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9. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

INFANTO-JUVENIL

• 9. TOC INFANTO-JUVENIL
9.1. INTRODUCIÓN HISTÓRICA
9.2. EPIDEMIOLOGÍA
9.3. CURSO DE LA ENFERMEDAD
9.4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
9.4.1. Patron Cognitivo
9.4.2. Patron Conductual
9.5. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
9.6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
9.7. COMORBILIDAD
9.8. TRATAMIENTO
9.8.1. Adaptacion de TCC a niños y adolescentes
9.8.2. Terapia Farmacológica
9.9. INTERACCION CON PARES
9.10. CONCLUSIONES

9.1. INTRODUCIÓN HISTÓRICA

Históricamente, las escuelas francesas y alemanas fueron las principales
impulsadotas del estudio científico de las obsesiones y compulsiones. En
1799, Wartburg acuñó la palabra obsesión con su significado actual, y en
1838 esquirol describió el delire du toucher y la monomanie raissonante .
Morel (1856) se refirío a las obsesiones como un delirio emocional, mientras
que Falret (1866) describió la folie du doute, y Legrand du Salle (1875) trató
la folie du doute avec delire du toucher. Las obsesiones como ideas fijas
fueron descritas por primera vez por Buccola (1880) y Tamburini (1883), los
dos italianos. En 1872, Westphal recurrio al término”zwang”, tomado del
lenguaje popular alemán, que significa obligar, coaccionar, imponer para
describir ideas y acciones. Es una palabra que denota violencia y fuerza y,
eventualmente, se aceptó como un término médico. Westphal describe las
obsesiones como ideas parasitarias en un intelecto intacto, ideas que se
imponen en el proceso mental normal o en el pensamiento contra la
voluntad del sujeto (citado en Yaryura Tobías, 1997).
En cuanto a la nosografía, uno de los primeros en describirla fue Luys
(1883). En Inglaterra Hack Tuke (1894) califica y denomina ideas
imperativas a las obsesiones. En 1897, Donath utilizó el término
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anancasmo. Esta palabra, se usa para expresar las obsesiones sin fobias,
procede del griego ananke, significa destino o fatalidad.
La primera descripción del TOC infantil la realizó Piere Janete en el año
1903, quien reportó el caso clínico de un niño de 5 años quien presentaba
una inestable necesidad de reaseguro y verificación sobre su “honestidad,
limpieza, cordura, percepciones y lo último realizado”. Posteriormente,
Freud (1910) describió la obsesión como un pensamiento sin significado,
sin sentido, que el paciente no desea ni busca pero que habita en su mente
(ciatdo en Yaryura Tobías, 1997)
El Dr. Kanner en 1935 y el Dr. Despert en 1955, fueron los primeros en
notar las características centrales de lo que consideramos hoy TOC infantil
(citado en Yaryura-Tobias, 1997):
- preponderancia masculina
- egodistónicos, como reconocimiento de los síntomas como anormales
y no deseados.
- tendencia a esconder los síntomas
- aislamiento social
- alta grado de sobreinvolucramiento familiar en los rituales del niño.

9.2. EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios epidemiológicos dan cuenta que el TOC es tan frecuente en niños
como en adultos, con una tasa de prevalencia a lo largo de la vida de 2% al 4%
(Flament, 1988; Heyman, 2003). Los datos epidemilógicos sugieren que no hay
diferencias en la prevelencia entre regiones geográficas y étnias (Rasmussen,
1992).
Uno de cada 200 chicos sufre de TOC, lo que siginifica por las edades de
comienzo que en una escuela primaria, 3 a 4 niños padecen la enfermedad; y
en un colegio secundario 20 adolescente tendrían este trastorno (March, 1998),
con la severa disfuncionalidad en lo académico, social, familiar y vocacional
que produce. Entre estos niños son pocos los que reciben el diagnóstico
adecuado de lo que padecen, y menos aún los que tienen el tratamiento
indicado, con el agravante que hoy en día contamos con técnicas
psicoterapéuticas y recursos farmacológicos altamente eficaces.
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El TOC subclínico, definido como la presencia de obsesiones y/o compulsiones

en ausencia de malestar significativo y disfuncionalidad, es relativamente
común, presentándose en hasta un 19% en muestras tomadas en
establecimientos escolares para adolescentes (Valleni-Basile, 1996).
El inicio es temprano, por lo general durante la niñez o adolescencia, el 50%
desarrollan el TOC antes de los 15 años y el 65% antes de los 25 años
(Fontenelle, 2003; Geller, 1998)
Por lo general los hombres tienen un inicio más temprano que las mujeres,
exhibiendo un patrón insidioso y crónico de presentación, con bajo impacto de
eventos precipitantes del TOC, siendo más prevalerte en aquellos niños con
antecedente de tics o fobias. Las mujeres presentaron un comienzo más agudo
y un curso episódico, presentando por lo general algún estresor identificable en
el año que precedió al comienzo del TOC (Geller, 2012).
Los estudios de seguimiento dan cuenta de dos picos o momentos en los que
aumenta la incidencia de TOC, uno en la pre-adolescencia y otro más tardío en
el comienzo de la vida adulta (aproximadamente a los 21 años) (Geller, 1998).

9.3. CURSO DE LA ENFERMEDAD

El TOC en los niños esta descripto como una condición con tendencia a la
cronicidad, el 43% al 68% de los pacientes continúan manteniendo el
diagnóstico a los 2 a 14 años de seguimiento (Bolton, 1995), sin embargo no
todos evolucionan de esta manera. Si todos los casos pediátricos se
mantuvieran en el tiempo, se esperaría un incremento acumulativo de la
prevalencia del TOC a lo largo de la vida, lo cual no sucede. Por lo reportado,
una cantidad importante de cuadros pediátricos remiten espontáneamente o
quedan con un nivel de severidad subclínico (Stewart, 2004), de manera que
no condiciona el accionar diario de la persona. De esta manera se entiende que
la prevalencia de TOC a lo largo de la vida es del 2% al 4% (Flament, 1988) y
los casos subclínicos revelados por estudios poblacionales sea del 19%
(Valleni-Basile, 1996).
Se identificaron como predictores de persistencia del TOC en el tiempo a la
edad de comienzo temprana (menor a 12 años), necesidad de hospitalización,
predominio de ideas de tipo sexual, religiosas, acumulación compulsiva, mala
respuesta al tratamiento inicial, antecedentes de tics la presencia de un
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trastorno comórbido están relacionados con un curso tórpido al momento del

seguimiento (Leonard, 1993; Geller, 2001).
La mayoría de los casos pediátricos de TOC tienen un comienzo insidioso con
síntomas subclínicos que con el paso del tiempo pueden ir cobrando mayor
intensidad y condicionar la conducta del niño, sin que necesariamente se
identifique un factor estresor precipitante, aunque en algunos casos el
comienzo es dramático y se puede asociar a un estresor psicosocial (Lafleur,
2011). El pronóstico a largo plazo del TOC pediátrico es auspiciante, en
algunos casos remite completamente y en otros se mantiene en niveles
subclínicos (Geller, 1998).

9.4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Pensamientos obsesivos, impulsos, hábitos compulsivos o rituales
encontramos diariamente tanto en nuestra vida adulta como en la niñez. A
todos alguna ves nos entró la duda de si habremos dejado la luz prendida del
auto en el estacionamiento o si cerramos adecuadamente la puerta, y en
muchas ocasiones hemos vuelto a chequear. Tenemos rutinas diarias al
despertarnos y al acostarnos, realizamos el mismo camino para ir al trabajo,
evitamos pasar debajo de las escaleras para evitar “la mala suerte”. Pero sólo,
en las ocasiones en las cuales estas conductas adquieren un mayor ímpetu,
transformándose en acciones rígidas e inmodificables, es cuando uno debe
considerar la posibilidad de un Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).
En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desordenes Mentales Quinta
Edición Revisada (DSM -5), define las obsesiones como pensamientos,
impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún
momento como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar
significativos. Los niños pueden no reconocer los pensamientos como intrusos
e inapropiados, aceptándolos en muchas ocasiones como propios y normales.
Estos pensamientos no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre
problemas de la vida real, y generalmente el individuo intenta neutralizarlos
mediante otros pensamientos o actos (APA, 2013)
La evitación, es otro síntoma característico de los jóvenes con TOC, les es más
sencillo evitar situaciones u objetos gatilladores de sus obsesiones, que
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enfrentarlas al costo de aumento de la ansiedad y tener que entrar en rituales

neutralizadores.
El TOC generalmente se va instalando gradualmente a lo largo de semanas,
meses o años. En algunos niños el comienzo de la enfermedad esta asociada a
un estresor identificable como ser transiciones, muerte de un familiar,
mudanza, comienzo del colegio, secundario o universidad, etc. En muy pocos
casos el trastorno comienza abruptamente, por lo general relacionado con
infección por estreptococo β-hemolítico (ver PANDAS) (Geller, 2012)
El comienzo promedio en niños es alrededor de los 6 a 11 años (Rapoport,
2000). Aquellos que padecen la enfermedad antes de los 7 años tienden a ser
varones con familiares de primer grado con TOC, lo que nos indicaría cierta
vulnerabilidad genética en los casos de comienzo temprano. En las niñas el
comienzo de la sintomatología se ve durante la adolescencia, teniendo un pico
en edad reproductiva, en particular durante los embarazos (Neziroglu, 1992)
A pesar de la continuidad en la presentación fenotípica de los niños a los
adultos, hay puntos de diferenciación en el insight limitado y la evolución del
perfil sintomático siguiendo las distintas etapas evolutivas (Geller, 2001)
El TOC se presenta con una variedad de temas y manifestaciones. Aunque
cada síntoma del niño es único, hay una serie de categorías en las cuales la
mayoría de los síntomas caen. El patrón común es lo intrusivo de las ideas, la
urgencia por entrar en rituales repetitivos y la duda interminable. La mayoría de
los niños tienen más de una obsesión, acompañada por varios rituales, es
excepcional encontrar un único tema o compulsión, hay que tomarse el tiempo
adecuado para terminar de identificar la totalidad del cuadro. Actualmente se
considera extraño la presencia de sólo obsesiones o exclusivamente rituales,
tanto en la presentación en niños como en adultos. Muchos de los cuadros
“obsesivos puros” en realidad se tratan de manifestaciones de un componente
de pensamiento obsesivo acompañado por rituales mentales (manifestación
mental de compulsiones como ser contar, rezar, pensar en números o
situaciones positivas, etc).
Los rituales mentales son difíciles de identificar confundiéndoselos con
pensamientos obsesivos las más de las veces (Yaryura-Tobias, 1997).
La obsesión más frecuente en la población pediátrica es miedo a la
contaminación, temor a dañar a sí mismo o terceros, especialmente a
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familiares, urgencia por necesidad de simetría y orden. Las compulsiones son

excesivo lavado de manos y limpieza, chequeo o verificación, conteo,
repetición, tocar (Cuadro 1). La mayoría de los niños desarrollan rituales de
limpieza y verificación en algún momento en el curso de su enfermedad. Los
síntomas obsesivos puede variar con la progresión de la enfermedad, sin un
patrón definido, usualmente van cambiando dentro del mismo grupo, por ej. el
temor a contaminarse disminuye y aparece asco por olores o secreciones del
propio cuerpo; de a poco se pueden ir agregando nuevo síntomas,
experimentando para el final de la adolescencia la mayoría de los síntomas
clásicos del TOC (Rettew, 1992). No todos los pensamientos obsesivos son
generadores de ansiedad en los niños, muchas veces se refieren a que “algo
no esta bien” sin presentación de conducta ansiosa, tensión o malestar. A
medida que van creciendo se pueden tornar más específicos sus miedos como
el temor a padecer SIDA.

Cuadro 1: "Obsesiones y Compulsiones más frecuentes en el TOC de

población pediátrica"

OBSESIONES COMPULSIONES
Temas de contaminación Lavado excesivo
Lastimar a terceros o a sí mismo Repetir actos o palabras
Temas de agresividad Verificar
Temas sexuales Tocar
Escrupulosidad / religión Conteo
Pensamientos prohibidos Ordenar / arreglar
Urgencia de simetría Acumular
Necesidad de decir, preguntar, confesar Rezar

9.4.1. PATRON COGNITIVO

Pensamiento mágico: los niños pueden estar preocupados por números de la
suerte o mala suerte, colores, palabras, acciones, dichos o supersticiones y
relacionarlos con catástrofes o “cosas malas” que puedan llegar a pasar. Los
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niños realmente creen en estos pensamientos y los viven como verdad-

consecuencia. En el pensamiento obsesivo mágico los pacientes creen que el
mero acto de pensar puede prevenir o controlar un evento nocivo o algo malo.
Por ejemplo, los niños creen que pensar en una persona “mala” como ser un
compañero de clase molesto, los convierte en malos chicos; o tienen la idea
que se pueden enfermar si vuelven a usar la ropa que se pusieron cuando
estuvieron enfermos aún si ésta es lavada reiteradamente. Se produce una
fusión pensamiento-acción, esto significa que los chicos creen que el solo
hecho de tener un pensamiento implica la misma responsabilidad moral que
ejecutar una acción o que el hecho de pensar que puede ocurrir un hecho
incrementa la posibilidad de que ese hecho se produzca.
Temor a gérmenes, contaminación y enfermedades: preocupación por
gérmenes, contaminación, suciedad, enfermedades o muerte son
probablemente el temor más universal del TOC, entre ambos niños y adultos.
El miedo puede incumbir a enfermedades específicas como ser hepatitis o
rabia, contaminantes, productos químicos, sustancias de limpieza, venenos,
polución. Miedo a enfermedades de amplio impacto mediático como el SIDA,
cáncer, hepatitis, meningitis son frecuentes. Aunque algunos niños tienen
temor de ser ellos el objetivo de sus temores, la mayoría tienen miedo de que
se enferme un pariente, compañeros de clase o la mascota. No es infrecuente
la aprensión a vomitar en el colegio, colectivo escolar o en lugares públicos. Es
común la preocupación por estar sucios o manchar luego de haber usado el
baño. Algunas veces, los chicos se ven imposibilitados de nombrar su miedo
específico, de sólo hacerlo entran en estado de desasosiego, entra de este
modo en juego el pensamiento mágico.
Temor a que “cosas malas” sucedan: los niños con esta obsesión
experimentan una sensación de presagio de que algo fatal va a suceder, una
calamidad, una tragedia a la que él o alguien significativo esta predestinado. A
veces, el miedo es específico y gráfico, como ser la muerte de un pariente por
“un ataque cardiaco” o en un accidente automovilístico, un incendio que
destruya la casa o que ingresen en la misma delincuentes, ser asaltados o
raptados. Otras veces, aparece como una sensación vaga de inquietud, ej.
“algo malo va a pasar”. Peden tener una sensación inadecuada e infundada de
responsabilidad personal por evitar que le suceda algo o por algún
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acontecimiento desagradable experimentado por un ser querido, nuevamente

ingresamos en el terreno del pensamiento mágico, “si no toco la mesa tres
veces, mamá se va a enfermar”. Los niños en ocasiones sienten terror por el
impulso de lastimarse deliberadamente o involuntariamente, de dañar a una
inesperada victima sin razón. Empiezan a desconfiar de ellos, evitan objetos
contundentes, cortantes, filosos como cuchillos, tenedores, ceniceros, etc. En
ocasiones, le advierten a los padres de su peligrosidad, evitan encuentros con
amigos. En estos casos es crucial la psicoeducación, ya que los pacientes con
TOC invariablemente nunca llevan a cabo sus temores o impulsos temidos.
Necesidad de simetría, precisión, finalización: los chicos describen este
impulso como una inexplicable necesidad de sentir “lo correcto” “lo adecuado”
“que esta bien”. Tienen una sensación interna de que el balance, el equilibrio,
orden, lugar, frecuencia o posición de algo es inadecuado y debe ser corregido.
Algo que fue dicho, leído, escrito o tocado no fue “exacto, adecuado, correcto,
justo o completo”. El tacto, sentido, textura, sonido u olor de algo es
intensamente displacentero hasta que sea “arreglado”. El niño puede
atormentarse por estas singulares e idiosincrásicas reglas que impresionan
irracionales o triviales a otros. Las compulsiones que puede generar la
finalización o cierre de esta sensación incluyen conductas repetitivas, tocar,
contar arreglar, acomodar (se describen en detalle en Compulsiones). Uno de
los primeros investigadores clínicos que describió estas sensaciones fue el Dr.
Leckman, quien las denomino “just-right”, observándolas en pacientes con
trastornos por tics como es el Síndrome de Gilles de la Tourette (Leckman,
1994),
Necesidad de decir, confesar, preguntar o saber con certeza: Muchos
chicos con TOC experimentan la necesidad de decir a alguien, usualmente los
padres, los detalles de lo que ellos están pensando, que va desde lo fútil a lo
bizarro. Esto se puedo extender al impulso de “confesar” transgresiones
menores que ellos perciben como grandes ofensas imperdonables. Un
pensamiento pasajero sobre alguna persona o el temor de haber faltado el
respeto a alguien por alguna ideación o acto, puede generar intensa angustia.
Frecuentemente, los niños con TOC sienten la necesidad de saber con certeza
temas nimios, sin trascendencia. Experimentando malestar hasta no saber con
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precisión las actividades del día de la madre, un dialogo entre los padres, que
habrá de comer, etc.
Guardar y acumular: un niño con obsesión de acumulación puede llegar a
estar mortalmente asustado de perder o tirar cosas que en un futuro indefinido
le pudiesen llegar a ser útiles o necesarias. Algunos chicos no pueden explicar
el sentido de guardar tantas cosas. No podemos precisar con exactitud cuán
prevalerte es esta obsesión en los niños, pero se estima que un cuarto a un
tercio de los adultos que padecen TOC tienen obsesión por acumular cosas
(Neziroglu, 2004). No hay que confundir acumular con coleccionar, estos chicos
no sienten orgullo de lo que tienen, ni tampoco lo están mostrando, más bien
genera un sentimiento de vergüenza que los lleva esconder los objetos
almacenados. No es meramente el guardar objetos que tienen un valor
sentimental. Los chicos con obsesión de acumulación terminan guardando lo
que sus pares ponen en el recipiente de la basura, como caramelos viejos,
envoltorio de golosinas, cordones de zapatos viejos, pedazos de papel, boletos
de colectivo, etc.
Dilemas morales y preocupaciones religiosas: también conocida como
escrupulosidad, esta forma de obsesión involucra el temor a ofender a poderes
superiores, cometer pecados imperdonables, tener pensamientos
“demoníacos”, proferir obscenidades o decir “malas palabras”. Los chicos
pueden quedarse rumiando en imperceptibles distinciones entre “lo que esta
bien” y “lo que esta mal”, entre lo adecuado y lo erróneo en cuestiones
aparentemente triviales. Ellos adhieren estrictamente a reglas que interpretan
en términos de todo o nada. Se ponen tristes cuando un amigo o familiar no
cumple con “las reglas”. Están sobreocupados con la distinción de lo que deben
hacer que no disfrutan de los juegos como los demás niños. Chicos mayores y
adolescentes comienzan a llenarse de preguntas existenciales: ¿soy real?,
¿tengo realmente fe?, ¿poseo alma?, etc.
Pensamientos sexuales y prohibidos: generalmente los experimentan los
niños mayores y adolescentes, no hay que confundirlos con las fantasías
sexuales pre- puberales que pueden llegar a producir cierta preocupación. Las
fantasías sexuales son en su mayoría con objetos de placer, artista conocido,
modelo, cantante, y la situación fantaseada tiene una común aceptación, por
otro lado tienden a ser voluntarias y por momento generan satisfacción, su
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carácter no es intrusito, ni repetitivo, no aparecen en situaciones no acordes, ni

generan incomodidad las más de las veces. Por el contrario en las obsesiones
de contenido sexual, el tema común es la homosexualidad, como imágenes,
pensamientos, dudas de estar convirtiéndose, gatilladas usualmente cuando se
ve una foto de una persona del mismo sexo, visión de un famoso, al establecer
contacto visual con un amigo o desconocido. Estos pensamiento llevan
usualmente a eternas dudas sobre la propia sexualidad, sin bases en la
realidad, sobre si realmente el siente excitación o “algo extraño” a nivel genital,
la búsqueda del origen de su excitación, o incluso aceptarlos como
necesidades homosexuales propias, con toda la angustia que esto genera.
Otros temas sexuales es el incesto, aparición de imágenes de genitales, actos
sexuales perversos. Estos pensamientos son extremadamente displacenteros,
no generan goce, ni entretenimiento a la persona. Generan disfunción sexual,
al llevar muchas veces a la evitación de todo estímulo sexual, masturbación o
contacto íntimo con otra persona.
Obsesiones de lentitud: todas las obsesiones y compulsiones enlentecen a la
persona, pero para algunos el enlentecimiento en sí mismo es el problema.
Este tipo de obsesiones involucra rutinas diarias de maniobras con lentitud
deliberada. Actividades diarias llevan horas finalizarlas, tienen que ser
realizadas con precisión, y si son interrumpidas deben ser comenzadas desde
el comienzo o repetidas. Usualmente no comprometen a otros rituales que
conservan su ritmo habitual. Puede ser posible que las obsesiones de
enlentecimiento estén relacionadas a la duda o indecisión, la necesidad de un
pensamiento positivo para continuar la acción, la búsqueda de la “sensación
adecuada”, o rituales mentales.

9.4.2. PATRON CONDUCTUAL

Las obsesiones típicamente se acompañan de conductas de neutralizacion,
pero no existe una relación uno a uno entre estas. Una obsesión se puede
expresar en diferentes compulsiones y viceversa.
Lavarse, limpiarse y arreglarse: los niños que tiene obsesiones entorno a los
gérmenes, contaminación o enfermedades son los más predispuestos a entrar
en este tipo de compulsión. Dentro de los rituales que presentan están el
lavarse las manos repetidas veces, desinfectárselas a veces con alcohol y
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hasta con lavandina, baños prolongados o repetidos, cepillado de dientes,

reiterados lavado de objetos personales o fastidiosas limpieza de la casa o de
un determinado ambiente en particular. En los casos severos presentan
lesiones físicas como dermatitis en las manos, sangrado de encías, micosis
cutánea, eccemas, gingivitis; o bien llegan a destruir la superficie de mesas,
sillones, frazadas, pisos, etc, por el continuo humedecimiento y aplicación de
sustancias que deterioran el material. Esta compulsión por lo general esta
acompañada de una conducta evitativa, no tocan las puertas o picaportes,
evitan el encuentro con personas enfermas, cambian de vereda si tienen que
pasar cerca de un hospital, rehúsan sacarse sangre e incluso hasta tomar
medicación.
Rehacer, releer, rescribir: la necesidad de sentir la “sensación adecuada” o
tener un pensamiento positivo, lleva a los niños a corregir acciones, eventos o
pensamientos que no han sido realizados apropiadamente. Los chicos pueden
repetir actos sin sentidos infinidad de veces, como pasar el umbral de la puerta,
levantarse y sentarse en la silla, vestirse y desvestirse, dar vuelta la hoja de un
libro, leer una oración, repetir una palabra, escribir de nuevo una palabra u
oración, hasta tener el “pensamiento correcto” o experimentar la “sensación
adecuada”. Incluso, llegan a beber tragos de agua en diferentes vasos antes de
acostarse con la finalidad de evitar un mal evento o la mala suerte.
Tocar, golpetear: los jóvenes, especialmente los varones con TOC,
frecuentemente presentan el ritual de tocar o golpetear puertas, paredes,
objetos, muebles, etc. A veces, la necesidad es de sentir una textura, pasando
la mano por el sofá, las sillas, la sábana o frazada, el pantalón, suéter, etc.
Usualmente esta conducta se encuentra relacionada con la idea de igualdad,
equilibrio, uniformidad, o bien la necesidad de sentir “lo adecuado”, evitar la
“mala suerte” o neutralizar un pensamiento mágico.
Chequear o verificar: estos rituales peden estar destinados a subsanar o
prevenir errores que pueden llevar a una fatalidad, dejar el gas abierto, la
puerta sin cerrar, la luz o un artefacto eléctrico encendido; o bien relacionarse
con idea de acumulación y guardar cosas, chequean permanentemente si no
se les a caído algo de los bolsillos, si tienen todo lo que necesitan en la mochila
del colegio, en el escritorio escolar, si las ventanas están cerradas, si las cosas
están en la misma posición a como ellos las dejaron. Cuando existe el temor a
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una enfermedad, los chicos se controlan físicamente, la fiebre, el cuerpo,

signos que le confirman que sigue creciendo, la fuerza, etc. Le pueden pedir a
los padres que le ayuden a verificar que están sanos o ir al médico.
Contar: el conteo esta asociado al pensamiento mágico en relación a evitar
eventos peligrosos, la necesidad de simetría y uniformidad. Los chicos pueden
contar objetos, palabras en una oración o libro, usar números específicos, o
contar en secuencias especiales o en múltiplos de un número. Números de la
suerte o mala fortuna, mágicos, son de uso común para evitar se produzcan
desgracias.
Ordenar, arreglar: los rituales de orden están vinculados con la necesidad de
simetría, secuencias y uniformidad. Los niños arreglan los objetos siguiendo
algún patrón interno que muchas veces no respeta la lógica de los adultos.
Pueden insistir en que se acomode la almohada de una manera en particular,
poner en fila sus autitos, acomodar sus muñecos de mayor a menor o de los
más queridos a los menos, o bien comer los alimentos en un orden particular,
arreglar los cubiertos, poner el vaso en un lugar especial de la mesa. A veces,
prohíben el ingreso de personas al cuarto por temor a que desarreglen o
desordenen algo, de esta manera pueden ir tomando posesión de distintos
ambientes de la casa.
Búsqueda de reaseguro, preguntar: es normal que los niños busquen
contención y reaseguros cuando sienten algún temor, como así hacer
preguntas por su gran curiosidad. En los niños con TOC esto esta llevado a
otro plano, pueden hacer la misma pregunta infinidad de veces “¿a que hora
vas a venir?”, inquirir en torno a una conversación de los padres “¿y que te dijo
papá?”, en relación a sus temores “¿Qué pasa cuando nos morimos?”. Son
chicos llenos de dudas e indecisos, “¿Qué zapatos me pongo?”, “¿dijiste los
negros?”, “¿los del colegio?”, “¿los que me puse ayer?”, “¿los que están en el
placard?”, “¿los ato yo?”, “¿te podes fijar si son estos?”, y así, continuar
haciendo preguntas sobre un solo tópico para finalmente volver a pronunciar
las mismas sin todavía ir siquiera buscar los zapatos o sin moverse de al lado
de la madre, lo que lleva en muchos casos a situaciones violentas por
exasperación de los padres. Buscando reaseguro, “¿me querés?”, “¿voy a
estar bien?”, “¿no me voy a morir cuento me duerma?”, “¿verdad que soy
bueno?”. Los padres y maestros por lo general se encuentran desconcertados,
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furiosos, enojados, angustiados, cuando descubren que no existe monto de

reaseguro que alivie la desazón del niño.
Confesiones y disculpas: muy similar al reaseguro, es la compulsión a
confesar y disculparse. Típicamente, este ritual esta dado en el contexto de
ideas de escrupulosidad, la angustia de haber pecado o portándose mal
cuando en realidad no han violado ninguna norma social o moral. Se pueden
llagar a disculpar por todo y de todo, “perdoname por no hablarte bien”,
“disculpame por no ser buen hijo”, o confesar nimiedades, “mamá hoy teme un
poco más de gaseosa”, “pensé que me podía llegara copiar en el examen”. El
malestar no disminuye en el niño hasta que las explicaciones hallan sido dadas
o recibido el perdón de los padres.
Acumular: es una compulsión particular, por violar normas sociales y tornarse
bizarra. La presencia de esta compulsión es indicador de severidad y por lo
general resistencia al tratamiento. Los niños pueden acumular o acopiar
cualquier cosa desde bolsas de mercado, hasta envoltorios de caramelos,
trasformando su habitación en un lugar desorganizado y arrebatado de cosas,
para finalmente prohibir el acceso a la misma por temor a que le saquen algo.
Pueden presentar intensa angustia o un cuadro de agitación psicomotriz si se
les tira los objetos acumulados.
Rituales mentales: una compulsión mental (ritual mental o idea compulsiva) es
aquella que obliga al niño a realizar determinada actividad mental, como por
ejemplo, la calculo manía, el contar, repetir mentalmente palabras o frases,
dibujar imágenes mentales, chequeo mental de objetos, juegos ritualísticos,
etc. Cuando la criatura tiene una idea violenta en la que puede ser el
responsable de dañar a un amigo o familiar, comienza a recitar una serie de
oraciones para anular este pensamiento o evitar que suceda, esto llega a
consumirle varias horas al día. Estas compulsiones circunspectas, que ocurren
casi automáticamente, son difíciles de detectar y por tanto de trabajar
terapéuticamente. Son el tipo de rituales que complica a los terapeutas con
poca experiencia, por que hay que ir a buscarlos, los niños tienden a negarlos,
tienen una correspondencia social en que no es patológico en sí mismo rezar,
debe tener conocimiento de las técnicas adecuadas para abordarlos. Tener en
cuenta que las obsesiones son involuntarias y generadoras de ansiedad, los
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rituales mentales en algún punto son siempre voluntarios y tienen como fin el
reducir la ansiedad o malestar.

9.5. DIAGNÓSTICO Y EVALUACION

La sintomatología en los niños y adolescentes es similar a la del adulto, aunque
tienen menor tendencia considerar la falta de sentido o la irracionalidad de los
síntomas. Según el DSM-5 (APA, 2013) no se requiere reconocer a los
pensamientos como irreales o irracionales para poderse realizar el diagnóstico
en niños.
Los clínicos deben indagar sobre la presencia de sintomatología obsesivo-
compulsiva (SOC) incluso cuando no es el motivo de consulta. Los síntomas en
los niños pueden ser leves a moderados, con cambios en la intensidad a través
del tiempo, estar más prominente en una entrevista en relación a otra, y
mantenerse en secreto (incluso para la familia). A veces los adultos fallan en
percibir los SOC, si estos no generan conducta evitativa o disfuncionalidad
severa, en estos casos se puede dar a completar un listados de síntomas
utilizando escalas como la “parent-report Child Behavior Checklist” (Achenbach,
1991) o bien el “Cuestionario de Trastornos de Ansiedad” [“Anxiety Disorders
Interview Schedule” (ADIS-5-L)] (Brown, 2014) para padres y docentes.
Las características y el impacto del TOC en los niños varían ampliamente. La
presencia de trastornos comórbidos como ser fobia social, déficit de la atención
con o sin hiperactividad, trastornos por tics, sintomatología psicótica presentan
un problema complejo para el terapeuta. Por esto una evaluación precisa y
abarcativa en la que se consideren los trastornos comórbidos y las
características de la familia es esencial para poder elaborar una estrategia de
tratamiento adecuada.
Por lo general los profesionales que trabajan con adultos reciben a personas
que padecen TOC desde hace años y no han sido tratados hasta que la
enfermedad generó una disfuncionalidad importante o apareció un cuadro
depresivo comórbido. De esta manera se comienza desde la disfuncionalidad y
la impronta que genera o desde la comorbilidad y la resistencia al tratamiento.
Los tratamientos por lo general son prolongados debiendo acompañar al
paciente y a su familia por años.
 15

Un diagnóstico y tratamiento exitoso requiere de una adecuada y sistematizada

valoración de la sintomatología, el trastorno y el impacto en la vida del niño o
adolescente.
La valoración basal de la severidad de los síntomas y disfuncionalidad ayuda a
establecer un perfil diagnóstico y permiten a través de la valoración sistemática
determinar el grado de respuesta al tratamiento implementado, permitiendo
identificar las áreas más problemáticas y guiar en un eventual cambio en la
estrategia terapéutica. Además le provee al terapeuta cognitivo-conductual de
información esencial para planear e implementar la técnica de exposición y
prevención de la respuesta en el tratamiento psicoterapéutico del TOC. Los
datos en relación a las actividades diarias del paciente permiten detectar
sintomatología negada o usarlos en la motivación y aumento de la adherencia
al tratamiento.
En caso de presentar dificultades para estudiar o bajo rendimiento escolar, se
sugiere realizar consulta con psicopedagoga, evaluación neurocognitiva en
búsqueda de déficits neuropsicológicos característicos del TOC, y comenzar
tratamiento de rehabilitación cognitiva con psicopedagoga.
El clínico se puede apoyar en escalas para la evaluación sistemática de los
niños con TOC, como ser:
Cuestionario de Trastornos de Ansiedad para niños: La Anxiety Disorder
Interview Schedule for Children (ADIS-C) es una entrevista diagnostica semi-
estructura para niños, está confeccionada para ser tomada por profesionales
para llegar a un diagnóstico según DSM-IV (todavía no se dispone la nueva
versión basada en el DSM-5). Además de permitir evaluar un amplio espectro
de sintomatología ansiosa y depresiva, permite realizar una adecuada historia
de la enfermedad, edad de comienzo, disfuncionalidad y evitación. En los
países angloparlantes la ADIS-C es uno de los principales instrumentos para la
evaluación de los trastorno de ansiedad en niños y adolescentes (Silverman,
1997).
Children Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (C-YBOCS), es una
adaptación de la escala para adultos YBOCS, es administrada por el
profesional y permite valorar el grado de severidad de la patología. La primera
sección de la escala consiste en un listado de síntomas obsesivo-compulsivo
en niños, la segunda parte se puntúa de forma global el tiempo dedicado a la
 16

patología, resistencia, malestar, y control sobre los síntomas del TOC. Se

obtiene de forma separada los valores de 0 a 20 en obsesiones y
compulsiones, los cuales sumados llevan a un rango de 0 a 40 puntos. Se
considera severidad clínicamente significativa a los valores superiores o igual a
16 (Scahill, 1997). Recientemente, en un estudio se determinó la severidad y
la disfuncionalidad como los 2 items centrales en la toma de esta escala,
sugiriendo modificaciones para el perfeccionamiento de la misma (McKay,
2003).
Child OCD Impact Scale (COIS), es una escala autoadministrada de 56 items
diseñada para valorar el impacto de los síntomas TOC en el funcionamiento
psicosocial de los niños y adolescentes (Piacentini, 2007).

9.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El TOC se debe distinguir de las conductas del desarrollo normal. Estas
conductas se dan típicamente a la hora de dormir o comer, reglas “rígidas” para
varias actividades se ven frecuentemente en la edad pre-escolar siendo parte
de la conducta de aprendizaje y control de los niños normales. La diferencia
con las conductas obsesivas se basa en el tiempo que les lleva desarrollarlas,
la falta de sentido, el malestar asociado y la interferencia en las actividades
diarias.
Clínicamente se puede diferenciar el TOC de los hábitos benignos y el
pensamiento perseverativo moderado, por la presencia de disfuncionalidad,
el distrés asociado, rigidez y duración de la conducta. Una dificultad se
presenta cuando los rituales habituales del desarrollo normal del niño, se
transforma en un acto compulsivo. Si bien descriptivamente son iguales, el
carácter de rigidez, el malestar presente, la conducta disruptiva cundo son
interrumpidos, la prolongación del tiempo consumido y la demanda de
reaseguro o involucramiento de los padres en el mismo, nos permiten
diferenciarlos.
Trastornos de ansiedad, algunos síntoma obsesivos son
fenomenológicamente similares a síntomas de algunos trastornos de ansiedad,
en estos casos se realiza la distinción en bases a la presencia de rituales o
compulsiones. Las preocupaciones que acompañan al Trastorno de Ansiedad
Generalizada son similares a las obsesiones, son recurrentes e intrusivas, pero
 17

las preocupaciones giran entorno a actividades diarias como ser el colegio,

trabajo, amistades y eventos reales futuros. En contraste, las obsesiones
suelen ser sobre un set de temas en particular, más bizarras y acompañadas
de pensamiento mágico.
A veces se confunde el TOC con el trastorno de ansiedad por separación, en
ambos caso el niño no puede tomar distancia de la madre. En el primero por
temor a que le suceda algo, en el segundo por la dependencia a la presencia
de la misma. La búsqueda de la idea obsesiva subyacente y los rituales o
pensamiento mágico presente, nos va a permitir realizar el diagnóstico
diferencial.
Síndrome de Gilles de la Tourette, manifiestan tics vocales y motores que
pueden ser confundidos con conductas compulsivas. Aunque diferenciar
conductas de tics motores complejos de compulsiones obsesivas puede llegar
a ser en algunos casos extremadamente difícil, los tics son típicamente
experimentados como conducta involuntaria y en ausencia de un pensamiento
obsesivo asociado.
Trastorno por Déficit de la Atención, es un error diagnóstico habitual en
niños con TOC cuando los pensamientos intrusivos obsesivos frecuentes
generan problemas para mantener la atención y realizar rituales o conductas de
evitación, conductas que llevan a parecer a los niños como hiperactivos o
impulsivos. Sin embargo, a diferencia de los niños con verdadera hiperactividad
motriz, los chicos con TOC realizan movimientos con algún objetivo, son
desencadenados por un pensamiento o sensación molesta, tienden a ser más
previsibles y rutinarios denotando una conducta más rígida que aleatoria.
Trastornos del Espectro Autista, dentro de este gran espectro se encuentran
los Trastornos Generalizados del Desarrollos, Autismo y Síndrome de
Asperger (aunque no figure como tal en DSM-5). Frecuentemente los niños con
estas patologías entran en conductas perseverantes y estereotipadas, tienen
una gama de intereses restringidos y limitados, dificultades para comunicarse,
empatizar y socializar. Estas conductas se pueden diferenciar de las
compulsiones por ser menos disruptivas para estos niños y no se desarrollan
en respuesta a un pensamiento o sensación molesta, se trata más de
movimientos repetitivos que de las conductas típicamente obsesivas (lavado de
manos, limpieza, chequeo, etc). Además, solo el 5% de los niños con TOC
 18

presentan déficit en el lenguaje y desarrollo social, siendo en estos casos más

difícil realizar el diagnóstico diferencial con el Sindrome de Asperger (Geller,
2001).
Trastornos Psicóticos, Es particularmente difícil hacer el diagnóstico
diferencial cuando el niño presenta un cuadro de TOC con bajo o nulo insight o
conciencia de enfermedad, asumiendo carácter delirante, teniendo la conducta
fuertemente condiconada, rígida y mayor predisposición a realizar episodios de
agitación psicomotriz cuando sus compulsiones son interrumpidas.
De todos modos el TOC se puede distinguir de la esquizofrenia por la ausencia
de fenómenos alucinatorios, no presenta alteración en el curso del
pensamiento, ni lenguaje desorganizado, ausencia de síntomas negativos
(aplanamiento afectivo, alogia o abulia), y la perseverancia de la capacidad de
distinguir la realidad (Geller, 2012).
Rasgos de Personalidad Obsesiva-compulsiva, si bien no se puede realizar
el diagnóstico de trastorno de personalidad hasta que la misma no esté
totalmente conformada, en general luego de los 18 años, se observan rasgos a
características que tienden a mantenerse en el tiempo en adolescentes e
inclusos niños menores. Generalmente se observa preocupación por el orden,
tendencia al perfeccionismo, cumplimiento rígido de las normas del colegio,
tendencia al control a expensas de perder flexibilidad y eficacia,
enlentecimiento para finalizar tareas o copiar en clase, dificultades para
empatizar y desarrollar los recursos sociales para interactuar con pares,
comienzo temprano de asunción de responsabilidades de persona adulta.
Estas conductas tienden a ser egosintónicas, muchas veces reforzadas por los
padres quienes pueden a llegar a compartir rasgos de personalidad, además, la
responsabilidad, prolijidad, cumplimiento estrictos de normas, la tendencia al
perfeccionismo (con buenas notas en las materias escolares) tiende a ser
socialmente reforzado por el colegio y adultos cercanos.
Se transforma en un motivo de consulta cuando la rigidez le dificulta socializar,
la presencia de conducta agresiva ante la frustración de no poder controlar
situaciones, la pérdida de eficacia en el rendimiento escolar, y el hostigamiento
de parte de los compañeros ante la presencia de una conducta de adulto en
contexto de niños o adolescentes.
 19

La diferencia con el TOC, estriba en la ausencia de pensamientos obsesivos y

conductas compulsivas. El tratamiento es con terapia cognitivo-conductual, los
fármacos tienden a ser ineficaces y sólo se considera su implementación
cuando está acompañado por cuadro de depresión.
Desórdenes Neurológicos, se deben incluir al momento del diagnóstico
diferencial, como ser epilepsia del lóbulo temporal y complicaciones de injurias
cerebrales o tumores.

9.7. COMORBILIDAD
La comorbilidad en los niños con TOC es muy frecuente, hasta a un 80% de los
niños presentan un segundo diagnóstico en el eje I según DSM-IV, y un 50%
tiene más de un cuadro comórbido (Geller, 2012). Aunque los cuadros
asociados varían de estudio en estudio, en general se presentan un segundo
trastorno de ansiedad (26-75%), trastorno depresivo (25-62%), trastorno de la
conducta (18-33%), Trastorno por Tic (20-30%) como los más comunes
(Piacentini, 1999; Zohar, 1999). Los síntomas depresivos suelen presentarse
luego de instalado el TOC, posiblemente como consecuencia del
condicionamiento de la conducta y el alto malestar diario experimentado por el
niño.
Independientemente de la edad actual del paciente, a menor edad de comienzo
del TOC predice un mayor riesgo de comorbilidad con trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, ansiedad de separación, fobias específicas,
agorafobia, y trastornos de ansiedad. Trastornos del humor y aparición de
cuadros delirantes están asociados con el incremento cronológico de la edad
(Geller, 2012).
Los tics y el síndrome de Gilles de la Tourette (tics motores simples, fónicos y
motores complejos) están asociados con la edad de comienzo temprano
(menor a 12 años), sexo masculino, y muestran un patrón progresivo de
mejoría conforme pasan los años, desapareciendo os tics en la mayoría de los
casos durante la segunda década de la vida. Esta comorbilidad, en general, le
confiere un curso tórpido y mayor resistencia al tratamiento farmacológico,
debiendo en algunos casos potenciarse la medicación con el agregado de
antipsicóticos en dosis bajas (Geller, 2012).
 20

9.8. TRATAMIENTO
Nuestra experiencia nos demuestra que la mayoría de los pacientes presentan
una mejoría moderada o marcada con el tratamiento. La inmensa mayoría de
los niños alcanzan una mejoría al punto de presentar un TOC sub-clínico,
definido como el estado en que solo el niño sabe que el TOC sigue estando
alrededor. La mayoría llegan a este punto con TCC solamente, otros requieren
la combinación de TCC y medicación. Algunos alcanzan la mejoría en semanas
a otros les toca esperar meses o años. Un 30% permanece clínicamente
sintomáticos a pesar de haber recibido e tratamiento adecuado (March, 1998;
Geller, 2012).
Siempre la primer elección terapéutica en el TOC infanto-juvenil es la TCC,
siendo particularmente efectiva en aquellos cuadros leves a moderados, con
inclusión de la familia y evaluación neuropsicológica en caso de presentar bajo
rendimiento escolar, en cuyo caso se sumara un tratamiento psicopedagógico,
al plan terapéutico implementado.
Los fármacos más utilizados son los agentes inhibidores de la recaptación
selectiva de la serotonina (IRSS), basando su uso en estudios que avalan la
eficacia y buena tolerancia en niños y adolescentes con TOC. A su vez,
estudios abiertos y controlados dan cuenta de la efectividad de la Terapia
Cognitivo-Conductual, con tasas de respuestas similares o superiores a la
medicación y mayor duración de mejoría (Cuadro 2) (Piacentini, 1999, Geller,
2012). En contraste la terapia de corte psicoanalítico y las intervenciones
psicosociales no han probado ser eficaces en el tratamiento del TOC tanto en
niños como en adultos (Geller 2012). (Ver Capitulo Terapia Cognitiva-
Conductual)

Cuadro 2."TASAS DE RESPUESTA DE LA TERAPIA COGNITIVO-

CONDUCTUAL (TCC) EN NIÑOS"

o Tasa de respuesta 65% - 90%

o 45% - 70% de reducción de síntomas
o La terapia psicodinámica y la intervenciones psicosociales no han
demostrado ser efectivas
o OCD Expert Consensus Guidelines:
 21

- TCC tratamiento de primera línea para chicos prepúberes y

adolescentes con TOC leve o moderado
- TCC + IRSS en adolescentes con Y-BOCS > 23
o Inclusión de la familia en el tratamiento
- psicoeducación
- desvincularlos de los rituales
- reforzar conductas o patrones sanos

9.8.1. ADAPTACION DE TCC A NIÑOS y ADOLESCENTES

El TOC en niños y adolescentes se destaca por su marcada disfuncionalidad
en las áreas académicas y sociales (Borda, 2013), comorbilidad con trastornos
de conducta y disfunción familiar. Los diferentes momentos del proceso
terapéutico de TCC del TOC infantil, serán retomados a la luz de sus
pormenores.
En el capítulo de evaluación del TOC se explicaron diferentes escalas útiles
para el trabajo clínico. Las versiones en español para niños que
recomendamos son: ADIS, CY-BOCS, OVI, OBQ-CV, PedQL, Sheenhan,
Personalidad dsm-5 (Borda, 2011, 2013, 2015). La evaluación es además
multimodal, por ello la observación y registros de los padres, pediatra,
maestros y psicopedagogos es de vital importancia.
Dado que el contenido de los síntomas del TOC acompaña al ciclo vital del
paciente, en el caso de los niños es frecuente el temor a los gérmenes,
contaminación, suciedad, enfermedades y muerte de ellos y de sus seres
queridos (March 2001, 2007; Kalra 2009). También es frecuente que los niños
no sean específicos a la hora de describir sus temores: "tengo una sensación
fea", por lo cual durante mucho tiempo se discutió si el TOC infantil era más
compulsivo que ideatorio. Mismamente, la prevalencia de conductas repetitivas
y perseverativas y el estilo de pensamiento mágico o pre-racional (números,
colores, palabras, acciones, imágenes de la suerte y mala suerte), son típicos
en el desarrollo evolutivo (Flament 1988, Bolton 1995).
Conceptualmente las conductas «normales» y del TOC son diferentes (Pinto
Wagner 2003): - fase (rituales obsesivos aparecen cuando sería apropiado su
desaparición o persisten más allá de la edad apropiada), - temas (los miedos
obsesivos son irreales, no plausibles) - excesivos (los miedos obsesivos son
 22

desproporcionados al contexto), - interferencia (TOC afecta la vida cotidiana), -

distress (los rituales del TOC no generan bienestar), - lógica y control (los
miedos TOC no tienen sentido común, ni lógica, carecen de información fáctica,
buscan reaseguro, explicaciones, son difíciles de controlar), - duración (rituales
TOC consumen mucho tiempo, mas de 1 hora por día), - “insight” (rituales y
miedos son extremos e irracionales), - efectos sin sentido (no hay nada que
mostrar al terminar los rituales), - efecto contagio (cada vez son más las áreas
que el TOC involucra).
Un espacio esencial del tratamiento con niños es la alianza terapéutica (Shirk
1992) . A la hora de conceptualizar el caso (Friedberg 2002), el terapeuta debe
interpretar la información desde la psicología evolutiva, psicopatología niños y
adultos, aprendizaje social y funcionamiento familiar, además de la información
en TCC y TOC, requerida para el tratamiento de adultos. Precisamente, deben
ser tenido en cuenta características de los propios sujetos sometidos a
tratamiento (los pacientes están en proceso continuo de desarrollo; los
comportamientos son altamente influenciados por los ambientes familiares,
educativos y sociales; los pacientes son ajenos a la decisión de solicitar ayuda
terapéutica; el pensamiento mágico y las conductas repetitivas son
«normales»; la agresión es proporcional al nivel de severidad sintomática);
características de la relación establecida (la relación pasa de ser diádica a
tríadica: paciente, terapeuta y familia, debido a la supeditación en tanto
colaboradores, reforzadores y saboteadores del proceso terapéutico); y la
naturaleza de la intervención terapéutica en este contexto de desarrollo
(los niños y adolescentes por su evolución natural requieren una adecuación
continua del proceso terapéutico tanto a sus requerimientos cambiantes, como
a las modificaciones que sus síntomas pueden sufrir).
En resumen, las habilidades psicoterapéuticas generales deben ajustarse. A
continuación una guía: Flexibilidad: al diseñar la terapia; al aplicar las
herramientas; en cuanto a la duración del tratamiento; para alterar el curso
inicialmente previsto si los resultados no son los esperados; para promover
acuerdos y minimizar reticencias entre los participantes; en la generalización y
mantenimiento de las mejorías; Empatia: fundamental para contrarrestar el bajo
"insight" típico en los síntomas TOC infantil; la comprensión empática permitirá
al terapeuta acercarse a los síntomas que avergüenzan: organizar el tiempo de
 23

sesión para habilidades directrices y empáticas; Interes en ayudar y promover

el bienestar del paciente y familia; en fomentar la autonomía; Conocimiento De
Si Mismo: es importante aceptar y conocer los límites del terapeuta para aplicar
las herramientas; Aceptacion Positiva Incondicional: distanciarse de la crítica
de los desempeños hasta el momento realizado por los padres; aceptación del
binomio padres - niños.
La singularidad en la fase de tratamiento, ciñe tanto la preparación y forma de
la exposición (EX) y prevención de la respuesta (PR) (EX/PR) y herramientas
complementarias (técnicas cognitivas), como la psico-educación. La psico-
educación en torno a TCC, TOC (causas de mantenimiento), ansiedad
(habitual y natural), EX/PR y familia (eliminar culpas, colaboración,
expectativas) se reitera durante todo el tratamiento (Pinto Wagner, 2003;
March, 2007), si es posible antes de cada ejercicio de EX/PR en sesión y debe
estar dirigido al paciente y entorno.
EX/PR es una herramienta creada para TOC adultos, que al principio fue
considerada inconveniente e indeseable para niños y adolescentes. Sin
embargo, desde mediados de 1990, muchos trabajos de investigación han
demostrado su utilidad en esta edad (March, 2001). Las mejorías rondan entre
el 60% y 100%, con una reducción media entre 50% y 67% de los síntomas
clínicos, y mantenimiento de las mejorías al menos por 18 meses (Pinto
Wagner, 2003). Entendemos que la plasticidad neuronal y la poca cronicidad
de los síntomas primarios del TOC, repercuten favorablemente en la magnitud
de la respuesta a EX/PR en niños y adolescentes.
Al explicar la lógica de EX/PR a los niños, el termino «luchar» contra sus
síntomas, genera aumento del malestar, ansiedad anticipatoria, intensifica las
obsesiones y por tanto conlleva a una mala preparación para aplicar la técnica.
La lucha implica resistencia; EX/PR es una herramienta que requiere
«confrontar» los síntomas. Es decir, EX/PR requiere aceptación adaptativa y
consciente al miedo; en forma paradójica, el niño debe parar de luchar para
que el TOC disminuya. Los miedos se aceptan y confrontan, no resisten. En
cuanto al proceso de habituación durante EX/PR, es importante destacar que
en los niños el tiempo es de 10 minutos aproximadamente (Pinto Wagner,
2003). Los pacientes al confrontar sus miedos, sin realizar las conductas de
alivio a las que estaban acostumbrados (compulsiones, rituales, evitación o
 24

estrategias de neutralización), realmente están haciendo lo opuesto de aquello

que intuitivamente vienen realizando.
Otras especificidades del tratamiento de EX/PR en niños y adolescentes son
interesantes. Es necesario programar los ejercicios de EX/PR en forma
gradual, EX desde las situaciones que menor malestar generan a aquellas de
mayor malestar; las EX primero son modeladas por el terapeuta y luego
realizadas por el paciente; la EX en imaginación está indicada como paso
previo a la EX "in vivo". La PR gradual (posponer, modificar una parte o la
cantidad de veces de la estrategia de neutralización, cambiar una conducta por
otra), es igualmente efectiva que la PR total, a diferencia de lo que sucede en
adultos. Las sesiones de EX/PR terminan con la consolidación de lo aprendido
(March, 2007; Pinto Wagner, 2003).
La inclusión familiar es ley en esta población de pacientes con TOC;
aunque existen diferencias en el dispositivo de inserción (Waters, 2000;
Landsman, 2005; Barrett, 2004). Nuestra recomendación es incluir a los padres
según el nivel de independencia esperado para la edad del paciente. Por
ejemplo, en niños de jardín, los padres permanecen en la sesión con el
terapeuta; en niños pre-púberes los padres ingresan los últimos 15 minutos de
cada sesión; en los adolescentes se debe pautar con el paciente. La tarea se
explicita al paciente y familia, al final de la sesión, en forma de rol-playing si
fuera necesario. En el capítulo Terapia Cognitivo-Conductual del TOC,
describimos en detalle la importancia de la terapia familiar para potenciar los
efectos, aumentar la aceptación del tratamiento, motivar al paciente y
mantener las mejorías. Mismamente, las sesiones familiares son mensuales
para trabajar las conductas de acomodación y emoción expresada.
Existe una relación significativa entre medidas de creencias disfuncionales y
medidas de síntomas obsesivo-compulsivos en niños (Muris, 2001).Detectar y
corregir los errores cognitivos típicos («trucos» del TOC) en esta población
es de gran importancia (Pinto Wagner, 2003). Para ello, la escala de OBQ-CV
es eficiente y/o el auto-registro de completar las siguientes oraciones:
- el TOC se activa cuando:
- el TOC me hace preocupar por:
- ¿crees que sos responsable de prevenir que algo malo suceda?
 25

- ¿crees que tus pensamientos son tan importantes que pensar en algo feo
hace que pueda pasar?
- ¿tener los pensamientos feos quiere decir que vos sos malo, peligroso o loco?
- ¿necesitas estar muy seguro de que nada malo va a pasar?
- ¿pasas mucho tiempo tratando de que las cosas estén perfectas?
Las herramientas complementarias (Pinto Wagner, 2003) de terapia
cognitiva, tienen ciertas singularidades. El uso de la analogía «el ruido en la
ventana», ayuda al terapeuta a explicar la relación entre pensamientos y
sentimientos al paciente y sus padres: "supongamos que oís un ruido en la
ventana a la noche en tu dormitorio, si pensas que es un ladrón que trata de
romper el vidrio para entrar, tendrás miedo; si pensas que están rotas rotas las
bisagras, tendrás bronca, etc". En esencia, los sentimientos que despierte la
situación, depende de los pensamientos acerca de lo que esta sucediendo o
podría suceder. Con esta analogía tratamos de enseñar a reconocer y
modificar los modos disfuncionales de interpretar las situaciones que generan y
refuerzan al TOC. Otras estrategias de utilidad son: razonamiento socrático
(sistemáticamente guiar al niño a arribar a una conclusión lógica por sí mismo);
desvinculación y reestructuración (este concepto es conocido como
«externalizar el TOC»; se refiere a reducir la importancia del apego al TOC; la
atribución al TOC como insignificante reduce la intensidad afectiva generada
por las intrusiones obsesivas); pensamiento realista (aceptar la incertidumbre:
aunque se pueda estimar las posibilidades de ocurrencia de algo malo, no se
puede predecir ni controlar dicho devenir; algo malo puede y realmente va a
pasar); y dialogo interno constructivista (el dialogo con si mismo esta focalizado
en identificar y corregir pensamientos negativos y/o pesimistas; ayuda a
sostener la motivación a seguir confrontando los síntomas cuando el progreso
no es tan rápido ni sencillo como esperaban).
Debido a la edad evolutiva, el TOC - escuela, amerita algunas palabras.. El
TOC y la escuela pueden ser cuestiones muy dificiles; afectando la realizacion
de tarea, la rutina diaria, la llegada al colegio y/o algunas materias en particular.
La concentracion no es una dificultad tipica del TOC, aunque a veces les
resulta muy dificil prestar atencion a la tarea que deben aprender por estar
subsumidos en las obsesiones. Ademas, los rituales a la hora de leer y/o
escribir hacen dificil completar en tiempo y forma el trabajo escolar, y/o alteran
 26

el desempeño. Sugerimos realizar un trabajo en conjunto terapeuta, familia

y alguna persona del ambito escolar en quien se pueda confiar (maestra,
psicopedagoga, autoridad). Algunas formas en que la escuela puede ayudar
son: temporalmente disponiendo de espacios donde los sintomas TOC no se
despierten; temporalmente brindar consideraciones especiales a la hora de
rendir pruebas o examenes; temporalmente otorgando mas tiempo en la
realizacion de las tareas; temporalmente brindar la posibilidad de completar
algunos contenidos en forma de tarea para el hogar. Es importante remarcar la
variacion de respuestas que observamos en las instituciones educativas, por lo
cual reiteramos la importancia en la seleccion del ambito escolar a quien vamos
a incluir en el equipo terapeutico. Mas aún, cuando el deterioro escolar es
significativo, la inclusion en el grupo terapeutico de un psicopedagogo que
refuerce el aprendizaje de las tareas escolares en particular, debe ser
considerado.
En cuanto al aspecto emocional, los niños con TOC pueden quedar atrapados
en la confusión, el enojo, la culpa, el aislamiento, la vergüenza y la tristeza. Los
niños con TOC no son fácilmente comprendidos por sus padres, maestros,
hermanos y amigos, quienes pueden creer que los rituales son tontos, los
miedos no tienen sentido, que la disminución en el rendimiento, las exigencias
rígidas y las rabietas, no son más que el reflejo de pereza o falta de
cooperación voluntaria (Pinto Wagner, 2003).
En cuanto a los vínculos interpersonales de los pacientes con TOC, uno de los
aspectos del TOC que ha despertado interés en varios investigadores
(Chambless, 1999; Cooper, 1996; Hibbs, 1993; Swedo, 1989) es el efecto que
tiene este trastorno sobre los familiares y cuidadores de las personas que lo
padecen. Muchos investigadores remarcan la participación de la familia en los
rituales de las personas que sufren de TOC (Calvocoressi, 1995; Storch 2006),
que generalmente se denomina acomodación familiar. Los padres, impulsados
por la necesidad de restaurar la paz en la casa, para aliviar el sufrimiento de
sus hijos o simplemente para permitir que las rutinas de la familia puedan
proceder, deben en muchos casos adaptarse a las necesidades obsesivas-
compulsivas en una variedad de maneras (Lebowitz, 2011). El nivel de
acomodación en una familia en particular ha sido repetidamente vinculada a
mayor severidad de los síntomas, a un mayor grado de deterioro, y a peores
 27

resultados del tratamiento (Lebowitz, 2011). Los casos de inicio en la infancia

del TOC pueden suponer un riesgo especial para el acomodamiento familiar,
debido a la dependencia natural de los niños hacia sus padres (Lebowitz,
2011). En cambio, el vínculo con pares ha sido poco estudiado en este
trastorno crónico con respecto a otros diagnósticos de enfermedad mental (Cid,
2011, Clark, 2012; Danckaerts, 2012).
Deserción escolar, bajo rendimiento, historial de desempleos y una pobre salud
mental podrían ser algunas de las dificultades con las que estos niños con TOC
pueden encontrarse (Storch, 2006). La experiencia con los compañeros a
través del tiempo, especialmente en la situación de la escuela, debe ofrecer a
los niños las oportunidades necesarias para establecer amistades. Todos los
niños con TOC estudiados en nuestras investigaciones (Borda 2013, 2015)
manifestaron tener amigos, independientemente del sexo, nivel de severidad
de los síntomas y del contenido de las obsesiones y compulsiones. Aun así, las
relaciones con pares resultaron ser mayoritariamente diádicas (Borda 2013,
2015).
El diagnóstico precoz del TOC y sus disfuncionalidades, se justifica como la
intervención temprana sobre la discapacidad posterior. Los problemas sociales
vistos reflejan las dificultades en la socialización de niños con TOC con pares
de similar edad. Esto es importante que se tenga en cuenta por los posibles
efectos a futuro. Por esta razón, mas adelante en este mismo capitulo,
describimos no solo la fenomenología cognitiva sino también los rasgos de
personalidad que influencian las dificultades en la socializacion de niños con
TOC mas alla del nivel de severidad.
Aunque que lo ideal sería que el tratamiento siempre lleve a la remisión
completa de los síntomas, el TOC presenta tendencia a mantenerse en el
tiempo, con un curso por oleadas con picos y valles en general asociado a
estresares físicos o psíquicos; por lo que en general una vez alcanzada la
mejoría estadisticamente significativa, los pacientes y/o sus padres se
mantienen en terapia con una frecuencia menor (desde sesion mensual a
sesion anual) para ayudar a detectar de forma temprana las recaídas y dar
recursos para manejarlas

9.8.2. TERAPIA FARMACOLÓGICA

 28

En los casos más severos, con puntuación mayor a 23 en la escala de CY-

BOCS, conducta severamente condicionada, imposibilidad de continuar
escolarizado, distrés subjetivo muy elevado, se procederá a sumar la
farmacoterapia a la TCC (Geller, 2012).
Algunas situaciones restan eficacia a la TCC e incluso imposibilitan su
implementación, como cuando el niño o la familia rechazan la TCC, familias
disfuncionales con alto nivel de emoción expresada, bajo insight, comorbilidad
con trastornos de ansiedad, depresión, conducta disruptiva, déficit de atención,
trastornos del desarrollo. En estos casos hay que pensar en la posibilidad de
incorporar medicación de manera temprana junto a la TCC (Geller, 2012).
Partiendo de la clomipramina, cuya eficacia en adultos reportó el Dr. Yaryura
Tobias a mediado de los años 70 (Yaryura-Tobias, 1975, 1976), hoy contamos
con drogas eficaces con menor índice de toxicidad.
La inclusión de la farmacoterapia en el tratamiento del TOC infantil, ha sido uno
de los más grandes avances en la terapéutica de este trastorno desde que fue
descripto en el siglo XIX. Estudios multicéntricos han demostrado la eficacia de
la clomipramina y de los ISRS (Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina, Paroxetina
y Citalopram) en el tratamiento del TOC infantil (Riddle, 2001; Geller, 2012). La
tasa de respuesta promedio es del 50%-60%, aunque el promedio de reducción
de los síntomas característicos es del 20% al 50% lo que implica que muchos
niños continúan con cierta disfuncionalidad a pesar de tener una respuesta
favorable al tratamiento farmacológico (Cuadro 3). Los efectos adversos más
frecuentes de los ISRS incluyen nauseas, insomnio, hiperactividad, agitación,
cefalea y efectos adversos sexuales (Cuadro 4). En cuanto riesgo-beneficio el
balance impresiona favorable para fluvoxamina, sertralina y fluoxetina, han
demostrado ser efectivas con una incidencia menor de efectos adversos en
relación a otros IRSS utilizados en los niños (Vitiello, 2004).
La clomipramina, un antidepresivo tricíclico, fue la primera medicación usada
en el tratamiento del TOC en adultos (Yaryura-Tobias, 1975) y en los procesos
obsesivos en los niños (De Veaugh-Geiss, 1992). Los efectos adversos de la
clomipramina son xerostomia (sequedad bucal), somnolencia, mareos, fatiga y
temblor; a largo plazo puede producir taquicardia y anormalidades en el
electrocardiograma (ECG) como leve prolongación de los intervalos PR, QRS y
QT. Se sugiere realizar al niño un ECG antes de comenzar el tratamiento y
 29

luego de forma periódica a fin de controlar el funcionamiento cardiaco normal

(Cuadro 5).
Por el perfil más favorable de efectos adversos actualmente los ISRS son los
fármacos de primera elección quedando la clomipramina como segunda o
tercera opción de tratamiento a pesar de ser la droga más efectiva y económica
(Geller, 2012).
En la siguiente cuadro (Cuadro 6) se indica el rango de dosis de cada fármaco
y a partir de que edad se puede indicar:

Cuadro 6: "Dosis en Niños y Adolescentes"

o Fluoxetina 10 – 80 mg/d > 7 aňos
o Paroxetina 20 – 80 mg/d > 8 aňos
o Sertralina 25 – 300 mg/d > 6 aňos
o Fluvoxamina 50 – 200 mg/d > 8 aňos
o Citalopram 10 – 40 mg/d >7 aňos
o Clomipramina 50-250 mg/d >10 años

La respuesta a la medicación es variable e individual, esto quiere decir que

puede ser que el paciente no responda favorablemente al primer fármaco
elegido y si con un segundo, esto hay que tenerlo presente y preparar al niño y
a los padres. Un tercio de los chicos no responden al tratamiento con
monoterapia (De Veaugh-Geiss, 1992) y las posibilidades de mejoría se
reducen luego del tercer tratamiento frustrado. El tratamiento también debería
ayudar a lidiar con la enfermedad a aquellos padres cuyos hijos no obtuvieron
buenos resultado con los tratamientos.
Muchos niños no muestran mejoría hasta los 2 o 3 meses de instaurado el
tratamiento, por esto las guía de tratamiento recomiendan esperar 10 o 12
semanas antes de adoptar estrategias con dosis máximas, agregar un segundo
fármaco como estrategia de aumentación o cambiar de droga antiobsesiva
(Geller, 2012). Un trabajo realizado con fluvoxamina demostró que la mejoría
del paciente con la dosis de respuesta va progresando hasta llegar a un
máximo de reducción sintomática entre el 4to y 6to mes de tratamiento (Walkup,
1999), y en estudio de seguimiento a largo plazo con sertralina se observó un
 30

beneficio acumulativo de la mejoría con la mayor catidad de remisión

sintomática al año de estar recibiendo la medicación (Wagner, 2003)
Las estrategias de aumentación o combinación de fármacos para aumentar la
eficacia del esquema terapéutico deben dejarse para un número reducido de
casos resistentes o comórbidos con algún otro trastorno. El implemento de este
tipo de estrategias tiene una base empírica basados en trabajos con adultos
dado que no cuenta con el respaldo de estudios controlados que las avalen, y
los datos en relación a la eficacia y/o seguridad son escasos. La aumentación
esta relegada para aquellos niños que han fracasado en dos tratamiento con
monoterapia y recibido tratamiento psicoterapéutico cognitivo-conductual
intensivo con un profesional especialista en trastorno obsesivos (Geller, 2012).
En caso de presentar bajo o nulo insight, trastornos del desarrollo, inestabilidad
del humos, tics o un síndrome de Gilles de la Tourette comórbido, se puede
incluir risperidona o aripiprazol, en dosis bajas (Veale, 2014). Si se encuentra
acompañado por trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad se podrá
evaluar la alternativa de incluir un psicoestimulante. Cuando el monto de
ansiedad es excesivo o con gran repercusión somática la inclusión de
clonazepam es aconsejable (Leonard, 1994).
Nuevas estrategias de potenciación incluyen fármacos con acción en la
modeulación glutamatergica como memantina, riluzol, N-acetilcisteina, o
gabapentin, sin la evidencia suficiente como para ser líneas de potenciación de
primera elección (Geller, 2012)
Debido al alto índice de recaídas y recidivas la disminución de la medicación
debe considerarse luego de pasado 1 año de reducción sintomática estable y
debe realizarse muy gradualmente. La estrategia de reducción más utilizada es
la disminución del 25% del fármaco cada 2 meses acompañada con terapia
cognitivo-conductual (Cuadro 7).

Cuadro 3. "Tasas de Respuesta de la Terapia Farmacológica"

o La tasa de respuesta registrada en los estudios farmacológicos
controlados es del 50% - 60%
o La media de reducción sintomática es del 10% - 50%
o 1/3 de los niños no responden
o Las posibilidades de respuesta disminuyen luego del tercer IRS usado
 31

o 10 - 12 semanas de latencia
o No cambiar el IRS hasta probar dosis máxima tolerada
o 4 - 6 meses > mejoría
o Como las recaídas son frecuentes luego de la discontinuación del
tratamiento, se sugiere mantener la medicación en la dosis de respuesta
durante 1 aňo desde la máxima reducción sintomática.
o 25% de la dosis cada dos meses con TCC

Cuadro 4. "IRSS efectos Adversos más frecuentes"

o Nausea
o Insomnio
o Hiperestimulación
o Agitación
o Cefalea
o Sexuales

Cuadro 5. "Clomipramina efectos Adversos más frecuentes"

§ Sequedad Bucal
§ Somnalencia
§ Mareos
§ Fatiga
§ Temblor
§ Taquicardia y anormalidades en ECG ( se debe controlar con ECG y
monitoreo en sangre)

Cuadro 7."Cuando Discontinuar el Tratamiento Farmacológico"

o Estrategia de prueba de discontinuación
o La disminución debe ser gradual y paulatina
o Luego de una respuesta estable de 1 año de duración
o Luego de un tratamiento con TCC y acompañado del mismo
o En lo posible evitar el invierno, por el riesgo de exacerbación por
infección estreptoccocica
o En lo posible comenzar durante las vacaciones, situación de bajo estrés.
 32

9.9. VINCULOS INTERPERSONALES

Nuestros resultados son consistentes con trabajos anteriores (Borda 2013,
2015; Piacentini, 2003), observándose un deterioro en la calidad de vida en las
diversas áreas física, emocional, escolar y social en los niños con TOC en
comparación con niños de edad y nivel socio-económico similar.
La sociabilidad se define como la preferencia por la afiliación y el
compañerismo en lugar de la soledad (Beidel, 1999; Buss, 1984). Las
amistades juegan un papel central en las relaciones de los niños ya que
proporcionan un contexto fundamental para su desarrollo (Bukowski, 1996;
Hartup, 1990; Rubin, 2005). Durante las últimas dos décadas, se ha
demostrado, que a menos que los niños alcancen una competencia social
mínima a la edad de 6 años, tienen una alta probabilidad de estar en riesgo de
padecer alguna patología mental en la edad adulta en varias formas (Ladd,
2002; Parker, 1987).
Pocos estudios han abordado empíricamente el déficit de Habilidades Sociales
en niños con TOC. Geller y colaboradores (1998) comparan el comportamiento
de niños: (1) con TOC con TDAH, (2) TOC sin TDAH, (3) TDAH sin TOC, (4)
los controles de un clínica de pediatría general. Los resultados indicaron que
los jóvenes con TOC con TDAH tuvieron una mayor puntuación en los ítems de
problemas sociales, problemas de atención y comportamiento delictivo y
agresivo, y menor puntuación en los ítems de la escuela y competencia social,
en comparación con los sujetos con TOC sin TDAH. Otra importante
investigación (Storch, 2006) proporcionó datos sobre la victimización de pares
en niños y adolescentes con diferentes niveles y diferentes presentaciones
clínicas de este trastorno, en comparación con niños con Diabetes tipo I.
Como previamente se mencionó, Hartup & Moore (1990) señalan que las
relaciones entre iguales en particular contribuyen en gran medida al desarrollo
social, cognitivo, y a la eficacia con la que se funcionará en la adultez. Si tal
como sostienen estos autores, el mejor predictor infantil de la adaptación
adulta, es la idoneidad con que el niño se lleva bien con otros niños, ent}onces
aquellos que generalmente no son aceptados, que son agresivos, que son
incapaces de mantener una estrecha relación con otros niños, y que no pueden
establecerse un lugar en la cultura de pares, estarían en grave riesgo.
 33

Tener amigos se asocia con un aumento de la autoestima, disminución de la

probabilidad de depresión, disminución de la sensación de soledad, la
protección contra la victimización, y una mejor adaptación a la escuela (Beidel,
1999). Sin embargo, en los pacientes con TOC se puede observar que los
beneficios de la amistad son al menos moderados, por la calidad diádica de la
amistad y por las características del único amigo/a del niño/a. Es notable
además que el único amigo/a, considerado el mejor amigo/a, suele ser del
mismo sexo, edad y grado del colegio. Este modelo de amistad diádica no
parece satisfacer a los niños con TOC, dado que han manifestado la demanda
y el deseo de tener más amigos, lo cual consideramos un hallazgo clinico de
gran importancia (Borda 2013, 2015).
Este grupo además ha demostrado no sólo una tendencia a ser acosados por
otros, sino también pobres conductas pro-sociales, independientemente del
nivel de severidad (Borda 2013, 2015). Dicha tendencia a ser acosados por
pares fue verificada y correlacionada con síntomas comórbidos (Storch, 2006).
También fue verificada en un estudio retrospectivo en adultos con TOC
(Bejerot, 2007) y en niños con depresión y ansiedad (Bjorkqvist, 1982; Fekkes,
2006). Más aún, los niños con distintos niveles de TOC no refieren tener, en
ningún momento o circunstancia, conductas agresivas, a pesar de sentirse
ignorados y/o burlados por sus compañeros. Esto se contrapone a lo reportado
en estudios de acomodación familiar, en donde se han descripto la ira, la
agresión o la intimidación por parte de pacientes con TOC hacia los demás,
como un factor importante en el vínculo con otros significativos (Calvocoressi,
1995).
Mas aún, los niños con TOC refieren simplemente, no ser elegidos por sus
pares, ser activamente ignorados. Cabe remarcar, que la respuesta social de
los otros niños no parece ser producto de la observación externa de los
síntomas, ya que no se observan diferencias significativas entre los niños con
compulsiones abiertas/encubiertas y la respuesta de los otros hacia ellos
(Borda 2013, 2015).
El patrón de interacción social pobre es también observado en niños con
comorbilidades típicas del TOC, como Fobia Social, Depresión y Síndrome de
Asperger (Aelterman, 2011). Con la finalidad de describir el comportamiento
social de los niños con TOC, independientemente de las comorbilidades, en las
 34

investigaciones que describimos (Borda 2013, 2015) la presencia de dichas

comorbilidades fue evaluada y considerada criterio de exclusion. Con respecto
a la comorbilidad con Fobia Social, la muestra estudiada en estos trabajos
(Borda 2013, 2015) negó la presencia de síntomas típicos de ansiedad social,
alegando que no se inhibían en las actividades escolares grupales. Las
situaciones típicas de estrés para la Fobia Social (hablar en público, comer
delante de los demás, escribir en el pizarrón, hablar con autoridades) (Beidel,
1999) no son acontecimientos angustiantes en el grupo de pacientes con
TOC. Los síntomas físicos asociados con la Fobia Social infantil tampoco están
presentes. Por lo tanto, los niños con TOC son mejor descriptos como
socialmente retraídos, con pocos amigos, con dificultades en la capacidad de
hacer amigos y/o de comportarse de manera efectiva en las interacciones
sociales no estructuradas con sus pares (Borda 2013, 2015).
Por otra parte, es importante la interpretación de esta dificultad social a la luz
de la Depresión y del Síndrome de Asperger. En este sentido, los niños con
depresión a menudo pierden el interés en las actividades sociales (Curtis,
2008); por el contrario, los niños con TOC no presentan anergia y anhedonia,
sino alto interés en las actividades sociales pero con un rango muy limitado de
ejecución de interacciones sociales. Por su lado, las características esenciales
del Espectro Autista son alteraciones significativas en del desarrollo de
habilidades sociales y la comunicación, un repertorio restringido de actividades
e intereses, conductas repetitivas y rituales (Zandt, 2007). Los resultados de
nuestra investigaciones, donde el diagnostico de espectro autista era variable
de exclusion (Borda 2013, 2015), reflejan que el grupo de niños con TOC en la
interacción con pares, tienen mayores semejanzas con las conductas sociales
del espectro autista que con otros trastornos de ansiedad independientemente
de la comorbilidad.
Ya describimos en detalle la relación significtiva que existe entre medidas de
creencias disfuncionales y medidas de síntomas obsesivos-compulsivos en
niños. (Muris, 2011). La prevalencia de determinadas creencias obsesivas varia
en distintas publicaciones, siendo perfeccionismo (Purdon, 1999), importancia
del pensamiento (Muris, 2001), y responsabilidad (Barret, 2004), las más
descriptas. Sin embargo, en nuestro grupo de niños con TOC, las creencias de
intolerancia a la incertidumbre, necesidad de control e importancia de los
 35

pensamientos fueron las creencias disfuncionales prevalentes, independientes

del nivel de severidad de los síntomas (Borda 2015).
La disfuncionalidad en el ser y las relaciones interpersonales consitituyen el eje
de la psicopatologia de los trastornos de personalidad (DSM-V). Sabemos que
la identidad, la independencia, la empatía y la intimidad son elementos a
alcanzar en personalidades funcionales a lo largo de la vida. Ademas, en el
caso del TOC, la comorbilidad con trastornos varios de la personalidad es una
regla mas que una excepción (McKay, 1996). Nuestra casuística clínica nos
demuestra prevalencia de los trastornos evitativo, dependiente, obsesivo-
compulsivo en adultos con TOC. Por ello decidimos estudiar las 25
dimensiones que pueden desarrollar cierta tendencia a pensar, actuar y sentir
en los niños con TOC que demuestran dificultades sociales. Nuestros
resultados arrojan prevalencia de afecto negativo, retraimiento y psicotisismo
(Borda 2015), rasgos patológicos típicos de los trastornos de personalidad
evitativos, obsesivos-compulsivos y esquizotipicos. Asimismo, demostramos
(Borda 2015) que las caracteristicas cognitivas (intolerancia a la
incertidumbre, necesidad de control e importancia de los pensamientos) y
de personalidad (afecto negativo, retraimiento y psicotisismo) se relacionan
causalmente con el estilo pobre y particular de relación con pares que
demuestran nuestro ninos con TOC.
A la luz de nuestros resultados, postulamos la necesidad de incorporar
explícitamente el tema del contexto interpersonal, que es tan fundamental a la
psicoterapia infantil en el tratamiento del TOC. Sorprendentemente, nuestra
experiencia clinica nos permite afirmar que los niños con TOC y sus padres no
demandan tratamiento para sus dificultades sociales sino por problemas
familiares y/o académicos en la escuela. Las intervenciones terapéuticas de
EX/PR tan ampliamente demostradas eficientes en el tratamiento del TOC
(Flament, 2007; Pinto Wagner, 2003), deberían entonces, integrarse con
herramientas favorecedoras de habilidades sociales.

9.10. CONCLUSION
El TOC en niños y adolescentes se destaca por su marcada disfuncionalidad
en las áreas académicas y sociales (Borda, 2013, 2015). El TOC infanto-juvenil
tiene prevalentemente un modo de inicio gradual aunque relacionado a
 36

situaciones de estrés o afrontamiento de situaciones vitales o de crecimiento

(muerte o enfermedad familiar, mudanza, cambio colegio, inicio de clases,
pasaje de jardín a primaria a secundaria, pérdida de amigos) (Swedo, 1989) y/o
patrones de independencia (hábitos alimenticios, preferencias, miedos de
separación, higiene personal, organización, levantarse solo, problemas para
dormir). Otra forma frecuente de inicio del TOC es a través de cambios
dramáticos e inusuales del humor, depresión, tristeza, retracción (Pinto Wagner
2003). Hay un abanico de conductas que merecen una evaluación como:
dificultad o negación de ir a la escuela, llegada tarde por acicalamiento, quejas
físicas frecuentes, dificultad en concentración, evitación de situaciones
sociales, conductas que eviten el contacto físico. Desde luego signos obsesivos
claros como: obediencia, orden, limpieza excesiva, perfeccionismo, búsqueda
de reaseguro, necesidad de certeza, confesiones, desapariciones al baño o
dormitorio, pensamiento mágico, requieren una mirada profesional.
Se sabe que los niños con TOC pueden perder en las tres tareas más
importantes de la infancia: aprender, hacerse amigos y divertirse (Pinto
Wagner, 2003). Todo el tiempo y la energía dedicada al TOC, deja poco
tiempo para socializar, divertirse y conocer las expectativas de otros de
edad similar. Dados los resultados reportados en nuestras investigaciones
(Borda 2013, 2015), se sugiere firmemente que los niños con TOC deben ser
evaluados en su comportamiento social, a fin de mejorar su presente y
contribuir en el mediano y largo plazo a una mejor calidad de vida. Sostenemos
que los intentos activos para promover la inclusión y la amistad de niños
socialmente disminuidos durante los años de la escolaridad obligatoria, podría
ser una intervención crucial en la prevención de disfuncionalidad y
comorbilidades tanto en el mediano como en el largo plazo en el TOC.
Nuestra propuesta es hacia la prevención de la disfuncionalidad
detectando los cuadros desde su comienzo, incluso desde lo subclínico.
Una manera de hacerlo es teniendo presente la forma de presentación del TOC
infantil, su componente heredofamiliar y prestando mucha atención a la familia
del paciente para detectar cualquier signo en los hijos, sobrinos o primos que
nos haga sospechar un componente obsesivo y sugerir la consulta con un
especialista.
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