Diapos Unidas - Endocrnino

DIABETES MELLITUS:
FISIOPATOLOGIA, CLINICA,
DIAGNOSTICO
R I C H A RD L Ó P E Z V Á S Q U E Z
M É D I C O E N D OC RI N ÓLOG O
E N D O R LV @ H O T M A I L . C O M
Nombre del curso: Medicina II – Capítulo de

Endocrinología
Fecha actualizada :18 de Abril del 2022
ÍNDICE O TABLA DE CONTENIDOS
 1º sub tema: DEFINICIÓN - CLASIFICACIÓN

 2º sub tema: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 3º sub tema: EPIDEMIOLOGÍA
 4º sub tema: FISIOPATOLOGÍA
 5º sub tema: OBJETIVOS DE CONTROL
18 de Abril del 2022 Richard López Vásquez.

1. DEFINICIÓN
“ Diabetes mellitus :
Gpo de desórdenes metabólicos
caracterizados por hiperglicemia que
resulta en Enf Microvascular o
Macrovascular“
(American Diabetes Association, 2005)
18 de Abril del 2022 Richard López Vásquez

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS (DM)
• Destrucción autoimmune de las Células Beta, con una deficiencia absoluta

1. DM Tipo 1 de insulina, incluye la Diabetes Autoinmune Latente del Adulto.
• Pérdida progresiva de la secreción óptima de insulina por las Células beta,

2. DM Tipo 2 frecuentemete precedida por la Resistencia a la Insulina.
3. Tipos Específicos • Síndromes de DM Monogénicas (DM Neonatal y la DM MODY),

Enfermedades del Pancreas Exocrino (como la Fibrosis Quística y la
de DM debido a Pancreatitis),y DM inducidas por Fármacos ó Químicos (como con el uso de
Glucocorticoides, en el Tto del HIV/AIDS, ó luego del Transplante de
otras causas Organos)
• Diagnosticada en el Segundo ó Tercer trimestre del embarazo que se ha

4. DM Gestacional determinado que no se inicia previa a la misma.
DIABETES NEONATAL
▪ La DM que se inicia por debajo de los 6 meses de edad se denomina DM
“neonatal” o “congenita”, y cerca del 80–85% de los casos pueden tener
subyacente una causa monogenica.
▪ Ocurre menos frecuentemente después de los 6 m de edad, mientras
que la DM 1 Autoinmune raramente ocurre antes de los 6 m de edad.
▪ Puede ser Transitoria ó permanente.
 TRANSITORIA : usualmente debido a la sobreexpresión de Genes del
Cromosoma 6q24, recurrente en cerca de la mitad de los casos, y puede ser
tratada con medicamentos distintos a la insulina.
 PERMANENTE: debido frecuentemente a Mutaciones Dominantes
Autosómicas en los Genes codificados en la subunidad Kir6.2 (KCNJ11) y la
subunidad SUR1 (ABCC8) del Canal KATP de la Célula Beta.
▪ Un reporte reciente describe una Mutación de Novo en EIF2B1
afectando la señalización eIF2 asociada con DM Neonatal Permanente
y Disfunción Hepática, similar al Sindrome Wolcott-Rallison.
DM MODY
(Maturity-Onset Diabetes of the Young)
▪ Se caracteriza por iniciar la Hiperglicemia a una edad

temprana (clasicamente antes de los 25 años, aunque el
dx puede ocurrir a edades mayores).
▪ Alteración de la secreción de insulina con un mínimo o
nulo defecto en la acción de la insulina (en la ausencia de
una obesidad coexistente).
▪ Se hereda con un patrón Autosómico Dominante con
anormalidades en al menos 13 genes de diferentes
cromosomas identificados hasta la fecha (Valkovicova T,
Skopkova M, Stanik J,Gasperikova D. Novel insights into genetics
and clinics of the HNF1A-MODY. Endocr Regul 2019;53:110–134).
▪ Las formas más comúnmente reportadas son:
 GCK-MODY (MODY2)
 HNF1A-MODY (MODY3)
 HNF4A -MODY (MODY1)
DM MODY
(Maturity-Onset Diabetes of the Young)
▪ Clínicamente los pacientes con GCK-MODY (2) presentan una

hiperglicemia del ayuno estable y minima , y no requieren terapia
antihiperglicémica excepto durante el embarazo.
▪ Los pacientes con HNF1A- MODY (3) ó HNF4A-MODY (1)
usualmente responden adecuadamente a dosis bajas de
sulfonilureas, las cuales son consideradas la primera línea de
terapia; en algunas circusntancia podrían requerir insulina durante
su evolución.
▪ Las mutaciones ó delecciones en HNF1B están asociadas con
Quistes Renales y Malformaciones Uterinas ( Síndrome de Quistes
Renales y Diabetes - RCAD syndrome).
▪ Otras formas extremadamente raras de MODY han sido
reportadas que involucran otros Genes del Factor de
Transcripción, incluyendo PDX1 (IPF1) y NEUROD1.
Causas de Muerte Prematura
DM Tipo 1 DM Tipo 2
13% 15% 11%
4%
10% 3%
11%
0%
4% 1%
58%
3%
12%
55%
Enf Cardiovascular Enf Cerebrovascular
Nefropatía NEF Coma Diabético KAD
Malignidad NEO Infecciones INF
Otros
Handbook of diabetes, 1999

COMPLICACIONES DE LA DM
• CRISIS HIPERGLICÉMICAS
• CETOACIDOSIS DIABÉTICA
• ESTADO HIPERGLICÉMICO
AGUDAS: HIPEROSMOLAR
• MIXTO
• CRISIS HIPOGLICÉMICAS
• MICROVASCULARES:
• NEFROPATÍA
• RETINOPATIA
CRÓNICAS: • MACROVASCULARES:
• CORONARIOPATIAS
• ENF ART PERIFÉRICA
• ENF CEREBROVASCULAR
2. DIAGNÓSTICO
 VALORES DE GLUCOSA EN SISTEMA INTERNACIONAL DE

UNIDADES Y SU EQUIVALENCIA A mg/ dL
 NIVELES DE GPA Y HbA1c
 CRITERIOS PARA EL DX DE DM
 TAMIZAJE PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
 CRITERIOS DE PRE DIABETES MELLITUS
 CRITERIOS DE TAMIZAJE PARA EL DX DE DM Y PRE DM EN
ADULTOS ASINTOMÁTICOS
 FACTORES DE RIESGO DE LA DIABETES MELLITUS

VALORES DE GLUCOSA EN SISTEMA INTERNACIONAL
DE UNIDADES Y SU EQUIVALENCIA A mg/dL
1 mmol/L = 18 mg/dL
CONFIDENTIAL
Niveles de GPA y HbA1c
GLICEMIA
GLICEMIA
HbA1c
• 90 mg/dL • 5.0mmol/L
• 100mg/dL • 5.6mmol/L
• 5.7%
• 6.0%
• 6.4%
Hemoglobina Glicosilada o HbA1c
14 360
13 330
12 300
11 270
Promedios
10 240
HbA1c % 9 210 de
8 180 glucemia
7 150 mg/dL
6 120
5 90
4 60
PACE Diabetes
Nathan D: N Engl J Med 310:341-346, 1984
CRITERIOS PARA EL DX DE DM
CRITERIOS PARA EL DX DE LA DM
 Síntomas de diabetes más concentración de

glucosa plasmática casual > ó = 200 mg/dL
(11.1mmol/L). Casual: cualquier momento del día
independiente del tiempo transcurrido desde la
última comida; o,
 Glucosa plasmática en ayunas > ó = 126 mg/dL
(7.0 mmol/L). Ayunas: ausencia de ingesta
calórica durante al menos 8 hras; o,
 Glucosa plasmática a las 2 hras > ó = 200 mg/dL
durante un TTOG. La prueba debe ser realizada
como lo describe la OMS, usando una carga de
glucosa que contenga el equivalente de 75 g de
glucosa anhidra disuelta en agua destilada (250
cc).
Diabetes Care, Volume 20, Number 7, pp 1183 – 1197, July 1997.
NUEVOS CRITERIOS PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LA DM
 Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) > ó = 6.5%. La

pba deberá realizarse mediante un método
certificado por la National Glycohemoglobin
Standardization Program (NGSP) y
estandarizado con los parámetros del DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial).;o,
 Glucosa plasmática en ayunas > ó = 126 mg/dL
(7.0 mmol/L);o,
 Glucosa plasmática a las 2 hras > ó = 200 mg/dL
durante un TTOG;o,
 Glucosa plasmática casual > ó = 200 mg/dL
(11.1mmol/L).
Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1 201º S67.
ESTADIOS DE LA DM TIPO 1
DM AUTOINMUNE (DM 1)
▪ DM Tipo 1:
 Previamente denominada: “DM Insulinodependiente” ó “DM de
inicio Juvenil”,
 Comprende del 5–10% de DM
 Debido a la Destrucción de las Células Beta mediada por
mecanismos autoinmunes.
▪ Marcadores de Autoinmunidad: Comprende los
siguientes AUTOANTICUERPOS
 Contra las células de los islotes
 Contra el GAD (glutamic acid decarboxylase, GAD65)
 Contra la Insulina
 Contra la Tirosina Fosfatasa del Antígeno del Islote 2 (IA-2) y
Antígeno del Islote 2b (IA-2b)
 Contra el Transportador del Zinc 8.
TAMIZAJE EN DM 1
▪ Incidencia y prevalencia de la DM 1 se encuentra en
incremento.
▪ Pacientes con DM 1 usualmente se presentan con síntomas
agudos de diabetes y glicemias marcadamente elevadas.
▪ 40–60% son diagnosticados en Cetoacidosis Diabética.
▪ La medición de autoanticuerpos en familiares de aquellos con
DM 1 ó en niños de la población general pueden identificar
efectivamente a aquellos que podrían desarrollar la DM 1.
▪ Un estudio reporta que el riesgo de progresion hacia la DM 1
desde el tiempo de la seroconversion de la positividad de los
autoanticuerpos en tres cohortes pediátricas de Finlandia,
Alemania y EE.UU: De los 585 niños en quien se desarrollaron
mas de dos autoanticuerpos, cerca del 70% desarrollan DM 1
dentro de los 10 años y 84% dentro de los 15 años. (Ziegler AG,
Rewers M, Simell O, et al.Seroconversion to multiple islet autoantibodiesand risk of
progression to diabetes in children.JAMA 2013;309:2473–2479)
TAMIZAJE PARA EL DIAGNÓSTICO DE
LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
CRITERIOS DE PRE DIABETES MELLITUS
CRITERIOS DE TAMIZAJE PARA EL DX DE DM Y PRE DM EN
ADULTOS ASINTOMÁTICOS
FACTORES DE RIESGO DE LA DM2
3. EPIDEMIOLOGIA
 PREVALENCIA DE DM EN EL MUNDO.
 EL AUMENTO DE LA DM EN EL MUNDO SE RELACIONA CON EL
AUMENTO DE OBESIDAD Y SEDENTARISMO
 DISPONIBILIDAD DE AZUCAR Y LA PREVALENCIA DE DM A
NIVEL MUNDIAL
 NUMERO ESTIMADO DE PERSONAS (20-79AÑOS) CON DM EN
EL MUNDO EN EL 2015 Y 2040
 PREVALENCIA DE DM2 EN LATINOAMERICA.
 ESTUDIO PERUDIAB
02 de Marzo del 2020 Richard López Vásquez

Prevalencia de diabetes
en el mundo
151 millones 366 millones 552 millones

2000 2011 2030
Danaei et al. Lancet 2011;378: 31–40

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Fifth Edition. 2011
El aumento de diabetes en el mundo
se relaciona con el aumento de
obesidad y sedentarismo
Sobrepeso
Obesidad
2.3
2.5 2.5 billones
2.0 1.6 2.0

Cambios
billones alimenticios
1.5 1.5
1.0 1.0 700

Disminución de millones
400 actividad física
millones
0.5 0.5
0.0 0.0
2005 2015
World Health Organization.

PREVALENCIA DE
DM2 -
LATINOAMERICA
4. FISIOPATOLOGÍA DE LA DM2
 SECUENCIA FISIOPATOLOGICA
 PESO CORPORAL Y MORTALIDAD
 EL ADIPOCITO : GRASA VISCERAL Y RIESGO METABÓLICO;
ADIPOCITOKINAS
 DISLIPOPROTEINEMIA EN DM2: LDL PEQUEÑO Y DENSO
 RECEPTOR DE INSULINA
 ACANTOSIS NIGRICANS
 PERIL FISIOLÓGICO Y FISIOPATOLÓGICO DE LA INSULINA:
PROINSULINA, PEPTIDO C
 HISTORIA NATURAL DE LA DM2
 EL ONCENIO EGREGIO

¡¿EVOLUCION?!
SECUENCIA FISIOPATOLÓGICA
OBESIDAD
OBESIDAD VISCERAL
RESISTENCIA A LA INSULINA
ENFERMEDADES METABÓLICAS
Peso corporal y riesgo de mortalidad (prevalencia x normal)
Mortalidad relativa
Peso Sobre
x 2.0 Bajo Obesidad
normal peso
peso
< 18.5 18.5- 25 > 30

x 1.5 24.9 -29.9
1
IMC
12 20 28 36
THE ADIPOCYTE: A MODEL FOR INTEGRATION OF ENDOCRINE AND METABOLIC
SIGNALING IN ENERGY METABOLISM REGULATION.
Am j Physiol Endocrinol Metab 280:E827-E847,2001
“...El adipocito ya no es considerado como un

expectador pasivo, debido a que las células grasas
secretan varios miembros de la familia de las
citokinas, como son la leptina, el factor de necrosis
tumoral alpha y la Interleukina 6; entre otras, las
cuales influyen en el almacenamiento periférico de
lípidos, movilización y combustión, así como
también en la homeostasis energética...”
Depósito de Grasa Subcutánea y Visceral
}
GRASA
SUBCUTANEA GRASA
ABDOMINAL
TEJIDO ADIPOSO
VISCERAL
DEPÓSITO DE
GRASA
PESO NORMAL SOBREPESO / OBESO

GRASA VISCERAL
Patrones de Distribución de la Grasa Corporal
CENTRAL, ANDROIDE PERIFERICA, GINOIDE

O ABDOMINAL O GLUTEO-FEMORAL
20% 80%
VISCERAL ó
SUBCUTANEA
PERIVISCERAL
GRASA VISCERAL
CENTRAL, ANDROIDE O
ABDOMINAL:(20%) PERIFERICA, GINOIDE O
GLUTEO-FEMORAL: (80%)
Alrededor de la cintura.
Compuesta por Grasa Formada por la Grasa
Subcutánea y Grasa Visceral ó Subcutánea que se localiza
Perivisceral (10%), siendo ésta alrededor de los muslos,
última la que se asocia con el predomina en mujeres y su
aumento del Riesgo CV y el aumento no se relaciona con
Síndrome Metabólico. el Riesgo CV.
GRASA VISCERAL (03)
Andrógenos y Obesidad Abdominal
CARACTERÍSTICAS
METABÓLICAS
Tasa metabólica elevada. Incrementada actividad Alta densidad de Rc

Drenada via Vena Porta lipolítica, combinada con Betha Adrenérgicos, que
hacia el hígado, en su localización median la lipólisis por
contraste con los anatómica, expone al activación del sistema
depósitos de grasa hígado a altas simpato –adrenal. Alta
periféricos, los cuales concentraciones de AGL densidad de Rc de
son drenados hacia la que a cualquier otro glucocorticoides y
circulación sistémica. órgano. andrógenos.
Características de Grasa Visceral
Más células por unidad de masa
Mayor flujo sanguíneo
Más receptores para cortisol
Más receptores para andrógenos
Mayor lipólisis inducida por catecolaminas
Menor sensibilidad a insulina

Obesidad y Riesgo Metabólico
Obesidad Abdominal vs. Periférica
 Receptores
Adrenérgicos
 Receptores
Adrenérgicos
Obesidad ANDROIDE Obesidad GINOIDE
A. SHARMA, 2002
La Obesidad Abdominal se asocia a Incremento Plasmático
de AGL
 Antilipolisis mediada
por insulina
 AGL plasmáticos
 Lipolisis mediada
por Catecolaminas
A. SHARMA, 2002
ADIPOKINAS
“Los Malos” “Los Buenos”
TNF-a + + Leptina
Resistina + - Adiponectina
ADIPOCITO
Resistencia  Oxidación de grasa
Insulina  Sensibilidad insulina
Saltiel y Kahn. Nature 2001;414:799

DISLIPOPROTEINEMIA EN
DIABETES MELLITUS
PREDOMINIO
ELEVACIÓN HDL BAJO LDL
EN LOS TAG PEQUEÑAS Y
DENSAS
SUBFRACCIONES LDL
Intermedia
Densa (LDL III) Ligera (LDL I)
(LDL II)
(densidad 1.04-1.06 kg/l) (densidad 1.03-1.06 kg/l)
(densidad 1.02-1.03 kg/l)
26.0 nm 26.6 nm 27.0 nm

ATEROGENICIDAD - LDL PEQUEÑA Y DENSA
1. Afinidad reducida por el receptor LDL
2. Oxidación acelerada
O2
O2 3. Penetración endotelial fácil

Luz
Radical oxidante O2 vascular
LDL pequeña y densa
O2 O2 O2
Endotelio
Pared
O2 Receptor
vascular LDL
4. Vida prolongada dentro

5. Tomadas por los macrófagos para de la pared vascular
convertirse en células espumosas
GLUCOTOXICIDAD LIPOTOXICIDAD
Disfunción De La Célula Beta

Unger. Diabetes 44:863-869 1995 / McGarry .Diabetologia 42:128-138,1999
Contribución Relativa de GPA y de los Picos
de Glucosa Post-prandial a las 24 horas del
Control Glicémico
300
Glucosa en plasma (mg/dl)
200
Picos de glucosa
al ingerir alimento
Hiperglicemia
100 en ayunas
Normal
0
0600 1200 1800 2400 0600
Tiempo (horas)
Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686.

Perfil Fisiológico de Insulina
Aumento prandial de insulina:
50 Rápido y de corta duración
Insulina en sangre (mU/l)
40
30
Perfil de insulina basal:
20
Estable y consistente
10
0
0800 1200 1600 2000 2400 0400 0800
Desayuno Almuerzo Cena
Kruszynska et al. Diabetologia. 1987;30:16.

Proinsulina humana
PROINSULINA
PEPTIDO C
MARCADOR POR
EXCELENCIA DE LA
PRODUCCIÓN
ENDÓGENA DE
INSULINA.
LIBERACIÓN BIFÁSICA DE LA INSULINA
CONCENTRACIÓN INSULINA (pM) EN LA VENA PORTA
REGULACIÓN DE LA LIBERACIÓN DE INSULINA
Extrapolación del Tiempo de Deterioro de la
Disfunción de Células Beta
100
Función de células beta (%)
80
60
40
Diabetes Tipo 2
Diabetes Diabetes Fase III
20 Hiperglicemia
ITG Tipo 2 Tipo 2
Postprandial
Fase I Fase II
0
–12 –10 –6 –2 0 2 6 10 14
Años desde el diagnóstico
Adaptado de UKPDS 16. Diabetes 1995.

Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
Obesity IFG* Diabetes Greater hyperglycemia

Relativa (%) Glucosa (mg/dL)
350
300 Post-meal
250 glucose
200 Fasting
150 glucose
100
50
250
200
Función
Insulin resistance
150
100
Insulin secretion
50
-cell dysfunction
0
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Años de diabetes
*IFG, impaired fasting glucose.
Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota.
MX DE RESISTENCIA A LA INSULINA Y ATEROGENESIS POR LOS AGL
Insulina
AGL
acylCoA
DAG
IRS-1 : fosforilizacion serina ROS

IRS-1 : fosforilizacion tirosina
PKC
Activacion NF-kB
PI3 Kinasa Degradacion IkB
Glut 4 ROS
Translocacion a
Superficie celular
Captación de Proinflamatorio
Glucosa Proaterogenico
VALORES DE GLICEMIA PLASMATICA EN
INDIVIDUOS SANOS
65 – 105 mg/dl (3.6-5.8 mmol/L)

Aún después de alimentos copiosos.
Ferrannnini E, De Fronzo RA. Insulin actions in vivo: gluose metabolism.

In: Alberti KGMM De Fronzo RA, Keen H, Zimmet P, eds. International
Textbook of Diabetes. Chichester, England: John Wiley and Sons Ltd;
1992: 409-438.
68
69
“TRIUNVIRATO”
RESISTENCIA RESISTENCIA
DISFUNCIÓN DE INSULINA
DE INSULINA
DE CÉLULA β EN HÍGADO
EN MÚSCULO
70
“OCTETO OMINOSO”
RESISTENCIA
↓ INCRETINAS
TRIUNVIRATO INSULINA EN EL
(GLP-1/GIP)
ADIPOCITO
RESISTENCIA DEL SNC AL

EFECTO ANOREXÍGENO DE LA
INSULINA Y ALTERACIÓN DE
↑ SECRECIÓN DEL ↑ REABSORCIÓN LA SECRECIÓN HORM
GLUCAGON. RENAL DE NEUROSINÁPTICA:
GLUCOSA. • DISREGULACIÓN DEL APETITO
• GANANCIA DE PESO
• RESISTENCIA INSULINA EN MÚSC/HÍGADO
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 2, AUGUST 2013
Fisiopatología de la DM 2: Centrado en la célula β
pancreática (El Onceno Egregio)
Stanley S. Schwartz et al. D Care 2016;39:179-186

INDICE SECRECIÓN/RESISTENCIA INSULINA DURANTE UN TTOG EN
INDIVIDUOS NORMALES (NGT), RIESGO DE DM2 (IGT) Y DIABETICOS (T2DM)

Cambios bioquímicos inducidos por glucosa llevan a estrés oxidativo
y nitrosativo en los tejidos
Estrés
oxidativo/nitrosativo
↑↑↑
↑ Biodisponibilidad NO Transcripción sensible redox

↓ Producción O2 ↓ NADPH/NADP ↑ Producción O2 Activación de factores ↑
NOS Activación AR Autoxidación Flujo AGE/

incrementado RAGE
↑ GLUCOSA
Heart Fail Rev (2014) 19:75–86.

Cambios nucleares inducidos por glucosa que llevan a daño
nuclear
Glucosa alta
Estrés oxidativo incrementado + otros cambios
Activación de las Acetilación de Histonas

enzimas de reparación
del ADN
PARP/ERCC1/ERCC4
Histona/metilación del
ADN
Activación de factores
de transcripción
NFkB/AP-1/MEF2
Cierre de clase II
HDACs
miRNAs ↑Síntesis y liberación

de mediadores
específicos
Daño a las células endoteliales y

cardiomiocitos
Heart Fail Rev (2014) 19:75–86.

La adiposidad visceral se relaciona con
inflamación,resistencia a la insulina, dislipidemia y
aterosclerosis
Las interacciones son complejas, interrelacionadas
y no necesariamente causales
Dislipidemia
↓Adiponectina Disfunción
DM2 endotelial
OBESIDAD Adipocitocinas Hipertensión ↑Aterosclerosis
Resistencia
a la insulina
↑Citocinas Edad
inflamatorias*
↑Estrés
oxidativo
*Incluye: TNFα, IL-6, resistina, PAI-1, angiotensinógeno.

Lau et ál. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;288:H2031‒41.
5. OBJETIVOS DE CONTROL METABÓLICO
 RELACION ENTRE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DM2

 LINEAMENTOS DE LA FDA PARA ESTUDIO DE LA SEGURIDAD CV
PARA LOS ANTIDIABÉTICOS.
 METAS GLICÉMICAS SEGÚN INSTITUCIONES Y ASOCIACIONES
INTERNACIONALES.
 RECOMENDACIONES DE LA ADA PARA EL CONTROL DE LA DM:
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Y EN ADULTOS MAUORES.
 CLASIFICACION DE LA HIPOGLICEMIA SEUN ADA .

Relación entre la Enfermedad
Cardiovascular (ECV) y la DM2
• ECV es la mayor causa de mortalidad de los pacientes
diabéticos.1-5
• Los pacientes con DM2 tienen 2–4 veces mayor
probabilidad de desarrollar ECV que aquellos sin DM21
• El riesgo de IMA en pacientes co DM es equivalente al
riesgo de pacientes no diabéticos con una historia de IMA
previo2
• El National Cholesterol Education Program identifica a la
DM como un equivalente a riesgo de enfermedad
coronaria 3
1. American Diabetes Association. Diabetes statistics. Available at: http://www.diabetes.org/diabetes-basics/diabetes-statistics/.
Accessed April 18, 2013.
• ECV causa cerca del ~50%–60% de muertes en la DM2 4,5
2. Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.
3. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
4. Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009;360:129-139.
5. Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44:S14-S21.
La DM está asociada con una pérdida
significativa de años - vida
Hombres Mujeres
7 7
Muertes No-vasculares
6 Muertes Vasculares 6
Años de pérdida de vida
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
0 40 50 60 70 80 90 0 40 50 60 70 80 90
Edad (años) Edad (años)
Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:829-41

Manifestaciones principales de la ECV1,2
Enfermedad
CerebroVascular
Enfermedad
coronaria Insuficiencia
cardíaca
Enfermedad
arterial
periférica
1. Organización Mundial de la Salud 2015:

http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_01_types.pdf?ua=1
2. http://www.heart.org/HEARTORG/Caregiver/Resources/WhatisCardiovascularDisease/What-is-Cardiovascular-
Disease_UCM_301852_Article.jsp#
DM2: factor de riesgo importante e independiente
para las complicaciones MICROVASCULARES Y
MACROVASCULARES
Macrovascular Microvascular
1. Organización Mundial de la Salud

http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/en/index3.html
2. http://www.heart.org/HEARTORG/Caregiver/Resources/WhatisCardiovascularDisease/What-is-
Cardiovascular-Disease_UCM_301852_Article.jsp
Diabetes y ECV
DM confiere cerca del doble de riesgo en exceso para Enf Coronaria

N: 698 782
Analisis basado en 530,083 participantes de 102 estudios prospectivos.
HR ajustada para edad, estatus de fumador, IMC, PAS, sexo y trial arm
Emergent Risk Factor Collaboration. Lancet 2010
DM2 es un factor de riesgo
cardiovascular independiente
50
Sin diabetes (n=1373)
Con diabetes (n=1059)
40
(%) durante 7 años
Incidencia de MI
30
20
10
0
Sin MI previo Con MI previo
MI, infarto del miocardio
Haffner et al. N Engl J Med 1998;339:229–34

Causas de Muerte en la DM2
25
individuals with diabetes
Percent of U.S. deaths in
20
15
10
0
Ischemic CV CHF Other Cancer Liver Renal Pneumonia
Heart Disease Heart Disease Disease
Disease Disease
Vascular Causes of Death Nonvascular Causes of Death
National Vital Statistics System, 2008.

Tendencia de mortalidad por gpos de edad y
ECV en adultos con DM,
National Health Service Survey, 1988-2015
CVD IHD Stroke
Relative -32.7% [-37.2, -27.9] -40.3% [244.7, 235.6] -29.2% [240.0, 216.5]
Change:
Diabetes No Diabetes
> 65 yrs > 65 yrs
> 55-65 yrs > 55-65 yrs
> 20-54 yrs > 20-54 yrs
Cheng et al. Diabetes Care, Pub Ahead of Print, August 2018
HbA1C y Complicaciones Microvasculares:
DCCT
15 Retinopathy DCCT (Type 1 Diabetes)

13 Nephropathy
Neuropathy HbA1c 9%→7%
Relative Risk
11 Microalbuminuria Retinopathy 63%

9
7 Nephropathy* 54%
5 Neuropathy 60%
3
*Urinary albumin excretion > 300 mg/24h
1
6 7 8 9 10 11 12
A1C (%)
Skyler J. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977
HbA1C y Complicaciones: UKPDS
HbA1c
UKPDS: Risk Reductions With
9
Intensive Therapy (Median HbA1c = 7.0%)
0
8 Any Diabetes Microvascular Laser Rx Cataract Albuminuria Myocardial Sudden
Median -5 Related Endpoints Infarction Death
Endpoint
HbA1c -10 P = 0.029
(%) P = 0.052
% Risk Reduction
7 -15 -12
P = 0.0099 P = 0.046 -16
-20
P = 0.0031
-25
-25 -24 P = 0.000054
6 -30
-29
0
-35 -33
0 3 6 9 12 15 -40 P < 0.047
Time from randomization (y)
-45
All patients assigned to regimen -50
-46
Conventional
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837-853.
Intensive
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.

Relación entre Control Glicémico y
Complicaciones Microvasculares
x4
Riesgo de complicaciones
x3 viable
Entre
HbA1c
mas bajo
7%
mejor!
x2
x1
Normal +2 +4 +6 +8
Puntos (%) de HbA1c por encima de lo normal
DCCT,Steno,Kroc,Oslo y Oxford (DM1), UKPDS,WESDR,Kumamoto y Finlandia (DM2)
y San Antonio (DG)
Año 2008 ¿Qué sucedió?
Reportaron Efectos del control
Tres estudios glicémico sobre el daño final CV en
individuos adultos mayores con DM 2 y
cortos: elevado riesgo para tener un evento CV
ACCORD y VADT: objetivo de

Action to Control
HbA1c <6.0% usando complejas
Cardiovascular Risk in
combinaciones de agentes orales
Diabetes (ACCORD)
e insulina.
Action in Diabetes and

Vascular Disease: Preterax ADVANCE: objetivo de HbA1c < ó =
and Diamicron Modified- 6.5% utilizando un manejo menos
Release Controlled intensivo utilizando glicazida.
Evaluation (ADVANCE)
Veterans Affairs Diabetes

Trial (VADT)
Ninguno de los estudios demostró una

reducción estadísticamente significativa en
los eventos finales CV.
En ACCORD, se observó un incremento

del 22% en la mortalidad total con la terapia
intensiva, mayormente de causa CV.
ADVANCE: Treatment Effect on ACCORD: Treatment Effect on
Primary Macrovascular Outcome All-Cause Mortality
CV death, MI stroke 25
25
20
20
HR 0.94 (0.84-1.06)
Standard Patients 15
15 P = 0.32 control
Cumulative with events Intensive therapy 1.41%/yr
incidence (%) (%)
10
10 HR 1.22 (1.01-1.46)
Intensive P = 0.04 1.14%/yr
5 control 5
Standard therapy
0 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 0 1 2 3 4 5 6
Follow-up (months) Time (years)
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–72. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–59.
VADT – Non Fatal CV Events VADT: Effects of Recent

Time to nonfatal outcome Severe Hypoglycemia
1.0
Proportion free of nonfatal outcome
• Predictor of CV death
0.8
HR 4.04 p≤0.008
0.6
Hazard Ratio and CL • Predictor of all cause mortality

0.4 Standard HR 5.89 p=0.001
0.845 (0.704, 1.016) p=0.0725
Intensive HR 1.28 p=0.68
0.2
VADT Study Group. N Engl J Med 2009; 360:129-139.
0.0
0 1 2 3 4 5 6 7
Follow-up time (years)
Severe Hypoglycemia in 3 Outcome Tria ls of
Intensive Glucose Control in Type 2 Dia betes
25
p < .001
hypoglycemic event during the tria l
% Pa tients with a t least one severe
20
p < .001 Intensive Control
Sta nda rd Control
15
10
5 p < .001
0
VADT ACCORD ADVANCE
Ada pted from:
1. The Action to Control Ca rdiova scula r Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559.
2. The ADVANCE Collabora tive Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572.
3. Duckworth W, et a l.. N Engl J Med. 2009;360:129-139.
LINEAMIENTOS DE LA FDA PARA
ESTUDIOS DE SEGURIDAD
CARDIOVASCULAR PARA LOS
ANTIDIABÉTICOS
Lineamiento de la FDA para la industria para evaluar el
riesgo CV en los nuevos antidiabéticos
JULIO 2008: Con • Efectos en el riesgo CV para ser

el objeto de abordados más a fondo durante el
establecer la desarrollo de un medicamento
seguridad CV de antidiabético.
un nuevo • Recomendación para demostrar que el
Antidiabético, el tto no resultará en un incremento
Comité Asesor inaceptable en el riesgo CV.
de Fármacos • Areas clave para los patrocinadores del
Endocrinológicos estudio: Inclusión de pac con un
y Metabólicos de riesgo de eventos CV más alto[ por ej,
la FDA pac con enf CV avanzada, pac de edad
proporcionó guías avanzada y pac con deterioro de la
sobre evaluación función renal]; y, Duración del estudio
≥ 2 años.
de riesgos:
Seguridad CV - FDA
Propósito de Ensayos de
Seguridad CV
RIESGO RELATIVO : RR
DOS GRUPOS DE • FREC EVENTOS CV PAC QUE
PACIENTES RECIBIERON LA MEDICACIÓN / FREC DE
«EQUIPOISE» DE EVENTOS CV PAC QUE NO RECIBIERON
LA MEDICACIÓN
ELEVADO RIESGO • NO INFERIORIDAD: 1 - 1.3
CV • SUPERIORIDAD: < 1.0
• INFERIORIDAD: >1.3
Metas Glicémicas
IDF ADA AACE ALAD
International American Diabetes American Asociación
Diabetes Association Association Latinoamericana de
Federation Clinical Diabetes
Endocrinologist
Glucemia < 100 80 – 130 < 110 < 126

basal mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
Glucemia 135 < 180 < 140 < 180

pp mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
(2hpp) (1 a 2hpp)
HbA1c < 6.5% < 7% ≤ 6.5% < 7%
Metas Glucemicas de Tratamento en Diabetes:
Balance Entre Control Glucemico e Hipoglucemia Iatrogenica
Cryer. Diabetes 63:2188–2195, 2014

Estudios de Seguridad Cardiovascular
ORIGIN (glargina)
Long Acting Insulin
Reported
SAVOR (saxagliptina) Not-Reported
EXAMINE (alogliptina)
TECOS (sitagliptina)
DPP-4 Inhibitors CAROLINA (linagliptina)
EXSCEL (exenatida)
LEADER (liraglutida)
REWIND (dulaglutida)
ELIXA (lixisenatida)
GLP1 Receptor Agonists SUSTAIN-6 (semaglutida)
DECLARE (dapagliflozina)
CANVAS (canagliflozina)
SGLT-2 Inhibitors EMPA-Reg(empagliflozian)
2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020
10
0
CONFIDENTIAL 1
Eventos CV en pacientes DM2 de alto riesgo

• ORIGIN (Glargine)
• SAVOR (Saxagliptin)
• EXAMINE (Alogliptin)
EFECTO NEUTRO
• TECOS (Sitagliptin)
• ELIXA (Lixisenatide)
• EXSCEL (Exenatide)
• LEADER (Liraglutide)
• SUSTAIN-6 (Semaglutide)
REDUCCIÓN EN EVENTOS CV
• EMPA-Reg (Empagliflozin)
• Canvas (Canagliflozin)
10
CONFIDENTIAL 2
Disminución del Riesgo CV
MACE
• MAJOR ADVERSE CARDIAC EVENTS

– INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
– ANGINA INESTABLE
– ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL
CORONARIA
– CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA
– ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
– MUERTE CARDIOVASCULKAR
CONFIDENTIAL
Guía ADA/EASD , 2018
Paso 1: Evaluar Enfermedad CV
Manejo de la DM2 : 2017
EFICACIA
Disminuir
HbA1c Prevención de
la Enfermedad
SEGURIDAD Cardiovascular
Prevenir
Hipoglicemia
Control Glicémico y las Complicaciones
de la DM – Evidencia Actual
Prevención de Prevención de
Complicaciones Enfermedad
Microvasculares Cardiovascular
Conducido por la Conducido por la

Reducción de la Estrategia de Agentes
HbA1C, independiente Farmacológicos más
del régimen de que una reducción de
tratamiento la HbAc
Puntos Clave
• DM está asociada con un Elevado Riesgo de ECV
• Optimizar el Control Glicémico tiene un impacto modesto en la
prevención de la ECV.
• Los Agonistas GLP-1 han probado mejorar los resultados CV,
incluyendo la muerte CV (con liraglutide)
• Los Inhibidores de la SGLT-2 mejoran los resultados CV ,
incluyendo muerte CV vía un mecanismo no relacionado al
control glicémico.
• Desde que la ECV es la mayor causa de muerte en la DM2 –
estos datos deberían de cambiar el PARADIGMA CLASICO
del foco de atención del tto de la DM2 de la HbA1c a un
criterio más amplio de la REDUCCIÓN DEL RIESGO CV.
ALGORITMO PARA OBJETIVOS GLICÉMICOS
INDIVIDUALIZADOS
OBJETIVOS GLICEMICOS (ADA) EN PACIENTES ADULTOS NO
GESTANTES
CLASIFICACIÓN DE LA HIPOGLICEMIA
▪ Enf Crónicas coexistentes: AR, Cáncer, ICC, Depresión, Enfisema, Caídas, HTA,
Incontinencia, ERC 3, IMA, ECV.
▪ Enf Crónicas terminales: ICC 3 ó 4, Enf Pulm dependiente de O2, ERCT en diálisis, Ca
metastásico no controlado.
▪ ADL: Actividades de la Vida Diaria.
FUENTES DE INFORMACIÓN
 Greenspan’s Basis and Clinical Endocrinology. David G Gardner; Dolores

Shoback .9th Edition. LANGE.
 Kasper D. et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 19ª ed. Editorial
Mc Graw -Hill, 2016
 Melmed S., Lar sen P, Polonsky K, Kronenberg H. Williams Tratado de
Endocrinol ogía. 13a. Ed. España: ELSEVIER; 2017
 Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in
Diabetes—2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S17 – S38 |
https://doi.org/10.2337/dc22 -S002
 Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes —2022. Diabetes
Care 2022;45(Suppl. 1):S83 –S96 | https://doi.org/10.2337/dc22 -S006
 Pharmacol ogi c Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical
Care in Diabetes —2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl . 1):S1 25 –S143 |
 Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes —2022.Diabetes Care
2022;45(Suppl . 1):S195 –S207 | https://doi.org/10.2337/dc22 -S013
 Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019.

Dr. Carlos G. Fernández Narváez
Especialista en Medicina Interna
 Complicaciones Macroangiopáticas:
 Sistema Cardiovascular.
 Sistema Nervioso Central.
 Enfermedad Vascular Periférica.
 Complicaciones Microangiopáticas:
 Retina.
 Neuropatía Diabética.
 Riñón.
Memoria Metabólica
 En el estudio del DCCT en pacientes con DM 1
hubo un descenso de riesgo de ECV del 42% (IC
95%: 9-63%).
The DCCT/EDIC Study Research Group. Intensive diabetes treatment and

cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 2005;353:2643-
53.
Memoria Metabólica
 En el estudio del UKPDS en pacientes con DM 2
hubo un descenso del IAM del 15% (IC 95%: 3-
26%).
Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil AW. 10-year follow- up of intensive
glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1577-89.
Memoria Metabólica
 En el estudio del VADT (Veterans Affairs Diabetes
Trial):
 En pacientes con DM 2 tras una duración de 5,6
años no hubo diferencias significativas en los
eventos cardiovasculares.
Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL, Bahn GD, Reda DJ, Ge L, et al. follow-up of
glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med.
2015;372:2197-206.
Memoria Metabólica
 Estudio del VADT:
 Tras un seguimiento de 10 años; hubo un descenso
del riesgo de ECV del 17% (IC 95%: 1-30%).
 Había una pequeña diferencia en la HbA1c entre
los dos grupos de 0,2 a 0,3 puntos porcentuales.
2015;372:2197-206.
Memoria Metabólica
 Estudio VADT:
 En 2019, tras 15 años de seguimiento no se han
observado diferencias en los eventos
cardiovasculares.
 No se ha demostrado un beneficio en el resultado
de mortalidad con el control intensivo de la
glucosa.
2015;372:2197-206.
Memoria Metabólica
 Estudio VADT:
 En los pacientes con diabetes avanzada para
que obtengan mejores resultados
cardiovasculares, el enfoque clínico del
tratamiento debería basarse en cómo se reducen
los niveles de glucosa en lugar de buscar
disminuir objetivos intensivos en parámetros
analíticos con múltiples fármacos antidiabéticos.
2015;372:2197-206.
Memoria Metabólica
En Resumen
 Clínicamente el efecto memoria metabólica
refuerza la necesidad de alcanzar un buen control
glucémico tan pronto como sea posible para
prevenir la aparición de complicaciones crónicas.
Cardiopatía Isquémica
 La cardiopatía isquémica (CI) es la primera causa de
muerte en el diabético y responsable de una
significativa morbilidad.
 Representa el 50% de las causas de muerte.
Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2
diabetes and those who had had a myocardial infarction: Cross sectional and cohort studies.
BMJ. 2002;324:939-42.
 Globalmente, ajustada a la edad, la mortalidad por CI
es de 2 a 5 veces más frecuente en los diabéticos que
en los no diabéticos, y 12 veces mayor en pacientes
diabéticos con CI asociada.
 El riesgo relativo de muerte por CI en el diabético es
más alto en la mujer.
 Las principales manifestaciones clínicas:
 Angina estable.
 Angina inestable.
 IAM.
❖ Sintomatología atípica.
 Insuficiencia Cardiaca.
 Muerte súbita.
Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects
with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial
infarction. N Engl J Med. 1998;339:229-34.
DM2 y no
diabéticos
 Infarto Agudo de Miocardio: Tratamiento
❖Control de los factores de riesgo cardiovascular.
❖Control glucémico.
❖IECA Y ARA II.
❖Β-Bloqueadores.
❖Acido acetil salicílico.
 Insuficiencia Cardiaca: Cardiomiopatía Diabética
❖Es la disfunción ventricular que se manifiesta en los
pacientes diabéticos independientemente de otra
causa reconocida que, por distintos mecanismos
complejos e interrelacionados, facilitan la disfunción
ventricular.
Miocardiopatía Diabética
Grosor de
Disfunción Dilatación
pared
diastólica Ventricular
normal
Alteración Depósito
en densidad de
ecográfica colágeno
 Prevalencia de CMD: 12% en DM

Hipertensión Arterial (HTA)
 La diabetes mellitus acelera las complicaciones
cardíacas y vasculares.
 Favorece:
 Arterioesclerosis.
 Rigidez arterial.
 Hipertrofia ventricular izquierda.
 Disfunción diastólica.
DM2 y HTA: Mecanismos de Lesión
 Disfunción endotelial.
 Disfunción plaquetaria.
 Anormalidades en las lipoproteínas.
 Alteraciones en la coagulación.
 Alteraciones en las células del músculo liso vascular.
❖El resultado final es una arterioesclerosis acelerada

con las manifestaciones clínicas de cardiopatía
isquémica, accidente cerebrovascular (ACV),
arteriopatía periférica y nefropatía.
HTA
 En la DM tipo 1, la HTA depende en general de la
presencia y grado de nefropatía diabética y suelen ser
inicialmente normotensos salvo que desarrollen una
HTA esencial.
Fuller JH. Epidemiology and hypertension in diabetic patient and implications for
treatment. Diabetes Care. 1991;14 Supl 4:8-12.
HTA
 En la DM tipo 2, la prevalencia de HTA afecta al 80%
de los pacientes en la historia natural de la
enfermedad como parte del síndrome metabólico.
 Está presente independientemente de la afectación
renal; aunque si ya existe afectación renal, la
prevalencia de HTA es mayor.
Fuller JH. Epidemiology and hypertension in diabetic patient and implications for
treatment. Diabetes Care. 1991;14 Supl 4:8-12.
HTA
 A cualquier nivel de PAS la mortalidad cardiovascular
fue mayor en los pacientes con DM tipo 2.
 Si aumenta la PAS se dispara el riesgo absoluto de
mortalidad cardiovascular en el paciente diabético.
HTA: Séptimo Reporte
 Se estableció el objetivo terapéutico en diabéticos con
HTA: 130/80 mmHg.
 Debía ajustarse a 125/75 mmHg en presencia de
proteinuria superior a 1 g/24 h con la
recomendación general de que el fármaco a utilizar es
menos importante que el descenso de la PA per se.
ADA. Diabetic Nephropathy. Diabetes Care. 2002;25:S85-S9.

Tratamiento
 Diabético con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular ateroesclerótica:
➢ Estatinas.
➢ IECAs o ARA II.
 Diabético con infarto de miocardio previo, angina,
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
disminuida:
➢ B-bloqueadores
 Para pacientes diabéticos con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ASCD)
✓ Mayores de 55 años con estenosis coronaria,
carotídea o arterial periférica superior al 50%
o
✓ Hipertrofia de ventrículo izquierdo.
❑Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2

(iSGLT2).
❑Análogos del receptor de péptidos similar al glucagón
tipo 1 (arGLP1).
▪ Independiente de la HbA1c
 Para pacientes diabéticos con:
➢ Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección

disminuida
o
➢ Enfermedad renal definida: TFG 30 a 60
ml/min/1,73 m2.
❑Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
(iSGLT2), se debe primar su uso.
❑Si no es tolerado o está contraindicado o TFG no es la
adecuada:
❑Análogos del receptor de péptidos similar al glucagón
tipo 1 (arGLP1).
Enfermedad Cerebrovascular
 Tanto la DM tipo 1 como la DM tipo 2 son importantes
factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular
aumentando el riesgo de un primer episodio vascular o
un episodio recurrente de 2 a 3 veces sobre la
población no diabética.
 Se asocia especialmente a ictus isquémico, teniendo
los pacientes diabéticos 2,27 veces mayor riesgo que en
sujetos no diabéticos.
 El riesgo de presentar ictus hemorrágico asciende a
1,56 veces.
Calderón Salinas JV, Guadalupe Muñoz Reyes E, Quintanar Escorza MA. Estrés oxidativo
y diabetes mellitus. Rev Educ Bioquím. 2013;32:53-66.
 Trombosis in situ: 29-44%.
 Cardioembolismo: 20-25%
 Infartos lacunares: 13-21% .
 Etiología mixta o indeterminada: 15-17%.
 Hemorragias: 10-15%.
Opciones Terapéuticas
 Tratamiento intensivo de todos los factores de riesgo
cardiovascular.
 Control estricto de la PA, y en pacientes tratados
con IECA se ha conseguido una reducción del riesgo
de ictus del 32%.
Opciones Terapéuticas
 En pacientes que hayan presentado algún episodio
previo de ACV, la indicación de antiagregación es clara
y se ha estimado una reducción de ictus sucesivos del
23%.
 Si el ACV es de origen cardioembólico la
anticoagulación es obligada salvo contraindicaciones
selectivas.
 La reducción conjunta de la PA y la hiperglucemia
simultáneamente reduce el riesgo de ACV.
Definición
 La enfermedad arterial periférica (EAP) es el conjunto
de signos, síntomas o tests anormales invasivos en una
o las dos piernas atribuible a enfermedad
arteriosclerosa obstructiva asociada o no a la DM.
Riesgo
 Los pacientes diabéticos desarrollan EAP tres veces
más que la población general y en todos aumenta con
la edad.
Factores de Riesgo
❖Duración de la diabetes mellitus.

❖Mal control de la glicemia:
✓ Cada 1% de aumento de la HbA1c se asocia a un 28% de
aumento de la EAP.
❖Coexistencia de otros factores de riesgo
cardiovasculares.
❖Afectación de órgano diana: Proteinuria.
Clínica
 Afectación suele ser más distal, con implicación de
los vasos femoropoplíteos y tibiales.
 Los síntomas son tardíos o confusos por la
insensibilidad asociada.
Enfermedad arterial de miembros inferiores en la diabetes mellitus tipo 2. Avances

Cardiol. 2014;34Supl 2:S42-51.
 No se manifiesta habitualmente con los síntomas
típicos de claudicación intermitente.
 La zona de afectación más frecuente es por debajo de
las rodillas, lo que hace más difícil las posibilidades de
revascularización.
 El diagnóstico con frecuencia se realiza en estadios
avanzados de la enfermedad a causa de la disminución
de la sensibilidad secundaria a la neuropatía que
presentan estos pacientes, aumentando todo ello el
riesgo de infección
Grant PJ, Cosentino F. The 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: New features and
the ‘Ten Commandments’ of the 2019 Guidelines are discussed by Professor Peter J.
Grant and Professor Francesco Cosentino, the Task Force chaimen. Eur Heart J.
2019;40:3215-17.
Índice Tobillo-Brazo (ITB)
 Es la principal prueba no invasiva para el diagnóstico.
 Es el cociente entre la presión sistólica del tobillo más
elevada y la presión braquial más elevada.
➢ Predice episodios CV y mortalidad.

Pie Diabético
 Es un proceso frecuente en los diabéticos
condicionado por la neuropatía periférica y sus
consecuencias y por la isquemia arterial periférica, que
puede presentar diversos grados.
Pie Diabético
 Del 5 al 10% de los pacientes diabéticos tiene un pie
ulcerado.
 Un 1% de ellos puede requerir amputación, 15 veces
más frecuente que en la población no diabética.
 Un diabético con amputación tiene un 50% de

posibilidades de perder el otro miembro y riesgo de
muerte en los 3 años siguientes.
Pie de Charcot
Sistema UT
 Grado 0: Pre o postulcerativo (Etapas A a D)
Sistema UT
 Grado 1: Úlcera de espesor total que no afecta
tendón, cápsula ni hueso (Etapas A a D).
Sistema UT
 Grado 2:
afectación del
tendón o capsular
sin hueso
palpable (estadios
A a D).
Sistema UT
 Grado 3: Afectación del
hueso (Etapas A a D)
Sistema UT
❑Etapa:
 A: no infectado.
 B: infectado.
 C: isquémico.
 D: Infectado e isquémico.
Pie Diabético: Tratamiento
 Los pacientes con gangrena localizada requieren:
➢ Arteriografía.
 Si la reconstrucción vascular es posible, debe intentarse.
➢ Ecografía Doopler Color Arterial
Pie Diabético
 Si existe una enfermedad vascular difusa que es
inoperable, debe plantearse la amputación por debajo
de la rodilla.
 Éste debiera ser el primer proceder para los pacientes
con lesiones grado 5 de Wagner.
 El único test diagnóstico invasivo utilizado en la
evolución de la EAP es la angiografía por
sustracción digital. Es el “gold-standard” para la
evaluación de la EAP.
 La angio-resonancia magnética nuclear y la
angiografía-TAC son menos invasivas y aplicables
cuando la angiografía por sustracción digital está
contraindicada, como es el caso de la insuficiencia
renal severa o la alergia a los contrastes.
Manejo de Enfermedad Arterial
Periférica
 Modificación de los estilos de vida.
 Tratamiento farmacológico para el control glucémico:
➢ HbA1c < 6.5 %.
➢ HTA (< 130/80 mmHg).
➢ Tratar la dislipidemia.
 Pueden mantenerse los antidiabéticos orales y valorar
en situaciones agudas el uso de insulina.
 Control idóneo de la PA, sin usar bloqueadores beta.
 Antiagregante para reducir riesgo y mejorar la
permeabilidad vascular:
➢ Ácido acetilsalicílico (más selectivo en pacientes con
enfermedad coronaria o ictus).
➢ Clopidogrel en caso de intolerancia.
 Todos los pacientes diabéticos con EAP, aun con
niveles de colesterol normal, recibirán tratamiento con
estatinas.
 En un intento de aliviar el síntoma principal del dolor
de claudicación y de mejorar su capacidad de marcha,
pueden usarse el cilostazol y la pentoxifilina.
 El cilostazol actúa como vasodilatador, antiagregante
e inhibe la proliferación de la célula muscular lisa.
 Una dosis de 100 mg/12 horas suele mejorar el tiempo
de presentación de la claudicación en un 30-50%.
 Como efecto colateral puede producir:
 Cefaleas.
 Mareo.
 Palpitaciones.
 Algún episodio de diarrea.
 No debe prescribirse en los pacientes con insuficiencia
cardiaca manifiesta.
Definición
 La retinopatía diabética (RD) es una microangiopatía
de la microcirculación retiniana y se considera a la
lesión de las células endoteliales de estos vasos como la
base fundamental de esta enfermedad.
Escolar JL, Cilvetti A, Pinzón JL, et al. La disfunción endotelial en la angiopatía diabética. El
factor de crecimiento del endotelio vascular. Endocrinología y Nutrición. 2001;7:198-201.
Patogenia
 Se desconoce la causa exacta de la enfermedad, pero la
hipótesis más probable sigue apuntando a que el
estado de hiperglucemia mantenida sea la principal
responsable.
Epidemiología
 Más de un 20% de los pacientes diabéticos van a tener
RD en menor o mayor grado.
 Un paciente diabético tiene un riesgo de quedarse

ciego de hasta 25 veces más que una persona no
diabética.
Diagnóstico
 El diagnóstico de la RD es oftalmoscópico, de ahí la
importancia de la exploración del fondo de ojo en
todos los pacientes diabéticos, independientemente de
que tengan o no síntomas.
 Microaneurismas
❖Se distinguen como puntos rojos redondos bien
definidos, que varían de 15 a 150 micras de diámetro.
❖Suele ser la primera lesión observable en la RD.
▪ La angiografía con fluoresceína permite diferenciarlos

de las microhemorragias (estas no se van a rellenar de
contraste).
 Hemorragias intrarretinianas
❖Se producen por la ruptura de un pequeño capilar o un
microaneurisma, y pueden tener una forma diferente
según donde se sitúen dentro de las distintas capas de
la retina.
 Exudados duros
❖Consisten en depósitos extracelulares de lípidos y
lipoproteínas.
❖El aumento de la permeabilidad vascular permite el
paso de sustancias a partir de la pared de los
microaneurismas o de pequeños vasos.
❖Aparecen como manchas amarillentas, normalmente a
nivel macular.
 Exudados blandos o algodonosos
❖Realmente son pequeños infartos de la capa de fibras
nerviosas.
❖Son manchas redondeadas de color blanco-
amarillento, y que tienen típicamente los bordes más
borrosos; están menos delimitados que los exudados
duros.
 Arrosariamiento Venoso:
❖El arrosariamiento venoso (ArV) es una alteración que
se asocia con amplias zonas de isquemia retiniana.
❖Es la forma característica de “cuentas de rosario” que
adquieren las vénulas de la retina.
❖ Se asocia esta alteración a un riesgo alto de progresión
a RD proliferativa.
 Neovascularización
❖La aparición de los neovasos define la RDP.
❖Son vasos anormales, más frágiles, y que crecen desde
la retina o desde la papila hacia la superficie de la
retina.
❖Se produce secundariamente proliferación de tejido
fibroso que sirve de soporte.
 Hemorragias
❖La rotura de los neovasos produce una hemorragia
subhialoidea (sobre la retina y bajo la hialoides
posterior) o directamente en el vítreo.
 La causa suele ser la contracción del tejido fibroso, que
rompe fácilmente los neovasos que son muy frágiles.
 Las hemorragias siguen las leyes de la gravedad y
suelen situarse en la parte inferior de la cavidad vítrea.
 Desprendimiento de retina
❖El tejido fibroso que prolifera sobre la retina puede
traccionar ésta y provocar un DR traccional.
Clasificación
 La clasificación más popularmente conocida y
aceptada internacionalmente de la RD es la de la
ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study).
Wilkinson, CP, Ferris FL, Klein RE, et al. Proposed international clinical diabetic
retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology.
2003;110:1677-82.
Clasificación
1. No RD.
2. Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP):
Es decir sin neovascularización retiniana, que a su vez
se divide en leve, moderada, grave y muy grave,
dependiendo de las lesiones que observemos en la
retina.
3. RDP:
A su vez se divide en:
❖Sin CAR.
❖Con CAR.
❖Avanzada.
 Consideramos a las CAR como:
 Existencia de neovasos en papila en al menos un cuarto
de ésta o más, o
 Existencia de hemorragia vítrea o prerretiniana asociada
a neovasos en papila y/o retina.
 La existencia de RDP sobre todo con CAR es

indicación de panfotocoagulación retiniana.
Tratamiento: Medidas Generales
 Control óptimo de la glucemia (DCCT, UKPDS)
❖El tratamiento de la diabetes debe conseguir cifras de
glucemia similares a las de los no diabéticos.
❖Realizarlo en forma gradual ya que la normalización
rápida puede originar una progresión en la RD
preexistente.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment
of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-86.
UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
Lancet. 1998;352:837-53.
Tratamiento: Medidas Generales
 HbA1c < 7,5%
 Tensión arterial.
❖La hipertensión arterial (HTA) origina alteración de la
barrera hematorretiniana (HRT) con lo cual agrava el
edema macular.
❖También es un factor de riesgo en el desarrollo y
progresión de la RD y aumenta el riesgo de
complicaciones en la diabetes tipo 2.
UKPDS Group. UK: UKPDS 38.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and
microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ. 1998;317:703-13.
Tratamiento
 Los lípidos séricos, fundamentalmente del
colesterol.
❖Con la hiperlipemia también se altera la barrera HRT
que se asocia a mayor riesgo de RD y edema macular
con exudados duros.
Cusick M, Chew EY, Chan CC, et al. Histopathology and regression of retinal hard exudates
in diabetic retinopathy after reduction of elevated serum lipid levels. Ophthalmology.
2003;110:2126-33.
 El objetivo de la Fotocoagulación (FC) es estabilizar
la retinopatía diabética y prevenir la pérdida de AV
severa.
 Existen dos formas de FC de la retina:
 Panretino-fotocoagulación (PFC), que consiste en
fotocoagular toda la retina excepto el área macular.
 Fotocoagulación del área macular.
Epidemiología
 Aproximadamente aparece en el 25% de los pacientes
diabéticos 1, aunque su prevalencia puede ascender
hasta el 65% dependiendo de los criterios utilizados
para su diagnóstico.
Patogenia
 Las neuronas son particularmente vulnerables a la
hiperglucemia debido a que la glucosa, en función de
su concentración, puede entrar libremente en éstas.
Síndromes
1. Polineuropatía simétrica distal (PSD).
2. Mononeuropatía focal con afectación de nervios
periféricos o craneales.
3. Mononeuropatía múltiple con afectación
asimétrica de varios nervios periféricos.
4. Polirradiculopatías.
5. ND autonómica (NDA).
Polineuropatía Distal Simétrica
 Es la forma clínica de presentación más frecuente de la
Neuropatía Diabética.
 Los síntomas iniciales son:
 Hipoestesia (acorchamiento o adormecimiento).
 Hiperestesia o parestesias (hormigueos, punzadas) con
distribución distal y simétrica (en ambos pies).
 1/3 de los pacientes:
 Dolor en los pies y piernas, profundo, de predominio
nocturno.
 Sensación quemante, cortante u opresiva en los pies.
 Punzadas dolorosas o descargas eléctricas, que puede
derivar en alodinia.
 En fases avanzadas, los síntomas afectan a regiones
más proximales de las extremidades inferiores
ascendiendo hasta rodillas y a extremidades superiores
(manos).
 Aparecen síntomas motores:
 Debilidad y atrofia de la musculatura intrínseca de los
pies.
 Las úlceras plantares y la artropatía (articulaciones de
Charcot) son complicaciones de la pérdida de la
sensibilidad.
Mononeuropatías
 Miembro Superior:
➢ Nervio Mediano: 1/3 pacientes.
➢ Nervio Cubital.
➢ Nervio Radial.
 Miembro Inferior
✓ Nervio Peroneo común.
 Nervio craneal oculomotor, III:
 Diplopía por oftalmoplejía y ptosis palpebral.
 Sin midriasis.
 No alteración del reflejo fotomotor.
Polirradiculopatías
 Más frecuente:
 Polirradiculopatía lumbar o amiotrofia diabética
➢ Dolor agudo y asimétrico a nivel lumbosacro.
➢ Debilidad proximal en el miembro inferior, con fallo
autonómico.
➢ Asociado con afectación posterior del miembro
contralateral en un período variable de tiempo después
del ataque inicial.
Polirradiculopatías
❖Intercostales torácicas.
❖Intercostales abdominales, denominadas también
“neuropatías del tronco”.
 Cursan con dolor intenso en cinturón simulando la

irradiación de dolores viscerales de origen cardiaco o
de tipo cólico, hepático o renal.
Puntos de Exploración con la
Prueba del Monofilamento
Exploración con la Prueba del
Monofilamento
Definición
 Es la afectación renal en el paciente diabético, con
albuminuria persistente (≥300 mg/día ó ≥ 200
µg/min),en al menos dos ocasiones separadas por un
periodo de 3 a 6 meses; en ausencia de otros datos
clínicos y de laboratorio de enfermedad renal o del
tracto urinario y que evoluciona a la insuficiencia renal
progresiva.
Epidemiología
 Es una de las complicaciones microangiopáticas más
graves de la enfermedad, tanto en Diabetes Mellitus
tipo 1 y tipo 2.
 Habitualmente se acompaña de hipertensión arterial y
de lesiones de retinopatía diabética proliferativa.
Epidemiología
 El riesgo de desarrollar la afectación renal no es
constante en el tiempo, sino que depende del tiempo
de evolución de la enfermedad.
Epidemiología
 La nefropatía diabética es una comorbilidad que
afecta al 20-40% de los pacientes diabéticos,
siendo además un marcador de morbimortalidad
Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, et al. Diabetic
kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care.
2014;37:2864-83.
Alteraciones Podocitarias
Factores de Riesgo
 Hiperglucemia:
❑Tanto para DM 1 y DM 2, un adecuado control
glucémico disminuye la aparición y la progresión de la
microalbuminuria.
 Hipertensión Arterial:
❑Es un factor predictivo de la aparición de
microalbuminuria en diabéticos.
❑Hay clara evidencia de la relación entre mal control de
la presión arterial y aparición de nefropatía diabética.
Factores de Riesgo
 Obesidad:
❑La obesidad aumenta la velocidad de progresíón de la
nefropatía.
 Tabaco:
❑Aumenta 3-4 veces el riesgo de desarrollar
microalbuminuria e incrementa en DM 1 y DM 2 la
velocidad de progresión de la nefropatía ya establecida
 Raza:
❑Mayor incidencia en asiáticos, afroamericanos y
americanos nativos.
Fases Evolutivas de Nefropatía
Diabética
 Estadio 1: Hipertrofia Renal, Hiperfiltración
Glomerular
 Estadio 2: Lesión estructural renal sin alteraciones
funcionales. Expansión mesangial. No se detecta
microalbuminuria.
 Estadio 3: Microalbuminuria. Reversible con control
glicémico y de la PA.
 Estadio 4: Albuminuria ≥ 300 mg/24 horas. Deterioro
progresivo del FG.
 Estadio 5: IRT. Proteinuria en aumento, llegando al
rango nefrótico. Requiere terapia de reemplazo renal.
Diagnóstico Diferencial
 No es necesario realizar biopsia renal en un paciente
con Nefropatía Diabética.
 Sin embargo en diferentes series, en un 15% de DM 1 y
en un 45% de DM 2 con proteinuria existía otra
enfermedad renal sobreañadida a la diabetes.
Anatomía Patológica
 Glomeruloesclerosis Nodular de Kimmelstein-
Wilson:
❑Caracterizada por nódulos irregulares en tamaño y
distribución bien delimitados, eosinófilos con
estructura homogénea en tinción con HE y estructura
laminar con tinción de PAS.
❑Se localizan en zonas centrales mesangiales, fuera del
hilio glomerular y son acelulares o con algún núcleo
picnótico.
HE
Tratamiento
 El control glucémico intensivo cercano a la
normoglucemia ha demostrado prevenir el desarrollo
de ERC y su progresión.
➢ Tanto en DM1, mediante el empleo de insulina.
➢ En DM2, mediante los distintos grupos de
antidiabéticos.
Tratamiento
Nutricionales
 En pacientes no incluidos en diálisis:
➢ Reducción del aporte proteico a 0,8 g/kg peso al día se
ha relacionado con:
❖ Disminución de la albuminuria.
❖ Disminución del deterioro del FG.
❖ Disminución de los eventos CV.
Tratamiento
Nutricionales
• La reducción del consumo de sodio (menos de 2,3
g/día)
❑ Ayuda al control de la presión arterial.
❑ Presenta beneficios CV.
• La disminución del consumo de potasio puede estar

indicada para un adecuado control del potasio sérico.
Tratamiento: DM2 y ERC
 Metformina.
➢ Debe ser la primera línea de tratamiento también en
pacientes con ERC.
➢ Contraindicada con FG por debajo de 30 ml/minuto.
➢ Reducción de dosis y monitorización de la función
renal con FG entre 45-30 ml/minuto.
 Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa
(iSGLT-2)
 Agonistas del receptor del péptido similar al
glucagón-1 (arGLP-1).
➢ Deben considerarse de elección en pacientes con DM-

2 y ERC que requieren terapia combinada con
metformina para alcanzar objetivos glucémicos o que
no toleran metformina.
 Los iSGLT2:
 Estudios de seguridad cardiovascular con
 Empagliflozina (EMPA-REG OUTCOME)
Zinman B, WannerC, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al.; EMPAREG

OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2
diabetes. N Engl J Med. 2015;373: 2117-28.
 Los iSGLT2:
 Estudios de seguridad CV con
 Canagliflozina (CANVAS)
Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al.; CANVAS

Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2
diabetes. N Engl J Med. 2017;377:644-57.
 Los iSGLT2:
 Estudios de seguridad CV con
 Dapagliflozina (DECLARE)
Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Silverman MG; DECLARE-
TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in type 2 Diabetes. N
Engl J Med 2018 Nov 10.
 Los iSGLT2:
 Estudios de seguridad CV.
 Demostraron como objetivo secundario:

➢Prevenir la pérdida de FG.
➢Prevenir la progresión a ERC terminal.
➢Prevenir mortalidad renal.
 El estudio CREDENCE es el único ensayo clínico
específicamente diseñado para evaluar el efecto de un
iSGLT-2 (canagliflozina) en pacientes con ERC.
➢ Se comprueba la persistencia del efecto renoprotector
en pacientes con FG disminuido.
➢ Su eficacia hipoglucemiante en esta población es
modesta.
➢ Descensos de HbA1c menores del 0,5%.
Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al;
CREDENCE Trial Investigators. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and
nephropathy. Credence Study. N Engl J Med. 2019;380(24):2295-306.
 Los arGLP-1:
 Liraglutida (LEADER).
Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, et al.;
LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular
outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311-22.
 Los arGLP-1:
 Semaglutida (SUSTAIN-6).
Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, et al.; SUSTAIN-6
Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes.
N Engl J Med. 2016;375:1834-44.
 Los arGLP-1:
 Dulaglutida (REWIND).
Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, Díaz R. Dulaglutide and renal outcomes in type 2
diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebo-controlled trial.
Lancet. 2019;394(10193):131-8.
 Los arGLP-1:
 Demostraron, en comparación con placebo
➢ Descenso de albuminuria,
➢ Reducción del descenso del filtrado glomerular.
 Reducción del empeoramiento de la creatinina.
 Los Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
(iDPP-4).
 Pueden usarse en cualquier estadio de ERC.
 Requieren ajuste de dosis, salvo linagliptina que tiene
metabolismo biliar.
➢ No han demostrado beneficios CV.

Estudio Steno-2
 En 160 pacientes con DM2 en Dinamarca, con
microalbuminuria persistente:
➢80 Tratamiento Intensivo.
➢80 Tratamiento Convencional.
Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial

intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med.
2003;348(5):383-93.
Estudio Steno-2
 Esta estrategia dio lugar a una disminución del
60% en proteinuria franca.
 Una reducción del 50% en eventos
cardiovasculares en los pacientes con DM2
seguidos durante 8 años.
Seguimiento
Derivar al Nefrólogo
 Si se sospecha otra etiología sobreañadida:
➢ Rápida progresión de enfermedad renal con

empeoramiento de 5 ml/minuto al año con buen
control glucémico.
➢ Sedimento urinario patológico.
Derivar al Nefrólogo
 Hay ERC avanzada:
➢ FG igual o inferior a 30 ml/minuto
o
➢ FG entre 30-45 ml/minuto
❑Si la progresión de la albuminuria en 2 controles
consecutivos es mayor de 300 mg/g (equivalente a
proteinuria mayor de 300 mg/24 horas)
✓ Esto requiere una valoración de terapia de reemplazo
renal
MUCHAS
GRACIAS
DIABETES MELLITUS IV
CRISIS HIPERGLICEMICAS
MILTON ROY CARRASCO LLATAS
MÉDICO ENDOCRINÓLOGO
mcarrascol2@usmp.pe
MEDICINA III
22-04-2022
22-04-2022
Contenido
•Definición
•Epidemiologia
•Fisiopatología
• Cuadro clínico
•Tratamiento
22-04-2022
CRISIS HIPERGLICEMICAS
• CETOACIDOSIS DIABETICA
(CAD)
• ESTADO HIPERGLICEMICO
HIPEROSMOLAR (EHH)
• ESTADO MIXTO
22-04-2022
DEFINICIÓN
Complicaciones metabólicas que
resulta de una deficiencia absoluta
o relativa de la insulina circulante y
de los efectos combinados de la
elevación de las hormonas
contrareguladoras incluyendo
catecolaminas, glucagón, cortisol y
hormona de crecimiento.
22-04-2022
EPIDEMIOLOGÍA
• Estados Unidos: 145,000 casos de CAD ocurren cada
año
• La tasa de hospitalización por EHH es menor,
representando <1% de todas las admisiones
relacionadas con la diabetes
• En adultos con CAD la tasa total de mortalidad es <1%;
• La mortalidad atribuida al EHH > > CAD, con tasas
recientes de mortalidad de 5–16%.
• El costo promedio de tratamiento de CAD es de US $
17,500 por paciente, lo que representa un costo
hospitalario total anual de $ 2.4 billones.
Nature Reviews Endocrinology volume 12, pages222–232(2016)

22-04-2022
EN LA HISTORIA LA CAD
22-04-2022
22-04-2022
FISIOPATOLOGÍA
Deficiencia absoluta ↑ Hormonas Deficiencia relativa
de Insulina Contrarreguladoras de insulina
↑ Lipólisis ↓Síntesis de proteínas

Triglicéridos
↑ Proteólisis Ausente o mínima

cetogénesis
↑ AGL al ↑ Sustratos para gluconeogénesis

hígado
↓ Captación ↑Gluconeogénesis ↑Glucogenolisis
↑ de glucosa
Cetogénesis 3ßhidroxibutirato
Acetoacetato
↓Reserva HIPERGLICEMIA
alcalina
•Glucosuria (Diuresis osmótica)
Cetoacidosis •Pérdida de agua y electrolitos

↑ Lactato
Acidosis HIPEROSMOLARIDAD
DESHIDRATACIÓN
láctica
CAD Deterioro de la función renal EHH

. Diabetes care 2009; 32:1335
22-04-2022
FACTORES PRECIPITANTES - CAD

• Déficit absoluto de insulina: • Drogas:
- Inicio DM-1 (20-25%) - Corticoides
- Omisión o reducción de la
dosis de insulina - Diuréticos-tiazidas
- Alteración absorción insulina - Anticonceptivos
- Disfunción de la bomba de - Simpaticomimeticos
infusión de insulina
- Antipsicóticos
• Déficit relativo de insulina:
- Infecciones: pulmonar, urinario
(30-50%) • Sin causa aparente
- IMA, ACV • 15-25%
- Enf. Endocrinas: Cushing,
acromegalia, feocromocitoma
- Stress emocional
- Intervención Qx
- Traumatismos
- Gestación
22-04-2022
FACTORES PRECIPITANTES - EHH

• Enfermedad aguda
- Infección aguda (32-60%) • Drogas:
Neumonía, ITU, sepsis o B-bloqueador
- ACV , IMA o Calcio-antagonistas,
- Pancreatitis aguda Clorpromazina, Clortalidona,
- Embolia pulmonar aguda Cimetidina, Ac Etacrínico,
- Obstrucción intestinal Agentes inmunosupresores,
- Diálisis peritoneal o L-aspariginasa, fenitoína,
- Trombosis mesentérica propranolol, esteroides,
- Insuficiencia renal o Antipsicóticos
- Shock cardiogénico o Nutrición parenteral total.
- Hipotermia
- Hematoma subdural
- Quemadura severa
- Endocrino: Acromegalia,
Tirotoxicosis, Sd Cushing
22-04-2022
CAUSAS PRECIPITANTES DE CAD

22-04-2022
CUADRO CLINICO
CAD EHH
T.E. Corto (<24 horas) Varios días
Poliuria, polidipsia, polifagia, <peso,

SINTOMAS debilidad, alteración sensorio
Náuseas, vómitos, dolor
abdominal
Deshidratación, taquicardia, hipotensión
SIGNOS arterial, shock, alteración estado mental
(alerta-coma)
Respiración de Coma
Kussmaul, gastritis >deshidratación
hemorrágica
Diabetes Care. 2009 July; 32(7): 1335–1343.
22-04-2022
SIGNOS Y SINTOMAS CAD

22-04-2022
Criterios Diagnósticos de CAD
• Glucosa en sangre > 250 mg/dl

• pH venoso < 7,3 y/o bicarbonato < 18
mmol /L
• Cetonemia (Beta hidroxibutirato > 3
mmol/L) y/o cetonuria 2+.
22-04-2022
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CAD EHH
LEVE MODERADO SEVERO
Glicemia plasma >250 >250 >250 >600
pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
HCO3- sérico 15-18 10-15 <10 >18
Cetonas orina * + + + +/-
Cetonas suero (B- >3 mmol/L >3 mmol/L >3 mmol/L <3
hidroxibutirato) mmol/L
Osmolalidad variable variable variable >320
sérica efectiva
(mOsm/Kg) +
Anion gap + >10 >12 >12 <12
Alteración alerta Alerta Estupor/ Estupor/
sensorio /somnolencia coma coma
*Reacción de Nitroprusiato.
†Osm efectiva: 2[Na+ medido (mEq/l)] + G(mg/dl)/18.
‡Anion gap: (Na+) − [(Cl− + HCO3− (mEq/l)]. Diabetes Care. 2009 July; 32(7): 1335–134
22-04-2022
Datos Bioquímicos al Ingreso de los pacientes
Parámetro EHH CAD
Glucosa (mg/dl) 930 + 83 616 + 36
Sodio (mEq/l) 149 + 3.2 134 + 1.0
Potasio (mEq/l) 3.9 + 0.2 4.5 + 0.13
BUN (mg/dl) 61 + 11 32 + 3
Cr (mg/dl) 1.4 + 0.1 1.1 + 0.1
pH 7.3 + 0.03 7.12 + 0.04
HCO3 (mEq/l) 18 + 1.1 9.4 + 1.4
3 BOHbutirato (mmol/l) 1.0 + 0.2 9.1 + 0.85
Osmolalidad total 380 + 5.7 323 + 2.5
IRI (nmol/l) 0.08 + 0.01 0.07 + 0.01
IRI post tolbutamida EV 0.27 + 0.05 0.09 + 0.01
Péptido C (nmol/l) 1.14 + 0.1 0.21 + 0.03
Péptido C post tolbutamida EV 1.75 + 0.23 0.25 + 0.05
AG libres (nmol/l) 1.5 + 0.19 1.6 + 0.16
GH (ng/ml) 1.9 + 0.2 6.1 + 1.2
Cortisol (ng/ml) 570 + 49 500 + 61
Glucagon (ng/ml) 689 + 215 580 + 147
Catecolaminas (ng/ml) 0.28 + 0.09 1.78 + 0.4
Anion gap (mEq/l) 11 17
22-04-2022
Déficit de agua y electrolitos
CAD EHH
Agua total (L) 6 9
Agua (ml/Kg) 100 100-200
Na+ (mEq/L) 7-10 5-13
Cl- (mEq/L) 3-5 5-15
K+ (mEq/L) 3-5 4-6
PO4 (mmol/Kg) 5-7 3-7
Mg2+ (mEq/Kg) 1-2 1-2
Ca2+ (mEq/Kg) 1-2 1-2
22-04-2022
CETO ACIDOSIS DIABETICA

HIPERGLICEMIA:
ACIDOSIS
DM
HIPERGLICEMIA ACIDOSIS METABOLICA:
EHH
CAD Acidosis láctica
IGT
Acidosis
HiperG de hiperclorémica
stress
CETOSIS Salicilismo
Acidosis urémica
Acidosis inducido x
drogas
CETOSIS:
Hipoglicemia cetósica
Cetosis alcohólica
Cetosis por inanición Diabetes Care. 2009 July; 32(7): 1335–1343.
22-04-2022
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• No todos los pacientes con CA tienen CAD.
• La Cetosis por inanición y la CA alcohólica se distinguen por
la historia clínica y valores variables de glicemia, desde
hipoglicemia hasta levemente elevados (raramente >200
mg/dl).
• CA alcohólica puede resultar en profunda acidosis, la
concentración de HCO3 en la cetosis por inanición
raramente es <18 mEq/l.
• Acidosis metabólica anión gap elevado: acidosis láctica;
drogas (salicilatos, metanol, etilenglicol, y paraldehído; e IRC.
• Acidosis láctica es más común en DM.
• Hiperlactacidemia en pacientes severamente deshidratados
22-04-2022
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
• Mejorar volumen circulatorio y perfusión
tisular
• Disminuir glicemia y osmolalidad a valores
cercanos de normalidad
• Disminuir cetonas en suero y orina
• Corregir disturbios electrolíticos
• Identificar y tratar eventos precipitantes
• Evitar nuevos episodios
22-04-2022
Evaluación Grado de
Laboratorios
primaria deshidratación
Glicemia
hemograma
Electrolitos
Iniciar LEV Gases
CABDE
isotónicos arteriales
HCl
NaCl 0.9% Cetonas (BHB)
Uroanálisis
Descartar foco
infeccioso
22-04-2022
Estimaciones necesarias para el manejo de crisis

hiperglicémicas
• Osmolaridad efectiva:
2 (Na sérico)+(Glucosa /18)
• Anion gap:
[Sodio sérico]-[Cloro+Bicarbonato]
• Sodio corregido:
[Sodio sérico]+1.6 [(glucosa-100)/100]
22-04-2022
TRATAMIENTO
• REEMPLAZO DE FLUIDOS Y
ELECTROLITOS
• INSULINOTERAPIA
• POTASIO
• BICARBONATO

22-04-2022
FLUIDOTERAPIA - CAD
Determinar estado de hidratación, NaCl 0,9% 1L/h ó 15-20ml/Kg/h
Hipovolemia severa Hipotensión moderada Shock cardiogénico
NaCl 0.9% 1 L/Hora y/o Evaluar Na+ corregido Monitoreo

expansores plasma hemodinámico
Na+ alto Na+ normal Na+ bajo
NaCl 0.45% 250-500 ml/h NaCl 0,9% 250-500 ml/h

Según estado hidratación Según estado hidratación
Si G<250 (200) mg/dl
Cambiar a Dextrosa 5% ½ N. 150-250 ml/h

22-04-2022
INSULINOTERAPIA- CAD
INSULINA
En pacientes no
complicados con
VIA ENDOVENOSA VIA SC cetosis leve -
moderada
Insulina cristalina 0,1 Insulina cristalina 0,2 – 0,3 UI/Kg

UI/Kg bolo EV bolo SC
0.1 UI/Kg/h infusión EV

Insulina R 0.1
insulina cristalina
UI/Kg/SC/h ó 0,2 UI/Kg/
SC c/2h
Si Glicemia no disminuye 50-70 mg/dL (ó 10%) en 1ra hora
Duplicar infusión horaria de Insulina R bolo EV 10 UI ó 0.1

insulina hasta que glicemia UI/Kg hasta que glicemia
disminuya 50-70 mg/dl/h disminuya 50-70 mg/dl/h
G< 200mg/dl , disminuir infusión EV Insulina 0.02-0.05 UI/Kg/h ó 0,1 UI/Kg/SC/2
horas. Cambiar a Dextrosa 5% ½ N. 150-250 ml/h. Mantener glicemia 150-200 mg/dl
22-04-2022
SOLUCIONES
SOLUCIÓN VOL SODIO POTASIO HCO3 CALORIAS

(ml) (mEq) (mEq) (mEq)
DEXTROSA 5% 1000 200
NaCl 0.9 % 1000 154

Hipersodio 20% 21.5 73
NaCl 11.7% 20 40
Kalium 10 27
KCl 14.9% 10 20
HCO3Na 8.4% 20 20 20
22-04-2022
POTASIO-CAD
POTASIO
K+ <3.3 mEq/L K+ 3.5-5.2 mEq/L K+ > 5.2 mEq/L
Suspender Dar 20-30 mEq/ K+ x No dar K+

insulina y dar 40 litro de fluído EV
mEq K+/hora ó Control cada 2 horas
Llevar K+: 4-5 mEq/L
20-30 mEqK+/h;
hasta K >
3,3mEq/L
22-04-2022
BICARBONATO-CAD
pH ARTERIAL
pH < 6.9 pH > 6.9
50-100 mEq/h
HCO3 diluido en No dar HCO3
400 cc de H2O
mas 20 mEq de K+
en 2 h
Repetir administración de
bicarbonato cada 2 hs hasta que
pH > 7.0
Monitorizar K+ c/2h
22-04-2022
CAD Y USO DE BICARBONATO

NO DEBE usarse bicarbonato de sodio desde
el inicio.
• La administración de HCO3- no tiene beneficios, pero SI tiene
riesgos:
• Acidosis paradoxal del LCR.
• Hipokalemia.
• Aumento de la osmolalidad (Na+)
Puede usarse bicarbonato
• HIPERKALEMIA incompatible para la vida.
• pH <6.9
• Compromiso de la función miocárdica
22-04-2022
Complicaciones de la CAD
• Hipoglicemia
• Hipokalemia
• Acidosis hiperclorémica
• Edema cerebral
• Oclusión vascular
• Shock y acidosis irreversible
Diabetes Care 2009; 32:1335

22-04-2022
FLUIDOTERAPIA - EHH
Determinar estado de hidratación, NaCl 0,9% 1L/h ó 15-20 ml/Kg/h
Hipovolemia severa Deshidratación Shock cardiogénico

moderada
NaCl 0.9% 1 L/Hora Evaluar Na+ corregido Monitoreo hemodinám.

y/o expansores plasma
Na+ alto Na+ normal Na+ bajo
NaCl 0.45% 250-500 ml/h NaCl 0,9% 250-500 ml/h

Según estado hidratación Según estado hidratación
Si Glicemia<300 mg/dl
Cambiar a Dextrosa 5% ½ N. 150-250 ml/h. Insulina infusión 0.02-0.05 UI/Kg/h.

Mantener G 250-300 mg/dl. Osm < 315
22-04-2022
INSULINOTERAPIA- EHH
HIDRATACIÓN con
Cetonuria 2+ o NaCl 0.9%
B-hidroxibutirato
>1mmol/L
Glucosa disminuye 50- 90
mg/dl/h
SI
NO
No insulina
Insulina R a 0.05 UI/Kg/h Continuar hidratación

en infusión EV NO
Glucosa continua
disminuyendo 50-90
mg/dl/h
SI
Glucosa = 250mg/dl . Iniciar Dext 5% 125ml/h, continuar

con NaCl 0,9%. Mantener glicemia entre 180-270 mg/dl.
Titular insulina +- 01 UI/h
Management of hyperosmolar hyperglycaemic state in adults with diabetes. Diabetic Medicine 2015 Diabetes
UK.
22-04-2022
POTASIO-EHH
POTASIO
K+ <3.3 mEq/L K+ 3.5-5.2 mEq/L K+ > 5.2 mEq/L
40 mEq K+/hora 20-30 mEq/ K+ x litro No dar K+

(2/3 ClK y 1/3 de fluído EV
PO4K) hasta Control cada 2 horas
K>=3,3mEq/L Llevar K+: 4-5 mEq/L
Control cada 2-4 horas
Diabetes Care. 2009 July; 32(7): 1335–1343

22-04-2022
Complicaciones del EHH

• Hipoglicemia
• Hipokalemia
• Oclusiones vasculares (trombosis mesentérica,
Infarto miocardio, CID)
• Rabdomiolisis
• Sobrehidratación: SDRA, edema cerebral
22-04-2022
GLUCOSA
<200mg/dl
+ 2
pH HCO3 Anion gap BHB

> 7.3 > 15 < 12 mEq/L < 1 mmol/L
22-04-2022
SIGNOS VITALES
ESTABLES
OSMOLARIDAD NORMAL
ESTADO MENTAL NORMAL
The Journal of Emergency Medicine, Vol. 45, No. 5, pp. 797–805, 2013
22-04-2022
TRANSICIÓN A INSULINA SC
CAD – EHH RESUELTO
TOLERA VIA ORAL
INICIO INSULINA SC
INSULINA NPH, GLARGINA, DEGLUDEC
DOSIS: 0,5 -0,8 UI Kg/d
Suspender de la infusión de insulina EV 2h después del inicio de la insulina SC

22-04-2022
Fuentes de información
Fuentes bibliográficas,
• Dorantes A, Martínez C, Ulloa A. Endocrinología clínica de Dorantes y
Martínez. 5a. ed. México: Editorial El Manual Moderno; 2016.
• Kasper D. et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 19ª ed.
Editorial Mc Graw-Hill, 2016
• Melmed S., Larsen P, Polonsky K, Kronenberg H. Williams Tratado de
Endocrinología. 13a. ed. España: ELSEVIER; 2017
Fuentes electrónicas.
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes
Care 2009 Jul; 32(7): 1335-1343. https://doi.org/10.2337/dc09-9032
Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state
and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr;12(4):222-32.
doi:10.1038/nrendo.2016.15.
22-04-2022
22-04-2022
DIABETES MELLITUS
HIPOGLICEMIA
mcarrascol2@usmp.pe
MEDICINA III
22-04-2022
22-04-2022 MILTON ROY CARRASCO LLATAS
Contenido
•Definición
•Epidemiologia
•Fisiopatología
•Cuadro clínico
•Tratamiento
DEFINICIÓN
• Cifras de glucemia por debajo de
los rangos normales (< 70 mg/dL),
asociadas o no a síntomas de
hipoglucemia que desaparecen
con la administración de glucosa.
Tríada de Whipple (1938)

• Glucemia plasmática baja
• Manifestación clínica
• Desaparición de clínica al
normalizar la glucosa
70 63 59 55 54 50
Hipoglucemia en pacientes con

diabetes
glucosa plasmática < 70

mg/dL
Hipoglucemia en pacientes sin
diabetes
glucosa plasmática < 55

mg/dL
22-04-2022
Diabetes Care Volume 44, Supplement 1, January 2021

DEFINICIÓN…
• Hipoglicemia severa: Hipoglucemia asociada con
deterioro cognitivo severo que requiere asistencia
externa para la recuperación
• Hipoglicemia sintomática documentada: Evento
acompañado de síntomas y con una glucemia < 70
mg/dl
• Hipoglicemia asintomática: Evento sin síntomas y
con una glucemia ≤ 70 mg/dl. Condiciona menor
respuesta simpato-adrenal y nuevos episodios de
hipoglicemia
• Hipoglicemia clínicamente importante: glucosa < 54
mg/dl
Current Diabetes Reports (2018) 18:53

EPIDEMIOLOGIA
DM1
• Estudio DCCT (Diabetes Control and
Complications Trial), 27% de los pacientes
en control muy estricto de glucemia
desarrollaron, por lo menos, un episodio de
hipoglucemia por año que requirió ayuda
de otra persona
• 11% tuvieron episodios de hipoglucemia
grave
EPIDEMIOLOGIA
DM2
• Ocurre en 2 a 3% de los pacientes
• En aquéllos que toman algún fármaco
secretagogo (sulfonilureas) o se aplican
insulina
Las tasas de hipoglucemia aumenta a

medida que HbA1c disminuye en pacientes
con DM-2
40
30 Dieta, sulfonilurea
o metformina
Tasa anual, %
20
10
0
0 4 5 6 7 8 9 10 11
HbA1c más reciente, %
Reproducido con autorización de Elsevier, Inc., de Wright y cols. J Diabetes Complications. 2006;20:395–401; autorización conferida por
Copyright Clearance Center, Inc.
Equilibrio entre buen control

glucémico y bajo riesgo de
hipoglucemia…
Control
glucémico
Hipoglucemia
Las consecuencias de la hipoglucemia

son una carga socioeconómica
ECV, eventoscardiovasculares; SMBG, auto monitoreode glucosasanguínea1. Heller et al. DiabetMed2016;33:471–7; 2. Johnston et al. Diabetes
ObesMetab2012;14:634–43; 3. Ward et al. J Med Econ2014;17:176–83; 4. Khuntiet al. Diabetes Care2015;38:316–22; 5. Leiter et al. Can J
Diabetes2005;29:186–92; 6. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837–53; 7. American Diabetes Association. Diabetes
Care2017;40(Suppl. 1):S75–S87; 8. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N EnglJ Med1993;329:977–86; 9. Brodet al. Value
Health2011;14:665–71; 10. Davis et al. CurrMed Res Opin2005;21:1477–83; 13. Jönssonet al. J Value Health 2006;9:193–198; 14. Farmer et al. CurrMed Res
Op 2008;24:3097–3104; 15. Amielet al. DiabetMed 2008;25:245–254.16. Leeseet al. Diabetes Care. 2003;26:1176–80; 17. Curkendallet al.
JCOM2011;18:455–62
CAUSAS DE HIPOGLICEMIA
Etiología de los cuadros de hipoglicemia en la EMG

HNAL
Causa n %
Hipoglicemiantes orales 32 50
Hepatopatia 9 14
Insulina 8 13
Insuficiencia renal+hepática 8 13
Insuficiencia renal 3 5
Sepsis 2 3
Insulinoma 1 2
Hipoglicemiantes +insulina 1 2
64 100
Adaptado de Bernuy-Rodriguez I y col. Rev Soc Peru Med Interna 2008; vol 21 (2):55
Respuesta fisiológica normal a la

hipoglucemia
Mecanismos del efecto

hiperglucemiante de la adrenalina
Principales eféctos metabólicos de las hormonas

contrareguladoras durante la hipoglicemia aguda y prolongada
Deterioro de la respuesta e hipoglucemia

asintomática en pacientes con diabetes
Falla autonómica asociada a hipoglicemia
DM-1, DM-2 larga data
No ↓Insulina ni ↑ Glucagon
Sueño Hipoglicemia previa Ejercicio
↓ Respuesta simpato-adrenal
↓ Respuesta SNS ↓ Respuesta de adrenalina
Hipoglicemia inadvertida Contrarregulación defectuosa
Hipoglicemia recurrente
Cryer PE. N Engl J Med 350:22722–279, 2004
Generación de sintomas neuroglucopénicos and autonomicos en respuesta a

la hipoglicemia
Síntomas de hipoglucemia
Neurogénicos Neuroglucopénicos
Adrenérgicos  Alteraciones
Palpitaciones cognitivas
Temblor  Cambios de
conducta
Ansiedad/excitación
 Anomalías
Colinérgicos
psicomotoras
Sudoración
 Crisis convulsivas
Hambre
 Coma
Parestesia
Los factores que afectan los umbrales glucémicos son diabetes tipo 1 y tipo 2, mal
controlada, control glucémico riguroso en diabetes tipo 1, y edad avanzada.
Complicaciones y efectos de la hipoglucemia severa
Nivel de Glucosa Plasmática
110
100
90 Incremento del
Neuroglucopenia
Riesgo de Arritmias
Progresiva
80 Caída de la secreción de
70
insulina Cardíacas
Incremento de la secreción de glucagon
60 Incremento de la secreción de adrenalina ▪ Prolongación ▪ Deterioro Cognitivo
50
Síntomas anormal de la ▪ Conducta Anormal
40
Deterioro Cognitivo
Conducta Anormal,
Repolarización ▪ Confusión
30 Estupor, Coma Cardíaca
(Fallo de la función cerebral)
↑ Segmento QT ▪ Coma
20
Muerte neuronal ▪ Muerte Cerebral

10
(Muerte cerebral) ▪ Muerte Súbita
mg/dL
1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246:299–307.

2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.
Diagnóstico
• Historia clínica incidiendo en la presencia de
factores predisponentes
• Glucosa capilar
• Muestra de sangre para glucosa creatinina,
electrolitos ,TGP ,TGO, Bilirrubinas, Tiempo
de protrombina, Albúmina,T4 TSH, Cortisol,
insulina, péptido-C.
• ECG
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial
• Síndromes psiquiátricos: Histeria, síncope
por hiperventilación, depresión endógena,
demencia
• Intoxicaciones: Alcoholismo agudo,
barbitúricos, morfina, monóxido de carbono,
uremia
• Endocrinopatías: Hipoparatiroidismo,
torotoxicosis, feocromocitoma
Diagnóstico diferencial
• Síndromes neurológicos: Gran y petit mal,
narcolepsia, tumor cerebral, meninigitis
• Síndromes circulatorios: Angor, ataques
vasovagales, hipotensión ortostática, síncope
seno carotideo
Objetivos del Tratamiento de la

Hipoglicemia
• Evitar mayor daño cerebral
• Recuperación del sensorio y
autonomía del paciente
• Normalización de la glucosa
• Prevenir futuros episodios
TRATAMIENTO EN EL DOMICILIO
• Obtener glucosa capilar
• Paciente alerta: Ingesta de 15-20 gramos
de carbohidratos: tabletas de glucosa,
bebidas para deportistas, azúcar, jugo de
naranja, miel. Evitar ingesta de grasas:
chocolate, leche
• Repetir en 15 minutos si no ceden los
síntomas o persiste baja la glucosa
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA SEVERA

EN EL DOMICILIO
• Glucagón 1 mg….SC ó IM
*Aplicar gel de glucosa o miel o
mermelda en las encías y llevar al
paciente al hospital
Tratamiento de la Hipoglicemia
• 25 gramos de glucosa (4 ampollas de
dextrosa al 33%, o 50 ml de dextrosa al
50%)/IV seguido de una infusión de dextrosa
al 10 % ó 5 % para mantener la glicemia en
100 mg/dl. Repetir el bolo si a los 15 a 20
minutos persiste la hipoglicemia
• Octreotide 100ug/SC/12 horas en casos de
sobredosis de secretagogos de insulina.
(ICC-ERC).

Tratamiento de la Hipoglicemia
• Monitorear la glicemia cada 30-60
minutos
• Observar al paciente por 6 a 24 horas,
de acuerdo a la edad, tiempo de
acción de la medicación usada y
factores predisponentes

• Kittah N and Vella A. Pathogenesis and management of hypoglycemia.
European Journal of Endocrinology (2017) 177, R37–R47. DOI:
10.1530/EJE-16-1062
• Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar
state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr;12(4):222-32.
doi:10.1038/nrendo.2016.15.
DIABETES MELLITUS:
TRATAMIENTO
R I C H A RD L Ó P E Z V Á S Q U E Z
M É D I C O E N D OC RI N ÓLOG O
E N D O R LV @ H O T M A I L . C O M
Nombre del curso: Medicina II – Capítulo de

Endocrinología
Fecha actualizada :25 de Abril del 2022
 1º sub tema: OBJETIVOS DE CONTROL

 2º sub tema: TRATAMIENTO MEDICO NO FARMACOLÓGICO
 3º sub tema: TRATAMIENTO MEDICO FARMACOLÓGICO
02 de Marzo del 2020 Richard López Vásquez.

1. OBJETIVOS DE CONTROL METABÓLICO
 RELACION ENTRE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DM2

 LINEAMENTOS DE LA FDA PARA ESTUDIO DE LA SEGURIDAD CV
PARA LOS ANTIDIABÉTICOS.
 METAS GLICÉMICAS SEGÚN INSTITUCIONES Y ASOCIACIONES
INTERNACIONALES.
 RECOMENDACIONES DE LA ADA PARA EL CONTROL DE LA DM:
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Y EN ADULTOS MAUORES.
 CLASIFICACION DE LA HIPOGLICEMIA SEUN ADA .

Relación entre la Enfermedad
Cardiovascular (ECV) y la DM2
• ECV es la mayor causa de mortalidad de los pacientes
diabéticos.1-5
• Los pacientes con DM2 tienen 2–4 veces mayor
probabilidad de desarrollar ECV que aquellos sin DM21
• El riesgo de IMA en pacientes co DM es equivalente al
riesgo de pacientes no diabéticos con una historia de IMA
previo2
• El National Cholesterol Education Program identifica a la
DM como un equivalente a riesgo de enfermedad
coronaria 3
1. American Diabetes Association. Diabetes statistics. Available at: http://www.diabetes.org/diabetes-basics/diabetes-statistics/.
Accessed April 18, 2013.
• ECV causa cerca del ~50%–60% de muertes en la DM2 4,5
2. Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.
3. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
4. Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009;360:129-139.
5. Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44:S14-S21.
La DM está asociada con una pérdida
significativa de años - vida
Hombres Mujeres
7 7
Muertes No-vasculares
6 Muertes Vasculares 6
Años de pérdida de vida
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
0 40 50 60 70 80 90 0 40 50 60 70 80 90
Edad (años) Edad (años)
Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:829-41

Manifestaciones principales de la ECV1,2
Enfermedad
CerebroVascular
Enfermedad
coronaria Insuficiencia
cardíaca
Enfermedad
arterial
periférica
1. Organización Mundial de la Salud 2015:

http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_01_types.pdf?ua=1
2. http://www.heart.org/HEARTORG/Caregiver/Resources/WhatisCardiovascularDisease/What-is-Cardiovascular-
Disease_UCM_301852_Article.jsp#
DM2: factor de riesgo importante e independiente
para las complicaciones MICROVASCULARES Y
MACROVASCULARES
Macrovascular Microvascular
1. Organización Mundial de la Salud

http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/en/index3.html
2. http://www.heart.org/HEARTORG/Caregiver/Resources/WhatisCardiovascularDisease/What-is-
Cardiovascular-Disease_UCM_301852_Article.jsp
Diabetes y ECV
DM confiere cerca del doble de riesgo en exceso para Enf Coronaria

N: 698 782
Analisis basado en 530,083 participantes de 102 estudios prospectivos.
HR ajustada para edad, estatus de fumador, IMC, PAS, sexo y trial arm
Emergent Risk Factor Collaboration. Lancet 2010
DM2 es un factor de riesgo
cardiovascular independiente
50
Sin diabetes (n=1373)
Con diabetes (n=1059)
40
(%) durante 7 años
Incidencia de MI
30
20
10
0
Sin MI previo Con MI previo
MI, infarto del miocardio
Haffner et al. N Engl J Med 1998;339:229–34

Causas de Muerte en la DM2
25
individuals with diabetes
Percent of U.S. deaths in
20
15
10
0
Ischemic CV CHF Other Cancer Liver Renal Pneumonia
Heart Disease Heart Disease Disease
Disease Disease
Vascular Causes of Death Nonvascular Causes of Death
National Vital Statistics System, 2008.

Tendencia de mortalidad por gpos de edad y
ECV en adultos con DM,
National Health Service Survey, 1988-2015
CVD IHD Stroke
Relative -32.7% [-37.2, -27.9] -40.3% [244.7, 235.6] -29.2% [240.0, 216.5]
Change:
Diabetes No Diabetes
> 65 yrs > 65 yrs
> 55-65 yrs > 55-65 yrs
> 20-54 yrs > 20-54 yrs
Cheng et al. Diabetes Care, Pub Ahead of Print, August 2018
HbA1C y Complicaciones Microvasculares:
DCCT
15 Retinopathy DCCT (Type 1 Diabetes)

13 Nephropathy
Neuropathy HbA1c 9%→7%
Relative Risk
11 Microalbuminuria Retinopathy 63%

9
7 Nephropathy* 54%
5 Neuropathy 60%
3
*Urinary albumin excretion > 300 mg/24h
1
6 7 8 9 10 11 12
A1C (%)
Skyler J. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977
HbA1C y Complicaciones: UKPDS
HbA1c
UKPDS: Risk Reductions With
9
Intensive Therapy (Median HbA1c = 7.0%)
0
8 Any Diabetes Microvascular Laser Rx Cataract Albuminuria Myocardial Sudden
Median -5 Related Endpoints Infarction Death
Endpoint
HbA1c -10 P = 0.029
(%) P = 0.052
% Risk Reduction
7 -15 -12
P = 0.0099 P = 0.046 -16
-20
P = 0.0031
-25
-25 -24 P = 0.000054
6 -30
-29
0
-35 -33
0 3 6 9 12 15 -40 P < 0.047
Time from randomization (y)
-45
All patients assigned to regimen -50
-46
Conventional
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837-853.
Intensive
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.

Relación entre Control Glicémico y
Complicaciones Microvasculares
x4
Riesgo de complicaciones
x3 viable
Entre
HbA1c
mas bajo
7%
mejor!
x2
x1
Normal +2 +4 +6 +8
Puntos (%) de HbA1c por encima de lo normal
DCCT,Steno,Kroc,Oslo y Oxford (DM1), UKPDS,WESDR,Kumamoto y Finlandia (DM2)
y San Antonio (DG)
Reportaron Efectos del control
Tres estudios glicémico sobre el daño final CV en
individuos adultos mayores con DM 2 y
cortos: elevado riesgo para tener un evento CV
ACCORD y VADT: objetivo de

Action to Control
HbA1c <6.0% usando complejas
Cardiovascular Risk in
combinaciones de agentes orales
Diabetes (ACCORD)
e insulina.
Action in Diabetes and

Vascular Disease: Preterax ADVANCE: objetivo de HbA1c < ó =
and Diamicron Modified- 6.5% utilizando un manejo menos
Release Controlled intensivo utilizando glicazida.
Evaluation (ADVANCE)
Veterans Affairs Diabetes

Trial (VADT)
Ninguno de los estudios demostró una

reducción estadísticamente significativa en
los eventos finales CV.
En ACCORD, se observó un incremento

del 22% en la mortalidad total con la terapia
intensiva, mayormente de causa CV.
ADVANCE: Treatment Effect on ACCORD: Treatment Effect on
Primary Macrovascular Outcome All-Cause Mortality
CV death, MI stroke 25
25
20
20
HR 0.94 (0.84-1.06)
Standard Patients 15
15 P = 0.32 control
Cumulative with events Intensive therapy 1.41%/yr
incidence (%) (%)
10
10 HR 1.22 (1.01-1.46)
Intensive P = 0.04 1.14%/yr
5 control 5
Standard therapy
0 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 0 1 2 3 4 5 6
Follow-up (months) Time (years)
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–72. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–59.
VADT – Non Fatal CV Events VADT: Effects of Recent

Time to nonfatal outcome Severe Hypoglycemia
1.0
Proportion free of nonfatal outcome
• Predictor of CV death
0.8
HR 4.04 p≤0.008
0.6
Hazard Ratio and CL • Predictor of all cause mortality

0.4 Standard HR 5.89 p=0.001
0.845 (0.704, 1.016) p=0.0725
Intensive HR 1.28 p=0.68
0.2
0.0
0 1 2 3 4 5 6 7
Follow-up time (years)
Severe Hypoglycemia in 3 Outcome Tria ls of
Intensive Glucose Control in Type 2 Dia betes
25
p < .001
hypoglycemic event during the tria l
% Pa tients with a t least one severe
20
p < .001 Intensive Control
Sta nda rd Control
15
10
5 p < .001
0
VADT ACCORD ADVANCE
Ada pted from:
1. The Action to Control Ca rdiova scula r Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559.
2. The ADVANCE Collabora tive Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572.
3. Duckworth W, et a l.. N Engl J Med. 2009;360:129-139.
LINEAMIENTOS DE LA FDA PARA
ESTUDIOS DE SEGURIDAD
CARDIOVASCULAR PARA LOS
ANTIDIABÉTICOS
Lineamiento de la FDA para la industria para evaluar el
riesgo CV en los nuevos antidiabéticos
JULIO 2008: Con • Efectos en el riesgo CV para ser

el objeto de abordados más a fondo durante el
establecer la desarrollo de un medicamento
seguridad CV de antidiabético.
un nuevo • Recomendación para demostrar que el
Antidiabético, el tto no resultará en un incremento
Comité Asesor inaceptable en el riesgo CV.
de Fármacos • Areas clave para los patrocinadores del
Endocrinológicos estudio: Inclusión de pac con un
y Metabólicos de riesgo de eventos CV más alto[ por ej,
la FDA pac con enf CV avanzada, pac de edad
proporcionó guías avanzada y pac con deterioro de la
sobre evaluación función renal]; y, Duración del estudio
≥ 2 años.
de riesgos:
Seguridad CV - FDA
Propósito de Ensayos de
Seguridad CV
RIESGO RELATIVO : RR
DOS GRUPOS DE • FREC EVENTOS CV PAC QUE
PACIENTES RECIBIERON LA MEDICACIÓN / FREC DE
«EQUIPOISE» DE EVENTOS CV PAC QUE NO RECIBIERON
LA MEDICACIÓN
ELEVADO RIESGO • NO INFERIORIDAD: 1 - 1.3
CV • SUPERIORIDAD: < 1.0
• INFERIORIDAD: >1.3
Metas Glicémicas
IDF ADA AACE ALAD
International American Diabetes American Asociación
Diabetes Association Association Latinoamericana de
Federation Clinical Diabetes
Endocrinologist
Glucemia < 100 80 – 130 < 110 < 126

basal mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
Glucemia 135 < 180 < 140 < 180

pp mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
(2hpp) (1 a 2hpp)
HbA1c < 6.5% < 7% ≤ 6.5% < 7%
Metas Glucemicas de Tratamento en Diabetes:
Balance Entre Control Glucemico e Hipoglucemia Iatrogenica
Cryer. Diabetes 63:2188–2195, 2014

ORIGIN (glargina)
Long Acting Insulin
Reported
SAVOR (saxagliptina) Not-Reported
EXAMINE (alogliptina)
TECOS (sitagliptina)
DPP-4 Inhibitors CAROLINA (linagliptina)
EXSCEL (exenatida)
LEADER (liraglutida)
REWIND (dulaglutida)
ELIXA (lixisenatida)
GLP1 Receptor Agonists SUSTAIN-6 (semaglutida)
DECLARE (dapagliflozina)
CANVAS (canagliflozina)
SGLT-2 Inhibitors EMPA-Reg(empagliflozian)
2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020
0
CONFIDENTIAL 26
Eventos CV en pacientes DM2 de alto riesgo

• ORIGIN (Glargine)
• SAVOR (Saxagliptin)
• EXAMINE (Alogliptin)
EFECTO NEUTRO
• TECOS (Sitagliptin)
• ELIXA (Lixisenatide)
• EXSCEL (Exenatide)
• LEADER (Liraglutide)
• SUSTAIN-6 (Semaglutide)
REDUCCIÓN EN EVENTOS CV
• EMPA-Reg (Empagliflozin)
• Canvas (Canagliflozin)
27
CONFIDENTIAL
Disminución del Riesgo CV
MACE
• MAJOR ADVERSE CARDIAC EVENTS

– INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
– ANGINA INESTABLE
– ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL
CORONARIA
– CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA
– ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
– MUERTE CARDIOVASCULKAR
CONFIDENTIAL
Guía ADA/EASD , 2018
Paso 1: Evaluar Enfermedad CV
Manejo de la DM2 : 2017
EFICACIA
Disminuir
HbA1c Prevención de
la Enfermedad
SEGURIDAD Cardiovascular
Prevenir
Hipoglicemia
Control Glicémico y las Complicaciones
de la DM – Evidencia Actual
Prevención de Prevención de
Complicaciones Enfermedad
Microvasculares Cardiovascular
Conducido por la Conducido por la

Reducción de la Estrategia de Agentes
HbA1C, independiente Farmacológicos más
del régimen de que una reducción de
tratamiento la HbAc
Puntos Clave
• DM está asociada con un Elevado Riesgo de ECV
• Optimizar el Control Glicémico tiene un impacto modesto en la
prevención de la ECV.
• Los Agonistas GLP-1 han probado mejorar los resultados CV,
incluyendo la muerte CV (con liraglutide)
• Los Inhibidores de la SGLT-2 mejoran los resultados CV ,
incluyendo muerte CV vía un mecanismo no relacionado al
control glicémico.
• Desde que la ECV es la mayor causa de muerte en la DM2 –
estos datos deberían de cambiar el PARADIGMA CLASICO
del foco de atención del tto de la DM2 de la HbA1c a un
criterio más amplio de la REDUCCIÓN DEL RIESGO CV.
ALGORITMO PARA OBJETIVOS GLICÉMICOS
INDIVIDUALIZADOS
OBJETIVOS GLICEMICOS (ADA) EN PACIENTES ADULTOS NO
GESTANTES
CLASIFICACIÓN DE LA HIPOGLICEMIA
▪ Enf Crónicas coexistentes: AR, Cáncer, ICC, Depresión, Enfisema, Caídas, HTA,
Incontinencia, ERC 3, IMA, ECV.
▪ Enf Crónicas terminales: ICC 3 ó 4, Enf Pulm dependiente de O2, ERCT en diálisis, Ca
metastásico no controlado.
▪ ADL: Actividades de la Vida Diaria.
6. TRATAMIENTO MÉDICO NO
FARMACOLÓGICO
 SEGÚN ADA: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

 SEGÚN ALAD: ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

DISTRIBUCION DE
MACRONUTRIENTES EN LA DM2
Distribución del
origen de las
calorías en el
•40 a 60% de
paciente con carbohidratos
DM2 y sin
nefropatía •30-45% de grasas
manifiesta:
(Recomendación •15-30% proteínas.
B)
DISTRIBUCIÓN DE LOS TIPOS DE GRASA
DIETARIA EN UN PACIENTE CON DM
▪ Los ácidos grasos monoinsaturados deben

representar del 12 al 20% del total de
calorías diarias. Recomendación B
▪ Los ácidos grasos saturados deben
representar < 7% de las calorías diarias.
Recomendación C
▪ Los ácidos grasos trans deben representar
<1% del total de calorías diarias.
Recomendación C
DISTRIBUCIÓN DE LOS TIPOS DE GRASA
DIETARIA EN UN PACIENTE CON DM
▪ Los ácidos grasos poliinsaturados deben
representar las calorías restantes para completar
un valor cercano al 30% del total de calorías
diarias.Recomendación B
▪ Los suplementos de ácidos grasos
poliinsaturados omega 3, en dosis de 1 a 3.5g/d se
pueden emplear para reducir triglicéridos, pero no
hay evidencia de que reduzcan el riesgo
cardiovascular. Recomendación AA
RECOMENDACIÓN RESPECTO A PROTEÍNAS
PARA PACIENTES CON DM
▪ En personas con DM 2 y sin nefropatía existente,

la ingesta diaria de proteínas puede alcanzar 30%
del total de calorías diarias, y no debe ser menor a
1g proteína/kg de peso por día. Recomendación B
▪ La restricción de proteínas no ha demostrado
proveer protección renal en pacientes con DM 2 y
sin nefropatía. Recomendación B
EDULCORANTES ARTIFICIALES EN EL
PACIENTE CON DM
▪ Los edulcorantes no calóricos (sacarina,
sucralosa,estevia, acesulfame K, aspartame,
neotame) se pueden emplear en pacientes con
diabetes tipo 2, sin superar la Ingesta Diaria
Aceptable para cada uno. Recomendación C
INGESTA DIARIA ACEPTABLE DE LOS
PRINCIPALES EDULCORTANTES
RECOMENDACIÓN RESPECTO AL
ALCOHOL EN DM2
▪ El consumo de alcohol nunca se debe recomendar a
personas con DM2 que no lo consumen. Recomendación
de consenso.
▪ Personas con DM2 que consumen alcohol habitualmente
se les podrá permitir hasta un trago por día en mujeres y
hasta dos tragos por día en hombres (1 trago equivale a 12
oz de cerveza, 4 oz de vino 1 ½ oz de destilados; 1 oz=30
ml). Recomendación B
▪ Se recomienda discutir los riesgos y beneficios de la
ingesta de alcohol con cada paciente. Recomendación de
consenso
▪ No debe ser consumido por personas con
hipertrigliceridemia.
SAL PARA PACIENTES CON DM2
▪ Se debe limitar el consumo de sal a menos de 4

g al día en personas con DM2. Recomendación
B
PATRONES DE ALIMENTACIÓN EFECTIVOS
EN LA DM2 (LATINOAMÉRICA)
▪ La dieta mediterránea y la dieta DASH

(“Dietary Aproach Stop hypertension”) cuentan
con evidencia que sustenta su empleo en
pacientes con diabetes. Su consumo se asocia a
menor incidencia de diabetes. Recomendación
de consenso
Contenido de Energía de los macronutrientes y alcohol
kcal/g
10
9
8
7
6
5
4
3 Grasa Alcohol Proteina Carbo-
2 hidrato
Fibra
1
ACIDOS GRASOS ESENCIALES (01)
▪ Los mamíferos SOLO pueden formar dobles
enlaces en las posiciones Δ4, Δ5, Δ6 y Δ9.
Carecen de las enzimas necesarias para crear
dobles enlaces más allá del noveno átomo de
carbono.
▪ Algunos A.G. Poliinsaturados que son vitales
para la salud no pueden ser sintetizados
endógenamente y deben ser ingeridos en la
dieta.
ACIDOS GRASOS ESENCIALES (02)
▪ Los principales A.G. Esenciales son:
1. Linoleico (C18:2) → ω6
2. α-linolénico (C18:3) → ω3
A partir de estos se sintetizan otros A.G.
Esenciales:
Acido Araquidónico (C20:4) se sintetiza a
partir de ácido linolénico. Precursora para
Prostaglandinas, Leucotrieno y Tromboxano.
ACIDOS GRASOS DE IMPORTANCIA MEDICA
SATURADOS INSATURADOS
HIPERCOLESTEROLEMIANTES: MONOINSATURADOS:
• LAURICO • OLEICO
• MIRISTICO
• PALMITICO
POLIINSATURADOS:
NEUTROS:
• Ω6
• ESTEARICO • LINOLEICO
• Γ- LINOLENICO
• Ω3
• ORIGEN VEGETAL: α
LINOLENICO
• ORIGEN ANIMAL
(PESCADOS): EPA, DHA
IMPACTO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN
LA DM2
▪ Se recomienda la realización de al menos 150
minutos semanales de ejercicio aeróbico, con
una intensidad moderada (70% de la FC
máxima), al menos cinco días a la semana.
Recomendación A
▪ La realización simultánea de ejercicios de
resistencia, es también recomendable. En
ausencia de contraindicaciones, las personas
con DM2 deben realizar ejercicio de resistencia
al menos 2 veces por semana. Recomendación A
▪ En pacientes con DM 2 de alto riesgo
cardiovascular y sedentarios, que van a iniciar
una actividad física moderada, se recomienda
la realización de pruebas provocadoras de
isquemia, previo al inicio de ejercicio.
Recomendación de consenso
▪ Se deben evaluar condiciones como neuropatía
autonómica o neuropatía periférica severa,
presencia de retinopatía y otras situaciones que
pueden contraindicar cierto tipo de ejercicios.
Recomendación de consenso
3. TRATAMIENTO MEDICO
FARMACOLÓGICO
 ANTIDIABÉTICOS ORALES
 ANTIDIABETICOS PARENTERALES
 TRATAMIENTO IDEAL DE LA DIABETES MELLITUS

DURABILIDAD DEL CONTROL GLICÉMICO CON
SULFONILUREAS
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 2, AUGUST

DURABILIDAD DEL CONTROL GLICÉMICO CON
GLITAZONAS (TZD)

Antidiabéticos Orales
• a) Glibenclamida.(EUGLUCON, GLIDIABET)
• b) Glimepirida.(AMARYL)
SULFONILUREAS • c) Glipizida.(MINIDIAB)
(SU) • d) Glicazida.(DIAMICRON)
• e) Clorpropamida.(DIABENESE)
SECRETAGOGOS • a) Repaglinide.(PRANDIN,HIPOVER)
DE LA INSULINA • b) Nateglinide.(STARLIX)
NO SU
Antidiabéticos Orales
INHIBIDORES DE LA
ALFA • a) Acarbosa.(GLUCOBAY)
GLUCOSIDASA
BIGUANIDAS • a) Metformina.(GLUCOPHAGE)
• a) Sitagliptina. (JANUVIA) d)Saxagliptina (ONGLYZA)

INHIBIDORES DE LA • b) Vildagliptina (GALVUS)
DPP- IV • c) Linagliptina (TRAYENTA)
• a) Pioglitazona (ACTOS).
GLITAZONAS
Antidiabéticos Parenterales
• a) Cristalina, Regular, Rápida(HUMULIN R, NOVOLIN R)

• b) Intermedia, NPH (HUMULIN N, NOVOLIN N)
• c) Análogos:
INSULINAS • BASALES: Glargina (Lantus); Detemir (Levemir);
Degludec (Tresiba)
• ULTRA-RAPIDOS: Lispro (HUMALOG), Aspart
(NOVORAPID), Glulisina (APIDRA)
ANÁLOGOS • a) Exenatide(BYETTA)
• b) Liraglutide(VICTOZA)
DE LA GLP- • c) Dulaglutide (TRULICITY)
• d) Semaglutide
1
Evolución de los agentes para el
tratamiento de la DM2
Inhibidores Inhibidores de
de DPP-4 SGLT-2
← Agentes hipoglucemiantes previos →Nuevos agentes para el

tratamiento de la DM2
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2012 2013
Producción Agonistas del receptor

de insulinas Se produce la de GLP-1
Insulina
de acción insulina humana Glimepirida:
degludec
lenta recombinante tercera generación
de SU
Primer uso
de SU Insulina glargina
Segunda disponible2
Introducción de la generación de
metformina SU disponible Introducción de tres nuevas clases:
inhibidores de la α-glucosidasa,
meglitinidas y TZD
1. Información de prescripción de AVANDIA US. 2. Información de seguridad de la FDA. 3. Rosenson et ál.

Am Heart J. 2012;164:672–80.
Tratamiento Ideal de la Diabetes
mellitus tipo 2
7
• REDUCCIÓN SUSTANCIAL Y SOSTENIDA DE LA HbA1c.
• BAJO RIESGO DE HIPOGLICEMIA
• NO GANANCIA DE PESO Ó PÉRDIDA DE PESO.
• PERFIL DE SEGURIDAD FAVORABLE, CON ESTUDIOS
QUE DEMUESTREN:
• EFECTOS BENEFICIOSOS SOBRE CÉLULA BETA.

• MEJORÍA DE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA
• DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN HEPATICA DE
GLUCOSA Y DEPÓSITO DE ACIDOS GRASOS.
• AUMENTO DE SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE INSULINA.
• REDUCCIÓN DE LOS NIVELES DE GLUCAGON.
• REDUCCIÓN DE LA ENFERMEDAD CV
INSULINAS
Tipos de insulina
Tipo de Inicio de Pico de
Acción Duración
Insulina efecto efecto
Lispro
0,5 a 1,5
Extrarápida Aspart 10 min 2 a 4 horas
horas
Glulisina
30 min a 1
Rápida R, C 2 a 3 horas 3 a 6 horas
hora
4 a 10
Intermedia NPH 2 a 4 horas 10 a 16 horas
horas
Glargina 20 a 24 horas
Prolongada Detemir 2 a 4 horas No tiene Hasta 24 hrs
Degludec Hasta 42 hrs
Disociación de insulinas
Insulina humana regular
10-3 M 10-3 M 10-5 M 10-8 M Hora pico
2-4 horas
Formulación
Membrana capilar
Insulina Análoga (lispro,aspart,glulisina [origen rDNA])

10-3 M 10-3 M 10-3 M Hora pico
1 hora
Formulación Transitorio
Adapted from Cisza K, et al. Structure. 1995; 3:615-622.

FACTORES QUE AFECTAN LA
FARMACOCINÉTICA DE LA INSULINA
Lugar de aplicación
Vía de Insulinasa:
aplicación 1. Hepática (50%)
2. Renal(35-45%)
3. Tejido
INSULINA Periférico (5-
15%)
Presión
Factores locales
Arterial:
piel: Temp,
Perfusión
Grosor,
Capilar Cantidad de Insulina
administrada
Insulina: Cristalina, Rápida, Regular
Insulina Cristalina (Humulin R;

Novolin R)
Aparición: 0.5 – 1 Horas
Pico: 2 – 4 Horas*
Duración: 5 – 8 Horas*
* Los periodos de tiempo Pico y Duración se incrementan con la

dosis
Estructura Química de
la Insulina Humana
Insulinas Análogas de Acción Rápida;
Acción Ultrarápida
Humalog (Insulina Lispro):
Aparición: 15 – 30 Minutos
Pico: 0.5 – 2.5 Horas
Duración: < 5 Horas
NovoLog (Insulina Aspart):

Aparición: 10 – 20 Minutos
Pico: 1 – 3 Horas
Duración: 3 – 5 Horas
Apidra* (Insulina Glulisina):

Aparición: ~20 Minutos
Pico: 0.5 – 1.5 Horas
Los datos no se derivan de estudios head-to-head .
*(Frick et al, 2003; Becker et al, 2003).
Estructura Química de Lispro
(Humalog)
Los aminoácidos prolina y lisina son intercambiados

en las posiciones B-28 y B-29 para formar lisina y
prolina
Insulina de Acción intermedia; NPH; Isófana
Insulina NPH (Humulin N,

Novolin N)
Aparición: 1 – 2 Horas
Pico: 2 – 8 Horas
Los datos no se derivan de estudios head-to-head.

Insulinas Análogas Basales
Insulina Glargine (20 – 24hrs)
Lantus
Insulina Detemir (Hasta 24 hras)
Levemir
Insulina Degludec (Hasta 42 hrs)
Tresiba
Los datos no se derivan de estudios head-to-head.

Date of preparation: January 2014
Objetivos al desarrollar una nueva insulina basal
Larga duración Control de la GPA con una

de acción inyección por día para todos los
individuos
Perfil de Bajo riesgo de hipoglicemia

Acción Plano
Menos Potencial para titular la disminución

variabilidad de la GPA sin provocar hipoglicemia
Día a Día
Estructura Química de la Insulina Glargina (Lantus)
El aminoácido de la posición A-21 fue desplazado

con el aminoácido glicina y las dos moléculas de
arginina fueron añadidas al final de la cadena B
: Insulina Detemir (Levemir® )
Des threonine (B30) + Acido Mirístico (mir) (B29)
Phe Phe Gly Arg

Insulina análoga basal,
Pro
Thr
Tyr Glu
Gly
Cys
de duración prolongada
y perfil plano
Lys
Thr Val
Lys
B29
B29 A21 Asn Cys
Tyr Leu
A1A1 Gly A21
• Duración de hasta 24 horas
Asn Tyr
Ile Glu Leu
Val
Glu
Leu Ala
Glu
• Autoasociación (hexameros)
Gln
Gln
Cys Leu
Tyr
Leu
Val
• Unión a albumina
Cys Thr Ser Ile Cys Ser
• pH neutro
His
Ser
Gly
B1 Leu
Cys
• Permanece en solución
Phe Val Asn Gln His
B1 después de la inyección
86
Perfil de Acción: Basal Análoga vs NPH
Nivel de insulina en sangre
Basal análoga
NPH
0 24
Duración (h)
Theoretical representations of insulin levels vs time.
American Diabetes Association. Practical Insulin: A Handbook for Prescribers.
Alexandria, VA: American Diabetes Association; 2002.
Intensificación: Tratamiento Basal Bolo
Picos post-prandiales
70 An. Rápido
60
Insulina (mU/L)
An. Basal
50
40
Secreción basal
30
de insulina
20
10
0
0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600
Desayuno Comida Cena

Variabilidad de insulinas basales
NPH
NPH NPH
NPH NPH
NPH
Subject #222 Subject #224 Subject #214
Insulin Glargine Insulin Glargine Insulin Glargine

Insulin Detemir Insulin Detemir Insulin Detemir

Data are depicted for 3 of the patients in each treatment group.

Adapted from Heise T et al. Diabetes. 2004;53:1614-1620.
INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL
INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL INTENSIVA
INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL INTENSIVA
SECRETAGOGOS
DE LA INSULINA
ESTRUCTURA QUÍMICA
COMÚN DE LAS
SULFONILUREAS
Sulfonilúreas: Mecanismo de Acción
Ca+
+
(+)
Despolarización
Ca++ Célula
Libre Beta
Canal (–) (+)
K+ATP [ATP]
[ADP] Gránulos
secretorios
Metabolismo
(-)
SULFONILUREA
Glucosa
Liberación de insulina
Receptores de sulfonilureas (canales KATP
dependientes). SUR: receptor de sulfonilureas
Farmacocinética, dosis y efectos secundarios
de los antidiabéticos orales
METFORMINA
Esquema del efecto anti-hiperglicemiante
de la metformina en el hepatocito
METFORMINA: MECANISMO DE
ACCION
EN EL ESTADO BASAL:
Mejora la hiperglicemia de ayuno por

disminución en la Producción Hepática de
Glucosa (PHG).
La reducción en la PHG se evidencia sólo en

sujetos en quienes estuvo aumentada
previamente al tratamiento.
ACCION
EN EL ESTADO MEDIADO POR INSULINA:
Utilización de glucosa periférica está

aumentada aún en ausencia de la mejora en la
GPA.
Síntesis de glucógeno está aumentada por la

activación de la enzima glucógeno sintetasa.
Favorece la translocación de los GLUT y un

aumento en su actividad intrínseca.
MONOTERAPIA
Metformina:
Efecto en Glucosa e Insulina
GLUCOSA PLASMÁTICA INSULINA SÉRICA
360 Basal
320 Metformina
280 Glucosa Glucosa

Oral Oral
mg/ dL
240
200 60
m U /L
160 40
120 20
80 0
0 1 2 3 0 1 2 3
Tiempo (h) Tiempo (h)
Adapted from Jackson, et al. Diabetes. 1987;36:632-640, with permission.

ACCION
“LA MAYOR ACCIÓN DE LA

METFORMINA EN PACIENTES CON DM2
ES DIMINUIR LA PRODUCCIÓN
HEPÁTICA DE GLUCOSA,
PRINCIPALMENTE POR DISMINUCIÓN DE
LA GLUCONEOGÉNESIS”.
METFORMINE:CAMPOS DE
ACCION
EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

EFICACIA COMO MONOTERAPIA
SEGURIDAD
EFICACIA EN TERAPIA COMBINADA
EN PREVENCION DE DIABETES
EN SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO
METFORMINA: SEGURIDAD
En 9,875 pacientes sólo se observó un

solo caso probable de acidosis láctica
en 20 meses de tratamiento.
Selby JV, Ettinger D

First 20 months’ experience with use of metformin for
type 2 diabetes in a large health maintenance
organization Diabetes Care 1999; 22:38-44
METFORMINA: SEGURIDAD
Los criterios de exclusión para su

uso son enfermedad renal y
hepática, insuficiencia cardíaca o
respiratoria, infección severa,
alcoholismo, historia de acidosis
láctica, embarazo y uso de
sustancias de contraste EV.
METFORMINE:CAMPOS DE
ACCION
EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

EFICACIA COMO MONOTERAPIA
SEGURIDAD
EFICACIA EN TERAPIA COMBINADA
EN PREVENCION DE DIABETES
EN SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO
GLITAZONAS
GLITAZONAS
Su Acción Primaria es reducir la resistencia

periférica a la insulina e incrementar su
acción pero que sin que aumente su
secreción.
No presentan una hepatotoxicidad
significativa.
Reducen la HbA1c entre un 0,5 y un 1,5
%.
Producen efecto gradual sobre la reducción
Efectos de los PPARs en la Resistencia a la Insulina
PPAR ALFA PPAR PPAR GAMMA
HIGADO TEJIDO ADIPOSO

MUSCULOS
RINON
LOCALIZACION HIGADO
CORAZON MUSCULO
AUMENTO DE LA CAPTACION Y
OXIDACION DE ACIDOS GRASOS
FUNCION
- Aumento de expresion de lipotrotein lipasa - Deposito de lipidos en el TCSC
En el Higado - Desarrollo y diferenciacion
- Aumento de apolipoprotein C-III del adipocito
- Aumento del metabolismo - Aumento de la adiponectina
intravascular de los TG
- Regulacion de la inflamacion
ACTIVACION INTEGRADA DE
PPAR ALFA Y GAMMA
MEJORA LA
SENSIBILIDAD A LA INSULINA
MECANISMO DE ACCION
Ejercen su acción primaria a través de la

activación de los receptores nucleares
específicos denominados receptores
activados por proliferadores de
peroxisomas (PPAR). Hay tres subtipos de
estos receptores: Alfa, Gamma y Delta.
La mayoría de los datos sugiere que los
efectos antidiabéticos de las glitazonas
están relacionados con su capacidad para
unirse al subtipo PPAR-γ y activarlo.
Mecanismo de Accion de las
Tiazoledinedionas
Macrofagos
Eflujo de colesterol
Captacion de ox LDL
Tej.Adiposo
Músculo
Tiazoledinedionas
Captacion de Glucosa
Captacion glucosa FNT alfa

IRS-2
AGL
Resistina
FNT-alfa Hígado Disposicion de glucosa
Leptina
Produccion de glucosa
MECANISMO DE ACCION
RESISTENCIA A LA INSULINA Y OBESIDAD :
Obesity and Insulin Resistance:

IMPORTANCIA DE LA GRASA VISCERAL
Importance of Visceral Fat

ADIPOSIDAD VISCERAL ADIPOSIDAD SUB-CUTANEA
MAYOR MENOR
RESISTENCIA A LA RESISTENCIA A LA
INSULINA INSULINA
AGONISTAS DEL
RECEPTOR DE GLP-1
/ INHIBIDORES DE LA
DPP-4
Secreción de Insulina seguido a la Administración
Oral ó EV de glucosa
oral 200
EV
D INSULINA (mU/L)
◼
D GLUCOSA (mg/100ml)
90
⚫ ⚫ 150 ◼
70 ⚫
⚫ ◼ ◼
50 ◼
⚫ ◼ ⚫ 100
◼ ◼
30
⚫ ◼
◼ ⚫ ◼ ⚫ ⚫
10 ◼ 50 ⚫
◼
⚫ ⚫ ⚫
◼⚫⚫
-10 ◼
◼ ⚫
-30 0⚫
◼ ◼
0 15 30 45 60 75 90 0 15 30 45 60 75 90
TIME (min) TIME (min)
FACTOR INTESTINAL LLAMADO ‘INCRETINAS’

McIntyre et al 1964
Incretinas
Secretina
GIP
VIP
Glucagon Todos estimulan la
secrecion de
Glucagon-like peptides
insulina en dosis
GLP-1 farmacologicas
GLP-2
glicentina
oxintomodulina
GIP , GLP-1: Responsables del ~50% de la
secrecion de insulina
12
3
Las hormonas incretinas tienen funciones

clave en la homeostasis de la glucosa.
GLP-1 GIP
▪ Es liberado por las células L en el íleon y el ▪ Se libera de las células K en el duodeno1,2
colon1,2
▪ Estimula la respuesta a la insulina por ▪ Estimula la respuesta a la insulina por
las células beta de modo dependiente de la las células beta de modo dependiente de la
glucosa1 glucosa1
▪ Inhibe la secreción de glucagón de ▪ No afecta el vaciamiento gástrico2
las células alfa de modo dependiente de la
glucosa1 ▪ No tiene efectos significativos sobre la
saciedad ni el peso corporal2
▪ Inhibe el vaciamiento gástrico1,2
▪ Reduce la ingesta de alimentos y

peso corporala,2
GIP=Péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa; GLP-1=Péptido similar al glucagón 1.

aLos efectos sólo ocurren a niveles farmacológicos de GLP-1.
1. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. 2. Meier JJ y cols. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18:587–606.
CONFIDENTIAL
1
2
5
La DPP-4 degrada rápidamente el GLP-11
DPP-4
His Ala Glu Gli Tr Fe Tr Ser Asp

t½ en plasma = 1–2 min (IV) 7 9 Val
CL = 5–10 l/min Ser

Lis Ala Ala Gin Gli Glu Leu Tir Ser
Glu
36
Fe
Ile Ala Trp Leu Val Lis Gli Ala NH2
CL= velocidad de depuración; DPP-4 Dipeptidil peptidasa 4; GLP-1=Péptido similar al glucagón 1; IV=intravenoso.
1. Vilsbøll T et y cols. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(1):220–224
Cual es el problema...
• Vida media plamatica corta
Activa Inactiva
GLP-1(7-36) amida GLP-1(9-36) amida
Dipeptidil peptidasa IV
Soluciones: ✓ Inhibir DPP-IV

✓ Sintetizar analogos resistentes a DPPIV
✓ Analogos GLP-1 con vida media mas larga
CONFIDENTIAL
CONFIDENTIAL
CONFIDENTIAL
CONFIDENTIAL
Características farmacocinéticas y
farmacodinámicas de los agonistas de GLP-1
aprobados para el tratamiento de la DM
CONFIDENTIAL
Ensayos clínicos con agonistas GLP-1 y
sus desenlaces cardiovasculares
Ensayos clínicos con agonistas GLP-1 y
sus desenlaces renales
GLP-1 AGONISTAS VS
INHIBIDORES DPP-4
CONFIDENTIAL
Diferencias y Semejanzas entre I-DPP4
SEMEJANZAS :
❖ Peso neutro
❖ Riesgo menor de hipoglucemia
❖ Mayor seguridad en ancianos y falla renal
❖ Potencia hipoglucemiante (reducción de HbA1c de 0.7 %)
❖ Reducción de glucemia de ayuno y posprandial
❖ No se requiere dosis de titulación
❖ No requiere ajuste de dosis al realizar combinaciones
❖ Excelente combinación con metformina y pioglitazona
❖ Potencial preservación de reserva pancreática
Diabetes, Obesity and Metabolism vol 13,No 1; 7–18, January 2011.

Diabetes Research and Clinical Practice,90,131-140,2010
DIFERENCIAS :
❖ Heterogeneidad estructural
❖ Selectividad in vitro para inhibición DPP4
( linagliptina y alogliptina > 10,000,sitagliptina > 2500,
vildagliptina < 500,saxagliptina > 100 x )
❖ Metabolitos inactivos (excepto saxagliptina)
❖ Saxagliptina contraindicada en enfermedad hepática
❖ Acumulación renal menor para linagliptina
❖ Frecuencia de dosificación una vez/día (excepto
Vildagliptina)
Diabetes, Obesity and Metabolism vol 13,No 1; 7–18, January 2011.

Diabetes Research and Clinical Practice,90,131-140,2010
140
Características de los
Inhibidores DPPIV
INHIBIDORES DE LA
SGLT-2
Fármacos inhibidores del SGLT2 aprobados
comercialmente en USA y Europa
148
Los inhibidores del SGLT2 incrementan la
excreción urinaria de glucosa
Los inhibidores del SGLT2 actúan inhibiendo la reabsorción de glucosa en el riñón
~180 g de
glucosa
filtrados por día
Segmento S1 de
los túbulos
proximales
Inhibidor
SGLT2
del SGLT2
~90 %
Segmento S2/S3
distal de los
SGLT1 túbulos
proximales
~10 % Conducto colector
Excreción
urinaria de
glucosa y
SGLT1, cotransportador de sodio-glucosa tipo 1 (sodium-glucose co-transporter-1); SGLT2,
cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (sodium-glucose co-transporter-2). Adaptado de: Bakris
diuresis 148
GL et al. Kidney Int 2009;75;1272 osmótica
Feedback del Sist Tubuloglomerular en la Fisiología
Normal (A), DM (B), y DM luego del tto con I - SGLT2 (C)
Paola Fioretto et al. Dia Care 2016;39:S165-S171
©2016 by American Diabetes Association

Representación Esquemática de posibles Mecanismos de las vías
metabólicas y hemodinámicas mediante el cual la empagliflozina
reduce la mortalidad y la hospitalización por falla cardiaca en el
Estudio EMPA-REG OUTCOME
Muhammad Abdul-Ghani et al. Dia Care 2016;39:717-725
©2016 by American Diabetes Association

ACARBOSA
Inhibidores a-Glucosidasa:
Acarbosa
✓ Bloquea absorción de
carbohidratos
✓ Hiperglicemia Postprandial
✓ Disminución HbA1c 0.5% a 1%
✓ 50 – 300 mg/24hrs.
✓ Flatulencia
✓ Elevación de enzimas hepáticas

Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va:
American Diabetes Association; 1998:1-139.
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
DE LOS INHIBIDORES DE LA ALFA
GLUCOSIDASA
TTO FARMACOLÓGICO EN LA DM1
• Deben ser tratados con Inyecciones Múltiples Diarias

de Insulina Basal y Prandial; ó Infusión Continua de
Insulina SC. (A)
• Deben usar Análogos de Insulina Rápida para reducir
el Riesgo de Hipoglicemia.( A)
• Deben recibir educación sobre como elegir las dosis
de insulina prandiales según la ingesta de
carbohidratos, lípidos y proteínas, además de
considerer la actividad física. (B)
• En general, los pacientes con DM1 requieren 50% de

su dosis de insulina como Basal y 50% como
prandial, pero esto depende de varios factores,
incluyendo si el individuo consume alimento de alto ó
bajo contenido de CH.
• El requerimiento Diario Total de Insulina puede ser
estimado según el peso, con un rango típico dosis de
0.4 to 1.0 unid/kg/día
• Elevadas cantidades de Insulina se puden requerir
durante la Pubertad, Embarazo y Enfermedades.
• El ADA/JDRF Type 1 Diabetes Sourcebook,

recomienda 0.5 unid/kg/día como una dosis inicial
típica en individuos con DM1que se encuentren
metabólicamente estables, con la mitad como
Insulina prandial para control glicémico post prandial;
y, la otra mitad como Insulina Basal para el control de
la Glicemia entre los periodos de la absorción de
alimentos. Esta Guía provee información detallada de
la Terapia Intensificada según las necesidades
individualizadas.
ATRIBUTOS RELATIVOS AL RÉGIMEN DE TTO DE LA DM1
MDI multiple daily injections (Inyecciones Diarias Múltiples)

LAA long-acting insulin analog (Análogo de Insulina Basal)
RAA rapid-acting insulin analog (Análogo de Insulina Rápida)
URAA ultra-rapid-acting insulin analog (Análogo de Insulina Ultra Rápida).
CONFIDENTIAL
Rapid-Acting Insulins Y Ultra-Rapid-
Acting Insulins
CONFIDENTIAL
• La primera linea de tto depende de la

Comorbilidades, Factores centrados en el paciente y
generalmente incluye METFORMINA y
MODIFICACIÓN DE LOS ESTILOS DE VIDA. (A)
• Otras medicaciones (Agonistas GLP 1, Inhibidores
de la SGLT 2), con ó sin metormina basado en las
necesidades glicémicas, y el tto inicial apropiado para
los pacientes con un elevado Riesgo CV
Ateroesclerótico, Insuficiencia Caridaca y/o ERC. ( A)
• La Metformina debería continuarse al iniciar el

Terapia con Insulina (al menos que esté
contraindicada o no se tolere), debido al beneficio
metabólico. (A)
• Terapia de Combinación Temprana puede ser
considerada en algunos pacientes al incio del
tratamiento para extender el tiempo de fracaso al tto.
( A)
• Insulinoterapia temprana debe considerarse si existe
evidencia de Catabolismo (pérdida de peso) en
curso: Síntomas de hiperglicemia, ó HbA1C (>10% )
ó glucosa(300 mg/dL) están muy elevados. (E)
• Manejo centrado en el paciente debería ser la guía
de elección para la elección de los agentes
farmacológicos. Considerar los efectos sobre las
comorbilidades CV y Renales, Eficacia, Riesgo de
Hipoglicemia, impacto sobre el peso, costo y acceso,
Riesgo de efectos colaterales, y Preferencia del
paciente.(E)
• Pacientes con DM2 que tienen ECV Atero esclerótica
establecida ó indicadores de Elevado Riesgo CV,
Enfermedad Renal establecida, o Insuficiencia
Cardiaca, SE RECOMIENDA un Inhibidor SGLT 2 y/o
un Agonista del receptor GLP 1 con beneficio
comprobado sobre la ECV, como parte del regimen
de Control Glicémico y Reducción del Riesgo CV,
independiente de la HbA1c y en consideración de los
factores específicos del paciente. (A)
• Preferir cuando sea posible un Agonista del Receptor
GLP 1. ( A)
• Si se utiliza Insulina, la terapia combinada con un
Agonista del Receptor GLP 1 se recomienda por su
elevada eficacia y duración del efecto. ( A )
• No retardar la Terapia Intensificada para pacientes
que no logran los objetivos de tto. ( A)
• El Régimen Terapéutico debe ser reevaluado a
intervalos regulares (cada 3–6 meses) y ajustados
según se incorporen factores que impacten la
elección del tto. ( E)
 Greenspan’s Basis and Clinical Endocrinology. David G Gardner; Dolores

Shoback .9th Edition. LANGE.
 Kasper D. et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 19ª ed. Editorial
Mc Graw -Hill, 2016
 Melmed S., Lar sen P, Polonsky K, Kronenberg H. Williams Tratado de
Endocrinol ogía. 13a. Ed. España: ELSEVIER; 2017
 Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in
Diabetes—2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S17 – S38 |
 Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes —2022. Diabetes
Care 2022;45(Suppl. 1):S83 –S96 | https://doi.org/10.2337/dc22 -S006
 Pharmacol ogi c Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical
Care in Diabetes —2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl . 1):S1 25 –S143 |
 Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes —2022.Diabetes Care
2022;45(Suppl . 1):S195 –S207 | https://doi.org/10.2337/dc22 -S013
 Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019.

OBESIDAD Y SOBREPESO:
ENFERMEDADES DEL SIGLO
XXI
Richard López Vásquez

Médico Endocrinólogo
Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo”
2
Declaraciones
• El presentador tiene las siguientes relaciones

financieras o de otro tipo que declarar:
– Expositor de MSD
– Expositor de Boehringer Ingelheim
– Expositor de Novo Nordisk
– Expositor de Merck Peruana.
– Investigador Clínico Sanofi Aventis
3
Objetivos
1. Criterios Diagnósticos - Definiciones.
2. Epidemiología
3. Fisiopatología
4. El Sobrepeso y Obesidad como Enfermedad
Crónica
5. Obesidad Visceral
6. Obesidad y Cáncer
7. Tratamiento Farmacológico: Fármacos que
actúan a nivel Central: Pasado, Presente y
Futuro
1. Criterios diagnósticos -
Definiciones
4
Sobrepeso: Enfermedad del Siglo XXI
• ¿Qué es el sobrepeso?
– Exceso de peso para la talla.
– Almacenamiento del exceso de calorías
bajo la forma de grasa en diferentes
partes del cuerpo
– En etapa avanzada se llama Obesidad
• ¿Qué es la obesidad?
– Incremento marcado de la cantidad de
grasa corporal.
PORCENTAJES DE GRASA CORPORAL:
- VARONES ADULTOS: 15 – 20%
- MUJERES ADULTAS: 25-30%.
- Puede ser determinado usando la Ecuación de DEURENBERG:
1.2(IMC) + 0.23(edad) – 10.9(sexo) – 5.4
• Edad en años.
• Mujeres 1, Varones 0.
• Error estandar del 4%.
IMC: INDICE DE MASA CORPORAL
Peso (kg)
IMC =
2
Estatura (m)
Clasificación de la obesidad según la OMS
CLASIFICACIÓN IMC (kg/m2)

BAJO PESO (INFRAPESO) <18,5
NORMAL 18,50 – 24,99
SOBREPESO ≥ 25,00
PREOBESO 25,00 – 29,99
OBESO ≥ 30,00
OBESO TIPO I 30,00 – 34,99
OBESO TIPO II 35,00 – 39,99
OBESO TIPO III ≥ 40,00
Componente Antropométrico del
Diagnóstico de la Obesidad (01)
Medición de la adiposidad
en la práctica clínica:
Todos los adultos deben

ser tamizados anualmente
utilizando el IMC.
IMC 25 a 29.9 kg/m2:
Sobrepeso
Mayoría de poblaciones el
pto de corte recomendado
es de ≥ 25 kg/m2:
IMC ≥ 30 kg/m2: Obesidad
VENUS DE WILLENDORF
(28,000 – 25,000 aC
CONFIDENTIAL
AFRODITA (MITOLOGIA
GRIEGA)
CONFIDENTIAL
SIGLO XXI
CONFIDENTIAL
Bioelectric
impedance
Air/water
Otras Medidas de
displacement
Adiposidad:
plethysmography
Dual-energy X-ray
absorptiometry
(DEXA)
Impedancia Bioelectrica
CONFIDENTIAL
Pletismografía por
desplazamiento del Aire/Agua
CONFIDENTIAL
Dual-energy X-ray
absorptiometry (DEXA)
CONFIDENTIAL
Circuferencia de la Cintura (CC): medir

para evaluar el Riesgo de Enf
Relacionada a la Obesidad (Grasa
Visceral) en pac con IMC <35 kg/m2.
≥94 cm: varones
Mayoría de poblaciones, el punto de

corte es:
≥80 cm: mujeres

IMC Anual:
• IMC ≥ 25 kg/m2
• IMC ˂ 25 kg/m2
TAMIZAJE
Diagnóstico
• Interpretación Clínica del IMC
• CC si IMC ˂ 35 kg/m2
• Se puede considerar IMC ≥ 25 kg/m2
Tecnologías para
Composición Corporal
Componente Clínico al
Diagnóstico
CONFIDENTIAL
2. Epidemiología
1
Prevalencia de SOBREPESO
en el mundo (> 18 años)
1900 millones
2016
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
Prevalencia de 0BESIDAD
en el mundo (> 18 años)
217 millones 650 millones

1975 2016
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
ENDES 2017: Prevalencia
Sobrepeso
CONFIDENTIAL
ENDES 2018: SOBREPESO
CONFIDENTIAL
PERSONAS DE 15
AÑOS Ó MAS
CON
SOBREPESO
SEGÚN
DEPARTAMENTO
(PORCENTAJE)
ENDES 2018
CONFIDENTIAL
ENDES 2018: OBESIDAD
CONFIDENTIAL
PERSONAS DE 15
AÑOS Ó MAS
CON OBESIDAD
SEGÚN
DEPARTAMENTO
(PORCENTAJE)
ENDES 2018
CONFIDENTIAL
El aumento de prediabetes y DM en el
mundo se relaciona con el aumento de
obesidad y sedentarismo
Sobrepeso
Obesidad
2.3
2.5 2.5 billones
2.0 1.6 2.0

Cambios
billones alimenticios
1.5 1.5
1.0 1.0 700

Disminución de millones
400 actividad física
millones
0.5 0.5
0.0 0.0
2005 2015
World Health Organization.

3. Fisiopatología
2
Etiología de la Obesidad
Gasto de
Energía
Sedentarismo
Ingesta de
Energía
Dietas ricas en CH, grasa,

de alto contenido calórico Predisposición
Genética
FACTORES ENTRALES Y PERIFÉRICOS QUE MODULAN
LOS CENTROS DEL APETITO EN EL CEREBRO
FINALMENTE, otras regiones

Hormonas derivadas del del hipotálamo (NÚCLEO
ADIPOCITO y SISTEMA PARAVENTRICULAR y
DIGESTIVO estimulan áreas del LATERAL) y Centros Superiores
Hipotálamo y Tronco (AMIGDALA, SISTEMA LÍMBICO
Encefálico, y coordinan la Y CORTEZA CEREBRAL) son
respuesta al hambre e ingesta. estimulados para cambiar la
conducta de la alimentación.
Neuronas del Nucleo Arcuato

NÚCLEO ARCUATO pueden ser OREXIGÉNICAS [ej.,
(hipotálamo) recibe neuropeptide Y via Y1 receptors
terminaciones del Tronco ó agouti-related peptide (AgRP)]
Encefálico (ej Vago), y también ó ANOREXIGÉNICAS [ej.,
estimulación directa por POMC, cocaine- y
hormonas. amphetamine-related transcript
(CART)].
CONFIDENTIAL
FACTORES ENTRALES Y PERIFÉRICOS QUE MODULAN LOS
CENTROS DEL APETITO EN EL CEREBRO
• MCH:melanin-
concentrating
hormone
• CCK:cholecystokinin
• NPY: neuropeptide Y
• AgRP: agouti-related
protein
• POMC: pro-
opiomelanocortin
• CART: cocaine- and
amphetamine-
regulated transcript
• NTS: nucleus of the
tractus solitaries
• DMV: dorsal motor
nucleus of the vagus
nerve
CONFIDENTIAL
Respuesta Neurohormonal integrada
a la Ingestión de Nutrientes
Al alcanzar los
diferentes niveles del Int
Resultan en Delgado, la liberación
Detectados por de sustancias producen
las células acomodación
gástrica al un feedback negativo
neuro que retrasa el
endocrinas → alimento y
estimula vaciamiento gástrico:
liberación de contracciones a)CCK en el duodeno
diversas gástricas que
hormonas y b)GLP-1 y PYY (peptide
inician el tyrosine-tyrosine) en la
péptidos vaciamiento parte más distal del
Intestino Delgado y el
colon.
CONFIDENTIAL
Respuesta Neurohormonal integrada a
la Ingestión de Nutrientes
CONFIDENTIAL
NERVIO VAGO SEÑALIZACIÓN CEREBRO - INTESTINO
Consumo comida
Distensión gástrica
Estimula nervios
aferentes vagales
Secreción hormonas
saciedad
Regulan actividad NTS

en cerebro posterior
J Physiol. 2016 Oct 15; 594(20): 5791–5815.

Las Horm Intestinales transmiten información al
cerebro para mediar sensaciones de hambre y
saciedad
Durante el AYUNO En el estado POST

(PREPRANDIAL), la PRANDIAL, se libera
liberación de GHRELIN Hormonas Anorexígenas:
(Estómago) actúa a través PYY, GLP-1, OXM, y PP
del Núcleo Arcuato desde el Intestine hacia el
(hipotálamo) y Núcleo del ARC, Tronco Encefálico y
Vago (tronco encefálico), Vago, causando
para estimular el HAMBRE. SACIEDAD.
OXM: oxyntomodulin
PP: pancreatic polypeptide
ARC: núcleo arcuato
CONFIDENTIAL
Las Horm Intestinales transmiten información al cerebro
para mediar sensaciones de hambre y saciedad
PVN: paraventricular nucleus of the hypothalamus
CONFIDENTIAL
4. El Sobrepeso y Obesidad como
Enfermedad Crónica
3
GUIA CLINICA AACE/ACE
CONFIDENTIAL
La Obesidad como
Enfermedad Crónica (01)
Las 3 Fases • Se aplican a la Obesidad.

de • Se alinean con la
Prevención Patofisiología y la
y Historia Natural de la
Tratamiento Obesidad
de • Provee un manejo
Enfermedad racional en cada fase de
Crónica : la prevención.
La Obesidad como
Enfermedad Crónica (02)
Principal • Mejorar la Salud del

objetivo paciente al prevenir o
terapéutico tratar las
en el complicaciones
Manejo de relacionadas al peso.
la • NO es la pérdida de
Obesidad : peso corporal per se.
Definición, Objetivos y Métodos para Fases de Prevención
de Enf Crónicas: Práctica Gral en Enf Crónicas y Prácticas
Específicas en Obesidad.
FASE DE DEFINICIÓN Y MÉTODOS DE

INTERVENCIÓN OBJETIVOS PREVENCIÓN
PREVENCIÓN GENERAL: GENERAL:

PRIMARIA Prevenir la Enfermedad Eliminar los Factores
antes que ocurra. de Riesgo, remover las
causas ó incrementar la
resistencia a la
enfermedad.
OBESIDAD: OBESIDAD:
Prevenir el desarrollo Educar al público.
del sobrepeso y Construir ambientes
obesidad Promover alimentación
saludable
Regular la actividad
física
CONFIDENTIAL
FASE DE DEFINICIÓN Y OBJETIVOS MÉTODOS DE PREVENCIÓN
INTERVENCIÓN
SECUNDARIA Detener progresión de la Eliminar los Factores de
Enfermedad en sus estadíos Riesgo, remover las causas ó
tempranos. incrementar la resistencia a la
Detener el proceso de la enfermedad.
enfermedad para prevenir
complicaciones ó secuelas.
OBESIDAD: OBESIDAD:
Prevenir la ganancia de peso Tamizar utilizando IMC
y el desarrollo de las Diagnosticar utilizando IMC y
complicaciones relacionadas evaluar complicaciones
al peso en pacientes con Intervenir con Cambios en
sobrepeso u obesidad estilo de vida/conductuales.
Evaluar uso de fármacos
CONFIDENTIAL
FASE DE DEFINICIÓN Y OBJETIVOS MÉTODOS DE PREVENCIÓN
INTERVENCIÓN

TERCIARIA Uso de actividades clínicas Uso de Estrategias de
que reducen complicaciones tratamiento que limiten las
y prevengan deterioro futuro. consecuencias adversas de
la enfermedad sobre la salud.
OBESIDAD: OBESIDAD:
Tratar con Fármacos para Intervenir con Cambios en
eliminar ó disminuir las estilo de vida/conductuales
complicaciones relacionadas asociado al uso de fármacos.
al peso y prevenir la Considerar Cirugía bariátrica
progresión de la enfermedad.
CONFIDENTIAL
PACIENTES CON SOBREPESO U OBESIDAD (IMC ≥ 25 kg/m2)
CANDIDATOS PARA TRATAMIENTO
PAC CON ENF RELACIONADAS

AL PESO Ó COMPLICACIONES:
Prediabetes
Síndrome Metabólico
DM2
Dislipidemia
HTA
ECV
Hígado Graso No Alcohólico
SOP
Infertilidad Femenina
Hipogonadismo masculino
Apnea obstructiva del sueño
Osteoartritis
Incontinencia Urinaria
RGE
Depresión
CONFIDENTIAL
Componente Clínico del
Riesgo de • Los pacientes con

Obesidad y Sobrepeso que
DM, presentan incremento
Síndrome progresivo de peso, deben
Metabólico de ser tamizados para Pre
DM y DM2; y ser evaluados
(SM) y Pre para SM ( CC, GPA, HbA1c,
Diabetes: PA y Perfil Lipídico).
SINDROME METABÓLICO
Dislipidemia Aterogénica
 Triglicéridos
 HDL-colesterol
 Colesterol/HDL-colesterol
“Normal” LDL-colesterol pero apo B
LDL pequeñas y densas
Hiperlipidemia postprandial
Resistencia Insulina
Hiperinsulinemia
Hiperglicemia
Diabetes tipo 2
Estado protrombótico ATEROSCLEROSIS CORONARIA PLACA

INESTABLE
y proinflamatorio
 PAI-1
 Fibrinógeno
 PCR
 IL-6
 TNF -a
 Adiponectina  RIESGO DE EVENTO
CORONARIO AGUDO
COMPONENTES DEL SÍNDROME
METABÓLICO
CONFIDENTIAL
Harmonizing the Metabolic Syndrome o
Armonización del SM (Circulation, Dic 2009)
CONFIDENTIAL
• DM2: Evaluación ante la presencia de
Sobrepeso y Obesidad.
• Sobrepeso, Obesidad y aquellos que
experimentan incremento progresivo de
peso: tamizar para Dislipidemia.
• Dislipidemia: Evaluación ante la presencia
de Sobrepeso y Obesidad.
LDL-C PEQUEÑO Y DENSO
1.Se encuentra en el 50% de los varones con
ENFERMEDAD CARDIO VASCULAR
ATEROESCLERÓTICA (ECVA).
2.Conocido también como LDL Patrón B.
Patrón usualmente observado en individuos con:
TAG elevados y Síndrome de

Diabetes mellitus Anovulación
HDL-C bajo (Triada Resistencia a la
tipo2 Crónica ó SOP
Dislipidémica) Insulina
LDL-C PEQUEÑO Y DENSO
Niveles ↑ No – Aprox 25% de los

HDL-C (CT – HDL-C) individuos con LDL-
y de apo B son C pequeño y denso,
también no presentan
marcadores clínicos Hipertrigliceridemia.
para la presencia de La medición del apo
LDL-C pequeño y B podría identificar
denso. a estos individuos.
SUBFRACCIONES LDL
Intermedia
Densa (LDL III) Ligera (LDL I)
(LDL II)
(densidad 1.04-1.06 kg/l) (densidad 1.03-1.06 kg/l)
(densidad 1.02-1.03 kg/l)
26.0 nm 26.6 nm 27.0 nm

ATEROGENICIDAD - LDL PEQUEÑA Y DENSA
1. Afinidad reducida por el receptor LDL

2. Oxidación acelerada
O2
O2 3. Penetración endotelial fácil

Luz
Radical oxidante O2 vascular
LDL pequeña y densa
O2 O2 O2
Endotelio
Pared
O2 Receptor
vascular LDL
4. Vida prolongada dentro

5. Tomadas por los macrófagos para de la pared vascular
convertirse en células espumosas
225 400
LDL-II (mg/100 ml)

LDL-I (mg/100 ml)
LDL GRANDES Y LIGERAS LDL PEQUEÑAS Y DENSAS

100
100
25
Triglicéridos (mmol/l) Triglicéridos (mmol/l)

0 0
0.25 1.5 4.0 0.25 1.5 4.0
(22 mg/dl) (130 mg/dl) (350 mg/dl) (22 mg/dl) (130 mg/dl) (350 mg/dl)
LDL totales (mg/100 ml)
500 LDL TOTALES

400 TAG Y LDL
300 PEQUEÑAS Y
200
DENSAS
100
Triglicéridos (mmol/l)
0
0.25 1.5 4.0
(22 mg/dl) (130 mg/dl) (350 mg/dl)
DISLIPOPROTEINEMIA EN
DIABETES MELLITUS
PREDOMINIO
ELEVACIÓN HDL BAJO LDL
EN LOS TAG PEQUEÑAS Y
DENSAS
• HTA:
– PA : medir en todos los pac con Sobrepeso y
Obesidad.
• Enfermedad Cardio Vascular (ECV) :
– Fact de Riesgo CV: evaluar en pac con
– Deben de ser tamizados para ECV activa por
HC, Exámen Físico y Pbas adicionales según
Riesgo CV.
Obesidad y comorbilidades
Dislipidemia
Riesgo de hipercolesterolemia x 2.1,
bajo HDL, triglicéridos elevados
Diabetes
Hipertensión Riesgo incrementado con
IMC.
Riesgo x 2.9 con
Riesgo incrementado x 2.9
sobrepeso.
con obesidad
Riesgo incrementado
con la duración de la (especialmente grasa
obesidad Obesidad central), dieta rica en grasa
conduce a estadío
prediabético.
Enfermedad cardiovascular
- Enfermedad coronaria
- ACV ( riesgo incrementado con IMC)
CONFIDENTIAL
• Hígado Graso No
Alcohólica (HGNA) y
Esteato Hepatitis No
alcohólica:
– Tamizaje: realizar en
todos los pac con
Sobrepeso y Obesidad,
DM2 ó Sindrome
Metabólico.
• SOP:
– Mujeres
Premenopáusicas con
Sobrepeso y/o
Sindrome Metabólico
deben ser tamizados
para SOP.
– Pac con SOP deben
evaluarse ante la
presencia de Sobrepeso
y Obesidad.
• Infertilidad Femenina:
– Deben ser aconsejadas que tienen
incremento del riesgo de infertilidad. Si se
encuentra en Reproducción Asistida, deben
de informarse de la baja probabilidad de éxito
y de una gestación a buen término.
– Todas las mujeres con Infertilidad deben
evaluarse ante la presencia de Sobrepeso y
Obesidad.
• Hipogonadismo Masculino:
– Todos los varones con incremento de CC u
Obesidad: evaluar Hipogonadismo por HC y
Exámen Físico. Evaluar deficiencia de
Testosterona si fuera necesario.
– Todos los varones con Hipogonadismo:
Evaluar ante la presencia de Sobrepeso y
Obesidad.
– Pac varones con DM2: Evaluar para excluir
deficiencia de testosterona.
• Apnea Obstructivo del
Sueño: (AOS)
– Todos los pac con
Sobrepeso y obesidad:
evaluar AOS. Fuerte
Asociación.
– Todos los pac con AOS:
Evaluar ante la
y Obesidad.
• Asma/
Hiperreactividad
Bronquial: (HRB)
evaluar Asma/HRB.
Fuerte Asociación.
Asma: Evaluar ante la
presencia de
• Osteoartritis: (OA)
evaluar OA de Rodilla y
otras articulaciones que
soporten peso.
– Todos los pac con OA:
Evaluar ante la
y Obesidad.
• Incontinencia Urinaria:
Evaluar Incontinencia
Urinaria.
Incontinencia Urinaria:
Evaluar ante la
presencia de
• Reflujo Gastroesofágico (RGE):
– Todos los pac con Sobrepeso,
Obesidad ó CC incrementada:
Evaluar RGE.
– Todos los pac con RGE:
Evaluar ante la presencia de
– Endoscopía: Considerar en pac
con Obesidad y síntomas de
RGE antes de la Cirugía
Bariátrica.
• Depresión:
– Los pac con Sobrepeso
y obesidad: Evaluar
Depresión.
Depresión: Evaluar
ante la presencia de
5. Obesidad Visceral
6
SECUENCIA FISIOPATOLÓGICA
OBESIDAD
OBESIDAD VISCERAL
RESISTENCIA A LA INSULINA
ENFERMEDADES METABÓLICAS
CANCER?
¡¿EVOLUCION?!
THE ADIPOCYTE: A MODEL FOR INTEGRATION OF ENDOCRINE AND
METABOLIC SIGNALING IN ENERGY METABOLISM REGULATION.
Am j Physiol Endocrinol Metab 280:E827-E847,2001
“...El adipocito ya no es considerado como

un expectador pasivo, debido a que las
células grasas secretan varios miembros de
la familia de las citokinas, como son la
leptina, el factor de necrosis tumoral alpha y
la Interleukina 6; entre otras, las cuales
influyen en el almacenamiento periférico de
lípidos, movilización y combustión, así como
también en la homeostasis energética...”
Depósito de Grasa Subcutánea y Visceral
GRASA
SUBCUTANEA
TEJIDO ADIPOSO
VISCERAL
} GRASA
ABDOMINAL
DEPÓSITO DE
GRASA
PESO NORMAL SOBREPESO / OBESO

Nomenclatura y Anatomía de
los Depósitos de Grasa Abdominal
(Kooly & Seidell, 1993)
1
1=Grasa omental y mesentérica
(grasa portal / intraperitoneal)
2 2=Grasa retro o extraperitoneal
1+2= Grasa visceral
(grasa intraabdominal/
abdominal profunda)
3
3=Grasa Subcutanea
Radman, M: The Principles of ultrasound use in the assessment of adipose

tissue in diabetic patients. Diabetol Croat 27-3: 101-106; 1998
GRASA VISCERAL (01)
CENTRAL, PERIFERICA,
ANDROIDE O GINOIDE O
ABDOMINAL GLUTEO-FEMORAL
20% 80%
VISCERAL ó
SUBCUTANEA
PERIVISCERAL
GRASA VISCERAL (02)
Andrógenos y Obesidad Abdominal
CARACTERÍSTICAS
METABÓLICAS
Tasa metabólica Incrementada Alta densidad de Rc

elevada. Drenada via actividad lipolítica, Betha Adrenérgicos,
Vena Porta hacia el combinada con su que median la lipólisis
hígado, en contraste localización por activación del
con los depósitos de anatómica, expone al sistema simpato –
grasa periféricos, los hígado a altas adrenal. Alta densidad
cuales son drenados concentraciones de de Rc de
hacia la circulación AGL que a cualquier glucocorticoides y
sistémica. otro órgano. andrógenos.
Características de Grasa Visceral
Más células por unidad de masa
Mayor flujo sanguíneo
Más receptores para cortisol
Más receptores para andrógenos
Mayor lipólisis inducida por catecolaminas
Menor sensibilidad a insulina

Obesidad y Riesgo Metabólico
Obesidad Abdominal vs. Periférica
 Receptores
Adrenérgicos
 Receptores
Adrenérgicos
Obesidad ANDROIDE Obesidad GINOIDE
A. SHARMA, 2002
La Obesidad Abdominal se asocia a Incremento
Plasmático de AGL
 Antilipolisis mediada
por insulina
 AGL plasmáticos
 Lipolisis mediada
por Catecolaminas
A. SHARMA, 2002
ADIPOKINAS
“Los Malos” “Los Buenos”
TNF-a + + Leptina
Resistina + - Adiponectina
ADIPOCITO
Resistencia  Oxidación de grasa
Insulina  Sensibilidad insulina
Saltiel y Kahn. Nature 2001;414:799

La adiposidad visceral se relaciona con
inflamación,resistencia a la insulina, dislipidemia
y aterosclerosis
Las interacciones son complejas, interrelacionadas
y no necesariamente causales
Dislipidemia
↓Adiponectina Disfunción
DM2 endotelial
OBESIDAD Adipocitocinas Hipertensión ↑Aterosclerosis
Resistencia
a la insulina
↑Citocinas Edad
inflamatorias*
↑Estrés
oxidativo
*Incluye: TNFα, IL-6, resistina, PAI-1, angiotensinógeno.

Lau et ál. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;288:H2031‒41.
6. Obesidad y Cáncer
8
RELACIÓN ENTRE LA OBESIDAD Y
EL CÁNCER (01)
Datos de estudios de
observación son difíciles de
Pruebas provienen de grandes
interpretar y no pueden
estudios de cohortes.
establecer definitivamente que
la obesidad causa cáncer.
CONFIDENTIAL
RELACIÓN ENTRE LA OBESIDAD Y
EL CÁNCER (02)
A pesar de las
• Cáncer de endometrio
limitaciones, • Adenocarcinoma de esófago
hay pbas • Cáncer gástrico del cardias
• Cáncer de hígado
consistentes • Cáncer de riñón
•
de que el •
Mieloma múltiple
Meningioma
exceso de • Cáncer de páncreas
• Cáncer colorrectal
grasa corporal • Cáncer de vesícula biliar
están •
•
Cáncer de seno
Cáncer de ovario
asociadas con • Cáncer de tiroides
mayor riesgo:
CONFIDENTIAL
CONFIDENTIAL
RELACÓN ENTRE OBESIDAD Y
CÁNCER (03)
• Cáncer de endometrio:
– 2 a 4 veces más probabilidad que las mujeres de
peso normal; y, las extremadamente obesas 7 veces
más probabilidad de presentar cáncer de endometrio.
(Setiawan VW, Yang HP, Pike MC, et al. Type I and II endometrial cancers: have
they different risk factors? Journal of Clinical Oncology 2013; 31(20):2607-2618).
– Riesgo aumenta con el aumento de peso en la edad

adulta, especialmente en mujeres que nunca han
usado la terapia hormonal para la menopausia (Dougan
MM, Hankinson SE, Vivo ID, et al. Prospective study of body size throughout the
life-course and the incidence of endometrial cancer among premenopausal and
postmenopausal women. International Journal of Cancer 2015; 137(3):625-37.8).
CONFIDENTIAL
RELACIÓN ENTRE OBESIDAD Y
CÁNCER (03)
• Adenocarcinoma de esófago:
– Doble probabilidad que las personas de peso
normal de presentar un tipo de cáncer de
esófago llamado adenocarcinoma esofágico,
y las personas que son obesas en extremo
tienen esa probabilidad más de 4 veces (Hoyo C,
Cook MB, Kamangar F, et al. Body mass index in relation to esophageal and
oesophagogastric junction adenocarcinomas: a pooled analysis from the
International BEACON Consortium. International Journal of Epidemiology 2012;
41(6):1706-1718.9).
CONFIDENTIAL
RELACIÓN ENTRE OBESIDAD Y CÁNCER (04)
• Cáncer gástrico del cardias:

– Doble probabilidad que las personas de peso normal
de presentar cáncer en la parte superior del
estómago. (Chen Y, Liu L, Wang X, et al. Body mass index and risk of
gastric cancer: a meta-analysis of a population with more than ten million from 24
prospective studies. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2013;
22(8):1395-140810).
• Cáncer de hígado:
– Hasta una doble probabilidad que las personas de
peso normal de presentar cáncer de hígado. La
asociación es mayor en los hombres que en las
mujeres (Chen Y, Wang X, Wang J, Yan Z, Luo J. Excess body weight and the
risk of primary liver cancer: an updated meta-analysis of prospective studies.
European Journal of Cancer 2012; 48(14):2137-2145./Campbell PT, Newton CC,
Freedman ND, et al. Body mass index, waist circumference, diabetes, and risk of
liver cancer for U.S. adults. Cancer Research 2016; 76(20):6076-6083)
RELACIÓN ENTRE OBESIDAD Y
CÁNCER (05)
• Cáncer de riñón:
– Casi el doble de probabilidad que las personas de
peso normal de presentar cáncer de células renales,
la forma más común de cáncer de riñón (Wang F, Xu Y.
Body mass index and risk of renal cell cancer: a dose-response meta-analysis of
published cohort studies. International Journal of Cancer 2014; 135(7):1673-86).
– Asociación del cáncer de células renales con la

obesidad es independiente de su asociación con la
presión arterial alta, un factor de riesgo conocido
para el cáncer renal (Sanfilippo KM, McTigue KM, Fidler CJ, et al.
Hypertension and obesity and the risk of kidney cancer in 2 large cohorts of US
men and women. Hypertension 2014; 63(5):934-41).
CONFIDENTIAL
• Mieloma múltiple:
– Ligero aumento (10 a 20 %) del riesgo de presentar
mieloma múltiple (Wallin A, Larsson SC. Body mass index and risk of
multiple myeloma: a meta-analysis of prospective studies. European Journal of
Cancer 2011; 47(11):1606-1615).
• Meningioma:
– Aumenta en casi 50 % de las personas que son
obesas y en casi 20 % de las personas que tienen
sobrepeso (Niedermaier T, Behrens G, Schmid D, et al. Body mass index,
physical activity, and risk of adult meningioma and glioma: A meta-analysis.
Neurology 2015; 85(15):1342-1350).
• Cáncer de páncreas:
– Probabilidad cerca de 1,5 veces de presentar cáncer
pancreático (Genkinger JM, Spiegelman D, Anderson KE, et al. A pooled
analysis of 14 cohort studies of anthropometric factors and pancreatic cancer
risk. International Journal of Cancer 2011; 129(7):1708-1717).
• Cáncer colorrectal:
– Aprox 30 % más probabilidad de presentar cáncer
colorrectal que las personas de peso normal . Un IMC
mayor está asociado con mayores riesgos de cáncer
de colon y de recto tanto en hombres como en
mujeres, pero mayor en los hombres que en las
mujeres (Ma Y, Yang Y, Wang F, et al. Obesity and risk of colorectal cancer: a
systematic review of prospective studies. PLoS One 2013; 8(1):e53916).
• Cáncer de vesícula biliar:

– Sobrepeso: aumento del 20 % de riesgo de cáncer de
vesícula biliar
– Obesos: aumento de 60 % del riesgo de cáncer de
vesícula biliar .
– Aumento del riesgo es mayor en las mujeres que en
los hombres.
(World Cancer Research Fund International/American Institute for Cancer Research.
Continuous Update Project Report: Diet, Nutrition, Physical Activity and Gallbladder
Cancer. 2015. Available at http://www.wcrf.org/sites/default/files/Gallbladder-Cancer-
2015-Report.pdfNotificación de salida)
( Li L, Gan Y, Li W, Wu C, Lu Z. Overweight, obesity and the risk of gallbladder and
extrahepatic bile duct cancers: A meta-analysis of observational studies. Obesity
(Silver Spring) 2016; 24(8):1786-1802)
• Cáncer de seno:
– Mujeres posmenopáusicas: Un aumento de 5
unidades en el IMC está asociado con un aumento de
12 % de riesgo. (Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M.
Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis
of prospective observational studies. Lancet 2008; 371(9612):569-578).
– Mujeres posmenopáusicas tienen de 20 a 40 % de

aumento en el riesgo de presentar cáncer de seno en
comparación con mujeres de peso normal (Munsell MF,
Sprague BL, Berry DA, Chisholm G, Trentham-Dietz A. Body mass index and
breast cancer risk according to postmenopausal estrogen-progestin use and
hormone receptor status. Epidemiologic Reviews 2014; 36:114-136.)
• Cáncer de seno:
– Riesgos mayores se observan en las mujeres que
nunca han usado la terapia hormonal para la
menopausia y para tumores que expresan Rc
hormonales. Obesidad es también un factor de riesgo
para cáncer de seno en los hombres (Brinton LA, Cook MB,
McCormack V, et al. Anthropometric and hormonal risk factors for male breast
cancer: male breast cancer pooling project results. Journal of the National
Cancer Institute 2014; 106(3):djt465.).
– Mujeres premenopáusicas, por el contrario, se ha

indicado que el sobrepeso y la obesidad están
asociados con una disminución de 20 % del riesgo de
tumores de seno que expresan Rc hormonales (Munsell
MF, Sprague BL, Berry DA, Chisholm G, Trentham-Dietz A. Body mass index and
breast cancer risk according to postmenopausal estrogen-progestin use and
hormone receptor status. Epidemiologic Reviews 2014; 36:114-136. ).
• Cáncer de ovario:
– Un aumento de 5 unidades en el IMC está asociado
con un aumento de 10 % del riesgo de cáncer de
ovario, especialmente en mujeres que nunca han
usado terapia hormonal para la menopausia. (Collaborative
Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and body
size: individual participant meta-analysis including 25,157 women with ovarian
cancer from 47 epidemiological studies. PLoS Medicine 2012; 9(4):e1001200).
• Cáncer de tiroides:
– Un aumento de 5 unidades en el IMC se asocia con un
aumento del 10 % del riesgo de cáncer de tiroides
(Kitahara CM, McCullough ML, Franceschi S, et al. Anthropometric factors and
thyroid cancer risk by histological subtype: Pooled analysis of 22 prospective
studies. Thyroid 2016; 26(2):306-318).
CONFIDENTIAL
SEÑALIZACION PARACRINA
(MICROAMBIENTE TUMORAL)
CONFIDENTIAL
SEÑALIZACION ENDOCRINA (EFECTO
SISTÉMICO)
CONFIDENTIAL
PAPEL POTENCIAL DEL ADIPOCITO
EN LA PROGRESIÓN DEL TUMOR
CONFIDENTIAL
OPCIONES FARMACOLÓGICAS PARA MODULAR LOS
EFECTOS METABÓLICOS Y HORMONALES ASOCIADOS
AL TEJ ADIPOSO
CONFIDENTIAL
La Actividad Física
(AF) interfiere
favorablemente la
relación entre
cáncer y obesidad,
síndrome
metabólico e
inflamación.
IGF: Factor de crecimiento
insulino –simil.
TNF∞: Factor de necrois tumoral alfa
HTA: Hipertensión Arterial
QT: Quimioterapia
TE: Terapia Endocrina
Rev Med Chile 2017; 145: 75-84
7. Tratamiento Farmacológico:
Fármacos que actúan a nivel Central:
Pasado, Presente y Futuro
1
AIR BAG PARA REFRIGERADORAS
OBJETIVOS DE TTO BASADO EN EL
DX EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD
Drug Enforcement Administration
(DEA) Schedule
Fármacos,
Sustancias y • Uso médico
ciertos aceptable
Químicos • Abuso de la
utilizados
como Droga. droga
Se clasifican • Potencial
en 5 Categorías dependencia
dependiendo:
I SCHEDULE
• No aceptadas para uso médico y con elevado potencial de abuso.
• Ej: Heroína, Marihuana.
II SCHEDULE
• Elevado potencial de abuso. Utilidad potencial en dependencias sicológicas y físicas
severas. Considerados peligrosos.
• Ej: Combinación de productos con < 15 mg de Hidrocodona por unidad de dosis,
Cocaina, Metadona, Oxicodona, Fentanilo. ANFETAMINA.
III SCHEDULE
• Moderado a Bajo Potencial para Dependencia sicológica y física.
• Abuso potencial menos que en la Categoría I y II, pero mayor que en la IV.
• Ej.Productos con < 90 mg de codeína por unidad de dosis (Tynelol con codeína),
Ketamina, Esteroides Anabólicos, Testosterona.FENDIMETRAZINA, BENZFETAMINA
IV SCHEDULE
• Bajo potencial de abuso y bajo riesgo de dependencia.
• Ej: Alprazolam, Diazepam, Tramadol. FENTERMINA , DIETILPROPIÓN
V SCHEDULE
• Más bajo potencial de abuso que la Categoría IV y consiste en preparaciones que
contengan cantidades limitadas de ciertos narcóticos.
• Generalmente se usan como antidiarreicos, antitusígenos y analgésicos. Ej :
Preparaciones para la tos con <200 mg de codeína ó por 100ml.
PASADO
FÁRMACOS DEL “PASADO” QUE
ACTÚAN A NIVEL CENTRAL (01)
La Clase original • Espina dorsal de la estructura

se basó en la química de la Noradrenalina y la
Phenylethylamine Dopamina.
(FENILETILAMINA) • Anfetamina: Metil-feniletilamina
• Estimulantes
simpaticomiméticos que
Anfetamina y sus
derivados regulan las señales de
recompensa y actividad
locomotora.
CONFIDENTIAL
FENILETALAMINA
CONFIDENTIAL
ANFETAMINA
• Inhibidor competitivo de sus Proteínas
DOPAMINA y Transportadoras Recaptadoras.
NORADRENALINA • Induce su liberación de los Gránulos
de Almacen.
• Baja Afinidad para las Proteinas

SEROTONINA Transportadoras de Recaptación.
ADICCIÓN • Incremento de la Estimulación

POTENCIAL Dopaminérgica está ligado al Circuito
de Recompensa.
CONFIDENTIAL
CONFIDENTIAL
Activan • Boca seca

múltiples
vías • Insomnio
neurales, • Estreñimiento
documentán
dose Efectos • Cefalea
Colaterales: • Mareo
CONFIDENTIAL
Contraindicaciones
Hipertiroidismo
Enfermedad Vascular Ateroesclerótica Avanzada
HTA Moderada a Severa
Enfermedad CV Sintomática
Estados de Agitación
Historia de Abuso de Drogas
Glaucoma
Gestación
Lactancia
Ingesta de IMAO dentro de los 14 días previos.
Sensibilidad a las Aminas Simpáticas
CONFIDENTIAL
FÁRMACO FECHA DE MECANISMO DE RAZÓN DEL
APROBACIÓN ACCIÓN RETIRO Y FECHA
ANFETAMINA 1947 LIBERACIÓN DE NE A DEA (Drug
NIVEL CENTRAL. Enforcement
INHIBIDOR Administration)-
COMPETITIVO DE LA SCHEDULE II,
RECAPTACIÓN DE 1970
DOPAMINA Y NA.
AMINOREX 1965 (ALEM) LIBERACIÓN DE NE A HIPERTENSIÓN
NIVEL CENTRAL PULMONAR, 1968
FENFLURAMINA 1973 AGONISTA DE LA VALVULOPATÍA
SEROTONINA CARDIACA, 1997
FENIL 1976 AGONISTA ALFA ENF
PROPALAMINA ADRENÉRGICO HEMORRAGICA
CEREBRAL,2000
CONFIDENTIAL
FÁRMACO FECHA DE MECANISMO DE RAZÓN DEL
APROBACIÓN ACCIÓN RETIRO Y FECHA
CAFEINA Y 1994 (DSHEA: AGONISTA EVENTOS
EFEDRA Dietary ADRENÉRGICO NO - ADVERSOS
Supplements SELECTIVO CARDIÁCOS Y
Health and PSIQUIÁTRICOS,
Education) 2004
RIMONABANT 2005 (Unión ANTAGONISTA DEPRESIÓN Y

Europea) CANNABINOIDE-1 SUICIDIO, 2007
SIBUTRAMINA 1997 AGONISTA DE LA IMA, ENF
SEROTONINA CEREBRO
VASCULAR Y
MUERTE, 2010
CONFIDENTIAL
PRESENTE
FÁRMACOS ACTUALES QUE
Fármacos
• Indicados para uso de corto
aprobados
plazo (semanas)
antes de 1985:
4 fármacos han • LORCASERINA

sido aprobados • NALTREXONE-BUPROPION
para el tto de
obesidad a • FENTERMINA- TOPIRAMATO
largo plazo: • LIRAGLUTIDE
CONFIDENTIAL
FÁRMACO APROBADO PÉRDIDA DE EFECTO EFECTO
PESO - ADVERSO ADVERSO
PLACEBO COMÚN ATRIBUIDO (?)
FENTERMINA 1959-1960 0.23 kg/sem Estimulación HTA
sobre placebo
TOPIRAMATO/ 2012 6.6 kg (7.5/46 Parestesia Labio Leporino/

FENTERMINA mg/día) Paladar hendido
LORCASERINA 2012 4% Cefalea Valvulopatía
Cardiaca
BUPROPION/ 2014 4.8 kg (BN Náusea HTA
NALTREXONE 360/32/día)
(BN)
LIRAGLUTIDE 2014 5.6% Náusea Pancreatitis
CONFIDENTIAL
FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN
FENTERMINA LIBERACIÓN DE NOREPINEFRINA

MENOR LIBERACIÓN DE DOPAMINA
TOPIRAMATO/ LIBERA NOREPINEFRINA, MODULA GABA,

FENTERMINA MODULA CANALES IÓNICOS.
LORCASERINA AGONISTA DEL RECEPTOR 2C SEROTONINA
BUPROPION/ ESTIMULA LIBERACIÓN DE DOPAMINA Y POMC Y

NALTREXONE (BN) BLOQUEA EL FEEDBACK NEGATIVO DEL
RECEPTOR OPIODE MU SOBRE LAS NEURONAS
POMC.
LIRAGLUTIDE AGONISTA DEL GLP-1
CONFIDENTIAL
FENTERMINA
Suprime el • Aprobado para uso > 12 semanas.

Apetito
• Sustitución alfa metil sobre la

Derivado de la cadena lateral de la
ANFETAMINA FENILETALAMINA→ REDUCCIÓN DE
LA ESTIMULACIÓN DEL SNC.
• Incremento de PA y FC
Efectos • Insomnio
colaterales • Boca Seca.
CONFIDENTIAL
FENTERMINA
Fármaco • Bajo potencial de estimulación del

Antiobesidad SNC y de Abuso.
más prescrito • Bajo Precio
• Cápsulas bajo la forma de resina de

15 y 30mg.
Presentación • Tabletas de Fentermina Clorhidrato
de 37.5mg (ELVENIR) y de 8mg.
Terapia
• Una manera para su uso a largo
alternada plazo.
mensual
CONFIDENTIAL
ESTUDIO POST MERCADEO SOBRE EFICACIA Y
SEGURIDAD DE LA FENTERMINA
CONFIDENTIAL
RESUMEN
CONFIDENTIAL
FLUJO DE PACIENTES A GRAVÉS DEL
ESTUDIO
a) 44 pacientes (5.5%) → Hipertensos Controlados

b) 23 pacientes (4.2%) → Dislipidemia
c) 21 pacientes (2.6%) → Diabetes Mellitus tipo 2
CONFIDENTIAL
Media en los cambios de los % de Antropometría y PA
luego de 12 sem de tratamiento con Fentermina.
(***P < 0.001 for paired t-test)
CONFIDENTIAL
EVENTOS
ADVERSOS
REPORTADOS EN
LOS 735
PACIENTES QUE
RECIBIERON
FENTERMINA
CONFIDENTIAL
FUTURO
FÁRMACOS DEL FUTURO QUE
ACTÚAN A NIVEL CENTRAL
FÁRMACO APROBADO PÉRDIDA DE EFECTO EFECTO
PESO - ADVERSO ADVERSO
PLACEBO COMÚN ATRIBUIDO (?)
FÁRMACO EN NO 2% - 10.6%/ 4-7 Boca seca HTA /frecuencia

FASE III: APROBADO lpm-8.5 lpm cardiaca
TESOFENSINA (0.25 – 1 mg/día)
lpm: Latidos por
minuto.
MECANISMO DE ACCIÓN:
INHIBIDOR DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA,
NOREPINEFRINA Y DOPAMINA
CONFIDENTIAL
TESOFENSINA:
C17H23Cl2NO
CONFIDENTIAL
DISLIPIDEMIAS
mcarrascol2@usmp.pe
MEDICINA III
27-04-2022
OBJETIVOS
• Identificar los pacientes con dislipidemias y alto riesgo de
enfermedad cardiovascular aterotrombótica.
• Conocer los valores normales y anormales del perfil
lipídico.
• Realizar el diagnostico sindrómico de las dislipidemias
• Formular un plan terapéutico en los pacientes con
dislipidemias.
AGENDA
• Definición
• Epidemiologia
• Fisiopatología
• Manifestaciones clínicas
• Diagnostico
• Tratamiento
DEFINICIÓN
Son un conjunto de enfermedades
resultantes de concentraciones
anormales de colesterol,
triglicéridos, C-HDL y C-LDL en
sangre, que participan como
factores de riesgo en la
enfermedad cardiovascular
DISLIPEMIA
ALTOS BAJOS
• HDL
• COLESTEROL
TOTAL
• LDL
• TRIGLICERIDOS
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de dislipidemias varia
considerablemente entre los grupos étnicos y el
tiempo.
Los asiáticos tienen concentraciones bajas de HDL
Argentina (ENFR 2018) Prevalencia de colesterol
elevado (entre quienes se midieron alguna vez en la vida)
28,9% (27,8 - 30,1)
AHA : 1/3 población americana ≥ 200mg/dL colesterol
La dislipidemia se asocia a mas del 50% de los casos
de enfermedad cardiaca y a más de 4 millones de
casos de muerte por año.
RIESGO RELATIVO
Quintil de Colesterol
CLASIFICACIÓN
Las dislipidemias pueden ser primarias y
secundarias.
Primarias: de carácter genético
1. Hipercolesterolemia familiar
2. Hipertrigliceridemia familiar
3. Hiperlipidemia familiar combinada
4. Disbetalipoproteinemia
5. Hipoalfalipoproteinemia
6. Hipercolesterolemia poligenica
7. Déficit apoC
Aguilar c. Dislipidemias. de lo clínico a lo molecular..

Secundarias:
Alteraciones del metabolismo lipídico asociadas con
otras patologías:
Diabetes Mellitus
Hipotiroidismo
Sd. nefrótico
Sd. metabólico
Obesidad
Colestasis
Antirretrovirales
Inmunosupresores

CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS POR

SINDROMES
Hipercolesterolemia aislada Colesterol >200mg/dL + Triglicéridos <150 mg/dL
Hipercolesterolemia severa Colesterol >300mg/dL + Triglicéridos <150 mg/dL
Hipercolesterolemia leve Colesterol >200-300mg/dL + Triglicéridos <150

moderada mg/dL
Hiperlipemia mixta Colesterol >200mg/dL + Triglicéridos >150 mg/dL
Hipertrigliceridemia aislada Colesterol <200mg/dL + Triglicéridos >150 mg/dL
Hipertrigliceridemia severa Colesterol <200mg/dL + Triglicéridos >500 mg/dL
Hipoalfalipoproteinemia Colesterol HDL <40mg/dL

Estructura de las lipoproteínas
Compuesta de:
triglicéridos, fosfolípidos
y colesterol
Superficie externa
hidrofílica y la porción
central hidrofóbica.
Clasificadas de
acuerdo con su
densidad (g/ml))
PATOGENIA DE LA DISLIPIDEMIA
DIABÉTICA
FORMACIÓN DE ATEROMA
Rotura de la placa y
formación de coagulo
MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones clínicas específicas, son poco frecuentes y
pueden ser:
POR AUMENTO DEL COLESTEROL
• Xantelasma: manchas amarillentas planas o ligeramente
elevadas ubicadas en la piel de los párpados
• Xantoma tendinoso: nódulos de diversos tamaños que
se localizan en los tendones extensores de los dedos de
las manos, tendones de aquiles, etc.
• Xantoma tuberoso: nódulos ubicadas en la piel de codos
y rodillas.
• Xantoma palmar: xantoma localizado en los pliegues de
flexión de las manos. Es característico de la dislipidemia
tipo III o disbetalipoproteinemia
• Arco corneal: línea blanca que circunda por dentro del
margen de la córnea en forma completa o incompleta y
bilateral.
XANTOMA TENDINOSO XANTOMA TUBEROSO
HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAR
ARCO CORNEAL
XANTOMA TUBEROSO XANTOMA TENDINOSO
Civeira F. y Pocovi M. Dyslipidemias Pathophysiology, Evaluation and Management.2015
POR AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS:
• Xantoma eruptivo: pequeñas vesículas llenas de un
liquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo
eritematoso, que aparecen súbitamente en regiones
glúteas, codos y rodillas.
• Lipemia retinal: aspecto color rosado salmón uniforme
que adquieren las arterias y las venas del fondo de ojo.
OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Por ateroesclerosis: disminución de los pulsos, soplos,
angina.
• En hipertrigliceridemias: dolor abdominal,
hepatomegalia por hígado graso, pancreatitis.
XANTOMA ERUPTIVO LIPEMIA RETINALIS
HIPERTRIGLICERIDEMIA
PRIMARIA
DISBETALIPOPROTEINEMIA
XANTOMA TUBEROSO XANTOMA PALMAR
Civeira F. y Pocovi M. Dyslipidemias Pathophysiology, Evaluation and Management.2015

A. Xantelasma
B. Lipidemia retiniana
C. Xantomas en el
tendón de Aquiles
D. Xantomas
tendinosos
E. Xantomas
tuberosos
F. Xantomas
palmares
G. Xantomas
eruptivos.
DIAGNÓSTICO
PERFIL LIPÍDICO EN AYUNAS
• El uso del perfil lipídico en ayunas logra una
valoración mas precisa.
• Este debería incluir: Colesterol total,
Triglicéridos, LDL, colesterol no HDL.
• Los lípidos incluyendo los triglicéridos pueden
medirse en condiciones post prandiales en los
lugares donde sea inaccesible el perfil en
ayunas.
Endocrine practice vol 23 (suppl 2) april 2017

Colesterol No HDL
Usado en pacientes con LDL
normal
Colesterol Colesterol
HDL -C
total No HDL
Nos ayuda a valorar mejor el Si se sospecha insulino resistencia

riesgo en individuos con el colesterol No HDL debería ser
triglicéridos moderadamente evaluado para ganar información
elevados (200 – 500 mg/ dl), útil acerca de la carga total de las
diabetes y/o Factores de lipoproteinas aterogenicas (se
riesgo CV establecidos relaciona bien con los niveles de
apo B)
VALORES DE COLESTEROL
LDL mg/dL Cotesterol HDL mg/dL

Total
Bajo < 40
Optimo <100 <200 40-59
Cercano al 100-129
optimo
Alto 130-159 200-239
limítrofe
Alto 160-189 ≥240 ≥60
Muy alto ≥190
VALORES DE TRIGLICERIDOS
TG TG mg/dL Meta
La valoración de categoría md/dL
los triglicéridos
debería ser
Normal <150
incorporados Borderline 150-199
dentro del manejo –alto <150
Alto 200-499
Muy alto ≥500

Valores de lípidos en Niños

Aceptable, Borderline, Anormal,
mg/dL mg/dL mg/dL
Colesterol Total <170 (<4.3 mmol) 170-199 (4.3-5.1 mmol) ≥200 (≥5.1 mmol)
Trigliceridos (0-9 a) <75 (<0.8 mmol) 75-99 (0.8-1.1 mmol) ≥100 (≥1.1 mmol)
Trigliceridos (10-19 a) <90 (<1.0 mmol) 90-129 (1.0-1.5 mmol) ≥130 (≥1.4 mmol)
HDL-C >45 (>1.2 mmol) 40-45 (1.0-1.2 mmol) <40 (<1.0 mmol)
LDL-C <110 (<2.8 mmol) 110-129 (2.8-3.3 mmol) ≥130 (≥3.4 mmol)
No-HDL-C <120 (<3.1 mmol) 120-144 (3.1-3.7 mmol) ≥145 (≥3.7 mmol)
2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the

Management of Blood Cholesterol
Diagnóstico diferencial de la hipercolesterolemia.
Colesterol > 200
mg/dL
Triglicéridos
Triglicéridos
<150mg/dL
>150mg/dL
Colesterol HDL
Hiperlipemia
mixta
<60mg/dL >60mg/dL
Glucemia, creatina, examen Hiperalfalipoproteinemia

general de orina, TSH, (descartar hipotiroidismo)
fosfatasa alcalina
Resultados Resultados Colesterol LDL > 160

anormales normales mg/dL
Hipercolesterole Colesterol LDL < Búsqueda de xantomas,

mia secundaria estudio de la familia. Probable
160 mg/dL hipercolesterolemia familiar
Las causas ambientales (dieta, obesidad, fármacos)

Aguilar c. Dislipidemias. de lo son las causas más frecuentes. La hiperlipidemia
clínico a lo molecular.. familiar combinada es la causa primaria a descartar
Diagnóstico diferencial de la hipertrigliceridemia
Triglicéridos Triglicéridos 150 Triglicéridos 300
<150mg/dL a 300 mg/dL a 1000mg/dL Triglicéridos >
1000 mg/dL
Busque causas
Triglicéridos Busque causas Riesgo de
normales. secundarias de primarias de
Verifique el primera intención pancreatitis
primera intención
colesterol
y el colesterol HDL
Colesterol < 200 y Colesterol > 200 o Causas primarias :
colesterol HDL > 35 colesterol HDL < 35 hipertrigliceridemia
mg/dL mg/dL familiar. Deficiencia de
lipasa lipoproteínica,
Deficiencia de apo CII con
Probable dislipidemia Probable dislipidemia o sin dislipidemias
no aterogénica aterogénica secundarias
Historia clínica, evaluación de la dieta, estudio de la familia,

apoB, electroforesis de lipoproteínas (o genotipo de la apoE)
Causas secundarias Causas secundarias más

más probables: probables: diabetes,
fármacos, alcohol, obesidad, fármacos,
dietas vegetarianas insuficiencia renal, dieta
rica en azúcares simples,
grasa o ambos
Causas primarias: Causas primarias: hiperlipidemia
hipertrigliceridemia familar combinada,
familiar disbetalipoproteinemia, deficiencia
parcial de lipasa lipoproteínica
Diagnóstico diferencial de la hipoalfalipoproteinemia

Colesterol HDL < 40
mg/dL
Triglicéridos
Triglicéridos < 150 mg/dL
> 150 mg/dL
Hipoalfalipoproteinemia
aislada
Secundaria a
hipertrigliceridemia
Repetir muestra en Evento de estrés agudo
8 a 12 semanas en las 6 semanas previas
Tabaquismo
si
no
suspenderlo
Búsqueda de los componentes
del síndrome metabólico
presentes ausentes
Alcanzar peso ideal, Búsqueda de otros
ejercicio aeróbico
familiares afectados
presentes
Búsqueda de otras causas secundarias (ej , ausentes
fármacos) o causas primarias poco comunes (si
Hipoalfalipoproteinemia
el colesterol-HDL es menor de 20 mg/dL) familiar
EVALUACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS

Varones 20 Mujeres EVALUAR CADA 5 AÑOS
– 45 años. 20 – 55 COMO PARTE DE LA
años. VALORACION DE RIESGO
EVALUAR CADA 1 A 2
Varone Mujeres
AÑOS COMO PARTE DE LA
s 45– 55 – 65
VALORACION DE RIESGO
65 años.
EN AUSENCIA DE
años. FACTORES DE RIESGO CV
Una evaluación mas frecuente debería

hacerse en caso de que el paciente tenga
múltiples factores de riesgo
cardiovascular.
ADULTO MAYOR: El screening debería ser anual para los pacientes

con 0 a 1 factor de riesgo cardiovascular para dislipidemia. V=M
CPG for Managing Dyslipidemia and Prevention of CVD, Endocrine practice vol 23 (suppl 2) april 2017
RIESGO A 10 AÑOS DE EVENTO CARDIOVASCULAR
Framingham Risk Assessment Tool

Debería ser
determinado
detalladamente
Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis (MESA)
utilizando una o
varias de las
siguientes
herramientas: Reynolds Risk Score
United Kingdom Prospective

Diabetes Study (UKPDS) risk engine
CPG for Managing Dyslidemia and Prevention of CVD, Endocrine practice vol 23 (suppl 2) april 2017
CATEGORIA DE RIESGO DE ECVAT

RIESGO BAJO: RIESGO EXTREMO
• No factores de riesgo • ECVAT progresiva, incluida angina
RIESGO MODERADO: inestable que persiste después de
• 2 o menos factores de riesgo y un riesgo
alcanzar un LDL-C inferior a 70 mg / dL, o
calculado a 10 años de menos del 10% una ECVAT clínico establecido con
diabetes, ERC en estadio 3 o 4, y/o HFHe,
RIESGO ALTO o en aquellos con antecedentes de ECVAT
• Un equivalente de ECVAT que incluye prematura (< 55 años hombres o <65 años
diabetes o ERC en etapa 3 o 4 sin otros mujeres)
factores de riesgo, o individuos con 2 o
más factores de riesgo y un riesgo de 10
años de 10% a 20%
RIESGO MUY ALTO:
• Establecida o reciente hospitalización por
SCA; enfermedad vascular coronaria,
carotídea o periférica; diabetes o ERC en
estadio 3 o 4 con 1 o más factores de
riesgo; un riesgo calculado a 10 años
mayor al 20%; o HFHe
Abbreviations: SCA, Sindrome coronario agudo; ECVAT, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROESCLEROTICA; ERC, Enfermedad renal cronica;;
HeFH,Hipercolesterolemia Familiara heterozigota LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol;
AACE/ACE CPG. 2017;epub ahead of print; Cannon, CP, et al. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-239; Jellinger P, Handelsman Y, Rosenblit P, et al. Endocr Practice.
2017;23(4):479-497.
TRATAMIENTO
OBJETIVO
• Prevenir la aparición o la recurrencia de
enfermedades cardiovasculares
Metas de tratamiento según riesgo ECVAT

F R mayores Metas de tratamiento
Categoría
(independientes) Factor de riesgo/riesgo a 10 años LDL-C No-HDLC Apo B
de riesgo
• LDL alto (mg/dL) mg/dL mg/dL
• SOP – ECVAT progresiva que incluye angina

inestable en individuos después de
• Tabaco alcanzar un LDL-C <70 mg / dL
• HTA (PA>= Riesgo – Enfermedad cardiovascular clínica
140/90) establecida en individuos con DM, ERC en <55 <80 <70
extremo
• HDL bajo estadio 3 o 4 o HFHe
(<40mg/dL) – Historia de prematura ECVAT(<55 varón ,
• Historia familiar <65 mujer)
de Enf. Establecida o reciente hospitalización por
SCA, Enf. vascular coronaria, carótidea o
Coronaria
Riesgo periférica, >20% de riesgo en 10 años
(varón<55a
– DM o ERC estadio 3 o 4 con 1 o mas <70 <100 <80
mujeres<65a) muy alto
factor de riesgo
• ERC estadio 3-4 – Hipercolesterolemia familiar heterozig
• Evidencia de – ≥2 factores de riesgo y 10%-20% de
calcificación Riesgo riesgo en 10 años
coronaria .Edad – DM o ERC estadio 3 o 4 sin otro factor <100 <130 <90
alto de riesgo
(varón > 45a
mujer > 55a) Riesgo ≤2 factores de riesgo y <10 % de
* Restar 1 FR si el moderado riesgo en 10 años
<100 <130 <90
paciente tiene 0 factores de riesgo
Riesgo bajo <130 <160 NR
HDL alto( > 60)
LDL >190mg/dL, no evaluación

PREVENCIÓN PRIMARIA de riesgo: Estatinas de alta intensidad
Evaluar el Riesgo de ECVAT en cada grupo de edad
Énfasis en adherencia de estilos de vida saludable DM y 40-75 a : Estatinas
moderada intensidad
DM y 40-75 a y evaluación de
0-19 a Estilos 20-39 a estimar el 40-75 a y LDL 70-
de vida para riesgo de vida para 189mg/dL sin DM % riesgo: Estatinas alta intensidad
prevenir o reducir fomentar estilos de vida
riesgo de ECVAT. para reducir Riesgo ECVAT. de riesgo de ECVAT
Dx de HF: estatinas Historia familiar de ECVAT en 10 años >75 años: evaluación clínica,
prematura y LDL>160mg/dL
Estatinas
discusión de riesgo
POTENCIADORES DE <5% 5%-<7.5% 7,5%-<20% ≥20%

RIESGO DE ECVAT bajo riesgo Riesgo bordeline Riesgo Alto riesgo
Historia familiar de ECVAT prematura intermedio
LDL≥160mg/dL persistente
Enf. Renal Crónica
Sind Metabolico
Condiciones especifcas mujeres Discusión de Discusión de Discusión de Discusión
Preeclamsia, menopausia prematura riesgo: si riesgo: si riesgo
Enf inflamatorias AR, VIH
riesgo: énfasis de riesgo:
en estilos de potenciadores estimado +
Biomarcadores lipidicos de riesgo. potenciadores de iniciar
Trigliceridos persistentemente vida para
elevados ≥ 175mg/Dl reducir
Estatinas riesgo. Estatinas estatinas
moderada moderada
En individuos selectos factores de reducir
intensidad intensidad para
PCR us ≥2mg/L
Lp(a) >50m/dL
riesgo reducir LDL 30- LDL ≥50%
Apo B ≥130mg/dL 49%
Indice tobillo brazo<0.9
2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol
ECVAT
clínica
Estilo de vida
saludable
ECVAT sin muy ECVAT con muy

alto riesgo alto riesgo
Estatina en alta intensidad o

Edad ≤75 años
máxima dosis tolerada
Edad˃75años
Si se considera La línea de
Estatina de alta Si con dosis adicionar in I- puntos indica
intensidad, meta LDL-C máxima de PCSK9, que los
≥50% estatina primero estudios
LDL-C ≥ agregar aleatorios
70mg/dL es ezetimibe a la apoyan la
Si no se razonable estatina max. eficacia pero
Si estatina Es
agregar Antes de dar I-
logra LDL- Es ezetimibe
es menos
de alta razonable PCSK9 costo efectivo
C razonable
intensidad iniciar
≤70mg/dL continuar
no se tolera, estatina de
es estatina de
utilizar de moderada o Si clínicamente se encuentra con máxima
razonable alta
moderada alta
intensidad terapéutica reductora de LDL-c y el LDL-C ≥70
agregar intensidad mg/dL o C_no HDL ≥100mg/dL es razonable
intensidad
ezetimibe adicionar un I-PCSK9
TERAPIA NO FARMACOLOGICA
DIETA
• PROTEINAS: 15-20% del Valor Calórico Total (VCT)
• CARBOHIDRATOS: 50 - 60% del VCT ( <5% azúcares
simples)
• GRASAS: <30% del VCT, considerando la distribución
<7% grasas saturadas, hasta 10% grasas
poliinsaturadas y hasta 20% grasas monoinsaturadas.
• Ingesta de fibra: 14 g/1000 kcal
• Ingesta de sodio: <2000 mg/día (<5 g de sal)
ALMUERZOS
Manrique, H. Diabetes un manual de diabetes para nuestra gente

ACTIVIDAD FISICA
Se recomienda programas que
incluyan al menos 30 minutos de
actividad física de moderada
intensidad (consumiendo 4 -7
kcal/min) 4 a 6 veces por semana Bicicleta
Caminatas
(consumo mínimo 200 kcal/día). estacionaria
Se pueden hacer en una sola Aeróbicos Actividades

sesión diaria o en múltiples acuáticos deportivas
sesiones a través del día (10 por
sesión) para algunos individuos
que no tienen tanta disponibilidad
de tiempo. Las actividades de resistencia
muscular son recomendadas al
menos 2 veces por semana

TERAPIA FARMACOLÓGICA
INHIBIDORES DE
LA ABSORCION
ESTATINAS DEL
COLESTEROL
SECUESTRADORES
FIBRATOS DE LOS ACIDOS
BILIARES.
INHIBIDORES
PCSK 9
ESTATINAS Mecanismo de acción:

Inhibidores 3-hidroxi-3-metil-
glutaril-CoA reductasa
Disminución de la síntesis de
colesterol
Aumenta la síntesis de receptores
de LDL
 LDL 12-55%
 TG 6-30%
HDL 2-10%
Banach m. Combination Therapy In Dyslipidemia. 2015

Terapia con estatinas

EFECTOS PLEIOTROPICOS
➢ Mejorar la función endotelial y la isquemia
de miocardio
➢ Estabilizar las placas ateroscleróticas
➢ Ejerce efectos antioxidantes
➢ Reduce la actividad de los macrófagos, la
trombosis y la inflamación
INTENSIDAD DE ESTATINAS
BAJA INTENSIDAD MODERADA ALTA INTENSIDAD

<30%reducción INTENSIDAD >50%reducción
LDL 30-50% reducción
Fluvastatina 20 mg
Lovastatina 40 mg Atorvastatin 40 a 80
Fluvastatina 40 mg
Pravastatina40 mg mg
Pravastatina 10 mg
Simvastatina 20 a 40 Rosuvastatina 20
Pravastatina 20 mg
mg mg (40)
Simvastatina 10 mg
Atorvastatina 10 a 20
Lovastatina 20 mg
mg
Rosuvastatina 5 a 10
mg
Fluvastatin 40 mg BID
Pitavastatin 1–4 mg

EFECTOS ADVERSOS DE LAS ESTATINAS
Suspender si Suspender si
CPK >10LSN TGP >3LSN
European Heart Journal (2018) 0, 1–18

EFECTOS ADVERSOS DE LAS ESTATINAS

SINTOMAS MUSCULARES
ASOCIADOS A ESTATINAS
Mialgias (CPK normal)
Miositis / Miopatía (CK> LSN) con
síntomas relativos / debilidad objetiva
Rabdomiolisis (CK> 10xLSN + lesión
renal)
Se incrementa al asociarlo a
gemfibrozilo, fármacos inh CYP 3A4
(macrólidos, verapamilo, imidazólicos,inh
proteasa, amiodarona)
GASTROINTESTINALES: dolor,
naúseas, diarrea
HEPATITIS: están contraindicadas si
aumentan 3x transaminasas

Mancini et al, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2016.01.003
EZETIMIBE Bloquea las proteínas

de Niemann-Pick C 1 L 1: Inhibe
la absorción de colesterol
Reduce LDL-C 10-18%

Apo B 11-16%
Combinación con estatinas LDL
C adicional 25% y total de 34-61%
Combinación con fenofibrato
LDL-C 20-22%
HDL-C
Dosis: 10mg
Puede ser usado como monoterapia para

reducir LDL en pacientes con intolerancia
a estatinas

RAM: Miopatia/rambomiolisis (raro)
FIBRATOS
MECANISMO DE ACCIÓN: Agonistas del receptor alfa del
activador de la proliferación de los peroxisomas (PPAR α),
actúan en la vía de los factores de transcripción del
metabolismo de los lípidos
Inhibe la síntesis de VLDL en el hígado
Estimula la lipólisis periférica de VLDL y quilomicrones
(estimulando el LPL)
Disminución LDL 5-20% ( con TG normales)

Disminución TG 20-35%
Aumentan HDL 6-18% ( estimulación LPL)
Fenofibrato  CT y LDL-C 20-25%
FENOFIBRATOS
GEMFIBROZIL 600 mg
FENOFIBRATO 200 mg
CIPROFIBRATO 100mg
Reduce la disponibilidad de ácidos grasos (disminuyendo la

síntesis de novo y aumentando la oxidación)
Tratar TG cuando sean > 500mg/dL

FIBRATOS
Efectos adversos
LDL-C 10-15%(Genfibrozilo)
Cálculos biliares
Miopatía/rabdomiolisis
Contraindicaciones:
Insuficiencia renal (Reducir dosis en TFG <60 y
evitar uso en TFG <15 ml/min/1,73 m2)
Hepatopatía severa
Embarazo
Niños
INHIBIDORES PCSK9 (Inhibidores proproteina

convertasa subtilisina/kexina tipo 9 )
M.A. Bloquear la acción

PCSK9
LDL-C 48-75%
No HDL-C 49-58%
CT 36-42%
ApoB 42-55%
EVOLOCUMAB: 140 mg SC
c/2 sem. o 420 mg sc/mes
ALIROCUMAB: 75-150 mg
SC c/2 sem.
RAM: NASOFARINGITIS,
DOLOR ESPALDA
CPG for Managing Dyslipidemia and Prevention of CVD, Endocrine practice vol 23 (suppl 2) april
2017 pi
SEGUIMIENTO Y MONITOREO
 Valorar los lípidos luego de 6 semanas del inicio

de la terapia e intervalos de 6 semanas posterior
a ello hasta que el objetivo es logrado.
 Cuando los lípidos están estables el seguimiento
debería ser cada 6 meses a un año.
 La valoración debería ser mas frecuente si se
observa mala adherencia al tratamiento.
SEGUIMIENTO Y MONITOREO
• Las transaminasas deberían ser medidas antes
del inicio y 3 meses después del inicio del
tratamiento de niacina, acido fibrico y estatinas
porque la mayoría de anormalidades hepáticas
ocurren entre los 3 meses del inicio
posteriormente las transaminasas deberían ser
medidas anual o semialnualmente.
• Los niveles de CPK debería ser evaluada y las
estatinas descontinuadas al menos
temporalmente cuando los individuos reportan
clínicamente mialgias o debilidad muscular con la
terapia con estatinas.
FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
• Kasper D. et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 19ª ed. Editorial
Mc Graw-Hill, 2016
• Banach M. Combination Therapy In Dyslipidemia. 2015. Springer.
• Aguilar C. et al. Dislipidemia de lo clínico a lo molecular. 1 Ed. Edit.
intersistemas. México 2008
• Abhimanyu G. Dyslipidemias Pathophysiology, Evaluation and
Management. 1a Ed. Humana Press. 2015.
• AACE/ACE Guidelines for the Management of Dyslipidemia and
Prevention of Cardiovascular Disease. Endocr Pract. 2017;23(Suppl 2)
• 2018
AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCN
A Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation.
2018;0. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625
GRACIAS
SESIÓN 49 A: HIPOFUNCIÓN HIPOTÁLAMO HIPOFISIARIA
NECROSIS PITUITARIA
Elba Giovanna Rodríguez Lay.
erodriguezl1@usmp.pe
Medicina III - Endocrinología

22/06/2020
21/05/2022 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay.
Indice
1° Dos Casos Clínicos de diferente etiología que llevan a
hipofunción Hipotálamo Hipofisiaria
2°Ejes Hipotálamo – Hipófisiario
3° Hipopituitarismo
4° Masas y tumores hipofisiarios
5° Necrosis Pituitaria
6° Apoplejía Pituitaria
7° Silla Turca vacía
8° Clínica de Hipofunción Hormonal
9° Afectación del Hipotálamo
10° Resolución de Casos Clínicos - Tratamiento
Casos clínicos
Caso 1 Caso 2
• Varón, 45 años. • Mujer 67 años.
• Disminución agudeza visual • EMG: pérdida de conocimiento.
desde hace 2 meses asociado a Malestar general y astenia de
meses de evolución. Olvidos
cefalea intermitente. Hace 1 mes, frecuentes. En las última semana,
ve «sombras todo el tiempo y habla incoherente, más confusa.
sucio». No mejora con cambios de Somnolencia diurna.
anteojos. • EMG: PA 70/40, FC 60lpm.
• Hace 2 semanas, visión en ojo Glasgow 11. No signos de
izquierdo empeora. Acude a focalización. No edemas
oftalmólogo, no alteraciones en • Analítica: Na+ 110 mEq/L (135-
globo ocular. Solicita TAC cráneo: 145), Gluc 45 mg/dL, Hb 10.5, Hto
tumor hipofisario. Remitido a 30.3, Creat 1.09, Sed urinario
endocrinología. normal.
Glándula
Hipofisiaria
Hipófisis
Silla turca base del cráneo
Adenohipófisis
Bolsa de Rathke
5 grupos celulares: corticotropos, tirotropos, gonadotropos, somatotropos, lactotropos.
Neurohipófisis
Núcleos supraóptico y paraventricular de hipotálamo
Oxitocina y vasopresina
Hipopituitarismo
• Déficit de una o más hormonas de la adenohipófisis y/o
neurohipófisis.
• Déficit de 3 ejes: panhipopituitarismo
• Prevalencia: 45 casos/100 000 habitantes
• Incidencia 4.2 casos/100 000 habitantes/año
1. Masas y tumores hipofisarios
• Cualquier masa asentada en la hipófisis o en la silla
turca puede causar daños temporales o permanentes
sobre la glándula
Etiología
1. ENFERMEDADES HIPOFISARIAS
• Masas y tumores: adenomas hipofisarios, quistes, metástasis, etc.
• Cirugía hipofisaria
• Radioterapia hipofisaria
• Lesiones infiltrativas (hemocromatosis, hipofisitis, etc.)
• Infarto hipofisario (síndrome de Sheehan)
• Apoplejía hipofisaria
• Infecciones: abscesos hipofisarios, sífilis, micosis, cisticercosis, etc.
• Enfermedades genéticas
• Silla turca vacía
2. ENFERMEDADES HIPOTALÁMICAS
• Masas y tumores: craneofaringiomas, metástasis, quistes, etc.
• Radioterapia
• Enfermedades granulomatosas
• Infecciones: tuberculosis
3. DAÑO CEREBRAL POSTRAUMÁTICO
4. CAUSAS VASCULARES
• Ictus isquémico
• Hemorragia subaracnoidea
• Aneurismas carotídeos
Adenomas hipofisarios
• Neoplasia intracraneal más frecuente
• 10 % de los tumores primarios del SNC.
• Clasificación:
• Según tamaño
• Macroadenomas ≥ 10 mm (mayor frecuencia producen hipopuitarismo)
• Microadenomas < 10 mm
• Según la capacidad de producir hormonas
• Funcionantes
• Prolactinoma más común (9-40%)
• Acromegalia
• Enfermedad de Cushing
• Tirotropomas
• No funcionantes, más frecuentes: 27-57%
• Según benignidad
• Mayoría son benignos (1-40% autopsias)
• Carcinoma hipofisario es extremadamente raro.
Necrosis Pituitaria:
• Síndrome de Sheehan
• Infarto de hipófisis después de una hemorragia postparto
• Causa frecuente de hipopituitarismo (países en vías de
desarrollo)
• Clínica: Historia de hemorragia postparto grave
• Incapacidad de dar de lactar durante los primeros días o semanas
después del parto
• Ausencia de regla tras el parto
• RMN: hipófisis pequeña dentro de una silla turca normal/ silla turca
vacía.
Apoplejía hipofisaria
• Urgencia endocrinológica.
• Infarto de la glándula pituitaria
• Por hemorragia o isquemia.
• Más frecuente
• Adenomas hipofisarios (macroadenomas)
• Presentación clínica es brusca
• Cefalea aparición repentina severa intensidad, vómitos,
meningismo, diplopía
• Puede cursar con déficit de todas las hormonas hipofisarias
• Crisis adisoniana es la más grave
• Déficit de ACTH (y consecuentemente de cortisol)
• Hipotensión arterial severa
• Reemplazo hormonal precoz con hidrocortisona.
Silla Turca Vacía
• Silla turca agrandada que no está totalmente llena de tejido
hipofisario.
• Descripción radiológica y no una condición clínica.
• 10% pacientes cursan con déficit hormonal.
CLINICA POR HIPOFUNCION HORMONAL
Hipofunción
hormonal
Efecto de Compromiso
masa hipotálamo
CLINICA
Sintomatología según edad y sexo
• DÉFICIT DE LH y FSH
Adolescencia
• Clínica depende del sexo de la edad a laAdultos
que se instaure el
déficit.
Mujeres: Mujeres:
Retraso puberal oligo/amenorrea, sofocos,
Amenorrea primaria hipoestrogenismo (sequedad
vaginal). Caída del vello axilar y
Ausencia de desarrollo mamario púbico (si hay déficit de ACTH).
Varones: Varones:
Disminución del volumen testicular Disminución de libido e impotencia.
Caída vello corporal, disminución
Retraso del cierre epifisario: hábito ritmo afeitado, disminuye
eunucoide consistencia testicular, azoospermia y
ginecomastia
Sintomatología según la edad
DÉFICIT DE GH
• Clínica: depende del momento de instauración.
Niños
• Talla baja
• Disminución de la velocidad de crecimiento
• Retraso de la dentición
• Fascie característica
Adulto
• Astenia, alteraciones del sueño
• Disminución de la masa magra y masa ósea
• Aumento de la masa grasa (visceral/abdominal)
• Alteración perfil metabólico.
Déficit hormonales
• DÉFICIT DE PRL
• Imposibilidad para la lactancia.
• Astenia.
• DÉFICIT DE ACTH (IS secundaria)
• Déficit más grave, puede comprometer la vida
• Astenia, letargia, pérdida de peso, hipoglucemia, dolor abdominal
inespecífico.
• No hiperpigmentación
• Eje RAA intacto.
• Hipotensión, ortostatismo, deshidratación, alteraciones
hidroelectrolíticas son infrecuentes.
• DÉFICIT DE TSH (Hipotiroidismo central)

• Similar a la del hipotiroidismo primario
• Clínica más discreta y cursa sin bocio.
Secuencia clásica de déficit hormonal
Pérdida precoz GH,

Déficit de TSH Déficit de ACTH
gonadotropinas
• Hiperprolactinemia.
• Por alteración tallo hipofisario
• Mujer: amenorrea y galactorrea
• Varón: disfunción eréctil en el varón.
• Cefaleas
• Retroorbitarias, náuseas-vómitos (cuadro agudo)
• Hipertensión endocraneal (puede producir alteraciones cognitivas
y demencia).
• Compresión de vía óptica
• Si hay extensión o localización supraselar
• Alteraciones campimétricas, generalmente hemianopsia
bitemporal
• Disfunción de nervios craneales (III par) y afectación vascular
(senos cavernoso y carotídeo) (si hay extensión lateral)
• Signos de irritación meníngea: extensión a espacio
subaracnoideo
AFECTACION DE HIPOTALAMO
Hipofunción
hormonal
Efecto de Compromiso
masa hipotálamo
CLINICA
Por afectación del hipotálamo
• Alteraciones en el control del apetito, temperatura corporal,
patrón sueño-vigilia
• Obesidad.
• Diabetes insípida.
• Disfunción cognitiva, alteraciones del comportamiento, depresión,
epilepsia, etc.
Clínica
• CLÍNICA
• Variable e inespecífica
• Malestar, astenia, letargia, sensación de frío, pérdida de peso,
anorexia, dolor abdominal
• Efecto de masa
• Pacientes pueden estar asintomáticos
• Sospecha clínica tras una alteración analítica
• Hiponatremia normovolémica
• TSH inapropiadamente normal para una T4 libre baja
• T4L 0.86 (0.9-1.7)
• TSH 2.4 (0.3-4.5)
Diagnóstico
• Eje tiroideo, gonadal y lactotropo
• Determinaciones basales
• Eje corticotropo y somatotropo
• Pruebas funcionales de reserva hipofisaria
Función tirotropa
Caso 1
• Varón, 45 años.
• Disminución agudeza visual desde hace 2 meses asociado a
cefalea intermitente. Hace 1 mes, ve «sombras todo el tiempo y
sucio». No mejora con cambios de lentes.
• Hace 2 semanas, visión en ojo izquierdo empeora. Acude a
oftalmólogo, no alteraciones en globo ocular. Solicita TAC cráneo:
tumor hipofisario. Remitido a endocrinología.
• Endocrinología
• Molestias visuales
• Menor apetito sexual y disfunción eréctil
• Astenia, aumento de peso (2 - 3Kg en un año), piel más reseca, «más
hinchado»
• Examen físico piel reseca, no bocio. Resto normal.
Caso 1
Analítica:
• Varón, 45TSH
años.
1.2 (0.2-4.2), T4L 0.75 (0.9-1.7)
• Disminución
Testosterona
agudezatotal 186desde
visual (220-450),
haceLH2 4.58
meses(8-12), FSH 6.4a(7-12)
asociado cefalea
Cortisol
intermitente. Hace2.21 mes, ve «sombras todo el tiempo y sucio». No mejora
Prolactina
con cambios 66 (18-24)
de anteojos.
• Hace 2 semanas, visión en ojo izquierdo empeora. Acude a oftalmólogo, no
Diagnóstico
alteraciones en globo ocular. Solicita TAC cráneo: tumor hipofisario.
Panhipopituitarismo
Remitido a endocrinología.
• Endocrinología
• Molestias visuales
RM hipofisaria: tumor hipofisario de 26x15x13mm que
• Disminución frecuencia afeitado (4-5 semana/ 2-3 veces semana)
•
invade seno cavernoso izquierdo y envuelve arteria
Menor apetito sexual y disfunción eréctil
• carótida
Astenia, aumento izquierda.
de peso (2-3Kg en un año), piel más reseca, «más hinchado»
• Examen físico piel reseca, no bocio. Resto normal.
Diagnóstico
Macroadenoma Hipofisario no funcionante
con Panhipopituitarismo
Caso 2
• Mujer 67 años.
• Ingresa por EMG por pérdida de conocimiento. Familiares refieren malestar
general y astenia de meses de evolución. Olvidos frecuentes. En las última
semana, habla incoherente, más confusa. Somnolencia diurna.
• EMG: TA 70/40mmHg, FC 60x’. Glasgow 11. No signos de focalización. No
edemas
• Analítica: Na+ 110 mEq/L (135-145), Glucosa 45 mg/dL, Hb 10.5, Hto 30.3,
Creatinina 1.09, Sed urinario normal. Osmolaridad sérica 284mOsm/L
Caso 2
• Mujer 67 años.
• Ingresa por EMG por pérdida de conocimiento. Familiares refieren malestar
general y astenia de meses de evolución. Olvidos frecuentes. En las última
semana, habla incoherente, más confusa. Somnolencia diurna.
• EMG: TA 70/40, FC 60lpm. Glasgow 11. No signos de focalización. No edemas
• Analítica: Na+ 110 mEq/L (135-145), Glucosa 45 mg/dL, Hb 10.5, Hto 30.3,
Leucocitos normales. Creatinina 1.09, Sed urinario normal.
Caso 2
• Cortisol basal 2.5
• Cortisol basal 3.2
• TSH 0.8 (0.9 - 4.2), T4 libre 0.65 (0.2-1.7)
• I/C Endocrinología
• Paciente natural de Ayacucho. Vive en Lima desde hace 10 años.
Pérdida de peso de 6 Kg en un año. Dolor abdominal
intermitente.
• Menarquia 11 años de edad. Reglas regulares. FUR a los 38
años.
• G4P3A1. Último parto hace 32 años.
• Desprendimiento Prematuro Placenta con abundante sangrado
requiriendo transfusión de 2 paquetes globulares.
• Tras el parto, lactancia escasa por 1 mes. Reinicia regla 1 año
después, solo “manchados” ocasionales, menopausia posterior.
Caso 2
• Examen físico TA 90/60 FC 65lpm
• No hiperpigmentación de pliegues ni mucosas.
• Piel seca, uñas quebradizas, madarosis
• No galactorrea
• Desorientada en las 3 esferas. Fuerza disminuida. ROT lentos
• Analítica
• Prolactina 18 (18-24)
• LH 2.4 (2.2-8.5)
• FSH 3.4 (3.2-9)
• Estradiol 5 (12-22)
• Progesterona 2.7 (14-28)
• Cortisol 3.4
• ACTH 25 (30-60)
• TSH 0.8 (0.9-4.2), T4 libre 0.65 (0.2-1.7)
• Diagnóstico
• Panhipopituitarismo: Síndrome de Sheehan
TRATAMIENTO
• Si hay déficit combinado, importante el orden de la
sustitución terapéutica.
Gonadotropo
Adrenocortical Tiroideo
y somatotropo
• Objetivo
• Reponer hormonas de órganos diana
• Tratamiento de hormonas hipofisarias: solo para inducción de la
fertilidad y en déficit de GH
Alternativa:
Prednisona 5mg
1 tab mañana y ½
tab en la tarde
Eje tirotropo
T4 Libre (0.9-1.7)
Panhipopituitarismo: masa sellar
Paciente mujer de 73 años con demencia y

panhipoptuitarismo
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
Panhipopituitarismo + masa sellar
Paciente , ingresa por transtorno de conciencia y conducta, en el

perfil hormonal se evalúa un hipopituitarismo.
TAC Cerebral: Se evidencia imagen calcificada en región sellar

•Paciente mujer de 67 años quien cursa con masa sellar y

•Panhipopituitarismo

Masa Sellar

Síndrome de Sheehan
Descrito por Sheehan en 1936. Con las características

de: hemorragia postparto, amenorrea, agalactia por
compromiso hipofisiario por hipoperfusión
Paciente mujer de 41 años con historia de hemorragia

postparto a los 30 años, se observa ausencia de vello
axilar y pubiano se recupera luego de recibir reemplazo
hormonal .
Paciente mujer de 29 años con historia de hemorragia

postparto a los 21 años, con Dx de Sd.sheehan a los 23
años, con tratamiento irregular , ingresa por shock
distributivo, fascies característica, ausencia de vello
axilar y pubiano
Paciente mujer de 48 años con historia de amenorrea

postparto hace 15 años . Ingresa por Síntomas de
Insuficiencia suprarrenal por el hipopituitarismo
postparto Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
21/05/2022 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay
Referencias
• Seong Yeon Kim Diagnosis and Treatment of
Hipopituitarism. Endocrinology and Metabolism 2015:30
pp 443.445. Copyright 2015 Korean Endocrine Society
• Alejandro Pinzón Tovar Editor. Alteraciones Endocrinas
en el paciente Hospitalizado 2017 Asociación Colombiana
de Endocrinología Diabetes y Metabolismo.
Fecha actualizada (día, mes y año) Nombres y apellidos del docente.
SEMANA 9 CLASE 49 B
HIPOPITUITARISMO II:
DIABETES INSIPIDA
Dra. Katty Manrique Franco
kmanriquef@usmp.pe
Endocrinología
Abril 2021
1 de Abril 2021 Katty Manrique Franco.
Índice o tabla de contenidos

• Caso clínico
• Desarrollo del tema
• Resolución del caso clínico
Caso clínico
• Paciente mujer, 36 años, religiosa.

• Tiempo de enfermedad: 3 meses.
• Diagnóstico previo de resistencia a la insulina, tratamiento con metformina 850 mg cada 12
horas, desde hace 1 año.
• Hace 3 meses, fallece su hermano.
• Polidipsia y poliurea (3-4 episodios de nicturia al inicio, luego 10-12 veces en la noche)
• Bebe 10-14 litros de líquidos. Frutas frías/heladas
• Diuresis 16-18 litros al día.
• No cambios en el peso.
• Examen físico
• Peso 100Kg. Talla 165cm
• Cuello: tiroides normal. Acantosis en región cervical.
• Obesidad generalizada
• No edemas en MMII
Sospecha diagnóstica?
Diabetes insípida Vasopresina
• Homeostasis del agua Sed
Balance hídrico
Osmolaridad plasmática 280-295 mOsm/Kg
Na+ 135-145mEq/L Rinón
• Vasopresina (ADH)
• Síntesis: neuronas magnocelulares (núcleos hipotalámicos
supraóptico y paraventricular)
• Almacén: terminaciones axonales en hipófisis posterior (gránulos
secretores)
• Secreción pulsátil
• Ritmo circadiano.
• Liberación máxima durante la noche: menor diuresis durante el
sueño.
• Regula
• Osmolalidad y el volumen plasmático
Osmolaridad plasmática Volumen plasmático Otros estímulos
• Osmorreceptores • Barorreceptores detectan • Estrés, náuseas, dolor, hipoxia,

hipotalámicos discriminan depleciones importantes de hipercapnia y fármacos, entre
variaciones inferiores al 1%. volumen otros.
• 280 mOsm/Kg: umbral • hemorragias de gran cuantía
osmótico para la liberación de • Es menos sensible y sólo
ADH detecta fluctuaciones del 5%.
• Osm < 280: secreción de
ADH está suprimida.
• Osm >280: estimulan (lineal)
la liberación de ADH.
• Osm > 295: liberación de
ADH es máxima. Coincide
con el umbral osmótico:
sensación de sed (umbral
dipsógeno).
Acción más importante ADH: nivel renal.

• Activa mecanismos de reabsorción de agua a nivel de la nefrona.
• Fija receptores V2 en el túbulo colector e induce la fusión de vesículas citoplasmáticas que
contienen acuaporina-2 (AQP2) a la membrana luminal, permitiendo la difusión pasiva de
agua.
• Este mecanismo requiere que la hipertonicidad de la médula renal esté conservada.
• Resultado: orina concentrada y de menor volumen.
Diabetes insípida
• Síndrome
• Eliminación de un gran volumen de orina
Osmolaridad urinaria
(diabetes)
• Hipostenuria (osmolalidad urinaria < 100
Diuresis osmótica: solutos osmóticos (orina
mOsm/kg o densidad urinaria < 1.005) hipertónica: >300 mOsm/Kg)
• Orina diluida y sin sabor (insípida).
• Poliuria Diuresis acuosa: orina hipotónica (<300
mOsm/Kg)
• Diuresis superior a 3 l/día (adultos), 2
l/m2 (niños) y 2,5 l/m2 (lactantes)
Diabetes insípida central
CLASIFICACIÓN Diabetes insípida nefrogénica
• Diabetes insípida central, hipotalámica o

neurohipofisaria (DIC)
• Déficit en síntesis y liberación de ADH
• Parcial o completo.
• Prevalencia 1:25.000.
• 90% adquiridos.
• Destrucción de más del 80% de las neuronas magnocelulares
vasopresinérgicas.
• Inicio de los síntomas es brusco (horas-días)
• Poliuria suele ser intensa
• Gran avidez por el agua fría.
DIC adquirida
Diabetes insípida central
DIC hereditaria
• Cualquier lesión a nivel del hipotálamo, del tallo pituitario o de la hipófisis posterior.
• 30-40% de los casos son idiopáticos.
• Causas
• Traumas (2% en niños y 17% en adultos)
• Cirugía hipotálamo-hipofisaria (18-38%).
• Tumores primarios: craneofaringioma (el más frecuente), germinoma, pinealoma.
• Metástasis (8%): pulmón, mama, gastrointestinal, leucemia, linfoma.
• Procesos infiltrativos: histiocitosis X (16%), sarcoidosis (25%), granulomatosis de
Wegener, histiocitosis de células no Langerhans (enfermedad de Erdheim-Chester).
• Procesos inflamatorios: infundibulohipofisitis linfocítica, síndrome de Guillain-Barré,
autoinmune (anticuerpos antineuronas vasopresinérgicas).
• Infecciones: tuberculosis, citomegalovirus, meningitis, toxoplasma.
• Malformaciones congénitas: displasia septoóptica.
• Fármacos: etanol, fenitína, α-adrenérgicos, corticoesteroides.
• Otros: radioterapia, hipoxia, isquemia cerebral, muerte encefálica.
• DIC hereditaria
• 5-10% de los casos es familiar.
• Mutación del gen de ADH (cromosoma 20) HAD.
• Síntomas aparecen en la infancia (2-6 años) y aumenta con la edad.
• Síndrome de Wolfram (DIDMOAD)
• HAR
• Gen WFS1 (cromosoma 4) que codifica la proteína wolframina.
• Clínica progresiva
• Primera década de la vida aparece la diabetes mellitus (DM) y la atrofia
óptica (AO) y en segunda década, diabetes insípida (DI) y sordera
neurosensorial (D, deafness).
Diabetes insípida nefrogénica (DIN)
• DIN adquirida
• Causa más frecuente: secundaria a fármacos
• Litio (20% de los tratados)
• Reduce receptores AQP2 (hasta el 95%) y produce hipercalcemia.
• Puede ser permanente.
• Otros fármacos: cisplatino, amfotericina B, rifampicina, foscarnet, aminoglucósidos,
cidofovir, didanosina.
• Alteraciones metabólicas (reversibles)
• Hipercalcemia (> 11 mg/dl)
• Hipopotasemia persistente (< 3 mEq/l)
• Enfermedades renales que distorsionan la estructura de la nefrona
• Poliquistosis renal, uropatía obstructiva, amiloidosis, sarcoidosis, sarcoma, infartos
renales, necrosis tubular aguda
• Impiden el desarrollo del mecanismo contracorriente responsable de la hipertonicidad
medular.
• DIN hereditaria
• Síntomas aparecen durante la primera semana de vida
• Cursan con hipernatremia.
• Mutación del gen del receptor V2 (herencia ligada a X, gen AVPR2, locus Xq28) o del gen
de la AQP2 (herencia autosómica dominante o recesiva, gen AQP2, locus 12q12-13).
• Diabetes insípida transitoria del embarazo
• Tercer trimestre de embarazo y cede espontáneamente en las primeras
semanas del postparto.
• Secundario a aumento del metabolismo de la ADH por acción de la
vasopresinasa placentaria (aminopeptidasa N-terminal).
• Puede asociarse a preeclampsia, disfunción hepática y coagulopatías.
• Lactancia normal
• Déficit subclínico previo oligosintomático no diagnosticado y la gestación lo
evidencia.
• Polidipsia primaria
Enfermedades psiquiátricas o fármacos sequedad bucal
Psicógena/
potomanía
Diuresis elevadas (día).

Natremia en límite inferior
(137mEq/L). Nicturia escasa. Polidipsia
Alteración sed
Iatrogénica Dipsógena
Diagnóstico
Constatar la poliuria
Cuantificar volumen urinario en 24 horas (no confundir con polaquiuria) .
Determinación de creatinina en orina ayuda a determinar si la recogida de la diuresis fue completa.
La poliuria es la responsable del cuadro clínico del paciente:

1. Nicturia (primera queja, debemos descartar hipertrofia de próstata en adultos e
infecciones urinarias en niños). Enuresis nocturna. Dilataciones de vejiga y uréteres.
Alteración del sueño, somnolencia diurna.
2. Sed intensa, polidipsia compensadora, dilataciones gástricas.
3. Deshidratación y encefalopatía hipernatrémica (irritabilidad, obnubilación, convulsiones y
coma).
Descartar poliuria osmótica

Osmolalidad urinaria es la clave para diferenciar la DI (orina hipotónica) de la diuresis osmótica (orina hipertónica)
Comprobar consumo de diurético y/o dietas hiperproteicas (aumentan la urea).
Analítica: glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio, calcio, osmolalidad y

pH.
Caso clínico
• Paciente mujer, 36 años, religiosa.
• Tiempo de enfermedad: 3 meses.
• Diagnóstico previo de resistencia a la insulina, tratamiento con metformina
850 mg cada 12 horas, desde hace 1 año.
• Hace 3 meses, fallece su hermano.
• Polidipsia y poliuria (3-4 episodios de nicturia al inicio, luego 10-12 veces en
la noche)
• Bebe 10-14 litros de líquidos. Frutas frías/heladas
• Diuresis 16-18 litros al día.
• No cambios en el peso.
• Examen físico
• Peso 100Kg. Talla 165cm
• Cuello: tiroides normal. Acantosis en región cervical.
• Obesidad generalizada
• No edemas en MMII
Sospecha diagnóstica?
Caso clínico
• Sospecha diagnóstica? • Comprobar poliuria
• Diabetes mellitus tipo 2? • Hospitalizar paciente
• Diabetes insípida? • Test de deshidratación
• Polidipsia? • Última toma agua 6 am
• Peso 100Kg
• Plan de trabajo
• TA 130/80mmHg
• Analítica • FC 88lpm
• Glucosa basal 102mg/dL • Osmolaridad sérica 286
• Electrolitos: Na+ 142, K+ 4.2, Cl- • Osmolaridad urinaria 248
110
• Urea 42 mg/dl
• Creatinina 0.9 mg/dl
• Osmolaridad plasmática
288mOsm/L
Test de deshidratación/deprivación agua
• Paciente no puede ingerir nada durante su realización.
• Según el grado de poliuria y riesgo de hipernatremia se iniciará la prueba por
la noche (poliuria leve-moderada) o a primera hora de la mañana (poliuria
grave).
Deprivación • Aumenta
• Monitorizar cada hora: osmolaridad
• Peso agua plasmática
• Presión arterial y FC
• Volumen de orina
• Osmolalidad urinaria • Concentra
• Signos de deshidratación e hipovolemia. orina en
• Monitorizar cada 2 horas Libera ADH sanos y en
polidipsia
• Sodio primaria
• Cuándo suspende test?
• Osmolalidad urinaria > 600-800 mOsm/kg o densidad urinaria > 1.020.
• Osmolalidad urinaria estable (variación < 30 mOsm/kg) en dos determinaciones.
• Pérdida de > 3-5% del peso basal.
• Sed intolerable o hipovolemia.
• Osmolalidad plasmática > 295-300 mOsm/kg o sodio plasmático > 145-148
mEq/l
Caso clínico
• Sospecha diagnóstica? • Comprobar poliuria
• Diabetes mellitus tipo 2? • Hospitalizar paciente
• Diabetes insípida? • Test de deshidratación
• Polidipsia? • Última toma agua 6 am
• Peso 100Kg
• Plan de trabajo
• TA 130/80mmHg
• Analítica • FC 88lpm
• Glucosa basal 102mg/dL • Osmolaridad sérica 286
• Electrolitos: Na+ 142, K+ 4.2, Cl- • Osmolaridad urinaria 248
110
• Urea 42 mg/dl
• Creatinina 0.9 mg/dl
288mOsm/L
Test de deshidratación
Tiempo Volumen Peso Na+ Osmolaridad Osmolaridad

urinario plasmática urinaria
6 am 100 143 286 123
7 am 200 cc 100
8 am 300 cc 100 144 288 135
9 am 225 cc 99
10 am 420 cc 98.5 145 292 148
11 am 375 cc 97
12 am 470 cc 96 148 308 150
Suspender Test.
Diagnóstico: DIABETES INSIPIDA.

¿ CENTRAL? ¿NEFROGÉNICA?
Prueba de desmopresina
• Diferencia DIN (no responde) de DIC (responde).
• Se administra desmopresina
• Análogo sintético de ADH de mayor potencia
• Eleva osmolalidad urinaria si hay una alteración en la secreción (DIC).
• Procedimiento
• Desmopresina
• Subcutánea 0,1 ug/kg (habitualmente 2 ug, máximo 4 ug) subcutánea o
• Intranasal 10 ug (5 ug en niños)
• Medir osmolalidad urinaria cada 60 minutos durante 2 horas
• Puede beber (máximo 1,5 veces el volumen de orina excretado la hora previa)
• Interpretación
> 50%: DIC total
Aumenta
9-50%: DIC parcial

Osmolaridad urinaria
No aumenta < 9%: DIN

Tiempo Volumen Peso Na+ Osmolaridad Osmolaridad
urinario plasmática urinaria
6 am 100 143 286 123
7 am 200 cc 100
8 am 300 cc 100 144 288 135
9 am 225 cc 99
10 am 420 cc 98.5 145 292 148
11 am 375 cc 97
12 am 470 cc 96 148 308 150
Suspender Test. Administrar Desmopresina 10ug intranasal.
13 pm 200 cc 96 145 292 458
Otras pruebas
• RMN hipofisaria
• Evaluar patología hipofisario
• Ausencia de neurohipófisis en el 80% de los casos.
• Si engrosamiento del tallo y ausencia de neurohipófisis
• D/C enfermedades sistémicas: TBC, sarcoidosis.
Tratamiento DIC
• Desmopresina
• Tratamiento de elección
• Análogo selectivo del receptor V2
• Efecto comienza entre 15 minutos (vía nasal o subcutánea) y 60 minutos (vía
oral), pico máximo a las 4 horas y una duración total de 6-18 horas.
• Evento adverso más importante: hiponatremia dilucional
• Otros tratamientos:
• Clorpropamida (250-500 mg/día)
• Reduce un 60% el volumen urinario.
• Respuesta comienza en 1-2 días con un efecto máximo a los 3-10 días.
• Riesgo de hipoglucemia.
• Carbamazepina (200-800 mg/día)
• Reduce la diuresis entre 30-90%.
• Útil para tratar enfermedades neurológicas con DI asociada.
• Tiazidas y AINES
Tratamiento DIN
• No responde a desmopresina
• Ingesta de agua libre, evitar hipernatremia.
• Efecto antidiurético, se consigue:
• Reducir la excreción de solutos (sal < 100 mEq/día y proteínas < 1 g/kg/día).
• Suspender fármacos responsables, si es posible
• Tiazidas (1 mg/kg/12 h, máximo 50 mg/12 h)
• Reduce > del 50% la diuresis.
• Vigilar la hiperuricemia e hipopotasemia (efecto más indeseable)
• Amilorida (5-20 mg/día)
• Diurético ahorrador de potasio y se usa en asociación con tiazida
• Útil en la nefrotoxicidad por litio
• AINES: ibuprofeno, indometacina
• Inhiben la síntesis de prostaglandina que antagonizan el efecto de la ADH.
• Reducen diuresis en 25-50% y tienen efectos adversos digestivos y renales que limitan
su uso.
• Tratamiento de la diabetes insípida del embarazo
• Desmopresina
• Resistente a la acción de la vasopresinasa placentaria.
• Riesgo de intoxicación acuosa es más elevado durante el
embarazo.
• Tratamiento de la polidipsia primaria
• Contraindicado desmopresina por riesgo de intoxicación
acuosa.
Caso clínico
• Inició tratamiento con desmopresina (minirin) 1 puff cada 12 horas

• Una semana después,
• Diuresis en la mañana 1 litro aprox
• En la tarde 2-3 litros.
• En la noche, se levanta 2-3 veces
• Se añade una dosis de desmopresina a medio día (cada 8 horas)
• Un mes después
• Bebe aprox 2-3 litros de líquidos
• Diuresis 1500-2000cc
• En las noches: una sola vez
1 Abril 2021 Katty Manrique Franco
SEMANA 9 CLASE 50
Hipofunción Hipotálamo Hipófisis
Pubertad tardía Nanismo pituitario
Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay.
erodriguezl1@usmp.pe
Medicina III
2021
Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay
Índice o tabla de contenidos

• 1ºCrecimiento : Importancia
• 2° Valoración de la talla
• 3º Alteración del crecimiento
• 4º Clasificación de la talla baja
• 5º Retardo Puberal
.
Importancia
• La talla como indicador del estado de salud del

niño
• Parámetro más sensible: Velocidad de crecimiento;

Debe establecerse sobre períodos de 6 meses
Fases del crecimiento postnatal
• Lactancia: Crecimiento rápido durante los 2 primeros

años de vida. Aumento de entre 35 a 40 centímetros
• Infancia : Velocidad de crecimiento relativamente

constante entre 5 a 7 centrimetros por año
• Pubertad: Estirón puberal entre 8 a 12 centímetros por

año dependiendo del sexo
Elementos a considerar en la primera
evaluación
Antropometría:
• Proporciones corporales.
• Perímetro craneal.
• Segmento superior o proximal.
• Segmento distal o inferior .
• Envergadura
• Curva de Crecimiento
• Talla Familiar
• Edad osea
Talla baja
Definición
• La talla medida que se encuentra por debajo del

percentil 3 o 2.5 de la desviación estándar respecto a la
curva de crecimiento
Crecimiento: Estirón puberal
Clasificación de la talla baja
❖Variantes normales
❖ Trastornos primarios del crecimiento
❖ Secundario a: Alteraciones nutricionales
❖ Enfermedades Endocrinas
❖ Enfermedades crónicas
o Variantes normales Transtornos Primarios
o Talla baja familiar • Displasias óseas:
Acondroplasia.
o Retardo
Hipocondroplasia
constitucional Osteogénesis imperfecta
• Enfermedades
metabólicas:
Mucopolisacaridosis
Fenilcetonuria
Primario Secundario
• Anomalias Genéticas Alteración nutricional
Turner. Down. Noonan, evita el • Malabsorción
desarrollo normal en varias • Anorexia nervosa
partes del cuerpo
• Falta de alimentos
• Prader-Willi (Distrofía
Enfermedades Crónicas
hipogenital con tendencia a la
diabetes. Alteración en el • Intestinales
cromosoma 15 de herencia • Cardiovasculares
paterna. • Renales
• Retardo del crecimiento • Hematológicas
intrauterino Idiopático o
secundario a drogadicción, • Pulmonares
infecciones o patología materna • Tumorales
Clasificación de la talla baja:
Enfermedades endocrinas
• Alteraciones del eje • Algunas formas de

somatotropo: Déficit raquitismo
o insensibilidad de la dependiente tipo II
GH. Insuficiencia de
IGF-1. S. de Laron de la vitamina D
• Hipotiroidismo • Diabetes mellitus mal
• Pseudohipoparatiroid
controlada
ismo
Deficiencia de la Hormona del crecimiento
Aislada idiopática
• Talla corta.
• Facies característica
• Peso y talla al
nacimiento normal
• Hipoglicemia al
nacimiento
• Velocidad de
crecimiento < 4 cm/año
• Obesidad troncal
• Asociada a micropene
Déficit del receptor para HGH
Síndrome de Laron
Síndrome de Laron
• Congénita
• Poblaciones judías y en el Ecuador ( Niñas de las
escleras azules en Loja Ecuador)
• Baja estatura HGH elevados o normales en el suero y
IGF-1 bajos que no aumentan tras la administración de
GH exógena
• Tratamiento: IGF-1 recombinante humano
(Mecasermina) más dieta con aporte calórico adecuado
ubertad
PUBERTAD Pubertad Tardia
Factores relacionados con el inicio
de Pubertad
Esenciales:
• Genéticos
• Normalidad cromosómica
Moduladores:
• Función pituitaria, adrenal, tiroidea, pineal adecuada
• Ausencia de enfermedad crónica
• Peso crítico y grasa corporal
Socio-económicos-ambientales
• Nutrición
• Stress
• Altura- Luz - Clima
Estadío deTanner 1958
Etapa 4 y 5 Desarrollo mamario
Fluctuaciones hormonales durante
el ciclo menstrual
Ciclo Menstrual
Retardo Puberal
• Se denomina retraso de la pubertad- adolescencia cuando el
comienzo de la pubertad se produce en una edad cronológica
posterior a la media de edad. (Después de los 16 años
generalmente, persistiendo el crecimiento en las formas más
graves hasta los 20-22 años)
• Un retraso del desarrollo sexual más allá de los 18 años tanto en
niños como en niñas es muy sugestivo de déficit de GnRH.
• Este cuadro de retraso constitucional de crecimiento y desarrollo
es más frecuente en los varones; aproximadamente un 15% de la
población masculina (a diferencia de la pubertad precoz que es
más frecuente en las niñas y suele ser de carácter familiar) padre o
hermanos afectados
Retardo Puberal
• El diagnóstico diferencial debe hacerse con todas las

causas del hipogonadismo: Panhipopituitarismo,
hipotiroidismo, enfermedades primarias del testículo
• El hallazgo más frecuente en los pacientes con
pubertad retardada es el hipogonadismo idiopático, la
disminución de la testosterona con LH/FSH bajas por
lo que es fundamental diferenciar estos casos con la
deficiencia aislada de gonadotrofinas que puede cursar
con o sin anosmia (sindrome de Kallman)
•
RETARDO PUBERAL
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO
TRANSITORIO PERMANENTE
• Retardo a.- Lesiones
constitucional del Hipotalámicas
crecimiento
• Anorexia nervosa
• Ejercicio físico
b.- Lesiones
intenso Hipofisiarias
• 2ria a enfermedad
crónica
Retardo Puberal
Asociados a síndromes
PRADER-WILLI LAURENCE- MOON--

BIELD
• Talla baja
• 1866
• Obesidad
• Talla baja
• Retardo mental
• Obesidad
• Hipotonía muscular
• Retardo mental
• Manos y pies
pequeños • Hipogenitalismo
• Ojos almendrados • Polidactilia

• Retinitis pigmentosa
Retardo Puberal
Lesiones Hipofisiarias
Panhipopituitarismo Panhipopituitarismo
Congénito Adquirido
• Tumores
suprasellares o
hipofisiarios
• Radioterapia
• Traumatismos
Retardo Puberal
Hipogonadismo Hipergonadotrófico
Congénito Congénito
a.- Fenotipo femenino b.-Fenotipo masculino
• Síndrome de Turner • Anorquia
• S. de Klinefelter
• Disgenesia gonadal
XY (síndrome de • Aplasia de células
Swyer) germinales
• Aplasia de las c. de
• Disgenesia ovárica
Leydig ( S. Del
XX eunuco fértil)
Retardo Puberal
Tratamiento
En el Retardo Constitucional del Crecimiento

• Enantato de Testosterona de depósito
50 mg/mes IM a partir de los 14 años
• Etinil estradiol 2.5-5 ug /d o 0.3 mg /d de estrógenos
conjugados a partir de los 13 años por 6 meses.
Reevaluar.
Síndrome de Turner
Mujer de 19 años quien consulta por amenorrea primaria y

ausencia de características sexuales con talla baja, perfil
hormonal: hipogonadismo hipergonadotrófico, cariotipo : Turner
completo,45 XO se inicia terapia de reemplazo hormonal

Síndrome de Turner con Hipotiroidismo
•Cariotipo: 46XX con pérdida del brazo largo de un cromosoma

X
Hipogonadismo hipogonadotrófico
Paciente de 17 años , cursa con amenorrea y

desarrollo puberal inadecuado, resultado de
hormonas hipogonadismo hipogonadotrófico
TAC: Craneofaringeoma

Hipogonadismo hipergonadotrófico
Paciente varón de 26 años con historia de maduración sexual

no adecuada ausencia de vello pubiano, axilar, facial,
erección peneana , perfil hormonal compatible con
hipogonadismo hipergonadotrófico

2021) DRA. E. G. RODRÍGUEZ LAY
• Diana Cristina Henao. Déficit de Hormona del crecimiento
en Alteraciones Endocrinas en el paciente hospitalizado
pp. 236-246 Alejandro Pinzón Tovar Editor 2017
Asociación Colombiana de Endocrinología Diabetes y
Metabolismo.
• Manual CTO de Medicina y Cirugía Endocrinología
metabolismo y nutrición Grupo CTO 8va edición 2011
HIPERPITUITARISMO:
HIPERPROLACTINEMIA,
ACROMEGALIA Y PUBERTAD
PRECOZ
RICHARD LÓPEZ VÁSQUEZ
M E D I C O E N D O C R I N O LO G O
E N D OR LV @ H OT M A I L . C OM
Nombre del curso: Medicina III

Fecha: 02 de Mayo del 2022
 1º EJE HIPOTALAMO HIPOSIARIO.

 2º TUMORES HIPOFISIARIOS
 3ºHIPERPROLACTINEMIA
 4ºHIPERSECRECIÓN DE HORMONA DE CRECIMIENTO.
 5ºPUBERTAD PRECOZ.
02 de Maryo del 2022 Richard López Vásquez

1. EJE HIPOTALAMO HIPOFISIARIO
 Relación Hipófisis – Hipotálamo

 Control de la Hipófisis
 Relación de la Hipófisis con el Seno Cavernoso
 Sistema de Retroalimentación
 Secreción Pulsatil
 Hormonas de la Hipófisis Anterior
 Hormonas de la Hipófisis Posterior.
02 de Mayo del 2022 Richard López Vásquez

LA HIPOFISIS Y SU RELACION CON EL HIPOTALAMO
SISTEMA
PORTA-HIPOFISIARIO
posterior anterior
CONTROL DELA HIPOFISIS (HIPOF) ANTERIOR Y POSTERIOR POR
EL HIPOTALAMO(HIPOT)
NUCLEO
PARA-VENTRICULAR
HORM LIBERADORAS E NUCLEO

OXITOCINA Y VASOPRESINA
INHIBITORIAS LIBERADAS SUPRA-OPTICO SINTETIZADAS EN EL NUCLEO
DEL HIPOT AL SISTEMA PARAVENTRICULAR Y
PORTA HIPOT/HIPOF SUPRAOPTICO
DEL HIPOTALAMO
OXITOCINA Y VASOPRESINA
LLEVADAS LLEVADAS POR
A LA HIPOFISIS POR EL SIST TRANSPORTE AXONAL
PORTA HIPOTAL/ HIPOFISIS A LA HIPOF POSTERIOR
LIBERADAS A LA CIRCULACION
INCREMENTAN O DISMINUYEN GRAL DESDE TERMINACIONES
LA LIBERACION NERVIOSAS DE LA HIPOFISIS
DE HORM DE LA HIPOF ANT POSTERIOR
A LA CIRCULACION GRAL
HIPOFISIS
HIPOFISIS POSTERIOR
ANTERIOR
HIPOFISIS ANTERIOR (01)
ANATOMIA
▪ Glánd Hipofisiaria: Dos lóbulos:
 Hipófisis anterior (adenohipófisis)
 Hipófisis posterior (neurohipófisis).
▪ Tamaño: 15 X 10 X 6 mm. Peso: 500 a 900 mg. Doble de
tamaño durante gestación.
▪ Adenohipófisis: ricamente vascularizado (0,8mL/g/min).
▪ Localizada en cavidad del hueso esfenoides (Silla turca ó
Sella turcica).
ANATOMIA
▪ Muchas de las Hormonas hipofisiarias tienen una glándula
endocrino como ORGANO OBJETIVO PRIMARIO.
▪ La Glándula Hipofisiaria o Pituitaria es conocida como la
GLANDULA DIRECTRIZ. (“master gland”).
RELACION DE LA HIPOFISIS CON EL
SENO CAVERNOSO
RELACION DE LA HIPOFISIS CON EL
QUIASMA OPTICO
HORMONAS SINTETIZADAS
▪ Hormona Estimulante de la Tiroides o Tirotropina (TSH)
→ TIROTROPOS.
▪ Hormona Luteinizante (LH) y Hormona Folículo
Estimulante (FSH) → GONADOTROPOS
▪ Prolactina (PRL) → LACTOTROPOS
▪ Hormona de Crecimiento (GH) →SOMATOTROPOS.
▪ Pro-opio-melanocortina (POMC) →CORTICOTROPOS.
HORMONAS SINTETIZADAS
▪ Pro-opio-melanocortina es la prohormona de:
 Hormona Adrenocorticotrópica (ACTH).
 Hormona Beta – Lipotrófica (в – LPH).
 Beta- Endorfina (в – Endorfina).
PRO-OPIOMELANOCORTINA
PEPTIDO N-PEPTIDO
SEÑAL TERMINAL
ACTH BETA-LPH
ACTH BETA-LPH
( 1 – 39 ) ( 1 – 91 )
ALFA GAMMA BETA

CLIP LPH ENDORFINA
MSH
BETA META
MSH ENCEFALINA
Hormona folículo estimulante (FSH)
33.000
Hormona luteinizante (LH)
Tirotropina
28000
TSH 28.000
gonadotrofos tirotrofos
ACTH 4.500
corticotrofos
somatotrofos
mamotrofos
Somatotropina
PRL GH 22.000
23.000
Proporciones relativas de los tipos célulares en la

hipófisis anterior, principales productos
hormonales y peso molecular de estos últimos.
Predominio de las células secretoras

de hormona del crecimiento y prolactina
CELULAS PRODUCTORAS DE HORMONAS DE LA
ADENOHIPOFISIS EN PORCENTAJE
DOPAMINA
(-)
GnRH GHRH
DOPAMINA TRH CRH
SOMATOSTATINA
(-)
LH FSH GH TSH PRL ACTH
ESTRADIOL
T3 CORTISOL
PROGESTERONA IGF-1 DHEA-S
TESTOSTERONA T4 ALDOSTERONA
ESTRUCTURA QUIMICA
▪ LH, FSH, y TSH son GLICOPROTEINAS. Pertenece a esta
familia la horm placentaria: Gonadotropina Coriónica
Humana (hCG). Tienen una cadena alfa y una cadena beta.
La cadena alfa es idéntica para las tres primeras y similar para
la hCG. La especificidad es por la cadena beta, la cual es
diferente en las cuatro hormonas. Su Glicosilación
incrementa su VIDA MEDIA. Las cuatro poseen V1/2 largas
(de 20 min a 6 hras).
▪ GH y PRL son PROTEINAS.
▪ ACTH es un POLIPEPTIDO
CONTROL DE LA ADENOHIPOFISIS
▪ SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE LAS HORM DE LA
ADENOHIPÓFISIS: reguladas por Horm Estimuladoras o
Inhibidoras producidas por varios núcleos del Hipotálamo, las
cuales son transportadas a la adenohipófisis por el SISTEMA
PORTAL HIPOFISIARIO o HIPOTÁLAMO HIPOFISIARIO. Este
lecho capilar se encuentra por fuera de la barrera
hematoencefálica, y tiene un flujo sanguíneo ELEVADO.
▪ Cuando la hipófisis es extraída (hipofisioectomía) las

horm de la adenohipófisis se pierden. Sin embargo, al
menos que el hipotálamo esté severamente dañado,
la capacidad de producir Hormona Antidiurética
(ADH) y Oxitocina se mantiene (luego de un periodo
de recuperación).
RPTA TRIFÁSICA TÍPÍCA DEL VOLUMEN URINARIO LUEGO DE LA
SECCIÓN DEL TALLO HIPOFISIARIO LUEGO DE UNA CIRUGÍA Ó TRAUMA
▪ Si el hipotálamo es destruido pero la adenohipófisis
permanece intacta, la secreción de todas las hormonas de la
adenohipófisis declinan, EXCEPTO la PRL; y la producción de
la ADH y Oxitocina se pierde.
▪ Esto debido a que la influencia hipotalámica sobre la PRL es
Inhibitoria por la DOPAMINA (“Hormona Inhibidora de la
PRL”); y al eliminarse, la secreción de PRL se “libera” de su
tono inhibitorio.
SISTEMAS DE RETROALIMENTACION
▪ Sistemas de Retroalimentación (FEEDBACK):
 Sistema de Asa Larga: la hormona actúa sobre el órgano blanco
(corteza adrenal) para incrementar la producción de hormona
(cortisol). La hormona ejerce una retroalimentación negativa sobre el
hipotálamo y adenohipófisis.
 Sistema de Asa Corta: la hormona hipofisiaria actúa sobre el
hipotálamo, ejerciendo una retroalimentación negativa.
 Sistema de Asa Ultracorta: la hormona hipotalámica liberada actúa
directamente sobre el mismo hipotálamo para controlar su propia
secreción.
Retroalimentación
Retroalimentación de asa larga
Glándula diana Hipotàlamo o Hipófisis
Retroalimentación de asa corta

Hipotálamo Hipófisis
Retroalimentación de asa ultracorta

Hipotálamo Hipotálamo
(-) ASA
ULTRA CORTA
CRH
(+)
(-)
ASA ASA
LARGA CORTA
ACTH
(-)
(-) (+)
SECRECION PULSATIL
▪ Horm Hipotalámicas y Adenohipófisis →fenómeno de
“Secreción Episódico Pulsatil” (liberaciones cortas, rápidas y
en picos) . Esta secreción pulsatil se superpone a ritmos
largos como son los ritmos circadianos y los ritmos
estacionales.
▪ Esencial para la función H-H. La información se transmite

con secreciones de una amplitud y frecuencia determinada.
SECRECION PULSATIL
▪ Si el patrón de secreción pulsatil hipotalámica es abolida, la
secreción de la hormona hipofisiaria se altera, aunque los
niveles de la hormona hipotalámica se mantenga elevada.
▪ EJEMPLO: Análogos sintéticos de la GnRH pueden ser
empleadas tónicamente para suprimir la secreción de LH; sin
embargo , si se administran de manera pulsatil, pueden
estimular la liberación de LH y FSH.
RITMOS ENDOCRINOS
▪ OCILACIONES TEMPORALES
▪ POCOS MINUTOS A AÑOS
RITMOS :
➢CIRCADIANOS : 24 h
➢ULTRADIANOS : < 24 h
➢INFRADIANOS : > 24 h
▪ CICLO MENSTRUAL RITMO INFRADIANO

SIGNIFICANCIA FISIOLOGICA
▪ RESPUESTA ADAPTATIVA A LOS CAMBIOS DEL

MEDIO AMBIENTE.
▪ RELACION AL SUEÑO-VIGILIA
▪ EJEM :AMANECER :
DISMINUYE TSH,PRL,GH
AUMENTA CORTISOL
PROGRAMA
➢RITMO CIRCADIANO
COORDINADO ➢ SUEÑO-VIGILIA,
TEMPORAL ➢ LIBERACION PULSATIL.
IMPLICACIONES MEDICAS:
▪ MUESTRA SIMPLE ERROR DEL 100%
▪ EJEM : CORTISOL :
8:00 AM : 15 NG/DL : NORMAL
8:00 PM : 15 NG/DL : HIPERCORTISOLISMO
LA DIFERENCIA ENTRE LO NORMAL Y PATOLOGICO,

DEPENDE DE LA SELECCIÓN ADECUADA DEL TIEMPO
DE LA TOMA DE LA MUESTRA.
▪ TRANSTORNOS DEL SUEÑO,DEPRESION, VIAJES, CEGUERA, EDAD :
PRODUCEN ALTERACIONES DE LOS RITMOS.
▪ EDAD : DISMINUYE AMPLITUD DE PULSOS DE GH Y MELATONINA.

MECANISMO DE ACCION DE LAS HORM LIBERADORAS
▪ Las hormonas liberadoras hipotalámicas actúan

sobre la adenohipófisis por unión a Receptores
celulares de Superficie.
▪ Aunque muchas de las hormonas actúan por
estimulación de la producción del cAMP, este no es
el mecanismo de acción EXCLUSIVO.
HORMONA LUTEINIZANTE (LH)
▪ En el hombre, es el principal regulador de la
esteroidogénesis testicular. Actúa sobre las céls de
Leydig para estimular la producción de
Andrógenos Testiculares. Estimula el crecimiento
de los testículos.
▪ Si la secreción de LH es suprimida, como sucede en
el uso inadecuado de Esteroides Anabólicos para
desarrollo de masa muscular, los testículos se
atrofian.
▪ Órgano blanco primario es el OVARIO en la mujer y
las CELULAS DE LEIDIG de los testículos en el
varón.
▪ Estimula: Conversión del folículo ovárico a cuerpo
lúteo. También actúa para mantener el cuerpo
lúteo (CL), y estimulando la secreción de estrógeno
y progesterona.
▪ Elevado pico de LH a mitad del ciclo es la
estimulación de la ovulación. Si el pico de LH es
bloqueado, la ovulación no se produce.
▪ LH y FSH: secretadas por la misma cél hipofisiaria
(gonadotropo). Reguladas por la GnRH
hipotalámica ( núcleos Arcuato y Preóptico).
▪ El Rc GnRH es proclive a DESENSIBILIZACION con
exposiciones prolongadas de GnRH
▪ Neuronas que producen GnRH son reguladas por
múltiples factores:
 Inhibidores: Dopamina, Endorfinas y Melatonina.
 Estimulador: Norepinefrina.
HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES TSH)
▪ Acción primaria: regular el crecimiento y

metabolismo de la glándula tiroidea.
▪ La TRH es un péptido de tres aa producida por el

hipotálamo, siendo su acción primaria la
estimulación de la TSH. Aunque también estimula
la liberación de la PRL, su rol en la lactancia no esta
claro.
ACTH
▪ Acción primaria: estimular el crecimiento y la
producción de esteroides en la Corteza Adrenal.
Actúa predominantemente sobre la Zona
Fascicular y la Zona reticular. La Angiotensina II
tiene la misma función sobre la Zona Glomerulosa.
▪ V1/2 : 07 a 12 minutos.
ACTH
▪ Acciones extra adrenales:
 Incrementa la pigmentación de la piel. El
oscurecimiento de la piel que ocurre en condiciones de
exceso de secreción de ACTH, (Enf de Addison y Enf de
Cushing) alguna vez se consideró como resultado de
niveles altos de MSH. Actualmente se postula que es
causada por los elevados niveles de ACTH debido a que
la MSH no se encuentra normalmente en el plasma
humano.
 Estimulación de la Lipólisis.
ACTH
▪ Reguladores de la Secreción de ACTH:
 ESTIMULADORES: CRH, Stress (Cirugía, Trauma. Infección,
Hipoxia), Hipoglicemia, ADH, Patrón Diurno (pico justo antes del
despertar), Ansiedad, Depresión, Agonistas alfa y beta
adrenérgicos.
 INHIBIDORES: Cortisol.
La Hormona Liberadora de Corticotropina (CRH) es

producida a nivel del núcleo paraventricular del hipotálamo (con
la ADH).
PATRON DIURNO DE SECRECION DE ACTH
ACTH
PLASMA
SUEÑO DESPERTAR
HIPOTALAMO
CRH
HIPOFISIS
ACTH
ALDOSTERONA
CORTISOL
DHEA-S
GH (SOMATOTROPINA)
▪ Proteína de 191 aa similar a la PRL y al
Lactógeno Placentario Humano (hPL).
Mientras la PRL tiene 199 aa, la hPL tiene 191 aa
(92% homología con la GH), y 161 de esos aa son
idénticos a los de la GH. Por lo tanto existe
superposición de actividad entre la GH, hPL y
PRL.
GH (SOMATOTROPINA)
▪ La secreción de GH, al igual que la ACTH, muestra
un pico de secreción temprano en la mañana justo
antes del despertar. Su liberación es estimulada
por el sueño profundo (estadio III y IV). Su
secreción es baja durante el día.
▪ Secreción Pulsatil. Sus niveles séricos varían
ampliamente (0 a 30 ng/ml, con muchos valores
que caen de 0 a 3). Debido a esta marcada
variación, los valores séricos de GH tienen un valor
clínico mínimo.
GH (SOMATOTROPINA)
▪ Más que la medición de la GH, se prefiere medir el
Factor de Crecimiento Similar a la Insulina (IGF-I ó
Somatomedina C) debido a:
 Secreción regulada por la GH.
 V1/2 circulante larga, que “amortigua” los cambios
pulsátiles y diurnos en la secreción de GH.
▪ V1/2 de la GH: 20 minutos.
Esquema general de las acciones de GH
Metabolismo
Glucosa plasmática
AGL plasmáticos
Aminoácidos plasmáticos
Urea plasmática
Condrocitos Músculo
Captación de glucosa
Captación de aminoácidos
Captación de glucosa Síntesis de proteínas
Síntesis proteica
Síntesis de ADN
Masa magra corporal
Condroitin sulfato
Tamaño y
numero celular Hormona del
Crecimiento lineal Crecimiento
Riñón, páncreas, intestino, islotes,Paratiroides, piel, tejido Tejido adiposo

conjuntivo,hueso corazón, pulmones
Captación de glucosa
Síntesis proteica Lipólisis
Síntesis de ADN
adiposidad
Tamaño y numero celular
Tamaño y función de los órganos
VARIACION DIURNA DE GH ( SUERO )
Hormona
De
crecimiento
0 6 12 18 24 Tiempo
hr
HIPOFISIS POSTERIOR (01)
▪ Son: ADH y Oxitocina.

▪ Sintetizados en el Hipotálamo (Núcleos Supraóptico
y Paraventricular) y secretadas hacia la Hipófisis
Posterior.
▪ ADH ó VASOPRESINA (NúcleoSupraóptico) actúa ↑
la permeabilidad del agua a nivel de la nefrona
distal, por lo cual ↓ la depuración de agua libre.
▪ OXITOCINA (Núcleo Paraventricular): estimulación
de la contracción mioepitelial celular como parte del
reflejo de eyección de leche.
ADH
▪ Acción primaria :
 ↑ la permeabilidad del agua en la nefrona distal.
 Acción vasoconstrictora: razón por la que se le conoce
también como : VASOPRESINA (Arginina vasopresina
o AVP).
▪ Otras acciones: estimulación de la contracción
celular renal mesangial, estimulación de la
secreción de la ACTH y posiblemente influencia
en la conducta, aprendizaje y memoria.
ADH
▪ MECANISMO DE ACCION: Existen múltiples
tipos de Rc para ADH. Las acciones primarias son
mediadas a través de los Rc V1a y V2.
 V1a media las acciones vasoconstrictoras de la ADH

y actúa a través de Proteínas Gq y AMPc.
 V2 son principalmente Rc renales, actúan a través de
Proteínas Gq, Inositol trifosfato (IP3) y Diacilglicerol
(DAG). Parecen ser responsables sólo del transporte
de agua.
ADH ó VASOPRESINA
ACCION EN EL RIÑÓN (TCD Y TUBULO COLECTOR)
CON ADH SIN ADH
http://www.mmip.mcgill.ca/
ADH
▪ Liberada en rpta al ↑ de la osmolalidad
extracelular. Los Osmoreceptores han sido
localizados en el hipotálamo medial.
▪ Cuando la osmolaridad del extracelular es
elevado, el agua intracelular sale de la célula
osmoreceptora.
▪ Esta deshidratación celular es un estímulo para
los osmoreceptores, ↑ la producción y liberación
de ADH.
ADH
▪ El estímulo es la deshidratación celular, por lo que
la rpta a la hiperosmolaridad depende de la
naturaleza de los solutos:
 Solutos como sodio, sucrosa y manitol no entran
rápidamente a las células osmoreceptoras, por lo que
son estimuladores efectivos.
 La Urea, el cual es más permeable para las células,
tiene cerca de un tercio de la potencia del sodio para
estimular a los osmoreceptores.
ADH
▪ La regulación del sistema es sensible a los cambios
de la OSMOLALIDAD SERICA en el rango entre
280 y 295 mOsm/Kg. Dentro de este rango, un
incremento tan pequeño como de 1% en la
osmolalidad sérica podría estimular a un ↑
medible de la secreción de ADH.
▪ También es estimulada por una Caída en el
Volumen Sanguíneo Efectivo. Los Rc para este
estímulo son los Receptores de Volumen
Cardiovascular.
OXITOCINA
▪ FUNCIONES:
 PRL produce leche pero oxitocina la “excreta”
 Pasa leche de alveólos a conductos galactóforos
 Contrae el mioepitelio que rodea al alveólo
 Efecto inicia a los 30-60 seg. de inicio de succión
 Efecto conocido como “subida” de la leche

Liberacion de Oxitocina inducido por
Succion
3º
Cambios en la concentracion de oxitocina antes y durante 28

dias de succion (izq) y 75 dias (der) post parto. El aumento
inicial de la oxitocina precede al periodo inicial de succion.
Tambien notar que la oxitocina aumenta en rpta a la succion.
2. TUMORES HIPOFISIARIOS
 Generalidades
 Clasificación de Hardy
 Afectación del Campo Visual.

TUMORES HIPOFISIARIOS: GENERALIDADES
ADENOMAS
Neoplasias benignas Se encuentran

que pueden afectar a Comprenden incidentalmente en
todos los tipos de aproximadamente el el 5 – 20% de
céls productoras de 15% de los tumores hipófisis de
horm de la intracraneales. autopsias.
adenohipófisis.
TUMORES HIPOFISIARIOS: GENERALIDADES
ADENOMAS
MICROADENOMAS MACROADENOMAS
< 10 mm >10 mm
Macroadenoma Microadenoma
(> 10 mm) (< 10 mm)
CLASIFICACIÓN DE HARDY DE LOS TUMORES
HIPOFISIARIOS
EXTENSIÓN INTRASELAR
EXTENSIÓN EXTRASELAR
AFECTACIÓN DEL CAMPO VISUAL
AFECTACIÓN DEL CAMPO VISUAL
3. HIPERPROLACTINEMIA
 Ritmo Circadiano de la Prolactina

 Epidemiología
 Causas
 Método para medir Prolactina
 Manifestaciones Clínicas
 Tratamiento

Prolactina tiene secreción pulsátil, con 4 a 14 episodios secretorios por día. Vida media se estima en 14 minutos
PRINCIPALES FUNCIONES
Inducción y mantenimiento de la
lactancia materna.
Greenspan´s Basic & Clinical Endocrinology

• HIPERPROLACTINEMIA : trastorno más común del eje hipotálamo-hipofisario.
• Más frecuente en mujeres entre 20 y 50 años de edad (con una relación 10:1).
• Después de la quinta década de la vida la frecuencia es la misma para hombres y mujeres.
• PROLACTINOMA: Tumor hipofisiario funcionante mas común. representan el 40% de todos
los adenomas hipofisarios.
• Prevalencia: entre 6 y 10 por 100.000, con un pico en mujeres con edades entre 25 y 34 años.
• El 90% son Microadenomas intraselares.
Ginecol Obstet Mex 2014;82:123-142.

• La determinación de PROLACTINA en una extracción única es suficiente para el diagnóstico si la venopunción NO
HA SIDO TRAUMÁTICA (1⊕⊕⊕⊕).
• En CASOS DUDOSOS puede repetirse la determinación en muestras obtenidas a intervalos de 15-20 min para
minimizar el efecto de la pulsatilidad.
Los valores normales: son inferiores a 25 ng/ml en mujeres y a 20 ng/ml en varones.

(1 ng/ml equivale a 21,2 mUI/l).
Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308---319

ESTIMULACION HIPOTALAMICA DE PROLACTINA.
• HIPOTIROIDISMO PRIMARIO. MEDICAMENTOS
• INSUFICIENCIA SUPRARENAL
INCREMENTO PRODUCCION PROLACTINA. MOLECULAS ANORMALES

• OVARIO: SOP.
MACROPROLACTINEMIA
• TUMOR HIPOFISIS:
Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308---319
Los antipsicóticos producen el bloqueo de los receptores D2 de dopamina, que en las células
lactotropas hipofisarias produce una pérdida del factor inhibitorio dopaminérgico .
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016.

MONOMÉRICA (23,000 kD)
DÍMERO “BIG” (50,000 kD)
TETRÁMERO O “BIG BIG”

(100 000 kD)
GLUCOSILADA (25,000 kD)

• La hormona es tan alta que la cantidad de
anticuerpo primario y secundario resulta
insuficiente. SUBESTIMA.
• SOSPECHARLA cuando la PRL medida

es inesperadamente baja, por ejemplo
ante un gran tumor.
• Se evita con la simple dilución de la

muestra al 1:100.
• Prevalencia entre los pacientes con hiperprolactinemia
es variablemente reportada entre 2 y 25%.
• Es la PRL monomérica con moléculas de IgG.
• Tienen una actividad biológica muy disminuida y

tiempos de depuración muy prolongados .
• Impide una determinación real de los niveles de PRL,

SOBREESTIMADOS.
• SOSPECHAR esta situación cuando una persona es

encontrada con hiperprolactinemia totalmente
ASINTOMÁTICA.
• Medir el nivel de PRL en la muestra antes y después

de la precipitación con polietilen-glicol (PEG).
• Clinical Relevance of Macroprolactin, Endocr Pract. 2015;21(No. 12)

Clinical Relevance of Macroprolactin, Endocr Pract. 2015;21(No. 12)
Serie chilena, 280 tumores operados vía transesfenoidal entre 1977 y 1987 se encontró la siguiente distribución
Williams textbook of endocrinology.—12th ed.

REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(5) 742-747
Revista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo Volumen 3, número 1, marzo de 2016
Los microprolactinomas (a) y los
macroprolactinomas intraselares
pequeños (b), usualmente aparecen
como lesiones hipointensas con respecto
al resto de la glándula.
Los macroprolactinomas llegan a medir

hasta más de 10 cm, son de
consistencia heterogénea y pueden
invadir los senos cavernosos y el tercer
ventrículo y comprimir el quiasma óptico.
El riesgo de un microadenoma progresar a macroadenomas durante seguimiento
de 10 años es bajo (7 %).
La normalización espontanea de prolactina es aproximadamente 30 % después de

10 a 15 años.
Una mujer con microprolactinoma que sale embarazada tiene mejores tasas de
remision ( 35% vs 14%).
CMAJ • SEPT. 16, 2003; 169 (6)

ES EFICIENTE. ES PROPORCIONAL
• < 1 cm se asocian con valores de prolactina sérica por debajo de 200 ng/ml.
• Entre 1 y 2 cm suelen dar lugar a valores de entre 200 y 1.000 ng/ml.
• > 2 cm cursan con prolactinemia superior a 1.000 ng/ml.
Revista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo

Volumen 3, número 1, marzo de 2016
RESTAURAR LA
CONTROL LOS CONTROL DEL
FUNCION EVITAR LA
NIVELES PRL Y CRECIMIENTO
GONADAL Y RECURRENCIA
LA CLINICA TUMORAL
OTROS DEFICIT.
Endocrinol Nutr. 2013;60(8):457.e1---457.e15

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO
CIRUGIA
RADIOTERAPIA
Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308---319

Trata los pacientes con macroprolatinomas y con microprolactinomas sintomáticos : hipogonadismo, galac-torrea
molesta, infertilidad y disminución de la DMO (1⊕⊕⊕⊕).
Los pacientes asintomáticos con microprolactinomas no precisan forzosamente tratamiento. Por tanto,
sugerimos no tratarlos (2⊕OOO).
Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308---319

Cabergolina SE RECOMIENDA como primera opción por su mayor eficacia (tanto respecto a la normalización
de las concentraciones de PRL como a la disminución del tamaño tumoral y mejor tolerancia
Bromocriptina es el fármaco de elección en el embarazo por más experiencia acumulada, pero es peor
tolerado que la cabergolina.
Prolactina sérica al mes de iniciar el tratamiento y después periódicamente para ajuste de dosis.
RM a los 3 meses en el caso del macroadenoma y luego anual. En microprolactinoma a menos que aumente la
Prolactina o aparezcan nuevos síntomas
Campimetría valoración inicial en macroadenomas con riesgo de compresión del quiasma óptico y después
según evolución.
DMO al inicio si existe historia prolongada de hipogonadismo.
Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308---319

Es el fallo en lograr un nivel de PROLACTINA normal con la dosis máxima tolerada de agonistas
dopaminérgicos y la ausencia de reducción del 50% en el tamaño tumoral.
• Alcanzar la dosis máxima tolerada (1⊕⊕⊕⊕).

• En pacientes con resistencia a la bromocriptina, pasar a cabergolina (1⊕⊕⊕⊕) .
• Cirugía transesfenoidal en pacientes que no responden a ninguna de las pautas anteriores.
• Si falla el tratamiento quirúrgico, radioterapia.
Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308---319

Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308---319
Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308---319
Nat. Rev. Endocrinol. 7, 267–278 (2011);
Se debe sospechar su existencia en casos con falta de respuesta al tratamiento farmacológico o después de
recurrencias tras la cirugía
El diagnóstico de malignidad solo se establece por la extensión del tumor a áreas no continuas del sistema
nervioso central o por la presencia de metástasis
El estudio anatomopatológico no es concluyente
Solo el 60% de los pacientes con carcinomas productores de PRL sobreviven más de un año tras el desarrollo
de metástasis.
Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308---319

Cuando la prueba de embarazo sea positiva, recomendamos interrumpir el tratamiento con bromocriptina para
evitar la exposición fetal (2⊕⊕OO).
Las decisiones terapéuticas en mujeres con prolactinomas deben tomarse según los síntomas y signos que
presenten y no por las concentraciones plasmáticas de Prolactina (1⊕⊕⊕⊕).
El riesgo de crecimiento tumoral sintomático durante el embarazo es del 2,2-5% para mujeres con
microprolactinomas, pero se puede elevar hasta el 31% en macroprolactinomas.
En mujeres con macroprolactinomas se debe realizar ade-más estudio trimestral de campimetría .
Si aparecen síntomas neurológicos o alteraciones visualesse recomienda realizar estudio oftalmológico y

morfológicocon RM sin usar gadolinio (1⊕⊕OO).
Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308---319

Postparto NO tratamiento con agonista dopaminérgico en las pacientes con microadenomas que deseen
lactancia materna.
Se desaconseja la lactancia materna en macroadenomas
Aproximadamente a las 6 semanas del parto se restablece la normoprolactinemia en las gestaciones normales y
a partir de ese momento, se pueden empezar a reevaluarlos concentraciones de PRL.
Solo se ha descrito remisión espontánea de la hiperprolactinemia en mujeres con microprolactinomas.

discontinuar el tratamiento con agonistas dopaminérgicos y seguimiento regular durante al menos 5 años.
Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308---319

3. HIPERSECRECIÓN DE HORMONA DE CRECIMIENTO
 Adenomas Secretores de Hormona de Crecimiento.

 Acromegalia:
▪ Mortalidad
▪ Diagnóstico
▪ Fluxograma de Tratamiento

HIPERSECRECIÓN DE HORMONA DE CRECIMIENTO
ADENOMAS PRODUCTORES DE GH
En adultos el exceso Aprox 15 %

Segundos en frec, de GH genera Comprometen
generalmente las contienen también
luego de los Acromegalia, Céls Lactotrópicas, →
Prolactinomas, 15% zonas laterales.
En niños y Macroadenomas 80% capacidad de secretar
de los tum resecados. adolescentes, se GH y
y Microadenomas
genera el Gigantismo. 20% PROLACTINA.
ACROMEGALIA: HIPERSECRECIÓN DE GH
LUEGO DEL CIERRE DEL CARTÍLAGO DE
CRECIMIENTO
Adapted from Rajasoorya C, et al. Clin Endocrinol. 1994; 41: 95–102.
Determinan Sobrevida: Causas de Muerte:
p %
 Última GH < 0.0001  Cardiovascular 60%
 Hipertensión < 0.02  Respiratorio 25%
 Enf. Cardiaca < 0.03  Malignidad 15%
 Diabetes < 0.03  Cerebrovasc 15%
 Duración Sínt. < 0.04
100
80
60 50,0%
40
21,6%
20 16,1%
0
Vascular Respiratorio Malignidad
Sobrevida depende en control
de GH en Acromegalia
Probabilidad de sobrevida en acromegalia acuerdo a concentración GH despues tratamiento

The dotted line represents the probability of survival for the New Zealand population.
Holdaway, 2004
DIAGNOSTICO
Evidencia clínica
Evidencia
bioquímica
Evidencia de
imágenes
Evidencia clínica
Manifestaciones Músculo esquelético Alteraciones Endocrinas
Tumorales Crecimiento acral y nasal Reproducción
Alteraciones del campo visual Engrosamiento de tejidos blandos Alteraciones menstruales: Oligo-
(facial, cuero cabelludo, manos y pies) amenorrea
Cefalea
Prognatismo Galactorrea
Hipopituitarismo total o parcial Mal oclusión dental (diastema) Disminución de la libido
Hiperprolactinemia Artropatía hipertrófica Disfunción eréctil
Sistémicos Síndrome de Túnel Carpiano Infertilidad
Debilidad, letargia Acroparestesia Carbohidratos
Hipertrofia de hueso frontal, calota. Intolerancia a la Glucosa
Osteoporosis Diabetes Mellitus
Gigantismo Hiperinsulinemia
Piel. Resistencia a la Insulina
Hiperhidrosis Lípidos
Hipercrinia Hipertrigliceridemia
Hipertricosis Minerales
Gastrointestinal y Visceromegalias Hipercalciuria
Macroglosia Incremento de Vitamina D3
Bocio Hiperfosfatemia
Hepatomegalia Electrolitos
Esplenomegalia Disminución de nivel de Renina
Crecimiento renal Incremento de niveles de aldosterona
Adenoma de próstata Tiroides
Pólipos de colon Bocio
Cardiovascular TBG disminuida
Hipertrofia ventricular izquierda Asociación con Neoplasias Endocrinas
Hipertrofia septal Múltiples tipo 1
Cardiomiopatia Hiperparatiroidismo
Hipertensión arterial Insulinoma o Gastrinoma
Insuficiencia Cardiaca
Arritmias
Pulmonar-Respiratorias
Alteraciones del sueño
Apnea del sueño centra y obstructiva
Narcolepsia
Evidencia bioquímica
Prueba inicial ideal
IGF-1: según
edad y sexo
Prueba de tolerancia Oral a la glucosa
Con 75 g, medición de glucosa y GH

simultánea basal, a los 30, 60, 90 y 120
minutos post carga.
Prueba positiva si el nadir absoluto de GH

no suprime a menos de 1 ng/ml (ug/L) con
el método IRMA.
Con ensayos de GH ultrasensibles

(quimioluminiscencia) los niveles nadir
deberían ser considerados no suprimidos
partir de 0,3 ng/ml
Prueba de tolerancia Oral a la glucosa
Falsos positivos:
• Enfermedad hepática, insuficiencia renal,
diabetes descompensada, malnutrición o
anorexia, gestantes o usuarias de estrógenos.
Se recomienda compensar a los

pacientes con diabetes mellitus antes
de realizar el TTGO.
Valores de GH mayores de 4 ng/ml

no requieren la realización del TTGO
.
Evidencia de imágenes
Resonancia magnética nuclear con contraste
Estudio de imágenes más sensible para determinar la

fuente de exceso de GH (adenomas de > 2 mm de
diámetro)
Al momento del diagnóstico, > 80% de los pac tienen un

macroadenoma , que frec se extiende lateralmente al
seno cavernoso o dorsalmente a la región supraselar.
Adición de gadolinio facilita el diagnóstico de un

microadenoma e incrementa la confianza con la que se
puede diagnosticar o excluir la invasión del seno
cavernoso.
Algoritmo diagnóstico
FLUXOGRAMA: DIAGNOSTICO
 Base fisiopatológica: se debe a que entre el 20 y 30% de los tumores
productores de GH secretan también Prolactina y poseen
receptores D2; se dispone de 2 fármacos:
 1) Cabergolina, un agonista potente y selectivo del receptor
domaminérgico-2, provee beneficios mayores que otros agentes
dopaminérgicos. En estudios de dosis ajustada, con Cabergolina se
logra un nivel de IGF-1 < 300 ug/L entre el 30 a 40% de casos ,
dependiendo del nivel de IGF-1 basal y de que también sean
productores de prolactina . La dosis inicial recomendada es de
1mg/sem., con dosis máxima de 4 mg/sem. Eventos adversos:
nauseas, molestias gástricas inespecíficas, constipación, Fenómeno
de Raynaud, cefalea, hipotensión, lesiones valvulares a altas dosis
(más de 3 mg. por semana) y raramente psicosis .
 2) Bromocriptina, menos del 10% de pacientes normalizan IGF1 y
presenta una mayor incidencia de eventos adversos.
 Comparativamente, el uso de este grupo de fármacos es sencillo, se

brinda oralmente y tienen un menor costo que otros agentes, pero es
sólo ocasionalmente efectivo en pacientes seleccionados .
 Son menos efectivos que los análogos de somatostatina o los

bloqueadores de receptores de GH.
 En conclusión, se puede indicar que los fármacos dopaminérgicos
son útiles en pacientes con: Acromegalia e hiperprolactinemia
asociada ; en pacientes con elevaciones menores de IGF-1 y en
adenomas no invasivos
 Constituyen el tratamiento médico de elección.
 OCTREOTIDE es un Análogo de Somatostatina selectivo para receptores
SST2 y SST5, que disminuye la hipersecreción de hormona de crecimiento
y la proliferación celular .
 Indicación: En caso de persistencia de la enfermedad luego de tratamiento
quirúrgico, en pacientes que no pueden ser reoperados, o en aquellos en
los cuales la cirugía no aportaría beneficios (p.e. Silla turca vacía) .
También después de radioterapia durante el periodo de enfermedad
activa. Existe evidencia del beneficio de su uso como terapia primaria.
 Eficacia: Los análogos de acción corta normalizan GH del 50-70% e IGF-1
del 41-67%. Los análogos de acción larga controlan GH del 4967% e IGF-I
entre 48-66%. Se describe mayor eficacia con el uso continuo y
prolongado. La reducción del tumor en grados variables se encuentra en
50% de pacientes.
 Objetivo: El objetivo del tratamiento con Análogos de
somatostatina es controlar los signos clínicos, disminuir o
normalizar GH e IGF-1 y reducción de masa tumoral.
 Dosis y Administración: Octreotide de acción corta puede ser
indicado de 100ug., a 800 ug., cada 8 horas por vía subcutánea.
Octreotide LAR 10 a 40mg cada 4 semanas por vía intramuscular.
 Tiempo de uso: Es un tratamiento a largo plazo. Monitoreo del
Tratamiento: Determinación de GH (TTGO) y de IGF-1 desde 3
semanas de iniciado el tratamiento.
 Debe monitorizarse enzimas hepáticas semestralmente, glicemias
trimestralmente y ecografía hepática y de vías biliares anualmente. Control
de tamaño tumoral por TAC o RMN según tipo de paciente semestral o
anualmente.
FLUXOGRAMA :
TRATAMIENTO DE LA
ACROMEGALIA
4. PUBERTAD PRECOZ
 PUBERTAD:
▪ Definición
▪ Cambios Puberales
▪ Fisiología
▪ Evaluación del desarrollo puberal y Genital (SEMIOLOGIA DE LA PUBERTAD).
 PUBERTAD PRECOZ:
▪ Definición
▪ Clasificación
▪ Tratamiento

I. DEFINICION DE PUBERTAD:
1. Fase crítica del crecimiento y la maduración.

2. Frontera biológica entre infancia y adultez.
3. Límites imprecisos y dura varios años.
4. No debe considerarse como una fase
aislada, sino como una etapa en el proceso
de desarrollo y crecimiento continuo que se
inicia en la fecundación y termina en la
senescencia.
Cambios en la Pubertad
❑ Gonadas y Caracteres sexuales secundarios:
Adquisición de la capacidad reproductiva.
❑ Fenotipo: Crecimiento rápido y cambios
morfológicos.
❑ Maduración Psíquica: Adquisición de la
personalidad adulta.
Límites del Desarrollo Puberal
Normal
❑ Varones: 9 a 14 años. Primer signo clínico
externo de la Pubertad Masculina es el
CRECIMIENTO TESTICULAR ( Diámetro
mayor > 2.5cm ó Volumen > 4cc).
❑ Mujeres: 8 a 13 años. Primer signo clínico

externo de la Pubertad Femenina es la
aparición del BOTON MAMARIO (Nipple
papilla > 3 ó 4 mm).
II. FISIOLOGIA DE LA PUBERTAD
1. ↑ Amplitud y Frecuencia de los pulsos LH
(inicialmente en la noche)
2. ↑ respuesta de la LH a la LHRH (GnRH)
3. ↑ secreción de Estradiol en niñas y de
Testosterona en niños.
4. ↑ secreción de GH.
5. ↑ concentración sérica de IGF-1.
6. ↑ secreción de Prolactina en niñas.
ORGANIZACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL
EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISIARIO-GONADAL
DIFERENCIAS ENTRE LA RELACION DEL INICIO DEL
CRECIMIENTO PUBERAL Y LA MADURACION SEXUAL EN
NIÑOS Y NIÑAS
ACELERACION DEL
CRECIMIENTO DURANTE LA
PUBERTAD EN NIÑOS Y
NIÑAS
(CURVAS DE VELOCIDAD DE
CRECIMIENTO).
ES DE ANOTAR EL INICIO
TARDIO DEL CRECIMEITNO
PUBERAL EN NIÑOS Y LOS
DOS AÑOS DE DIFERENCIA
APROX CON EL PICO DE
VELOCIDAD Y LA GRAN
MAGNITUD DEL PICO DE LA
TALLA COMPARADA CON LAS
NIÑAS.
ESQUEMA DEL PATRON DE
CRECIMIENTO DURANTE LA
INFANCIA, NIÑEZ Y PUBERTAD
.
MECANISMOS
ENDOCRINOLÓGICOS QUE
CONTROLAN CADA FASE DE
CRECIMIENTO.
EN LA MUJER EL ESTEROIDE
GONADAL INVOLUCRADO ES
EL ESTRADIOL.
EN EL VARON, LA
TESTOSTERONA Y EL
ESTRADIOL (PROVENIENTE EN
SU MAYOR PARTE DE LA
AROMATIZACIÓN DE LA
TESTOSTERONA) SON LOS
PRINCIPALES ESTEROIDES
GONADALES.
INTERACCIONES ENTRE LAS PRINCIPALES
HORMONAS PROMOTORAS DEL CRECIMIENTO
DURANTE LA PUBERTAD
CAMBIO EN EL PATRÓN DE SECRECIÓN PULSATIL DE LA
FSH Y LH DURANTE LA INFANCIA, PREPUBERTAD Y
PUBERTAD
HAMARTOMA HIPOTALÁMICO COMO
UN GENERADOR DEL PULSO GNRH
III. EVALUACION DEL
DESARROLLO PUBERAL Y
GENITAL
(EXAMEN FISICO ENDOCRINOLOGICO)
Evaluación del Desarrollo Puberal y
Genital:
❑ Volumen Testicular.
❑ Desarrollo de Glándula Mamaria.
❑ Desarrollo del Vello Pubiano y Axilar.

❑ Tamaño del Pene.
A) ESTADIOS DEL DESARROLLO
PUBERAL SEGÚN TANNER (1962)
ESTADIOS DE CRECIMIENTO MAMARIO
EDAD (AÑOS) -2DS MEDIA +2DS
I. Pre-Puberal: Elevación solo
de las papilas.
II. Botón o primordio mamario: 8.95 11.15 13.25
Crecimiento de las Areolas.
III. Crecim adicional de mamas 9.97 12.15 14.33
y areolas, sin separación de
sus contornos.
IV. Proyección de la areola y 10.81 13.11 15.31
papila para formar un mon-
tículo secundario que so-
bresale de las mamas.
V. Mama adulta, proyección 11.85 15.33 18.81
sólo de la papila, recesión
de la areola al contorno
general de la mama.
ESTADIOS DEL
CRECIMIENTO
MAMARIO
CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD: DESARROLLO
MAMARIO
M1: Estado prepuberal
M2: Botón mamario. Ligero aumento

diámetro areola.
M3: Aspecto mama adulta pequeña.
M4: Continua desarrollo crecimiento areola y

pezón.
M5: Corresponde a mama adulta.

Tanner 1962.
DIAMETRO DEL BOTON O MONTICULO
MAMARIO
ESTADIOS DE CRECIM. DEL VELLO
PUBIANO FEMENINO
I. Pre-Puberal: Ausencia de
vello pubiano.
II. Crecim vello escaso largo, 9.27 11.69 14.11
lacio o levemente rizado, pig-
mentación mínima, principal-
mente en los labios vulvares.
III. Vello mucho más oscuro y 10.16 12.36 14.56
grueso sobre el Monte de
Venus.
IV. Vello espeso tipo adulto, 10.83 12.95 15.07
q’ no alcanza la cara interna
de los muslos.
V. Vello tipo adulto, distribu- 12.17 14.41 16.65
ción clásico de triángulo
invertido.
ESTADIOS DE
CRECIMIENTO DEL
VELLO PUBIANO
FEMENINO
CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD: VELLO PÚBICO
VP1: Estado prepúber
VP2: Escaso vello lacio.
VP3: Aumenta la cantidad de vello.
VP4: Características de adulto con menor

superficie.
VP5: Distribución en forma de triángulo

invertido.
Tanner. 1962.
ESTADIOS DE CRECIM. GENITAL
MASCULINO
I. Pre-Puberal.
II. Escroto y testículo aumentan 9.50 11.64 13.78
de tamaño, cambio de textura
y enrojecimiento de la piel
escrotal.
III. Crecimiento del pene en gro- 10.77 12.85 14.93
grosor y longitud, crecim adi-
cional de escroto y testículos
IV. Crecim adicional del pene,es- 11.73 13.77 15.81
croto y testículos. Piel escro-
tal se oscurece.
V. Genitales en tamaño y forma 12.72 14.92 17.12
adultos.
PUBIANO MASCULINO
vello pubiano.
II. Crecim vello escaso ,leve- 11.36 13.44 15.62
mente rizado, pigmentación
mínima, principalmente en
la base del pene.
III. Vello más espeso y rizado, 11.86 13.90 15.98
distribuído sobre la sínfisis
del pubis.
de los muslos.
V. Vello tipo adulto. 13.04 15.18 17.32
ESTADIOS DEL
CRECIMIENTO
GENITAL
MASCULINO
CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD: PENE, ESCROTOS
Y TESTÍCULOS
G1. Estado infantil.
G2. Aumento tamaño testicular, pene y escroto. 4-6

mL
G3. Aumento longitud pene y diámetro. 6-12

mL
G4. Prosigue aumento de longitud y diámetro.

12-20 mL
G5. Corresponde a adulto. 20-25 mL

Tanner. 1962
ORQUIDÓMETRO DE PRADER
ACTIVIDAD CELULAR EN EL
TESTICULO EN LAS DIFERENTES
ETAPAS DE DESARROLLO
CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS PROMEDIO DEL
ESTRADIOL, FSH Y LH EN MUJERES SEGÚN EL ESTADIO DE
MADURACION PUBERAL Y EL PROMEDIO DE EDAD ÓSEA EN
CADA ESTADÍO
NIVELES DE TESTOSTERONA Y GONADOTROPINAS EN
VARONES SEGÚN ESTADIO DE MADURACIÓN Y EL
PROMEDIO DE LA EDAD ÓSEA DE CADA ESTADÍO
B. LINEA DEL PELO EN LOS
NIÑOS Y LOS ADULTOS
C.ANTROPOMETRIA Y VALORACION
DE LOS DATOS DE CRECIMIENTO.
❑ Longitud en niños < 2 años.
❑ Talla en niños > 2 años.
❑ Perímetros: Cefálico,Toráx. y Abdom.
❑ Segmentos: Superior e Inferior .
❑ Medición de la Brazada.
❑ Determinar Velocidad de Crecimiento.

RELACION LOS SEGMENTOS
CORPORALES EN EL ADULTO
A. SI/SS <1
B. B/T <1
promedio : 0.96
SI: Segmento inferior (Pubis – Suelo)
SS: Segmento superior (Vértex – Pubis)
B: Brazada. T: Talla.
HABITO CORPORAL EUNOCOIDE
A. Vello corporal en cantidad y
distribución pre - púber
B. Pobre desarrollo muscular.
C. Ausencia del cierre del

cartílago de crecimiento: la B
excede >5cm a la T (B/T>1) ; y
el SI excede >5cm al SS
(SI/SS>1).
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
A. 0 – 6 meses : 16-17 cm
B. 6 – 12 meses : 8 cm
C. 2do año - inicio pubertad:

5 a 6 cm/año.
D. PUBERTAD: 8 a 10 cm/año
D. MENARQUIA(01)
1. Ocurre +/- 6 meses de la fusión del primer y

segunda falange distal y la aparición del
hueso sesamoideo del pulgar (Edad Osea de
12.5-13 años).
2. Ocurre en el 99% de los casos dentro de los
5 años sgtes a la aparición del Botón
mamario.
3. Suele ocurrir cuando el desarrollo de las
maamas y vello pubiano están avanzados
(M4 y VP4).
CAMBIOS EN LA EDAD DE LA MENARQUIA, DESDE 1840
HASTA 1978, MOSTRANDO EL AVANCE EN LA EDAD DE LA
MENARQUIA EN EUROPA DEL OESTE Y LOS EEUU
D. MENARQUIA (02)
4. Luego de su inicio, durante 12 a 18 meses la

menstruación es irregular y anovulatoria
(55% anovulación en los primeros dos años y
20% al quinto año).
5. El promedio de la edad de mearquiaa ha
disminuído 2 a 3 meses por década en los
últimos 150 años en la Europa
Industrializada; y 2 a 3 m /década en los
últimos 100 años en USA. Este ritmo se ha
detenido en 1940.
E. EDAD OSEA
1. La maduración esquelética es evidenciada
comparando las radiografías de la mano,
rodilla y/o codo, con modelos (standard) de la
población normal (Atlas).
2. Utilizada en la clínica para predecir la edad
de menarquia y la talla final. Se correlaciona
mejor con la aparición de los caracteres
sexuales secundarios, que con la edad
cronológica.
3. Herramienta de medición imprecisa y
cualitativa, que debe de considerarse dentro
del contexto clínico.
F. GONADAS: Desarrollo Ovárico
Vol prepuberal: 0.3 –
0.9cm3
> 1.0cm3 indica que la
pubertad se ha iniciado.
Durante la pubertad:
incremento rápido en
tamaño
Vol post puberal medio
4cm3
F. GONADAS: Desarrollo del Utero
UTERO PREPUBERAL: forma de “lágrima”
Cuello e istmo representan > 66% del volúmen uterino
Luego de la producción de estrógenos el útero va tomando
una forma de “pera”.
Cuerpo uterino incrementa en longitud (max 5 – 8cm) y
grosor (proporcionalmente mayor que la del cervix)
Evolución genitales internos femeninos
Desarrollo de útero y ovarios
F.SECUENCIA DE EVENTOS EN LA
PUBERTAD EN VARONES
G.SECUENCIA DE EVENTOS EN LA
PUBERTAD EN MUJERES
IV. PUBERTAD PRECOZ
DEFINICION
“Aparición de cualquier signo de

maduracion sexual secundaria
antes de los 7 años en las niñas y
de 9 años en los niños”
CLASIFICACION
A. PUBERTAD PRECOZ VERDADERA O
CENTRAL: Precocidad Completa
Isosexual ó Precocidad Sexual Dependiente
de LHRH (GnRH)
B. PUBERTAD PRECOZ INCOMPLETA
ISOSEXUAL
C. VARIACIONES EN EL DESARROLLO
PUBERAL.
D. PRECOCIDAD CONTRASEXUAL.
PUBERTAD PRECOZ VERDADERA
Niña de 2 5/12 años después

de 6 semanas de tto con
DESLORELIN(4ug/d SC):
- Regresión de las mamas
- El rápido crecim no
disminuye.
Al término de 1 año de tto, el

crecimiento fue suprimido a
4 cm/año, y la edad ósea
avanzó 1 año. Edad osea
Previo al tto: 5años.
PUBERTAD PRECOZ POR
HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo crónico y severo (Tiroiditis de Hashimoto) en
una niña de 7 años y un mes de edad con precocidad sexual
(sin vello púbico y axilar), sangrado vaginal por episodios y
galactorrea.
Presenta síntomas de hipotiroidismo y disminución de la
velocidad de crecimiento en los dos años previos (talla: -1DS;
Edad ósea: 5 años 3 meses).
Desarrollo de mamas estadio 3; crecimiento de los labios
menores, mucosa vaginal rosada , engrosada y corrugada
demostrando el efecto estrogénico. No se encontró acné,
seborrea o hirsutismo. Utero de tamaño de un adolescente,
con mucosa endometrial en fase proliferativa
PUBERTAD PRECOZ VERDADERA EN UNA NIÑA DE
2 AÑOS Y 9 MESES SECUNDARIO A UN GRAN
QUISTE ARACNOIDEO SUPRASELAR CONGÉNITO
BILATERAL. LOS SIGNOS DE PRECOCIDAD SEXUAL
FUERON EVIDENCIADOS UN AÑO ANTES.
CIRCUFERENCIA DEL CRÁNEO +5DS POR ENCIMA

DEL PROMEDIO SEGÚN SEXO Y EDAD. MAMAS EN
ESTADIO 3 DE TANNER. ESTRADIOL SERICO 26
PG/ML; ESTRONA 28 PG/ML; DHEAS <3 UG/DL.
EDAD OSEA DE 3 AÑOS HY 6 MESES. ECOGRAFIA
PELVICA MUESTRAN UTERO Y OVARIOS DE
CARACTERÍSTICAS PUBERALES.
TRATAMIENTO DE LA PUBERTAD
PRECOZ VERDADERA
1. ACETATO DE
MEDROXIPROGESTERONA.
2. ACETATO DE CIPROTERONA.
3. AGONISTAS LHRH (GnRH).

ACETATO DE
MEDROXIPROGESTERONA
• Inhibe secreción Gonadotropinas por su
acción a nivel de la secreción pulsatil de
la GnRH y la inhibición de la
estereidogénesis gonadal.
• 5 a 10 mg dos veces por dia VO ó 100 a

2
200 mg/m de superficie corporal IM cada
1 ó 2 semanas.
• Efecto glucocorticode.
ACETATO DE CIPROTERONA
• Efecto Antiandrogénico,
Antigonadotrópico y propiedades
progestacionales.
• 70 – 100 mg/m2 superficie corporal por día

dividido en dos dosis VO ó 100 a 200
mg/m2 cada 14 a 28 días vía IM.
• Suprime la secreción de ACTH y Cortisol.

Tiene bajo poder gluconeogénico y no
produce características cushinoides.
TRATAMIENTO
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANALOGOS
DE LA GnRH
 Greenspan’s Basis and Clinical Endocrinology. David G Gardner; Dolores Shoback.9th

Edition. LANGE.
 Kasper D. et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 19ª ed. Editorial Mc Graw -Hill,
2016
 Melmed S., Larsen P, Polonsky K, Kronenberg H. Williams Tratado de Endocrinología .
13a. Ed. España: ELSEVIER; 2017
 Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la
hiperprolactinemia .Ginecol Obstet Mex 2014;82:123-142.
 Actualización , Diagnóstico y Terapéutica en Acromegalia. Victor Maniuel Enriquez
Estrada et al. Rev. Mex. Endocrinol. Metab. Nutri. 2016;3:200-14.
 Consenso Peruano sobre Acromegalia . Junio 2008. Hotel El Pueblo.
 Puber tad precoz. LIDIA CASTRO-FEIJÓO Y MANUEL POMBO Unidad de Endocrinología
Pediátrica,Crecimiento y Adolescencia.Depar tamento de Pediatría. Hospital Clínico
Universitario.Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La
Coruña. España. An Pediatr Contin.2006;4(2):79-87

HIPOTIROIDISMO
mcarrascol2@usmp.pe
MEDICINA III
03-05-2022
Contenido
• DEFINICIÓN
• EPIDEMIOLOGIA
• CAUSAS
• CUADRO CLINICO
• DIAGNOSTICO
• TRATAMIENTO
DEFINICIÓN
Síndrome caracterizado por
manifestaciones clínicas y bioquímicas
de fallo tiroideo y de déficit de
disponibilidad de hormona tiroidea en
los tejidos diana.
Se acompaña de hormonas tiroideas
disminuidas con niveles de TSH
variable según la etiología del déficit.
EPIDEMIOLOGIA
• Es una enfermedad frecuente
• Predomina en mujeres proporción 10:1
• Hipotiroidismo clínico 2%-3.5% de las
mujeres adultas y 0.2% - 0.6% de varones.
• Hipotiroidismo subclínico 11.6% mujeres y
2.9 % en varones
CLASIFICACIÓN
• Inicio: congénito o adquirido
• Etiología: primario, secundario
(hipofisiario o hipotalámico) y periférico
• Severidad: subclínico o clínico
EJE
HIPOTALAMO -
HIPOFISIS -
TIROIDES
Mecanismos inmunes celulares y humorales que conducen al

daño tiroideo en el hipotiroidismo autoinmune
CUADRO CLINICO
• Se asocian directamente con la disminución de las
hormonas tiroideas (T3 y T4) en la sangre y los tejidos,
pero también muchas de sus manifestaciones se
relacionan con la disfunción de muchas otras hormonas
como la hormona de crecimiento, las catecolaminas y la
insulina
• Dependen de la intensidad del síndrome, pudiendo ser
sus síntomas muy sutiles o casi imperceptibles como
sucede en el hipotiroidismo subclínico, o ser muy
intensos y floridos como en el hipotiroidismo franco o
severo
SÍNTOMAS SIGNOS
Intolerancia al frio Piel seca/fría
Astenia Uñas quebradizas
Estreñimiento Cabello seco, sin brillo
Disminución de la concentración Voz ronca
Caída de cabellos Hipertensión arterial
Hipersomnia Galactorrea
Artralgias Hipermenorrea/Polimenorrea
Mialgias Reflejos osteotendinosos lentos
Hipoactividad Anemia
Labilidad emocional Madarosis (caída de las cejas)
Depresión Hipercolesterolemia
Ganancia de peso Tinte carotinémico de la piel
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA:
• T3L y T4L disminuidos con TSH alta (TSH>10 mUI/L)
HIPOTIROIDISMO CLINICO
• T4L y T3L normales con TSH alta

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO.
• T4L y T3L bajos con TSH baja, normal o elevación leve

HIPOTIROIDISMO CENTRAL
TRATAMIENTO
Levotiroxina
Tratamiento estándar
Vía oral
Absorción GI 70-80% en ayunas
Vida media 7 días
Administración diaria
Niveles séricos estables T4 y T3
Pico transitorio a las 4 horas T4 y T4L
Niveles de equilibrio de TSH Y T4 a las 6 semanas ( 5 a
6 VM)
TRATAMIENTO
Dosis inicial de levotiroxina depende:
• Peso del paciente
• Masa corporal magra
• Estado de embarazo
• Etiología del hipotiroidismo
• Grado de elevación de la TSH
• Edad
• El contexto clínico general, incluyendo la presencia
de enfermedad cardíaca
• La TSH sérica objetivo apropiada para la situación
clínica.
DOSIS DE LEVOTIROXINA
• Dosis en pacientes con escasa función
residual: 1,6mcg/Kg/d.
• Adultos jóvenes sanos: Iniciar con dosis total
de reemplazo.
• Hipotiroidismo subclínico. Una dosis de 25 –
75 mcg, dependiendo del grado de elevación de
TSH. (TSH 4-8 uUI/ml: 25mcg)
• En ancianos: iniciar con dosis bajas, y ajustar
dosis lentamente en base a las mediciones de
TSH sérica
TRATAMIENTO
• El tratamiento con glucocorticoides en pacientes con
insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo debe preceder
al tratamiento con L-tiroxina
• En pacientes con hipotiroidismo que no están embarazo,
el objetivo debe ser el rango normal de una prueba de
TSH
• Hipotiroidismo central: mantener los valores de tiroxina
libre en la mitad superior del rango de referencia
INTERACCIONES DE LA LEVOTIROXINA
• Efecto reducido: aluminio (antiácidos, sucralfato), sulfato
ferroso,carbonato de calcio; lopinavir/ritonavir,
sertralina,inhibidores de la tirosina quinasa (imatinib, sunitinib,
sorafenib o motesanib) y estrógenos.
• Aumenta el efecto de: anticoagulantes cumarínicos y
catecolaminas.
• Fracción de T4 libre aumentada: salicilatos, dicumarol,
furosemida (dosis altas), clofibrato.
• Absorción inhibida: colestiramina, sevelámero, colestipol y
sales de Ca y Na del ác. sulfónico poliestireno.
• Aclaramiento hepático aumentado: barbitúricos, rifampicina,
carbamazepina, fenitoína.
• Conversión periférica de T4 en T3 inhibida: propiltiouracilo,
glucocorticoides, ß-simpaticolíticos (propranolol), amiodarona y
contrastes iodados.
SEGUIMIENTO
• Monitoreo de terapia con medición de T4
libre y TSH
• 4-8 (6) semanas luego de iniciar el
tratamiento o luego de cambiar la dosis de
tratamiento.
• Una vez determinada la dosis de
reemplazo adecuada la medición de TSH
debe hacerse a los 6 meses y luego a
intervalos de 12 meses
Hipotiroidismo congénito
Deficiencia de
hormonas tiroideas
presente al
nacimiento
Niña de 3 meses de
edad con
Hipotiroidismo
Congénito sin
tratamiento
Rastogi M, La Franchi S. Congenital hypothyroidism. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:17.
MANIFESTA
CIONES
CLÍNICAS
<5%
Detección clínica inicial no es ni

sensible ni específica
Tamizaje Neonatal
• Nivel de TSH a partir de sangre total

en papel de filtro, seguido de la
medida de T4 total cuando la TSH
está elevada.
• A las 48-72 horas

RANGOS DE TRATAMIENTO PARA RN TAMIZADOS PARA

HIPOTIROIDISMO
TSH (mU/L) Acción recomendada
<6 Normal, no hay necesidad

de repetir
6-20 Investigar. Si la T4 libre
dentro del rango de
referencia, considere
suspender el tratamiento
por 2 semanas y luego
repetir la prueba *
>20 Comenzar tratamiento
Jacob H, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015;0:1–4.

HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
• TSH elevada mas allá del limite superior del rango de
referencia especifico del embarazo
• El rango de referencia especifico de la población y del
trimestre para TSH deben ser definidos por el laboratorio de un
proveedor y deben representar a la población atendida
• Rangos de referencia de TSH adoptados
Primer trimestre 0.1-2.5mU/L
Segundo trimestre 0.2-3.0mU/L PACIENTES SIMILARES
Tercer trimestre: 0.3-3.0mU/L ENSAYOS SIMILARES
• Si no se dispone considerar 4, 0 mU/L

• Aumento de TBG : Aumento de T4 y T3
RESULTADOS ADVERSOS DE
HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
• Parto prematuro
• Bajo peso al nacer
• Menor cociente de inteligencia
• Muerte fetal
• Preeclampsia (22%)
Tratamiento del hipotiroidismo en el

embarazo
• Meta: normalización de la TSH a lo largo
de la gestación
• Los ajustes de levotiroxina deben hacerse
tan pronto como se confirma el embarazo.
• Mujeres eutiroideas en tratamiento con
levotiroxina se debe aumentar 2 tabletas
diarias de la dosis que reciben.
• Otra opción aumentar 25-30% la dosis
CRISIS MIXEDEMATOSA
• Es una complicación severa del hipotiroidismo con
anormalidad en múltiples órganos y progresivo deterioro
estado mental e hipotermia
• Mortalidad 25-60%
• Factores Precipitantes:
• Exposición al frio, Infecciones(ITU, Neumonías),
suspensión tratamiento, Insuficiencia cardiaca
congestiva, ACV, Cirugía, anestésicos, BZD
CRISIS MIXEDEMATOSA. Criterios

clínicos
• Deterioro del estado de conciencia
• Hipotermia(< 35°C), No fiebre (infección)
• Hipoventilación (Insuficiencia Respiratoria)
• Inestabilidad hemodinámica (Hipotensión)
• Evento precipitante
• Debe iniciarse tratamiento sobre base
sospecha clínica
CRISIS MIXEDEMATOSA. Tratamiento

• Tratamiento en UCI (soporte ventilatorio,monitoreo de
PVC etc.)
• Apropiado manejo de los fluidos, corrección de la
hipotensión y alteración electrolítica)
• Manejo agresivo de los factores precipitantes
• Suplemento de corticoides si es necesario
• Reemplazo de H.T: Levotiroxina (T4) 300-500 ug EV
(dosis de carga), dosis de mantenimiento 50 a 100 ug /d
TIROIDITIS
Contenido
•DEFINICIÓN
•CLASIFICACIÓN
•CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS -DX
•TRATAMIENTO
DEFINICIÓN
Engloba un grupo de alteraciones
caracterizadas por alguna forma de
inflamación tiroidea.
Incluye situaciones que causan enfermedad
aguda con dolor severo cervical y otras en
las que no existe una inflamación clínica
evidente y en las que la enfermedad se
manifiesta por alteraciones de la función
tiroidea o la presencia de bocio.
TIROIDITIS CLASIFICACIÓN
AUTOINMUNE (Linfocíticas)
Tiroiditis de Hashimoto
Tiroiditis Postpartum
Tiroiditis Silente
NO AUTOINMUNE
Tiroiditis Subaguda de D’Quervain
Tiroiditis Supurativa Aguda
POR FARMACOS
CARACTERISTICAS DE LAS TIROIDITIS

HASHIMOTO POSTPARTUM D’QUERVAIN
EDAD DE INICIO Todas las Edades Todas las Edades 20-60 años
ETIOLOGÍA Autoinmune Autoinmune Desconocida,

viral?
DOLOR TIROIDEO No No Intenso
PATOLOGÍA Infiltración Infiltración Células gigantes
linfocítica linfocítica Folículos linfoides.
FUNCIÓN Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo
TIROIDEA Hipot. o ambos
TÍTULOS antiTPO Altos, persistente Positivo Ausente
Captac. I131 Variables <5% <5%
VSG NORMAL ELEVADA
CARACTERISTICAS DE LAS TIROIDITIS

AGUDA POST RADIACION Riedel
EDAD DE INICIO Niños y 20-40 20-50 30-60 años
ETIOLOGÍA INFECCIOSA Radiación Desconocida,

DOLOR TIROIDEO SI No
PATOLOGÍA ABCESO Fibrosis densas
FUNCIÓN Eutiroidismo Hipertiroidismo >eutiroidismo va a
TIROIDEA transitorio hipotiroidismo
TÍTULOS antiTPO Ausentes > presentes Variable
Captac. I131 variable Variable
VSG ALTA Normal Normal
TIROIDITIS POR FÁRMACOS

(INDOLORAS)
• INTERFERON ALFA (más del 40%, clínica o
subclínica)
• INTERLEUKINA-2
• AMIODARONA
• LITIO
DISFUNCION TIROIDEA POR AMIODARONA

HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISM
TIPO I TIPO II O
ETIOPATOGENIA Exceso de iodo Tiroiditis Exceso de iodo

(áreas bajas en I) inflamatoria (áreas ricas en I)
(efecto Jod- destructiva (Efecto Wolff-
Basedow) Chaikoff)
EPIDEMIOLOGIA Frecuente en Pcte. En pctes sin antec de Mas en mujeres y
con BMN enf. tiroidea con autoinm. 5-
Enf. GB (LATENTE) 10% pctes trat.
TIROIDES (EXAMEN) Bocio Nodular Normal ó Ligero bocio
Aa TPO Presentes? Ausentes Presentes
Cap I-123/24h Disminuido Áreas <5% (muy bajo) Disminuido en
con Iodo Áreas con Iodo
ECO DOPPLER Hipervascularidad Flujo sanguíneo Variable
COLOR disminuido
TRATAMIENTO Antitiroideos orales Glucocorticoides Levotiroxina
Tiroidectomía. Acido Iopanoico
Suspender amiodar suspender amiodar?
TRATAMIENTO DE LAS TIROIDITIS

• TIROIDITIS DE HASHIMOTO: Levotiroxina
• TIROIDITIS SILENTE o POSTPARTUM. Beta
bloqueadores, Levotiroxina
• TIROIDITIS de D’QUERVAIN: Aines o
Glucocorticoides, Betabloqueadores
• TIROIDITIS SUPURATIVA: Antibióticos. Drenaje
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults.
THYROID Volume 22, Number 12, 2012
HIPERTIROIDISMO
mcarrascol2@usmp.pe
MEDICINA III
04-05-2022
Contenido
• DEFINICIÓN
• EPIDEMIOLOGIA
• CAUSAS
• CUADRO CLÍNICO
• DIAGNÓSTICO
• TRATAMIENTO
DEFINICIONES
Tirotoxicosis
• Estado clínico que resulta de la exposición
inapropiadamente elevada de hormonas
tiroideas en los tejidos periféricos
independientemente de su origen.
• Condición que tiene múltiples etiologías,
manifestaciones y potenciales
tratamientos.
DEFINICIONES
Hipertiroidismo
Forma de tirotoxicosis producida por
niveles inapropiadamente elevados de
síntesis y secreción de hormonas
desde la tiroides.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia de hipertiroidismo:
EEUU 1.2%.
• 0.5% manifiesto.
• 0.7% subclínico.
Incrementa con la edad y es mas frecuente
en las mujeres
CLASIFICACIÓN
PRIMARIO: Aumento autónomo de síntesis y/o
secreción de hormonas tiroideas por la tiroides
CENTRAL.
• SECUNDARIO. Aumento autónomo de producción de
TSH por la hipófisis
• TERCIARIO. Aumento autónomo de producción de TRH
por el hipotálamo
EJE
HIPOTALAMO -
HIPOFISIS -
TIROIDES
CAUSAS
I. Estimulación excesiva del receptor de
TSH
• Enfermedad de Graves (TR-Ab)
• Hipertiroidismo transitorio asociado a
embarazo (hCG)
• Enfermedad trofoblástica (hCG)
• Hipertiroidismo gestacional familiar (receptor
de TSH mutante)
• Adenoma hipofisario productor de TSH
CAUSAS
II. Secreción autónoma de hormonas tiroideas
• Bocio tóxico multinodular (mutaciones somáticas)
• Adenoma tiroideo tóxico solitario (mutación somática)
• Mutación congénita activadora del receptor de TSH (mutación
genómica)
III. Destrucción de folículos con liberación de
hormonas
• Tiroiditis subaguda de De Quervain (infección viral)
• Tiroiditis indolora/posparto (hashitoxicosis: autoinmunitaria)
• Tiroiditis aguda (infección bacteriana)
• Tiroiditis inducida por fármacos (amiodarona, interferón γ)
CAUSAS
IV. Fuentes extratiroideas de hormonas
tiroideas
• Sobrereposición yatrógena de hormona tiroidea
• Automedicación tiroidea excesiva
• Alimentos y suplementos de contienen exceso de
hormonas tiroideas
• Metástasis funcionales de cáncer tiroideo
• Estruma ovárico
CAUSAS MAS FRECUENTES

❖Enfermedad de Graves
Basedow
❖BMN tóxico
❖Adenoma tóxico
Pathogenesis of
Graves' Disease.
WeetmanAP. N EnglJMed2000;343:1236-1248.
PATOGENESIS BMN TOXICO
PATOGENESIS ADENOMA TÓXICO
Mutaciones activantes del Receptor

TSH
Mutaciones activantes de la
subunidad alfa de la proteina G
SINTOMAS SIGNOS
CONSTITUCIONAL Incremento del apetito, perdida Perdida de peso
de peso, intolerancia al calor
CUADRO
SIST NERVIOSO CLINICO
Fatiga, nerviosismo, ansiedad, Hiperactividad,
hiperactividad, pobre hiperrreflexia
concentración
CABELLO Perdida de cabello, fino
OJOS Diplopia, sensación de proptosis, retracción
irritación) palpebral, inyección
conjuntival, oftalmoplejia
TIROIDES Hinchazón de cuello Bocio
MUSCULOS Debilidad, temblor Temblor fino, pérdida
muscular
CV Palpitaciones Taquicardia, FA, HTA
sistólica
PIEL Incremento de la transpiración Piel húmeda y caliente
Gastrointestinal Hiperdefecación, nauseas, Sensibilidad abdominal
vómitos
RESPIRATORIO disnea Taquipnea
REPRODUCTIVO Oligomenorrea, disminución
Lancet 2016; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00278-6
fertilidad (F) disminución libido
DIAGNOSTICO BIOQUIMICO
• TSH: mayor especificidad y sensibilidad
para el diagnóstico.
• Si esta suprimida solicitar T4L,T3L
• Pequeñas variaciones de T4 producen

grandes cambios en la TSH.
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA:
• T3 y T4 elevadas con TSH indetectable
HIPERTIROIDISMO MANIFIESTO.
• T4 normales, T3 elevada con TSH < 0.01 mU/l

T3 TOXICOSIS.
• T4 y T3 normales con TSH baja

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO.
Grado 1: TSH 0.1-0.39 mU/L
Grado 2: TSH < 0.1 mU/L
Medicine. 2016;12(13):731-41
• Dosificación de Ac TSI: útiles cuando

gammagrafía no esta disponible o
contraindicado
• Relación T3/T4 T > 20 ng/ug: EGB o BMN
tóxico.
• Relación T3/T4 T < 20 ng/ug: Tiroiditis
indolora o posparto.
TRATAMIENTO
OBJETIVO: Disminuir la producción de
hormonas tiroideas
OPCIONES DE TRATAMIENTO
1. DROGAS ANTITIROIDEAS
2. IODO 131
3. CIRUGIA
ANTITIROIDEOS
• Bloquean la síntesis de hormonas tiroideas
• Inhiben a la enzima peroxidasa tiroidea
• Dosis de acuerdo a la severidad del cuadro
• Tiamazol: dosis 10-40mg/d
• Propiltiouracilo(PTU): 50-100mg c/8h
• Chequear función tiroidea 4-6 sem de inicio
ANTITIROIDEOS
.
Effects of Antithyroid Drugs.
Cooper DS. N EnglJMed2005;352:905-917.

INICIO DE TTO CON ATS PARA EGB

• Se prefiere el uso de MMI en casi todos los
ptes. excepto:
• 1º trimestre de gestación.
Se usa PTU
• Tormenta tiroidea.
• DURACION DEL TTO: 12-18 meses

• Contraindicaciones:
Neutrófilos <500/mm3.
Transaminasas hepáticas >5 veces el LSN
EFECTOS ADVERSOS DE LAS

DROGAS ATD
EFECTO ADVERSO FRECUENCIA % DROGA
MENORES
DERMICAS 4-6 MMI, PTU
ARTRALGIAS 1-5 MMI, PTU
GASTROINTESTINALES 1-5 MMI, PTU
SABOR U OLFATO 0,3 MMI
MAYORES
POLIARTRITIS SEVERA 1-2 MMI, PTU
AGRANULOCITOSIS 0,1-0,5 MMI, PTU
ANEMIA APLASICA RARA MMI, PTU
VASCULITIS RARA PTU
HEPATITIS SEVERA 0,1-0,2 PTU
COLESTASIS RARA MMI
B BLOQUEO
Mejoran las manifestaciones hiperadrenérgicas
(palpitaciones, taquicardia, temblor fino, ansiedad,
intolerancia al calor)
INDICADO:
• Pacientes de edad avanzada con HT sintomático.
• Pacientes con FC en reposo > 90 lpm.
• Pacientes con enfermedad CV.
B BLOQUEANTES
• Propanolol: 10 a 40mg (3 a 4 tomas
diarias)
• Dosis altas (>160mg/d) bloquean la
conversión periférica de T4 a T3 .
• Síntomas predominantes CV: Atenolol 25
a 100mg/d
• Esmolol: 100ug/Kg/min EV uso en UCI
• CI: asma bronquial y shock cardiogénico
TRATAMIENTO CON YODO

RADIACTIVO
• OBJETIVO: ABLACION COMPLETA DE
LA GLANDULA
• MECANISMO DE ACCIÓN:
NECROSIS CELULAR INDUCIDA
• DOSIS: 10- 15 mCi (100 a 200 µCi/g)
TRATAMIENTO CON YODO RADIACTIVO
CONTRAINDICACIONES
• Embarazo
• Lactancia
• < 5 años
• Incapacidad para cumplir con las normas
de seguridad radiológica.
• Oftalmopatía de gravedad moderada -
severa
TIROIDECTOMIA- INDICACIONES
• Síntomas locorregionales.
• Grandes bocios (≥80g).
• Malignidad documentada o sospecha de la
misma por BAAF.
• Baja captación de iodo.
• Coexistencia con hiperparatiroidimo
• Mujeres que planean embarazarse antes de los
4-6 meses
• Pac. con moderada- severa oftalmopatía activa
TRATAMIENTO AT Y BMNT
Adenomas Tóxicos:
• Cirugía
• I-131
• Inyección percutánea de etanol
Bocio Multinodular Tóxico:
• Tiroidectomía total
• I-131
Indicaciones para el tratamiento del

hipertiroidismo subclínico persistente
• Osteoporosis posmenopáusica
• Enfermedad valvular reumática con hipertrofia auricular
izquierda o fibrilación auricular
• Fibrilación auricular de inicio reciente o arritmias
cardíacas recurrentes
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Angina de pecho
• Infertilidad o trastornos menstruales
• Síntomas inespecíficos, como fatiga, nerviosismo,
depresión o trastornos digestivos, especialmente en
pacientes de más de 60 años (puede considerarse un
ensayo terapéutico)
TORMENTA TIROIDEA
Emergencia Endocrina :
• Exacerbación aguda de las
manifestaciones del hipertiroidismo con
disfunción multiorgánica, asociada a riesgo
de vida
• Mortalidad: 10 -30 %
FACTOR PRECIPITANTE
• Tratamiento irregular del hipertiroidismo
• Suspensión del tratamiento
• Cirugía
• Infecciones
• Gestación-parto-toxemia
• Ingestión de Iodo (contraste, amiodarona)
• Palpación profusa
• Cetoacidosis diabética
Escala de BURCH- WARTOFSKY
TEMPERATURA (°C) TAQUICARDIA lpm
37.2-37.7 5 100-109 5
37.8-38.3 10 110-119 10
38.4-38.8 15 120-129 15
38.8-39.4 20 130-139 20
39.5-39.9 25 ≥140 25
≥40 30 FIBRILACIÓN AURICULAR
GASTROINTESTINAL Ausente 0
Ausente 0 presente 10
Diarrea, nausea, vomito, dolor abd. 10 FALLA CARDIACA CONGESTIVA
Severa(ictericia) 20 ausente 0
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Edema de m. inferiores 5
Ausente 0 Estertores bilaterales 10
Leve (agitación) 10 Edema agudo de pulmón 15
Moderado (delirium, psicosis, letargia) 20 EVENTO PRECIPITANTE
Severo (convulsiones coma) 30 Presente 10
>45 Tormenta tiroidea 24-45: Tormenta inminente < 24: Tormenta improbable
TT. Criterios Diagnósticos de la Asociación Japonesa de Tiroides – AKAMIZU
PRERIQUISITOS
TIROTOXICOSIS T4L O T3L ELEVADOS
SINTOMAS
SISTEMA NERVIOSO Inquietud, delirium, psicosis, somnolencia /letargia,
CENTRAL convulsiones, coma, Escala Glasgow ≤14
Fiebre ≥ 38°C
Taquicardia ≥ 130 lpm
Falla cardiaca Edema pulmonar, crepitos en mas de la mitad del
congestiva campo pulmonar, choque cardiogenico,
clasificación IV NYHA o clasificación de Killip ≥ III
Gastrointestinales náuseas, vómitos, diarrea o un nivel de bilirrubina
/hepáticos total ≥ 3.0 mg / dL
DIAGNOSTICO
TORMENTA TIROIDEA Tirotoxicosis + 1 SNC+ ≥ 1 No SNC
TORMENTA TIROIDEA Tirotoxicosis+ ≥3 No SNC
PROBABLE TT Tirotoxicosis + 2 No SNC
PROBABLE TT Síntomas TT sin medición de T4L oT3L
TRATAMIENTO CRISIS TIROIDEA

• Normalizar descompensación
hemodinámica
• Medidas generales
• Corregir estado Hipertiroideo
• Monitoreo UCI
• Tratar factor precipitante
TRATAMIENTO
• Bloqueo de la síntesis HT
• Bloqueo de la liberación de HT
• Bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3
• Bloqueo de los efectos periféricos
• Bloqueo de recirculación enterohepática
• Extracción de hormonas tiroideas de circulación

Ross DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for
Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of
Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421.
CÁNCER DE TIROIDES
BENITO CUSTODIO AYASTA.
bcustodioa@usmp.pe
06/05/2022
21/05/2022 Nombre y apellido del docente.
CANCER DE TIROIDES
EPIDEMIOLOGÍA
❖ Neoplasia endocrina más frecuente, representa 1% de las neoplasias en
general.
❖ Más frecuente en personas expuestas a radiación de cabeza y cuello y
personas que consumen dietas bajas en iodo.
❖ Pueden presentarse en 5 años o hasta 20 años después de la radiación.
❖ Historia de bocio
TIPOS
NEOPLASIAS DERIVADAS NEOPLASIAS DERIVADAS
DE CELULAS FOLICULARES DE CELULAS C OTROS TIPOS
(NEUROENDOCRINO)
CARCINOMA CARCINOMA CARCINOMA CARCINOMA • LINFOMA
PAPILAR FOLICULAR ANAPLASICO MEDULAR • FIBROSARCOMA
• CARCINOMA DE
• Tipo más • 2do más • Cuadro clínico • Secretor de calcitonina CÉLULAS
frecuente frecuente agresivo y CEA ESCAMOSAS
• Mejor • Dx requiere • Mal • 20% de casos tienen • TERATOMAS
pronostico estudio pronóstico patrón familiar • CARCINOMAS
histológico METASTASICOS
80% 15% 1% 3% 1%
CARCINOMA PAPILAR: I-CELS FOLICULARES
• Tipo más frecuente, con mejor

pronostico.
• Secretan Tiroglobulina: Por lo
que se puede dosar la misma
como marcador de
seguimiento.
• Mas comun en mujeres y hasta
el 90% en niños.
• Invasión extratiroidea 15%.
• Estimuladas por TSH.
Captadoras de iodo.
FORMACIONES Núcleos membrana nuclear irregular,
PAPILARES: celulas cromatina dispersa, pseudoinclusiones
intranucleares. (PAAF)
neoplasicas recubriendo un
tallo fibrovascular Núcleos de “Anita la Huerfanita”
CARCINOMA FOLICULAR: II
• Segundo más frecuente.

• Generalmente asintomaticos.
• Palpable como nodulo tiroideo unico.
• Diagnóstico certero requiere estudio histológico ---- BAAF no es
suficiente
Invasión de la cápsula y/o vascular permite diferenciar entre
adenoma y carcinoma
• Son mas metastasicos que carcinoma papilar
15-27% de pacientes al momento del diagnóstico
BENIGNO MALIGNO
ADENOMA FOLICULAR CARCINOMA FOLICULAR

Tumor encapsulado compuesto de Presenta invasion capsular y/o vascular
microfoliculos.
Capsula completa, sin invasion
vascular
CARCINOMA ANAPLÁSICO: III- CELS
FOLICULARES
• Cáncer indiferenciado que incluye carcinomas de células
pequeñas, de células gigantes y de células fusiformes.
• Por lo general ocurre en pacientes de edad avanzada
• Cuadro clínico agresivo: crecimiento rápido de nódulo, que causa
dolor, disfagia, disfonía o disnea, mortalidad casi 100%.
• Mal pronóstico:
Muerte por extensión local agresiva y enfermedad metastásica
típicamente ocurre en un lapso de 6 a 36 meses.
Muy resistentes a todas las terapias disponibles en la actualidad.
CARCINOMA MEDULAR: CELS C
• Derivado de las células C (células parafoliculares)
• Secreta calcitonina, antígeno carcinoembrionario,
histaminasa, prostaglandinas y serotonina
• Calcitonina y CEA son marcadores útiles para el
diagnóstico y seguimiento
• Más agresivo que carcinoma papilar o folicular, con
extensión local a ganglios linfáticos cervicales y tejidos
circundantes.
• Las metastasis se hacen via hematogena y Sistema
linfatico a pulmones, hígado principalmente.
• Asociado a MEN 2
ESPORÁDICO 80 % DE LOS CASOS
3 PATRONES:
PATRÓN
FAMILIAR • CÁNCER MEDULAR FAMILIAR SIN ENFERMEDAD
ENDOCRINA RELACIONADA
(DEBIDO A
MUTACIONES DEL • NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE 2A (MEN 2A):
PROTOONCOGEN RET) Carcinoma medular tiroideo (100%), feocromocitoma
(50%) e hiperparatiroidismo (20%)
• NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE 2B (MEN 2B):
Carcinoma medular tiroideo (100%), feocromocitoma
(50%), múltiples neuromas de mucosas,
ganglioneuromatosis intestinal, habito marfanoide
(90%).
CARCINOMA MEDULAR
BENITO CUSTODIO
PRESENTACIÓN CLÍNICA ES VARIABLE
ASINTOMATICO Puede encontrarse nódulo tiroideo incidentalmente en estudio

de imagen: ecografía, tomografía, RMN.
NÓDULO • Nódulo firme, fijo y de consistencia irregular

TIROIDEO • Nódulos grandes pueden desplazar o comprimir traquea y
esofago ---- sensación de opresión o asfixia, disfagia
PALPABLE • Invasión de nervio laringeo recurrente puede causar disfonía
OTRAS • Adenopatías de consistencia dura

MANIFESTACIONES • Menos frecuente: síntomas de metástasis a distancia (tos,
disnea, dolor óseo)
Nódulo Tiroideo
• 1.- Nódulo Tiroideo Benigno.
• 2.- ¿Cómo identificar un nódulo maligno?
a) Estratificación del riesgo de malignidad.
b) BAAF guiada por ecografía
c) Sistema Bethesda de reporte de citología
NÓDULO CAUSAS DE NODULOS TIROIDEOS
TIROIDEO 1.
BENIGNOS
Tiroiditis focal
• Problema clínico común 2. Nódulo dominante en un bocio
multinodular
Nodulos palpables: 5% población general 3. Adenomas benignos:
Ecografía tiroidea detectó nódulos tiroideos a. Folicular
b. Células de Hürthle
en 19-60% de individuos seleccionados 4. Quistes tiroideos, paratiroideos o
aleatoriamente en diversos estudios tiroglosos
• IMPORTANTE excluir diagnostico de 5.
6.
Agenesia de un lóbulo tiroideo
Hiperplasia de remanente
cancer tiroideo, que solo representa posquirúrgico
el 10-15% de los casos 7. Hiperplasia de remanente después de
terapia con yodo radiactivo
Mayoría de nódulos tiroideos son 8. Raros: teratoma, lipoma,
benignos hemangioma
¿COMO IDENTIFICAR UN
NODULO MALIGNO?
Se utiliza el interrogatorio, examen físico y ecografía
Hallazgos asociados a malignidad
• Antecedentes familiares de cáncer medular de tiroides

• Exposición a radiación de cabeza o cuello durante niñez o
adolescencia
INTERROGATORIO • Crecimiento rápida y reciente de nódulo
• Cambios en voz, disfagia o disfonia.
• Sexo masculino.
• Niveles de calcitonina > 100 pg/ml
• Nódulo firme, fijo y de consistencia irregular

• Parálisis de cuerdas vocales
EXAMEN FÍSICO • Ganglios linfáticos firmes persistentes.
• Buscar adenopatias submandibulares o supraclaviculares.
• Si es ipsilateral al nodulo puede indicar metastasis.
AL REALIZAR EXAMEN FÍSICO DE TIROIDES:
• Inspección de nódulos tiroideos visibles y/o

bocio
• Palpación
Tamaño y consistencia de glándula
número de tumoraciones,bordes, movilidad
• Auscultación: en casos de bocio
• Evaluar ganglios de componentes cervicales
(tamaño, número, localización grupos
ganglionares consistencia)
21/05/2022 BENITO C.
DETECCIÓN DEL NÓDULO TIROIDEO
TSH Alta
Baja
Normal
Gammagrafía con Iodo
o Tecnecio y evaluación
de Hipertiroidismo
ECOGRAFÍA
Evalúa características y tamaño de la tiroides,
diagnostica nodulos tiroideos, estratifica riesgo de
malignidad de nódulos y evalua adenopatías
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS ASOCIADAS A
MALIGNIDAD
HIPOECOGENICIDAD MICROCALCIFICACIONES
(Puntos hiperecogenicos BORDES IRREGULARES
(Ecogenicidad menor que el
parenquima tiroideo) dentro del nódulo)
MÁS ALTO QUE ANCHO EXTENSIÓN EXTRATIROIDEA ADENOPATÍAS SOSPECHOSAS DE

MALIGNIDAD
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS ASOCIADAS A
BENIGNIDAD
ISOECOGENICIDAD NÓDULO
(Ecogenicidad similar ESPONGIFORME
al parénquima (Nódulo compuesto por
tiroideo) multiples microquistes
en >50% de su
volumen)
HIPERECOGENICIDAD QUISTE
(Ecogenicidad mayor
que el parénquima
tiroideo)
ECOGRAFÍA PERMITE ESTRATIFICAR EL RIESGO DE MALIGNIDAD DEL NÓDULO
SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS QUE PRESENTE
PATRÓN CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS RIESGO DE

ECOGRÁFICO MALIGNIDA
D
ALTA SOSPECHA Nódulo sólido hipoecogenico o componente sólido de 70-90%
DE MALIGNIDAD nódulo mixto (parcialmente quístico) con ≥ 1 de hallazgos
de riesgo:
• Bordes irregulars
• Microcalcificaciones
• Más alto que ancho
• Calcificación periférica con componente extrusivo
• Extensión extratiroidea
SOSPECHA Nódulo sólido hipoecogénico con bordes regulares sin 10-20%
INTERMEDIA hallazgos de riesgo mencionados anteriormente
SOSPECHA BAJA Nódulo sólido isoecogénico o hiperecogénico o nódulo 5-10%
mixto con área solida excentrica sin hallazgos de riesgo
mencionados
SOSPECHA MUY Nódulo espongiforme o nódulo mixto sin hallazgos de 3%
BAJA riesgo
BENIGNO Nódulos puramente quísticos (sin componente sólido) <1%
Clasificar a nódulo según su riesgo de malignidad nos permite identificar
aquellos nódulos en los que se debe hacer Biopsia por Aspiración con Aguja
Fina (BAAF)
NO SE DEBE HACER BAAF A TODOS LOS NODULOS
INDICACIONES DE BAAF
ALTO RIESGO
NÓDULOS ≥ 1 CM
RIESGO INTERMEDIO
RIESGO BAJO NÓDULOS ≥ 1.5 CM
RIESGO MUY BAJO NÓDULOS ≥ 2 CM
NODULOS PURAMENTE NO BIOPSIA

QUÍSTICOS
DETECCIÓN DEL NÓDULO TIROIDEO
TSH
Baja Alta
Normal
Gammagrafía con Iodo ECOGRAFÍA

o Tecnecio y evaluación
de Hipertiroidismo
Nódulo Bajo y Quiste
Nódulo Alto Riesgo y
Muy Bajo Riesgo
Riesgo Intermedio
≥ 1.5cm < 1.5cm

≥ 1cm < 1cm
BAAF OBSERVACIÓN
IMAGEN DE ECOGRAFÍA
BAAF GUIADA POR

ECOGRAFIA
SISTEMA BETHESDA DE REPORTE DE CITOPATOLOGIA
TIROIDEA
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA RIESGO DE
MALIGNIDAD
Muestra insuficiente 1–4%
Benigno 0-3%
Atipia de significado no determinado / 5-15%
Lesión folicular de significado no CITOLOGIA NO
determinado DIAGNÓSTICA
Neoplasia folicular / 15-30%
Sospechoso de neoplasia folicular
Sospechoso de malignidad 60-75%
Maligno 97-99%
DETECCIÓN DE NÓDULO TIROIDEO
TSH
Alta
Baja Normal ECOGRAFÍA
Gammagrafía con Iodo Nódulo Alto Riesgo y Nódulo Bajo y Quiste
o Tecnecio y evaluación Riesgo Intermedio Muy Bajo Riesgo
de Hipertiroidismo
≥ 1cm < 1cm ≥ 1.5cm < 1.5cm
OBSERVACIÓN
BAAF
Bethesda I/ Bethesda II/ Bethesda III/ Bethesda IV/ Bethesda V/ Bethesda

Insuficiente Benigno AUS-FLUS Neoplasia Sospechoso de VI/ Maligno
Folicular Malignidad
Repetir BAAF
Repetir BAAF vs Tiroidectomia
Observación (elección depende de cuadro clínico y Tiroidectomía
características ecográficas) total
TRATAMIENTO
• Multidiciplinario.
• En pacientes con citología compatible con
malignidad: Tiroidectomía total
• Evaluación preoperatoria de ganglios
cervicales define si se realiza disección
linfática.
• Explicar riesgos y complicaciones de cirugía
a paciente: Hipoparatiroidismo y lesión del
nervio laríngeo recurrente
TERAPIA CON IODO
RADIOACTIVO
• Tras cirugía, ablación con Iodo radiactivo debe
considerarse según el riesgo individual
Pacientes con alto riesgo: extensión a tejidos extratiroideos, resección
tumoral incompleta, metastasis distante, ≥ 5 adenopatías o alguna
adenopatía > 3 cm.
• Iodo es captado por tejido tiroideo y/o tumoral
remanente y destruye focos ocultos de células
neoplásicas en lecho tiroideo u otra parte del cuerpo
• Usar precauciones de seguridad para evitar exposición
a radiación a otras perdonas incluyendo personal de
salud que administra Iodo
SEGUIMIENTO
• Seguimiento mediante valores de tiroglobulina,
anticuerpos anti tiroglobulina y ecografía cervical
Tiroglobulina: sólo útil en cáncer de origen folicular diferenciado
(papilar y folicular)
• Uso de captación de iodo en pacientes con niveles
altos o aumento de tiroglobulina
• Usar dosis de levotiroxina para mantener valores de
TSH suprimida
Conclusiones
• Los nódulos tiroideos benignos son los más frecuentes.
• Sin embargo es necesario descartar malignidad en los mismos
dependiendo de una serie de parámetros que se definen en la
exposición.
• A pesar de que la neoplasia de tiroides es la más frecuente
neoplasia endocrina sólo representa el 1% de las neoplasias
en general
• El Carcinoma papilar de tiroides es la más frecuente y el de
mejor pronóstico sin embargo en algunos casos se le
diagnostica cuando ya tiene metástasis
• La Ecografía acompañada de la BAAF es el método de
elección para el diagnóstico
• El tratamiento del cáncer de tiroides es quirúrgico (con
excepción del anaplásico), seguido de radioterapia y dosis de
Levotiroxina que suprima TSH para evitar la posibilidad de
células remanentes que degeneren.
• 1) NCCN Guidelines. Thyroid Carcinoma NCCN Clinical
Pract Guidel Oncol 2015
http://wwwnccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroi
d.pdf
• 2) Pinzón Tovar Alejandro, editor. Alteraciones Endocrinas
del Paciente Hospitalizado. Primera Edición Asociación
Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
2017
• 3)Haugen BR, Alexander E. et al American Thyroid
Association Management Guidelines for adult patients
with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer .
Thyroid 2016 Jan;26(1): 1-133
05/06/2022 Dra. BENITO C.
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE
BENITO CUSTODIO AYASTA.
bcustodioa@usmp.pe

2022
Neoplasia Endocrina Múltiple
Definición:
1. Presencia de tumores primarios en por lo menos dos glándulas
endocrinas.
2. Es una rara alteración autosómica dominante causada por
mutaciones en determinados genes
3. Pueden aparecer esporádicamente o heredadas 90% de los casos
(Familiar)
4. CUATRO tipos
MEN-1 debido a mutación en el gen MEN
MEN-2 así como el carcinoma familiar de tiroides
es causado por la mutación del gen RET
que codifica para el receptor RET
CARACTERISTICAS GENETICAS MEN-1

21/05/2022 .
MEN- 1
❖ Prevalencia alrededor de 1 caso por
30,000
❖ Hiperplasia / neoplasia de paratiroides,
pituitaria, células de los islotes
pancreáticos.
❖ Pueden ocurrir tumores carcinoides,
adenomas adrenales y lipomas
❖ El hiperparatiroidismo es usualmente la
primera manifestación ocurre en el 90%
de los casos
❖ Edades de presentación entre los 45 y
50 años
❖ Por arriba del 2% de los casos de
hiperparatiroidismo primario están
asociados con MEN-1
TUMORES HIPOFISIARIOS: MEN-1

21/05/2022
Diferencias entre el MEN-1 y el

hiperparatiroidismo esporádico
Men-1 Hiperparatiroidismo esporádico
• Predomina en el sexo • Predomina en el sexo

femenino. femenino
• Temprana edad de inicio • Presentación promedio
• Hiperplasia glandular dos décadas después
múltiple. • 85% adenoma de una
▪ Alta tasa de recurrencia sola glándula
post-operatoria por 8 a 12
años después de la
cirugía cuando es subtotal
21/05/2022
Tumores gastrointestinales: Gastrinomas

y de las células del Páncreas
• La segunda manifestación más frecuente del MEN-1
• Ocurre en el 35% de los casos
• Pueden ser benignos o malignos
• Gastrinoma más frecuente (60%) pueden ser asintomáticos o
sintomáticos (Síndrome de Zollinger- Ellison) con elevación de los
niveles de gastrina.
• En Zollinger- Ellison son pequeños, multifocales y la cirugía suele ser
difícil
• Ocurren a menudo en el duodeno con extensión a linfáticos.
21/05/2022
Insulinomas
El Insulinoma es el tumor que le sigue en frecuencia al
gastrinoma.
Tienden a ser multifocales y pueden ocurrir en asociación
con otros tumores de los islotes
Los pacientes se presentan con hipoglicemia de ayunas
que puede ser corregida con ingesta de glucosa
El Diagnóstico es hecho con el test de ayuno
Con niveles seriados de glucosa e Insulina durante los
episodios de hipoglicemia
21/05/2022
Tumores asociados con MEN-1

Localización Penetrancia Otra alteración
Paratiroides 90%
Enteropancreatic
Gastrinoma 40 -60%
Insulinoma 20 – 30% Angiofibromas facial
No funcionante/otro 10 – 20% Colagenomas 70%
Pituitarios Lipomas 30%
Prolactinomas 15% Leiomiomas
Otros 20%
Adrenal
Corteza No función. 20%
Feocromocitomas <1%
Carcinoides
Gastrico 5% Timo 2% Bronquial 2%
21/05/2022
MEN - 2
• Mutaciones en el proto-oncogen RET localizado en el
cromosoma 10q11 y codifica para isoformas del receptor
RET. Prevalencia 1 caso por 20.000
• El receptor RET es expresado en las células- C
parafoliculares de la tiroides, en las células medulares de
la adrenal, células de la paratiroides y células del
ganglión autonómico entérico todas estas células son
derivadas de la cresta neural.
• Las vías de transducción para el receptor RET son
complejas pero son importantes en la regulación de la
sobrevida celular, la diferenciación, proliferación
migración y quimiotaxis en las células blanco
21/05/2022
NEM - 2
SÍNDROME
MEN – 2A Carcinoma Medular de Tiroides
(100%)
Feocromocitoma (50%)
Hiperparatiroidismo (30 -10%)
Amiloidosis liquenoide cutánea
Enfermedad de Hirschprung
Carcinoma medular de tiroides familiar Carcinoma Medular de tiroides 100%
MEN – 2B Carcinoma medular de tiroides más
precoz y agresivo que en MEN 2ª
(100%)
Feocromocitoma (40 -50%)
Ganglioneuromatosis mucocutánea
Hábito marfanoide (sin ectopia lentis
ni anomalías aorticas) .
21/05/2022
MEN -2A Síndrome de Sipple

MEN- 2A Síndrome de Sipple MEN- 2A
• Más frecuente 80% • En el 50% se presenta

• Localización frecuente en Feocromocitoma
la unión del del 1/3 • El hiperparatiroidismo
superior y los 2/3 aparece en el 30 al10%
inferiores de cada lóbulo de MEN 2A
tiroideos
• Suele aparecer en la
infancia como una
hiperplasia de células C
21/05/2022
MEN – 2B
MEN-2B MEN -2B
• Cáncer medular de tiroides • No se presenta

más agresivo que en el 2A hiperparatiroidismo
• Puede haber producido • Desarrollo anormal
metástasis antes del año de fenotipo marfanoide (
edad Disminución de la relación
• Neuromas de las mucosas segmento superior sobre
rasgo característico en segmento inferior)
punta de la lengua, • Deformaciones
párpados y tubo digestivo. esqueléticas
(diferenciar con la • Morbi-mortalidad mayor
neurofibromatosis) para MEN-2A
21/05/2022
Conclusiones
• El MEN -1 se hereda de forma autosómica dominante. La
manifestación más frecuente es un Hiperparatiroidismo debido
a una hiperplasia paratiroidea. Cromosoma 11q13
• El MEN-2 se hereda de forma autosómica dominante por una
mutación en el Proto-oncogen RET Cromosoma 10q11.
• En el 100% de MEN-2 A existe el carcinoma Medular de
tiroides con aumento de la Calcitonina (>10 ng/ml) el que es un
buen marcador para MEN2 y Cáncer medular familiar de
tiroides pudiéndose asociar con feocromocitoma o con
hiperparatiroidismo
• Se recomienda intervenir quirúrgicamente primero el
feocromocitoma y luego el Cáncer Medular de tiroides.
• Cuando el despistaje genético es positivo en un familiar se
debe realizar tiroidectomia profiláctica
21/05/2022
Referencias Bibliográficas
• Safron Whitehead and John Miell. Endocrinology beyond
the classical endocrine glands. Multiple Endocrine
Neoplasia. Clinical Endocrinology. Scion Publishing Ltd.
2018 UK
• Pinzon Tovar Alejandro Editor. Alteraciones Endocrinas
del paciente Hospitalizado. Asociación Colombiana de
Endocrinología, Diabetes y Metabolismo 2017
• Manual CTO de Medicina y Cirugía Endocrinología
metabolismo y nutrición 2011 Madrid
06/05/2022 BENITO C.
SINDROME DE CUSHING, INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL, DEFECTOS ENZIMÁTICOS
DR. NOHIVER VARGAS VÁSQUEZ
MÉDICO INTERNISTA
HLMCH-HNAAA
SINDROME DE CUSHING
DEFINICIÓN
• El sindrome de Cushing se define como el conjunto de signos y síntomas
resultantes de la elevación persistente, inapropiada y mantenida de los
niveles circulantes en sangre de glucocorticoides (cortisol).
HIPERCORTISOLISMO
HIPERCORTISOLISMO
↑ CORTISOL
↑ PRODUCCIÓN ↑ INGESTA
ORIGEN ENDÓGENO ORIGEN EXÓGENO
CUSHING ENDÓGENO CUSHING EXÓGENO

HIPOTÁLAMO (núcleos
paraventriculares)
CRH +
CUSHING ENDÓGENO HIPÓFISIS

(grupo corticotropo)
ACTH +
GLÁNDULA
SUPRARRENAL
CORTEZA MÉDULA
ZONA GLOMERULAR ZONA FASCICULAR ZONA RETICULAR CÉLULAS

(15%) (80%) (5%) CROMAFINES
MINERALOCORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES GONADOCORTICOIDES CATECOLAMINAS

ALDOSTERONA CORTISOL DHEA ADRENALINA/NAD
CUSHING ENDÓGENO
↑ CORTISOL
HIPOTÁLAMO
HIPOTÁLAMO
CRH + ↑ CRH
ECTÓPICO SINDROME DE
CUSHING
HIPÓFISIS DEPENDIENTE DE
HIPÓFISIS ACTH
ACTH + ↑ ACTH
ECTÓPICO 80-85%
GLÁNDULA
SUPRARRENAL
CORTEZA SINDROME DE
CUSHING
↑ TEJIDO
ZONA FASCICULAR (80%) ↑ CORTISOL INDEPENDIENTE
FUNCIONAL
DE ACTH
GLUCOCORTICOIDES 15-20%
CORTISOL
HIPOTÁLAMO
SINDROME DE ↑ CRH
CUSHING ECTÓPICO SI HAY ↑ CRH
DEPENDIENTE DE →↑ACTH→↑CORTISOL
ACTH HIPÓFISIS
80-85% ↑ ACTH
ECTÓPICO
paraventriculares)
CRH ↓ CRH ↑ CRH ↓ CRH +
HIPOTÁLAMO/ECTÓPICO
HIPÓFISIS
(grupo corticotropo)
ACTH ↓ ACTH ↑ ACTH ↑
ACTH +
HIPOFISIARIO/ECTÓPICO
ENFERMEDAD DE CUSHING GLÁNDULA

SUPRARRENAL
↑CORTISOL
SINDROME DE CUSHING DEPENDIENTE DE ACTH
80-85%
CRH ↑ ACTH ↑ ↑CORTISOL paraventriculares)/ECTÓPICA
HIPOFISIARIO/ECTÓPICO
CRH ↓ ACTH ↑ ↑CORTISOL
ENFERMEDAD DE CUSHING
SINDROME DE GLÁNDULA
CUSHING SUPRARRENAL
INDEPENDIENTE
DE ACTH CORTEZA
15-20%
ZONA FASCICULAR (80%)
GLUCOCORTICOIDES ↑ TEJIDO
CORTISOL
↑ CORTISOL
FUNCIONAL
HIPERPLASIA
ADRENAL
ADENOMA ADRENAL
CARCINOMA ADRENAL
ADENOMA ADRENAL
HIPERPLASIA ADRENAL MACRONODULAR

ALTERACIÓN EN LA EXPRESIÓN DE RECEPTORES
EPIDEMIOLOGÍA
• El sindrome de Cushing es más frecuente en mujeres que en hombres.
Incidencia 0.7-2.4 casos por millón al año.
• La forma más común de sindrome de Cushing es la ENFERMEDAD DE
CUSHING.
• En mujeres de 25-45 años, quienes tienen 3 a 10 veces más riesgo de
desarrollar enfermedad de Cushing, y un riesgo de 4-5 veces más de
presentar tumores adrenales que los hombres.
• El sindrome de Cushing secundario a la producción ectópica de ACTH es
igual en ambos sexos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• NO HAY SIGNOS PATOGNOMÓNICOS.
• FACTORES CONDICIONANTES:
1) MAGNITUD Y DURACIÓN DEL HIPERCORTISOLISMO
2) PRESENCIA O AUSENCIA DE HIPERSECRECIÓN DE ANDRÓGENOS
3) LA CAUSA DEL HIPERCORTISOLISMO
4) EDAD
Pruebas de tamizaje
• Cortisol libre urinario: 10-50 ug/dL
Un valor de cortisol mayor a 1.8ug/dL es diagnóstico de Sindrome de Cushing.

•
Tratamiento
• Dependerá de la causa de sindrome de Cushing.
1. Resección quirúrgica (adenoma hipofisiario, adenoma suprarrenal, tumor
con producción ectópica de ACTH o CRH)
2. Tratamiento de soporte.
3. Evitar la insuficiencia suprarrenal en el post operatorio.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
DEFINCIÓN
• La insuficiencia suprarrenal se caracteriza por una oferta insuficiente de
hormonas corticosuprarrenales para mantener las demandas periféricas y
cursa como un síndrome constitucional con melanodermia e hipotensión.
EPIDEMIOLOGÍA
• Tiene una incidencia de 0,83 por 100.000, con una prevalencia de 4-6 por
100.000.
• A principios de siglo la etiología más frecuente era la tuberculosa; en la

actualidad es la de origen idiopático (70%), con una edad media de comienzo
entre los 30-80 años y de 2 a 3 veces más frecuente en el sexo femenino.
• DEFICIT DE GLUCOCRTICOIDES:
• Síntomas físicos. La no existencia de niveles mínimos de cortisol evita que se realice

el feed-back hipófiso-hipotalámico, con lo que aumentará la producción de CRH-
ACTH. Por cada molécula de ACTH que se escinde de su precursor hipofisario, la
pro-opiomelanocortina, se produce otra molécula de b-lipotropina, que contiene una
secuencia melanocito estimulante que junto a la ACTH, son responsables de la
hiperpigmentación de la piel y mucosas tan características de la enfermedad.
• Por otro lado, el déficit de cortisol disminuye la gluconeogénesis, produciendo

hipoglucemia, astenia y fatigabilidad muscular. Aparece además hiporexia, con
tendencia a la ingesta de productos salados y a la hipodipsia, náuseas sin
vómitos, hipo, eructos y dolores abdominales, que en las crisis addisonianas pueden
incluso remedar al abdomen agudo. Puede haber diarrea, pero también son
frecuentes la hipomotilidad y el estreñimiento.
• Déficit de mineralocorticoides. A medida que se va destruyendo la zona
glomerular, los niveles de renina plasmática y angiotensina II, aumentan con
el fin de mantener una secreción normal de aldosterona, hasta que finalmente
el grado de destrucción es tal que produce un déficit en la secreción de
mineralocorticoides.
• Entonces, la pérdida de sodio y agua por el hipoaldosteronismo reinante, crea

una situación de hipovolemia caracterizada por hipotensión arterial. La
hipotensión ortostática es más marcada en la insuficiencia suprarrenal
primaria que en la secundaria, y es el resultado de un descenso en la
expresión de los receptores catecolamínicos vasculares.
• Déficit de andrógenos.
• A la depleción de andrógenos se debe la pérdida del vello axilar y pubiano y la

caída del cabello, la oligomenorrea y la inhibición de la líbido en ambos sexos.
HIPOGONADISMO MASCULINO
Y FEMENINO. PUBERTAD
RETRASADA.
RICHARD LÓPEZ VÁSQUEZ
M E D I C O E N D O C R I N OLO G O
E N D O R LV @ H OT MA I L . C OM
Nombre del curso: Medicina III

Fecha: 13 de Octubre del 2021
CLASIFICACION DE LA PUBERTAD
RETRASADA E INFANTILISMO
SEXUAL
III. EVALUACION DEL
DESARROLLO PUBERAL Y
GENITAL
(EXAMEN FISICO ENDOCRINOLOGICO)
Evaluación del Desarrollo Puberal y
Genital:
❑ Volumen Testicular.
❑ Desarrollo de Glándula Mamaria.
❑ Desarrollo del Vello Pubiano y Axilar.

❑ Tamaño del Pene.
A) ESTADIOS DEL DESARROLLO
PUBERAL SEGÚN TANNER (1962)
ESTADIOS DE CRECIMIENTO MAMARIO
I. Pre-Puberal: Elevación solo
de las papilas.
II. Botón o primordio mamario: 8.95 11.15 13.25
Crecimiento de las Areolas.
III. Crecim adicional de mamas 9.97 12.15 14.33
y areolas, sin separación de
sus contornos.
IV. Proyección de la areola y 10.81 13.11 15.31
papila para formar un mon-
tículo secundario que so-
bresale de las mamas.
V. Mama adulta, proyección 11.85 15.33 18.81
sólo de la papila, recesión
de la areola al contorno
general de la mama.
ESTADIOS DEL
CRECIMIENTO
MAMARIO
CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD:
DESARROLLO MAMARIO
M1: Estado prepuberal
M2: Botón mamario. Ligero aumento

diámetro areola.
M3: Aspecto mama adulta pequeña.
M4: Continua desarrollo crecimiento areola y

pezón.
M5: Corresponde a mama adulta.

Tanner 1962.
DIAMETRO DEL BOTON O
MONTICULO MAMARIO
PUBIANO FEMENINO
vello pubiano.
II. Crecim vello escaso largo, 9.27 11.69 14.11
lacio o levemente rizado, pig-
mentación mínima, principal-
mente en los labios vulvares.
III. Vello mucho más oscuro y 10.16 12.36 14.56
grueso sobre el Monte de
Venus.
de los muslos.
V. Vello tipo adulto, distribu- 12.17 14.41 16.65
ción clásico de triángulo
invertido.
CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD: VELLO
PÚBICO
VP1: Estado prepúber
VP2: Escaso vello lacio.
VP3: Aumenta la cantidad de vello.
VP4: Características de adulto con menor

superficie.
VP5: Distribución en forma de triángulo

invertido.
Tanner. 1962.
ESTADIOS DE CRECIM. GENITAL
MASCULINO
I. Pre-Puberal.
II. Escroto y testículo aumentan 9.50 11.64 13.78
de tamaño, cambio de textura
y enrojecimiento de la piel
escrotal.
III. Crecimiento del pene en gro- 10.77 12.85 14.93
grosor y longitud, crecim adi-
cional de escroto y testículos
IV. Crecim adicional del pene,es- 11.73 13.77 15.81
croto y testículos. Piel escro-
tal se oscurece.
V. Genitales en tamaño y forma 12.72 14.92 17.12
adultos.
PUBIANO MASCULINO
vello pubiano.
II. Crecim vello escaso ,leve- 11.36 13.44 15.62
mente rizado, pigmentación
mínima, principalmente en
la base del pene.
III. Vello más espeso y rizado, 11.86 13.90 15.98
distribuído sobre la sínfisis
del pubis.
de los muslos.
V. Vello tipo adulto. 13.04 15.18 17.32
CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD: PENE,
ESCROTOS Y TESTÍCULOS
G1. Estado infantil.
G2. Aumento tamaño testicular, pene y escroto. 4-6

mL
G3. Aumento longitud pene y diámetro. 6-12

mL
G4. Prosigue aumento de longitud y diámetro.

12-20 mL
G5. Corresponde a adulto. 20-25 mL

Tanner. 1962
ACTIVIDAD CELULAR EN EL
TESTICULO EN LAS DIFERENTES
ETAPAS DE DESARROLLO
CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS PROMEDIO DEL
ESTRADIOL, FSH Y LH EN MUJERES SEGÚN EL ESTADIO DE
MADURACION PUBERAL Y EL PROMEDIO DE EDAD ÓSEA EN
CADA ESTADÍO
NIVELES DE TESTOSTERONA Y GONADOTROPINAS EN
VARONES SEGÚN ESTADIO DE MADURACIÓN Y EL
PROMEDIO DE LA EDAD ÓSEA DE CADA ESTADÍO
B. LINEA DEL PELO EN LOS
NIÑOS Y LOS ADULTOS
C.ANTROPOMETRIA Y VALORACION
DE LOS DATOS DE CRECIMIENTO.
❑ Longitud en niños < 2 años.
❑ Talla en niños > 2 años.
❑ Perímetros: Cefálico,Toráx. y Abdom.
❑ Segmentos: Superior e Inferior .
❑ Medición de la Brazada.
❑ Determinar Velocidad de Crecimiento.

RELACION LOS SEGMENTOS
CORPORALES EN EL ADULTO
A. SI/SS <1
B. B/T <1
promedio : 0.96
SI: Segmento inferior (Pubis – Suelo)
SS: Segmento superior (Vértex – Pubis)
B: Brazada. T: Talla.
HABITO CORPORAL EUNOCOIDE
A. Vello corporal en cantidad y
distribución pre - púber
B. Pobre desarrollo muscular.
C. Ausencia del cierre del

cartílago de crecimiento: la B
excede >5cm a la T (B/T>1) ; y
el SI excede >5cm al SS
(SI/SS>1).
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
A. 0 – 6 meses : 16-17 cm
B. 6 – 12 meses : 8 cm
C. 2do año - inicio pubertad:

5 a 6 cm/año.
D. PUBERTAD: 8 a 10 cm/año
D. MENARQUIA
1. Ocurre +/- 6 meses de la fusión del primer y

segunda falange distal y la aparición del
hueso sesamoideo del pulgar (Edad Osea de
12.5-13 años).
2. Ocurre en el 99% de los casos dentro de los
5 años sgtes a la aparición del Botón
mamario.
3. Suele ocurrir cuando el desarrollo de las
maamas y vello pubiano están avanzados
(M4 y VP4).
CAMBIOS EN LA EDAD DE LA MENARQUIA, DESDE 1840
HASTA 1978, MOSTRANDO EL AVANCE EN LA EDAD DE LA
MENARQUIA EN EUROPA DEL OESTE Y LOS EEUU
D. MENARQUIA
4. Luego de su inicio, durante 12 a 18 meses la

menstruación es irregular y anovulatoria
(55% anovulación en los primeros dos años y
20% al quinto año).
5. El promedio de la edad de mearquiaa ha
disminuído 2 a 3 meses por década en los
últimos 150 años en la Europa
Industrializada; y 2 a 3 m /década en los
últimos 100 años en USA. Este ritmo se ha
detenido en 1940.
E. EDAD OSEA
1. La maduración esquelética es evidenciada
comparando las radiografías de la mano,
rodilla y/o codo, con modelos (standard) de la
población normal (Atlas).
2. Utilizada en la clínica para predecir la edad
de menarquia y la talla final. Se correlaciona
mejor con la aparición de los caracteres
sexuales secundarios, que con la edad
cronológica.
3. Herramienta de medición imprecisa y
cualitativa, que debe de considerarse dentro
del contexto clínico.
F. GONADAS: Desarrollo Ovárico
Vol prepuberal: 0.3 –
0.9cm3
> 1.0cm3 indica que la
pubertad se ha iniciado.
Durante la pubertad:
incremento rápido en
tamaño
Vol post puberal medio
4cm3
F. GONADAS: Desarrollo del Utero
UTERO PREPUBERAL: forma de “lágrima”
Cuello e istmo representan > 66% del volúmen
uterino
Luego de la producción de estrógenos el útero va
tomando una forma de “pera”.
Cuerpo uterino incrementa en longitud (max 5 –
8cm) y grosor (proporcionalmente mayor que la del
cervix)
Evolución genitales internos femeninos
Desarrollo de útero y ovarios
F.SECUENCIA DE EVENTOS EN LA
PUBERTAD EN VARONES
G.SECUENCIA DE EVENTOS EN LA
PUBERTAD EN MUJERES
A. PUBERTAD RETARDADA
DEFINICION: PUBERTAD RETRASADA
“Ausencia de aparición de cualquier signo

de maduracion sexual secundaria pasados
los 13 años 3 meses en las niñas y de 13
años 9 meses los niños; con ausencia de
pico estatural a los 13 años en niñas o a los
15 años en niños, así como ausencia de
dichos signos a una edad ósea de 12 ó 13
años en niñas y niños respectivamente”
CLASIFICACION
HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTROFICO • Sind. Kallmann
HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTROFICO • Sind. Klinefelter/ Sind Turner
RETRASO PUBERAL
SIMPLE • Esporádico y Familiar.
RELACIONADO A
ENFERMEDAD CRONICA
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO
Puede tener Si la deficiencia

Anosmia (Sind. de La Adrenarquia
Gonadotrofinas
Esteroides Kallmann) u gonadotrofina puede ser
(FSH,LH)
Gonadales (E2, otras es aislada: Talla normal (DHEAS
séricas bajas
T) séricos bajos deficiencias de y Velocidad de puede ser
(Prepuberales)
hormonas Crecimiento puberal)
hipofisiarias normal
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO
Puede tener
Gonadotrofinas Esteroides Cariotipo Anormal
(FSH,LH) séricas Gonadales (E2, T) y estigmas de los
elevadas séricos bajos Sind. De Turner y
Klinefelter.
RETRASO PUBERAL SIMPLE (Retraso constitucional en el
crecimiento y la adolescencia)
Corta estatura para

la Edad
Gonadotrofinas
Esteroides Cronológica, pero La Adrenarquia y la
(FSH,LH) séricas
Gonadales (E2, T) Talla y Velocidad de Gonadarquia están
bajas
séricos bajos. Crecimiento retrasadas.
(Prepuberales).
apropiada para la
Edad Osea
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SINDROME DE TURNER
(45X)
Estigmas faciales:
micrognatia, boca Uñas
de pez, implantación displásicas.
Infantilismo baja de las orejas, Otitis media Cuello corto
Talla Baja palato ojival,
sexual deformidades
a repetición y alado.
dentarias, epicanto,
ptosis palpebral.
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SINDROME DE TURNER
Defectos
Aréolas Coartación de esqueléticos:
hipoplásicas la Aorta y/o cuarto metacarpo
Tórax en Linfedema de
valva aórtica corto, cubitus
Nevus extremidades valgum, genu
escudo bicúspide,
pigmentados en RN. valgum,
estenosis
escoliosis y
aórtica. osteoporosis.
SINDROME DE TURNER: 45X
SINDROME DE KLINEFELTER:47XXY
A: 19 años, cariotipo 47xxy, niveles de gonadotropinas elevadas, testosterona
normal baja. Virilización normal con piernas larbas y ginecomastia (B,C).
Testículos pequeños y firmes, miden 1,8cmx0,9cm. Biopsia testicular revela grado
severo de hialinización de los túbulos seminíferos. D: 48 años, cariotipo 47xxy
con várices severas mmii.
Variación en apariencia física en cinco pacientes
con la forma típica del Síndrome de Disgenesia
Gonadal (45x): Síndrome de Turner
INFANTE CON EL
SÍNDROME DE DISGENESIA
GONADAL (CARIOTIPO 45X),
ASOCIADO CON
LINFAEDEMA DE
EXTREMIDADES. EL
TÉRMINO DE SÍNDROME DE
BONNEVIE-ULLRICH ES
APLICADO CUANDO LA
CARACTERÍSTICA EDEMA
DE PIES Ó MANOS Ó
AMBOS ESTÁ ASOCIADO
CON OTRAS
CARACTERÍSTICAS DE LA
DISGENESIA GONADAL.
TALLA MEDIA (50TH) EN
PACIENTE CON
DISGENESIA GONADAL
NO TRATADO,
COMPARADO CON LA
CURVA DE CRECIENTO
DE PACIENTES
NORMALES.
VELOCIDAD DE
CRECIMIENTO MEDIA EN
PACIENTES CON
DISGENESIA GONADAL
Y PACIENTES
NORMALES
EVALUACION DE LA PUBERTAD
RETRASADA EN NIÑOS
EVALUACION DE LA PUBERTAD
RETRASADA EN NIÑAS
DEFINICIÓN: HIPOGONADISMO MASCULINO
Deficiencia de testosterona con signos o

síntomas asociados, la deficiencia de producción de
espermatozoides o ambas.
Puede deberse:
Trastorno de los Trastorno del eje

testículos hipotálamo-hipofisario
(hipogonadismo (hipogonadismo
primario) secundario)
DEFINICIÓN: HIPOGONADISMO MASCULINO
Ambos cuadros pueden ser congénitos o adquiridos como

resultado del envejecimiento, una enfermedad, distintas sustancias u
otros factores.
Además, hay varias deficiencias enzimáticas congénitas que
causan distintos grados de resistencia a los andrógenos en los
órganos diana.
El tratamiento varía con la etiología, pero en general incluye la
administración de hormona liberadora de gonadotrofinas o de
testosterona.
ETIOLOGÍA DEL HIPOGONADISMO PRIMARIO
Hipogonadismo primario: consiste en el fallo de los testículos

para responder a la FSH y LH.
Cuando el hipogonadismo primario afecta la producción de
testosterona, la concentración de testosterona es insuficiente
para inhibir la secreción de FSH y LH; por ende, las
concentraciones de éstas están elevadas.
La causa genética más común de hipogonadismo primario es
el Síndrome de Klinefelter . Consiste en disgenesia de los
conductos seminíferos, falla de la espermatogénesis, hiperplasia
de las células de Leydig y cariotipo 47XXY.
ETIOLOGÍA DEL HIPOGONADISMO SECUNDARIO
Es la incapacidad del hipotálamo de producir hormona liberadora

de gonadotrofinas (GnRH), como un hipogonadismo
hipogonadotrópico idiopático o de la hipófisis de producir
suficiente FSH y LH. Las concentraciones de testosterona son
bajas, y las de FSH y LH son bajas o normales fronterizas.
Cualquier enfermedad sistémica aguda puede causar
hipogonadismo secundario temporal.
Algunos síndromes de hipogonadismo tienen causas tanto
primarias como secundarias (hipogonadismo mixto).
SINTOMATOLOGÍA
La edad en el momento de inicio de la

deficiencia de testosterona determina
la presentación clínica:
Hipogonadismo De instauración En la edad

congénito en la niñez adulta.
SINTOMATOLOGIA: HIPOGONADISMO
CONGÉNITO
Deficiencia parcial
Deficiencia
Segundo o Tercer de testosterona:
Puede aparecer Primer trimestre: completa de
trimestre: anomalías que
en el primero, el diferenciación testosterona:
microfalo y varían desde
segundo o el sexual masculina genitales externos
testículos no genitales externos
tercer trimestre inadecuada de apariencia
descendidos ambiguos hasta
femenina normal.
hipospadias.
SINTOMATOLOGIA: DE INICIO EN LA NIÑEZ
Por lo general no se El hipogonadismo no Al llegar a la Adultez,

reconoce hasta que tratado afecta el tienen las
se observa un desarrollo de las características del
retraso en la características Hábito Corporal
pubertad sexuales secundarias Eunocoide
SINTOMATOLOGIA: EN LA EDAD ADULTA
Son comunes: disminución de la

libido, disfunción eréctil ,
Disminución de la masa corporal
Dependen del grado y la duración declinación de las capacidades
magra, aumento de la grasa
de la deficiencia. La deficiencia cognitivas como la interpretación
visceral, atrofia testicular,
de testosterona puede aumentar visual-espacial, los trastornos del
osteopenia, la ginecomastia y
el riesgo de enfermedad sueño, la inestabilidad
escasez del vello corporal suelen
coronaria y cáncer de próstata. vasomotora (en el hipogonadismo
tardar meses o años en aparecer
agudo marcado) y los cambios
del estado de ánimo.
EVALUACIÓN DE
LABORATORIO DEL
HIPOGONADISMO MASCULINO
CONCEPTOS CLAVE (01)
Concentraciones de FSH y LH ayudan a distinguir entre el

hipogonadismo primario (concentraciones altas) y el
hipogonadismo secundario (concentraciones bajas o fronterizas).
Los síntomas de hipogonadismo masculino relacionados con
la edad incluyen la diferenciación sexual inadecuada
(congénita), el retraso de la pubertad (cuando aparece en el
niño), y diversos síntomas inespecíficos tales como
disminución de la libido, disfunción eréctil, deterioro
cognitivo, disminución en el porcentaje de la masa corporal
magra, trastornos del sueño y cambios del estado de ánimo
(cuando aparece en el adulto).
CONCEPTOS CLAVE (02)
Las concentraciones de testosterona libre, que pueden

calcularse y a veces medirse, reflejan mejor la suficiencia gonadal
que las concentraciones de testosterona total.
El diagnóstico puede abordarse de manera sistemática, usando un
algoritmo.
La terapia de reemplazo de testosterona puede aliviar los
síntomas de hipogonadismo, pero no restaura la fertilidad.
La terapia de reemplazo de gonadotrofinas en general puede
restablecer la fertilidad en hombres con hipogonadismo
secundario.
TRASTORNOS DE LAS
PARATIROIDES - OSTEOPOROSIS
mcarrascol2@usmp.pe
MEDICINA III
13-05-2022
Contenido
1.Hiperparatiroidismo
2.Hipoparatiroididsmo
3.Osteoporosis
HIPERPARATIROIDISMO
HIPOPARATIROIDISMO
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Es una enfermedad que se caracteriza

por la secreción excesiva de hormona
paratiroidea ocasionada por
alteraciones intrínsecas de una o más
de las glándulas paratiroides, superior
a las necesidades homeostáticas para
mantener la calcemia y el remodelado
óseo
HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO
Aumento de la secreción de PTH por
las glándulas paratiroideas como
respuesta apropiada a la hipocalcemia.
HIPERPARATIROIDISMO
TERCIARIO
Secreción de PTH excesiva y
autónoma en un paciente
con hiperparatiroidismo secundario.
EPIDEMIOLOGIA HPTP
• Incidencia y prevalencia es difícil de
establecer porque existen numerosos
casos asintomáticos no diagnosticados
• Incidencia variable de 0.4 a 82 casos por
100,000 personas
• La incidencia de incrementa con la edad
• Es mas frecuente en mujeres . F/M 3:1 a
los 55 años, en <45 años incidencia similar
F=M
ETIOLOGIA
• Adenoma solitario 80%

• Hiperplasia paratiroidea 5-10%
• Adenomas múltiples 5%
• Cáncer paratiroideo <1%
• Hipercalcemia familiar hipocalciúrica
mutación del Receptores de PTH
• Enfermedad de Jansens: mutación del
receptor PTH.
Ca sérico >10.5
<11.9 mg/dL
HIPERCALCE
MIA LEVE
Polidipsia
Poliuria
Depresión o
deficiencia
cognitiva Dispepsia por
↑ de gastrina
Ca sérico 12 -
13.9 mg/dL
HIPERCALCE
MIA
MODERADA
Apatía
Fatiga
Debilidad
Anorexia
Náuseas
Constipación
Ca sérico >14
mg/dL
HIPERCALCE
Apatía
MIA SEVERA Fatiga
Debilidad
Anorexia
Náuseas
Constipación
DESHIDRATACIÓN, DOLOR
ABDOMINAL, VÓMITOS,
LETARGIA, OBNUBILACIÓN Y
COMA
Manifestaciones Hipercalcemia Aguda Hipercalcemia Crónica
Cardiovasculares Bradicardia, Bloqueo AV HTA, mayor sensibilidad a

1er Grado, QT acortado digitalicos
Gastrointestinale Anorexia, náuseas y Constipación, pancreatitis, úlcera

s vómitos GD
Neuromusculares Desorientación a coma Fatigabilidad, dolor en
extremidades, disfunción
cognitiva, depresión.
Renales DI nefrogénica (polidipsia, Nefrolitiasis, nefrocalcinosis,
poliuria, deshidratación) Insuficiencia Renal.
IRA
HIPERCALCEMIA Dx
Historia Clínica y Examen DIFERENCI
Físico
AL
LOCALIZACIÓN HPT
DE ADENOMA
HPT HPT HPT terciario HPT terciario

primario secundario IRC Tto renal
Calcemia ↑ a↑↑ Na↓ ↑ ↑

Fósforo ↓ a ↓↓ ↑a ↑↑ ↑ Na↑
PTH intacta N a ↑↑ ↑ a ↑↑ ↑↑ ↑↑
Calciuria ↑ a↑↑ Na↓ ↓ Na↓
Creatinina N No↑ ↑↑ Na↑
1,25 OH2 Vit N o ↑ ↓o↓↓ ↓↓ N a ↑↑
D
Histología Adenoma Hiperplasia Hiperplasia Hiperplasia
Gammagrafia 99mTc-sestamibi
Localiza del
85-95%
adenomas
Gammagrafía con 99mTc-sestamibi

SPECT-CT. Se observa captación del fármaco radiactivo compatible

con adenoma paratiroideo
TRATAMIENTO: QUIRURGICO
Criterios:
Manifestaciones clínicas notorias de la enfermedad

Cálculos renales o nefrocalcinosis
Fracturas o signos radiográficos típicos de osteítis
fibrosa
Enfermedad neuromuscular típica
Hipercalcemia sintomática o potencialmente mortal
HIPERPARATIROIDISMO ASINTOMATICO.
Criterios Qx
1. Calcio sérico sobre 1 mg/dL por encima del límite

superior normal
2. DMO(densimetria ósea) con T-score of ≤ -2.5 →
Osteoporosis
3. Clearance de creatinina < 60ml/min
4. Calcio urinario > 400 mg/dia
5. Menores de 50 años
6. Presencia de fractura vertebral en la radiografía, TAC,
RMN
La Dudas
7. gran mayoría
sobrede los ptes que no tenia
seguimiento criterios
médico de Qx, y no se sometían a
adecuado
ella se mantenían estables, asintomáticos, con hipercalcemia leve y podían
no requerir de Qx.
Nat Rev Endocrinol.2018 Feb;14(2):115-125

DEFINICIÓN
El hipoparatiroidismo es una enfermedad
caracterizada por la ausencia o
concentraciones circulantes
inapropiadamente bajas de la hormona
paratiroidea (PTH), que conduce a
hipocalcemia, hiperfosfatemia y elevada
excreción fraccional de calcio en la orina.
EPIDEMIOLOGIA
• Es una enfermedad rara (huerfana)
• Prevalencia EEUU de 24-37/100000 hab
• 75% de casos son mujeres y 25% son
varones
• 75% son debido a cirugías de cuello
• Dinamarca : 2/100000 hab es de causa no
Qx
ETIOLOGIA
• Post quirúrgicas: PTH baja: transitorio <
6 meses; permanente > 6 meses
• Genéticas
• Autoinmunes
• Infiltración glandular : hemocromatosis,
Enf. de Wilson.
HIPOCALCEMIA
concentración de calcio sérico inferior a
8.5 mg/dl
Ca total disminuye 0.8 mg/dL (0.19mmol/L)

por cada g/dl albúmina por debajo de 4g/dl
Ca corregido = Ca medido + 0.8(4 - albumina)

Manifestaciones clínicas
AGUDAS
a) Neuromusculares. Aumento de irritabilidad
neuromuscular. Tetania latente o manifiesta
Signo de chvosteck
Signo de Trouseau
Parestesias(perioral, digital)
Broncoespasmo, laringoespasmo
b) Sistema nervioso central.
Irritabilidad, depresión
Convulsiones
c) Cardiovasculares
Insuficiencia cardíaca congestiva
ECG: prolongación del QT
Hipotensión
Arritmias
Signo de chvostek:
provocación de
espasmos
peribucales
percutiendo el
nervio facial en su
recorrido por
delante del oído
Signo de Trousseau:
Con el brazalete del
tensiómetro se infla
hasta tener una presión
de 20mmHg por encima
del nivel de la presión
sistólica del paciente y
es mantenida por 3
minutos.
Espasmo carpopedal:
flexión de la muñeca,
flexión art. MCF y
abducción del pulgar
CRÓNICAS
a) SNC
Calcificación de GB
Signos extrapiramidales
Parkinsonismo
d) Oftalmológicas
Catarata subcapsular
Papiledema
e) Dermatológicas
Piel seca, distrofia de uñas
f) Óseas
Oteoesclerosis. Osteitis fibrosa quística. Osteodistrofia
renal, raquitismo, osteomalacia
g) Intestinales
Síndrome mala absorción, esteatorrea
EVALUACION DE LABORATORIO DE LA
HIPOCALCEMIA
PTH Calci F Mg 25OH 1,25(O Creatinin
o D H)2D a
Hipoparatiroidis    N N No N
mo
Mutación Nó   N N N N
activante
receptor sensor
Ca
Hipomagnesemia   N  N N N
Resistencia PTH    N N N N
Deficiencia vit. D  oN oN N  No N
ERC    o No  
N *
TRATAMIENTO DE HIPOCALCEMIA
Calcio EV
• Pacientes sintomáticos
• Calcio < 7.5 mg/dL
• Prolongación del QT.
Tetania, convulsiones, laringoespasmo, o
disfunción cardiaca con fuerte sospecha de
hipocalcemia
10-20 ml de gluconato de calcio al 10% en

50-100ml de dextrosa al 5%(o NaCl 0.9%)
pasar en 10 min con monitoreo de EKG
Repetir el tratamiento hasta ausencia de

síntomas
Tratar la hipomagnesemia ( si presenta) con
sulfato de magnesio EV
Empezar infusión de gluconato de calcio

al 10% 100ml en 1L de NaCl 0,9% ( D5%) a
50-100ml/h. Ajustar infusión hasta
normalizar calcio
Empezar calcio oral con análogos Vit. D

(calcitriol, alfacalcidiol)
Investigar causa desencadenante ( no
conocida) y tratar
CALCIO ORAL
HIPOCALCEMIAS No sintomáticas ni severas.
Dosis inicial de 1,5 a 2 gramos de calcio
elemental como carbonato o citrato
CARBONATO DE CALCIO: 40% DE CALCIO

ELEMENTAL
CITRATO DE CALCIO :21% DE CALCIO
ELEMENTAL
META Calcio sérico 8 - 8.5mg/dl

Nuevas terapias en Hipoparatiroidismo

PTH recombinante
Beneficio en el mantenimiento del calcio sérico, en pacientes
refractarios a Calcio mas + Vit D
• rPTH (1-34) Teriparatide®

Vida media corta requiere aplicación cada 12 horas o
en bomba de infusión
• rPTH (1-84) Natpara®

Aumento de los niveles de calcio con pico 6-8 horas,
activación de la vitamina D.
Administración cada 24 horas
Aprobado FDA 2015, EMA 2017
OSTEOPOROSIS
DEFINICIÓN
Es enfermedad esquelética
generalizada, crónica, progresiva,
caracterizada por reducción de la masa
ósea, deterioro de la microarquitectura,
compromiso de la resistencia ósea e
incremento del riesgo de fractura
EPIDEMIOLOGIA
• Más de 200 millones de personas en todo el mundo, padecen
esta enfermedad.
• Su prevalencia aumenta a medida que la población envejece.
• 70% en mayores de 80 años
• 9 millones de fracturas por año
• El sufrir una fractura inicial es un importante factor de riesgo
(86%) para otra nueva.
• Fracturas de cadera se asocian a discapacidad grave y
elevada mortalidad
• Mujeres: 10-20% mortalidad
• Una de cada 3 mujeres y 1 de cada 5

hombres mayores de 50 años tendrán una
fractura osteoporótica
CLASIFICACIÓN DE OSTEOPOROSIS
OSTEOPOROSIS
Osteoporosis
Osteoporosis Osteoporosis
Osteoporosis Idiopática Juvenil
Tipo I o Tipo III o
Tipo II o Senil y del Adulto
Posmenopáusica Secundarias
Joven
SEGÚN SU ETIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN
FUNCIONES DEL HUESO

MECANICA Y
LOCOMOCIÓN
PROTECCIÓN: Forma
cavidades que protegen a los
órganos vitales en el cráneo, el
tórax y la médula ósea.
METABOLICA: Principal
reservorio de iones (Calcio,
fosfato, magnesio, sodio) y
pueden movilizarse cuando el
ambiente externo no los
proporciona.
ESTRUCTURA DEL HUESO

• Suficientemente rígido para proporcionar estabilidad estructural y resistir fuerzas
aplicadas.
• Sin embargo no muy mineralizado ni demasiado frágil, pues habría aumento de la
tendencia a fractura.
• Suficientemente ligero como para que las contracciones musculares lo muevan
El hueso compacto
proporciona la rigidez
El hueso trabecular o
esponjoso
proporciona fuerza y
elasticidad
REMODELACIÓN ÓSEA
FUNCIONES PRINCIPALES
1)Reparar la microlesión 2) Obtener calcio a

dentro del esqueleto para partir del esqueleto
conservar la fuerza del para mantener su
mismo y asegurar la relativa concentración sérica.
juventud del esqueleto.
REMODELACIÓN ÓSEA
también es regulada por
• Estrógenos.
• Andrógenos.
• Vitamina D.
• Hormona paratiroidea
• IGF-I.
MODULAN VELOCIDAD CON LA
• Hormona II de crecimiento
QUE SE ACTIVAN NUEVOS SITIOS
inmunorreactiva (IGHII).
DE REMODELACIÓN.
• TGF-β
• Péptido relacionado con la
hormona paratiroidea (PTHrP)
• Interleucinas (IL)
• Prostaglandinas. Resorción ósea osteoclástica
• Miembros de la superfamilia del seguida de un periodo de
FNT reparación en el que los
osteoblastos sintetizan tejido óseo
nuevo.
Remodelación ósea en el hueso

trabecular adulto
Remodelación ósea y sus correlaciones

clínicas
FISIOPATOLOGIA DE LA
OSTEOPOROSIS
FACTORES DE RIESGO DE
FRACTURA
Riesgo alto (riesgo relativo ≥2)
• Edad mayor de 65 años
• Bajo peso: Índice de masa corporal <20 Kg/m2
• Antecedente personal de fractura por fragilidad
• Antecedente materno de fractura de fémur
• Glucocorticoides (>5 mg/día de prednisona o
equivalente durante >3 meses)
• Más de 2 caídas en el último año
FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA

Riesgo moderado (riesgo relativo entre 1 y 2)
• Tabaquismo activo
• Consumo de >3 unidades diarias de alcohol*
• Menopausia precoz (<45 años), amenorrea primaria y secundaria,
hipogonadismo en el varón.
• Enfermedades que pueden reducir la DMO: artritis reumatoide y otras
artropatías inflamatorias, patología intestinal inflamatoria, celiaquía,
malabsorción, hepatotopatías, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, anorexia
• Fármacos con capacidad de reducir la DMO / aumentar el riesgo de fracturas:
hidantoínas, antiretrovirales, anticomiciales, inhibidores de aromatasa
bloqueo androgénico, etc.
• Trastornos relacionados con las caídas: trastornos de la visión,
enfermedades neurológicas (Ictus, Parkinson), empleo de psicofármacos
DIAGNÓSTICO
La historia clínica y la
exploración física son la
primera aproximación. No hay
signos o síntomas que
permitan por sí mismos
establecer un diagnóstico
definitivo
La osteoporosis es una
enfermedad silenciosa hasta
que el paciente experimenta
una fractura
DIAGNÓSTICO
DENSITOMETRÍA ÓSEA (DMO):
Es una prueba para determinar la

densidad mineral ósea. Se puede
realizar absorciometría dual de rayos
X. Mide las imágenes y da una cifra de
la cantidad mineral ósea por
superficie.
DIAGNÓSTICO
Clasificación de DMO según OMS
T-SCORE (DE)* RIESGO DE
FRACTURA
NORMAL Hasta -1 NORMAL
OSTEOPENIA -1 a -2.5 DOBLE
OSTEOPOROSI INFERIOR A - CUADRUPLE
S 2.5
OSTEOPOROSI Inferior a -2.5 CADA DE X2
S GRAVE mas fractura
*DE: Desviaciones estándar por debajo de la DMO media de una población de
referencia de adultos jóvenes
DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFÍA:
La radiografía simple es útil para

detectar fracturas vertebrales
cuando los datos clínicos lo sugieren
(pérdida de estatura de 4 cm). El
hallazgo de, por lo menos, una
deformidad vertebral es un
indicador de osteoporosis y debe
considerarse un factor de riesgo
para otras fracturas, es una
indicación para el inicio del
tratamiento farmacológico.
No obstante, la principal aplicación de la radiología en el

estudio de la osteoporosis se refiere a la detección de
fracturas.
En cuanto a las vertebrales, se han sistematizado en tres
tipos:
Acuñamiento (disminución de la altura de la porción
anterior de la vértebra)
Biconcavidad (disminución de la altura de la porción
central)
Aplastamiento completo (disminución de la altura en toda
su extensión).
DIAGNÓSTICO
HERRAMIENTA FRAX:
El FRAX calcula el riesgo de fractura
osteoporótica de cadera y otras fracturas
mayores a 10 años (vertebral, cadera,
antebrazo o proximal del húmero). Utiliza
factores clínicos de riesgo independientes de
la DMO: sexo, edad, peso, talla, antecedentes
personales de fractura, fractura en padres, uso
de corticoides, tabaquismo, alcoholismo, otras
causas de osteoporosis secundarias.
FRAX Riesgo de fractura mayor

osteoporótica a los 10 años
ALTO:
Riesgo de fractura de cadera > de 3%
Riesgo de fractura mayor osteoporótica a los 10 años ≥ 20%
MODERADO
Riesgo de fractura mayor osteoporótica a los 10 años 10-20%
BAJO
Riesgo de fractura mayor osteoporótica a los 10 años <10 %
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Pruebas adicionales, si hay
sospecha de un proceso asociado:
PRUEBAS DE LABORATORIO • PTH (hiperparatiroidismo primario
Identificar OSTEOPOROSIS o secundario)
SECUNDARIAS y realizar el • TSH (hipertiroidismo)
diagnóstico diferencial:
hemograma, calcio y fosfato • Inmunoelectroforesis (mieloma)
sérico, fosfatasa alcalina, • Ac antitransglutaminasa
proteinograma, albúmina, (celiaquía)
creatinina, pruebas de función • Cortisol urinario (Cushing)
hepática, calciuria y 25- • Triptasa sérica (mastocitosis)
hidroxivitamina D.
• Estudio de hormonas sexuales
(personas jóvenes)
• Estudio genético (osteogénesis
imperfecta, hipofosfatasia y otras)
OSTEOPOROSIS TRATAMIENTO
OBJETIVO
Evitar la aparición de la principal complicación clínica (fracturas)
TRAMIENTO
NO FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO
EJERCICIO FÍSICO
NUTRICION Calcio y Vitamina D
ABANDONO DEL Terapia anterresortiva
HÁBITO TABAQUICO Hormonal
PREVENCION DE Nuevas terapias
LAS CAIDAS
TRATAMIENTO
Vitamina D
Calcio ● 600-800 UI/día
● 1200 mg/día. ● Dieta
● Dieta ● Suplementos de
● carbonato cálcico 500- colecalciferol
1000 mg/día ● Deficiencia de vitamina
D por malabsorción u
otras patologías
incrementar la dosis.
TRATAMIENTO
Estrógenos y moduladores
selectivos del receptor estrogénico
● Inhibición de la resorción ósea
● SERM reduciendo los marcadores
bioquímicos del recambio óseo
● SERM recomendado en pacientes
relativamente jóvenes (50-55 años) sin
historial de fracturas, con riesgo de
cáncer de mama.
TRATAMIENTO
Bisfosfonatos
● Inhiben el remodelado óseo
por un efecto directo sobre los
osteoclastos
TRATAMIENTO
Teriparatide
● Forma recombinante de la
hormona paratiroidea(fármaco
anabolizante)
● 20 mcg/día, vía subcutánea
● Efectos secundarios: cefalea,
náusea, mareo e hipotensión
ortostática, hipercalcemia leve,
hiperuricemia Contraindicado:
hiperparatiroidismo,
hipercalcemia, riesgo
osteosarcoma, enfermedad
ósea de Paget, metástasis
óseas.
TRATAMIENTO
Denosumab
● Anticuerpo monoclonal
● Subtipo IgG2 con una alta
afinidad y especificidad por el
ligando de RANK
● Estimula la formación ósea,
incrementa la masa ósea y
reduce el riesgo de fractura
vertebral y no vertebral.
● 60 mg SC c/ 6 meses
● Efectos adversos: dolor de
espalda, miembros o dolor
musculoesquelético
● Hipocalcemia puede verse
agravada, administrar
suplementos de calcio y
vitamina D
Tratamiento farmacológico de
osteoporosis
Manejo paciente osteoporótico

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
• Dorantes A, Martínez C, Ulloa A. Endocrinología clínica
de Dorantes y Martínez. 5a. ed. México: Editorial El
Manual Moderno; 2016.
• Melmed S., Larsen P, Polonsky K, Kronenberg H.
Williams Tratado de Endocrinología. 13a. ed. España:
ELSEVIER; 2017
HIPERTENSIÓN ENDOCRINA
HIPERALDOSTERONISMO
FEOCROMOCITOMA
CARRASCO LLATAS MILTON ROY
MEDICO ENDOCRINOLOGO
MEDICINA III
13-05-2022
HIPERTENSIÓN
ENDOCRINOLÓGICA
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
ES EL AUMENTO DE LA PRESIÓN
ARTERIAL DEBIDO A UNA CAUSA
SECUNDARIA IDENTIFICABLE
HIPERTENSIÓN
ENDOCRINOLOGICA
ES EL AUMENTO DE LA PRESIÓN
ARTERIAL DEBIDO A UNA CAUSA
ENDOCRINOLOGICA
HTA resistente (RH)

• PA ≥ 140/90 y ≥ 3 drogas en dosis óptima
• PA ≥ 130/80 y ≥ 3 drogas en dosis óptima
• PA <130/80 pero requiere 4 drogas
HIPERTENSIÓN ENDOCRINOLÓGICA
Causas dependientes de las glándulas suprarrenales
• Feocromocitoma
• Aldosteronismo primario
• Hiperdesoxicorticosteronismo
Hiperplasia suprarrenal congénita
• Deficiencia de 11β-hidroxilasa
• Deficiencia de 17α-hidroxilasa
Tumor productor de desoxicorticosterona
• Resistencia primaria al cortisol
• Síndrome de Cushing
HIPERTENSIÓN ENDOCRINOLÓGICA
Deficiencia de EAM/11β-HSD
• Genética
EAM de tipo 1
EAM de tipo 2
•Adquirida
Ingesta de regaliz o carbenoxolona (EAM de tipo 1)
Síndrome de Cushing (EAM de tipo 2)
Causas dependientes de la tiroides
• Hipotiroidismo
•Hipertiroidismo
Causas dependientes de calcio/paratiroides
• Hiperparatiroidismo
Causas dependientes de la hipófisis
• Acromegalia
•Síndrome de Cushing
EAM, exceso aparente de mineralocorticoides; HSD, hidroxiesteroide deshidrogenasa.

Características comunes de la HS
1 Paciente joven o < de 40 años
2 Incremento moderado a severo dela PA
3 Curso corto, fácilmente der inducido de hipertensión
maligna, rápido desarrollo de enfermedad
4 Serias complicaciones no acorde con la duración de la

hipertensión
5 Múltiples complicaciones, combinación con AOS o DM

6 Alto proporción de hipertensión refractaria
7 Agregación familiar
HIPERALDOSTERONISMO
PRIMARIO
DEFINICIÓN
Es un grupo de trastornos
en los que la producción de
aldosterona es
inapropiadamente alta,
relativamente autónoma del
sistema renina-
angiotensina
Hiperaldosteronismo primario: Aldosterona alta - Renina baja
• Adenoma productor de aldosterona ( Sd Conn)

Hiperplasia micro o macro nodular bilateral
Hiperplasia unilateral
Carcinoma
Remediable con corticoides
Hiperaldosteronismo secundario: - Aldosterona alta - Renina alta.
• HTA maligna hiperreninémica. Edemas. Sd Bartter. Nefropatía pierde sal.

Otros hiperaldosteronismos: Aldosterona baja - Renina baja.
• Sd de Liddle. Tumores DOCa. Déficit de 1 y 17 hidroxilasa. Cushing.

Hiperaldosteronismo primario- Causas

• Adenoma productos de aldosterona (APA), el 30% de los
casos
• Hiperplasia idiopática bilateral (HAI), el 60% de los casos
• Hiperplasia suprarrenal primaria (unilateral), el 2% de los
casos
• Carcinoma corticosuprarrenal productor de aldosterona,
< 1% de los casos
• Hiperaldosteronismo familiar (HF)
Aldosteronismo remediable con glucocorticoides (HF de tipo 1),
< 1% de los casos
HF de tipo 2 (APA o HAI), < 6% de los casos
HF de tipo 3 (mutaciones KCNJ5 de línea germinal),
< 1% de los casos
• Adenoma o carcinoma productor de aldosterona ectópica,
< 0,1% de los casos
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia
• POBLACION GENERAL 5-13%
• HTA
Estadío 2 : 8%
Estadío 3 : 13%
Resistente: 17 – 23 %
FISIOPATOLOGÍA
Cuadro Clínico
Síntomas inespecíficos
Cefalea / retinopatía
Hipertensión
refractaria
Calambres
Parestesias
Hipokalemia Diabetes insípida
nefrogénica
Hipervolemia Arritmia
Intolerancia glucosa
Alcalosis
metabólica
24
Medicación que puede usarse durante

tamizaje
Medicamento Clase Dosis Comentario
Verapamilo Calcio antagonista 90 – 120mg Solo o combinado

BID
Hidralazina Vasodilatador 10 – 12.5mg Iniciar verapamilo
BID para prevenir
taquicardiarefleja
Prazosina Bloqueador α 0.5 – 1 mg Hipotensión
adrenárgico BID postural
Doxazocina Bloqueador α 1 – 2 mg / día Hipotensión
adrenárgico postural
Terazosina Bloqueador α 1 – 2 mg / día Hipotensión

adrenárgico postural
Puntos de corte de razón aldosterona -

renina.
Punto de Actividad Concentración Renina
corte Renina Directa
Plasmática
ng / ml /h pmol / L / 1’ mUI / L ng / L
20 1.6 2.4 3.8
Concentración
Aldosterona 30 b 2.5 3.7 5.7
Plasmática
( ng/ dl ) 40 3.1 4.9 7.7
Concentración
750 b 60 91 144
Aldosterona
Plasmática 1000 80 122 192
( pmol / L)
b Es el punto de corte más comúnmente adoptado.
TheEndocrine SocietyClinicalPracticeGuideline,Primary Aldosteronism.JCEM 2016, 101 (5) 21

TEST CONFIRMATORIOS
Test Procedimiento Medición Objetivo
Carga oral de Na > 200 mmol / día 3 Aldosterona orina 24h Aldosterona urinaria
días en 3er 4to día < 10 ug/día descarta
> 12 ug/día confirma
Infusión deNa Decúbito 1 hora Monitorizar PA y K Aldosterona plasmática

NaCl 0.9% . Infusión Aldosterona y renina al < 5 ng/dl descarta
de 2L en 4 horas. inicio (0h) y final (4h) > 10 ng/dl confirma
Supresión Fludrocortisona VO Monitorizar PA y K Aldosterona plasmática

0.1 mg c/6h x 4d Aldosterona, renina al 4to día > 6 ng/dl confirma
fluodrocortisona Eexcreción urinaria
3mmol/ kg previo
aporte de sal
Captopril VO 25-50 mg Monitorizar PA y K Aldosterona

Sentado 1h Aldosterona y renina al > 8.66 ng/dl confirma
Test captopril inicio (0h) y final (2h)
TheEndocrine SocietyClinicalPracticeGuideline,Primary Aldosteronism.JCEM 2016, 101 (5)9

TRATAMIENTO
• Médico :
Antagonistas del receptor de mineralocorticoides
• Quirúrgico:
Suparrenalectomía.
• Adenoma productor de aldosterona (APA).
• Hiperplasia unilateral.
• Cáncer suprarrenal
TRATAMIENTO MEDICO
Tratamiento medico en el
hiperaldosteronismo primario
FEOCROMOCITOMA
DEFINICIÓN
Es una neoplasia neuroendocrina de

células cromafin que biosintetizan,
almacenan, metabolizan y secretan
concentraciones elevadas de
catecolaminas y sus metabolitos
EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia de 2-8 / millón de personas / año. 0.1 – 0.5
% de los pacientes hipertensos.
• Afecta con igual frecuencia a ambos sexos y oscila
entre los 30-50 años.
• 0.1 % hallazgo de autopsias principalmente muerte
por SCA o ECV.
EPIDEMIOLOGIA
• El 10% de los pacientes con PRGL tiene antecedentes
familiares del padecimiento, sobretodo en casos de
multifocalidad
• La frecuencia del feocromocitoma esporádico es 75%
intraadrenal y del 9-23% se desarrollan de tejido
cromafin extraadrenal .
• La prevalencia de feocromocitoma maligno esporádico es
9% y el 10% de feocromocitomas se presenta con
metástasis al momento de su diagnóstico.
ORIGEN EMBRIOLOGICO DE LOS TUMORES

SIMPATICO - SUPRARRENALES
ETIOLOGIA GENETICA
25% de feocromocitoma esporádico sin patología puede

ser portador de mutaciones en la línea germinal con
tendencia a las patologías hereditarias.
Mutaciones de genes
Enfermedad de Von Neurofibromatosis de la sub unidad D de
Hippel Lindau tipo 1 la succinato
deshidrogenasa
(SDH)
Neoplasia endocrina Neoplasia endocrina

múltiple 2B múltiple 2A
FISIOPATOLOGIA
Respuesta de los receptores adrenérgicos a
las catecolaminas
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
TRIADA CLASICA + HIPERTENSION =
FEOCROMOCITOMA S:90,9% E: 93,8%
LA REGLA DEL 10
10% son extraadrenales
HIPERTENSION 10% en niños
PALPITACIO
ARTERIAL CEFALEA
NES 10% son múltiples o
Persistente: 50% 80% bilaterales
64%
Paroxística: 30% TRIADA 10% recidiva tras la cirugía
Normo tensión: CLASICA 10% son malignos
20% 10% son familiares
10% son descubiertos como
DIAFORESIS 57%
incidentalomas adrenales)
NO ES DEL TODO CIERTA.
Estudios recientes han demostrado que hasta un 25% son familiares. También
se ha descrito la presencia de feocromocitoma hasta en un 57% de pacientes
con incidentaloma adrenal .
COMPLICACIONES DE LA
HIPERCATECOLAMINEMIA
• Hipertrofia cardiaca
• Taquiarritmias
• Infarto de miocardio
• Necrosis y gangrena distal de extremidades
• Disección aórtica.
• Encefalopatía hipertensiva
• Accidente cerebrovascular
• Falla renal
• Isquemia visceral
• Retinopatía hipertensiva
Se debe sospechar un feocromocitoma en las

siguientes situaciones:
HIPERTENSIÓN RESISTENTE AL TRATAMIENTO
CRISIS ADRENÉRGICAS
HISTORIA FAMILIAR DE FEOCROMOCITOMA
SÍNDROME GENÉTICO QUE PREDISPONGA
INCIDENTALOMA ADRENAL RADIOLÓGICAMENTE

COMPATIBLE
HIPERTENSIÓN EN PACIENTE JOVEN
RESPUESTA PRESORA DURANTE LA INDUCCIÓN DE LA

ANESTESIA.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
• Se recomienda que las pruebas de
bioquímica inicial debe incluir mediciones
de metanefrinas libres en plasma o
metanefrinas fraccionadas en orina.
• La extracción de sangre con el paciente
en posición supina y el uso de intervalos
de referencia establecido en el mismo
posición.
RESULTADO CON VALORES POR

ENCIMA DE 4 VECES EL VALOR LIMITE
SUPERIOR SERIAN ALTAMENTE
SUGESTIVOS.
RENDIMIENTO DE LOS ANALISIS BIOQUIMICOS
PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

PLASMA
Metanefrinas libres 99 89
Catecolaminas 84 81
ORINA DE 24H
Metanefrinas fraccionadas 97 69
Metanefrinas totales 77 93
Catecolamina 86 88
Ac. Vanilmandelico 64 95
SI LOS VALORES DE METANEFRINAS NO LEVODOPA • VM: 1 HORA
SON MAYORES DE CUATRO VECES EL
LIMITE SUPERIOR? ANFETAMINA • VM: 12 – 13 HORAS
NICOTINA • VM: 1 -3 HORAS
LABETALOL • VM: 6 – 8 HORAS
LA PRUEBA DEBE REPETIRSE
DESPUÉS DE SUSPENDER LOS PARACETAMOL • VM: 1 – 4 HORAS
MEDICAMENTOS QUE INTERFIEREN BUSPIRONA • VM: 2 – 3 HORAS
CON EL DOSAJE DE METANEFRINAS.
METILDOPA • VM: 1 ½ HORA
ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS • VM: 8 – 30 HORAS
LA DISCONTINUACIÓN DEL RESERPINA • VM: 33 HORAS
FÁRMACO DEBE SER POR UN
PERÍODO QUE SEA AL MENOS ETANOL • VM: 2 -3 HORAS
CUATRO VECES LA VIDA MEDIA EN
PLASMA DEL AGENTE AGRESOR. FENILEFRINA • VM: 3,4 HORAS
Un descenso del nivel de

metanefrinas menor al 40% luego de 3
TEST DE SUPRESION CON
horas de la administración de
CLONIDINA clonidina es compatible con
feocromocitoma. S : 100% E: 96%
ESTUDIO DE IMAGENES
• LOCALIZACION DEL TUMOR

• Se sugiere la CT en lugar de la RM como la primera opción
técnica de imagen debido a su excelente resolución espacial
de tórax, abdomen y pelvis.
• La CT con contraste tiene una sensibilidad entre 88 y 100%.
• CT tiene una excelente resolución tomográfica pero, al igual
que con la RM, tiene baja especificidad (70 – 80%)
• Se prefiere MRI para la detección de lesiones metastásicas, en
niños, mujeres embarazadas y madres en período de
lactancia, debido al riesgo de radiación asociada con CT.
La TC axial muestra una masa suprarrenal típica de 3,8 cm con realce

heterogéneo, inmediatamente lateral a la vena cava inferior, indicativo de
feocromocitoma (flecha). B. La imagen frontal muestra la localización (flecha) de
la masa superior al riñón derecho e inferior y medial al hígado
ESTUDIO DE IMAGENES
• IMÁGENES FUNCIONALES
• Se sugiere el uso de 123I-metayodobencilguanidina (MIBG)
como una técnica de imagen funcional en pacientes con
feocromocitomas o paragangliomas metastásicos.
• 123 I MIBG: tiene una vida media de sólo 13,2 horas y tiene un
mejor perfil de seguridad para formación de imágenes en
comparacion del 131 I MIBG.
• Tomografía con emisión de positrones (PET) :
• Agentes utilizados : 18 F- fluorodeoxiglucosa; Rubidium 82;
11 C- hidroxiefedrina; 6-18 F- fluoro dopamina.
• Mayor sensibilidad y especificidad.
• Útil para localizar pequeños tumores y metástasis.
Esta prueba es la técnica funcional de elección debido a su alta

especificidad.
También es válida en la localización de tumores múltiples.
La MIBG es un compuesto con cierto parecido a la noradrenalina

que es captada por el tejido adrenal; sin embargo, no tiene
apenas afinidad por los receptores adrenérgicos.
Imágenes
*Radiodensidad previa al contraste (UH) y porcentaje de lavado del medio de contraste a 10 min.
†Intensidad relativa comparada con imágenes del hígado ponderadas en T2.
RM, resonancia magnética: TC, tomografía computarizada; UH, unidades Hounsfield.
TRATAMIENTO
• EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN DEL FEOCROMOCITOMA

ES LA CIRUGÍA.
• La mejoría en el pronóstico de la cirugía del feocromocitoma
es multifactorial, e incluye un mejor manejo anestésico, la
monitorización perioperatoria y los fármacos antihipertensivos.
• La tasa de mortalidad ha disminuido de un 20% a menos del
5% en la actualidad.
• La preparación farmacológica preoperatoria es un factor clave
en la reducción de la morbilidad y ha sido ampliamente
demostrada, aunque algunos estudios refieren resultados
contradictorios en este sentido.
• El objetivo del tratamiento preoperatorio consiste en controlar
la hipertensión y aumentar el volumen circulante.
PREPARACIÓN PARA LA CIRUGIA

• BLOQUEADORES ALFA
• El tratamiento preoperatorio con bloqueadores alfa se utiliza
para contrarrestar la liberación masiva de catecolaminas
durante la cirugía.
• Sin embargo, varios estudios han descrito la aparición de
crisis hipertensivas durante la manipulación del tumor
independientemente de que se hubiera usado el bloqueo alfa
previamente o no.
• La preparación prequirúrgica durante períodos más largos
tampoco se ha mostrado más eficaz.
FENOXIBENZAMINA: 10 mg/12 h DOXAZOSINA (2-8 mg/día)
PRAZOSINA (2-5 mg/8 h) TERAZOSINA (2-5 mg/día)
SE DEBE IR INCREMENTANDO LA DOSIS CADA 2 A 3 DIAS HASTA
QUE SE CONTROLE LA PA , POR 2 SEMANAS.
PREPARACION PARA LA CIRUGIA

• BLOQUEADORES BETA
• Una vez que se ha establecido el bloqueo alfa, puede iniciarse el
tratamiento con bloqueadores beta si el paciente presenta arritmia
o taquicardia.
• Un bloqueador beta nunca debe utilizarse en ausencia de bloqueo
alfa, ya que puede exacerbar la vasoconstricción inducida por
adrenalina inhibiendo su componente vasodilatador, lo que puede
lugar a un mayor aumento de la presión arterial con aumento de la
poscarga, y es posible la aparición de disfunción miocárdica y
edema pulmonar.
SI ES QUE NO SE CONSIGUE UN CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

SOLO CON EL BLOQUE ALFA SE PUEDEN AGREGAR
CALCIOANTAGONISTAS PREVIO AL INICIO DEL BLOQUEO BETA.
Lenders et al Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942
• Landsberg LPheochromocytomas, Paragangliomas and Disorders of
the Sympathoadrenal System: Clinical Features, Diagnosis and
Management. Springer.2018
Mannelli M et al. Perioperative Management of Pheochromocytoma/
Paraganglioma: Is There a State of the Art?. Management of
Pheochromocytoma . Horm Metab Res 2012; 44: 373–378
“EL CONOCIMIENTO ES
EL ÚNICO BIEN QUE
CRECE CUANTO MÁS SE
COMPARTE”
Gracias

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DIABETES MELLITUS:

Nombre del curso: Medicina II – Capítulo de

 1º sub tema: DEFINICIÓN - CLASIFICACIÓN

18 de Abril del 2022 Richard López Vásquez.

18 de Abril del 2022 Richard López Vásquez

• Destrucción autoimmune de las Células Beta, con una deficiencia absoluta

• Pérdida progresiva de la secreción óptima de insulina por las Células beta,

3. Tipos Específicos • Síndromes de DM Monogénicas (DM Neonatal y la DM MODY),

• Diagnosticada en el Segundo ó Tercer trimestre del embarazo que se ha

▪ Se caracteriza por iniciar la Hiperglicemia a una edad

▪ Clínicamente los pacientes con GCK-MODY (2) presentan una

Handbook of diabetes, 1999

 VALORES DE GLUCOSA EN SISTEMA INTERNACIONAL DE

18 de Abril del 2022 Richard López Vásquez

 Síntomas de diabetes más concentración de

 Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) > ó = 6.5%. La

02 de Marzo del 2020 Richard López Vásquez

151 millones 366 millones 552 millones

Danaei et al. Lancet 2011;378: 31–40

2.0 1.6 2.0

1.0 1.0 700

World Health Organization.

02 de Marzo del 2020 Richard López Vásquez

< 18.5 18.5- 25 > 30

“...El adipocito ya no es considerado como un

PESO NORMAL SOBREPESO / OBESO

CENTRAL, ANDROIDE PERIFERICA, GINOIDE

Tasa metabólica elevada. Incrementada actividad Alta densidad de Rc

Más células por unidad de masa

Mayor flujo sanguíneo

Más receptores para cortisol

Más receptores para andrógenos

Mayor lipólisis inducida por catecolaminas

Menor sensibilidad a insulina

Obesidad ANDROIDE Obesidad GINOIDE

Saltiel y Kahn. Nature 2001;414:799

26.0 nm 26.6 nm 27.0 nm

O2 3. Penetración endotelial fácil

4. Vida prolongada dentro

Disfunción De La Célula Beta

Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686.

Kruszynska et al. Diabetologia. 1987;30:16.

Adaptado de UKPDS 16. Diabetes 1995.

Obesity IFG* Diabetes Greater hyperglycemia

IRS-1 : fosforilizacion serina ROS

65 – 105 mg/dl (3.6-5.8 mmol/L)

Ferrannnini E, De Fronzo RA. Insulin actions in vivo: gluose metabolism.

RESISTENCIA DEL SNC AL

Stanley S. Schwartz et al. D Care 2016;39:179-186

DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 2, AUGUST 2013

↑ Biodisponibilidad NO Transcripción sensible redox

NOS Activación AR Autoxidación Flujo AGE/

Heart Fail Rev (2014) 19:75–86.

Estrés oxidativo incrementado + otros cambios

Activación de las Acetilación de Histonas

miRNAs ↑Síntesis y liberación

Daño a las células endoteliales y

Heart Fail Rev (2014) 19:75–86.

OBESIDAD Adipocitocinas Hipertensión ↑Aterosclerosis

*Incluye: TNFα, IL-6, resistina, PAI-1, angiotensinógeno.

 RELACION ENTRE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DM2

18 de Abril del 2022 Richard López Vásquez

Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:829-41