat6lica Boliviana. 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