MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES

VIVIENDA Y CONSTRUCCION

FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLE
FOM
LEY Nº 27157  SELLO DE RECEPCION 

LLENAR A MAQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRAMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA 
1. SOLICITANTE
PRADO SALVATIERRA TEODORO NACASIO
Apellido Paterno  Apellido Materno  Nombres 

21003364
LE/DNI/CI/CE/RUC 

Domicilio: 
JUNIN SATIPO SATIPO
     Departamento  Provincia  Distrito 

SECTOR VILLA LUZ 010 007 JR. CONCORDIA 358

Urbanización/AA.HH./ Otro  Mz    Lote  Sub‐lote  AAv. / Jr./Calle/Pasaje       N°      INT. 

2. UBICACIÓN DEL TERRENO

JUNIN SATIPO SATIPO

      Departamento  Provincia  Distrito 

SECTOR VILLA LUZ 010 007 JR. CONCORDIA 358

Urbanización/AA.HH./ Otro  Mz  Lote     Sub‐lote  Av. / Jr./Calle/Pasaje  Nº  Int. 
3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA
Arquitecto  X Ingeniero  Ingeniero  Ingeniero 
Civil  Sanitario  Electricista 

VERA RODROGUEZ FREDDY

Apellido Paterno  Apellido Materno  Nombres 

19929740 3587
LE/DNI/CI/CE/RUC  Nº  de Registro CAP/CIP 

(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6 
4. TIPO DE TRAMITE  5. REQUISITOS PRESENTADOS

CERTIFICADO DE PARAMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS  X FORMATO FOM 
SOLICITUD DIRIGIDA AL ALCALDE 
CERTIFICADO DE ZONIFICACION Y VIAS 
X COPIA LITERAL DE DOMINIO PÚBLICO 
CERTIFICADO DE ALINEAMIENTO VIAL 
ESCRITURA DE COMPRA Y VENTA 
CERTIFICADO DE POSESION DE LOTE  
X PLANO DE UBICACIÓN Y LOCALIZACIÓN 
CERTIFICADO NEGATIVO DE CATASTRO
X X MEMORIA DESCRIPTIVA 
CERTIFICADO DE VISACION DE PLANOS 
X COPIA DE RECIBO DE AUTOVALÚO 
CERTIFICADO DE NUMERACION  
X OTROS  COPIA DEL DNI.. 
OCUPACIÓN DE ÁREA PÚBLICA 
. 
OTRO )   
 6. CROQUIS DE UBICACION 
 

SOLO PARA UBICACIÓN DE VIAS 

AREA A OCUPAR  M2  DÍAS PARA OCUPAR                M2 

 
EN NINGÚN CASO SE FACULTA OCUPAR EL 100% DEL ANCHO DE VIA. 

7. INFORMACION COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS) 
 
 
 
 
 
 
 
 
8. FIRMAS Y SELLOS                                                                              FECHA:   
09 DIA   
11 MES   
2020 AÑO 

  Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, conscientes 
de los efectos previstos por la ley para los casos de fraude o falsedad 

Arquitecto/Ingeniero  Propietario o Apoderado 

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