GoBIERNO FEDERAL GUIA DE PRACTICA CLINICA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA >» Guia de referencia rapida Catalogo maestro de euias de prictica clinica:SSA-219-09 CoNsEJO DE SALUBRIDAD GENERAL o vie oa Vivie MejorDiagnésticoy tratamiento de insufciencia cardiaca aguda, V E00-E90 Enfermedades cardiovasculares. J81: Insut jencia cardiaca aguda. GPC Diagnéstico y tratamiento de insuficiencia cardiaca aguda. ISBN en tramite DEFINICION La insuficiencia cardiaca es un sindrome clinico que resulta de la disfuncién ventricular, caracterizado por signos y sintomas de retencién de liquidos intravasculares e intersticiales (disnea, estertores y edema). Signos de una inadecuada perfusién de los tejidos: fatiga y mala tolerancia al ejercicio. PREVENCION PRIMARIA FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS QUE PRECIPITAN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: Generales: Falta de informacién sobre su padecimiento Falta de seguimiento médico Falta de apego al tratamiento Falta de modificaciones de factores riesgo cardiovascular Procesos agregados: © infecciones © arritmias © infarto del miocardio ‘© embolia pulmonar © anemia © intoxicaciones © embarazo RECOMENDACIONES INFORME AL PACIENTE: los factores que predisponen la jencia cardiaca, como son la falta de un adecuado control médico, no acudir a sus revisiones médicas peridicas, mal apego a tratamiento médico, no modificar los factores de riesgo cardiovascular. © Sobre la necesidad de realizar sus eximenes médicos indicados, en forma oportuna * Lanecesidad de evitar contraer infecciones, 0 en cl caso de aparicién de nuevos sintomas acudir a revisién médica antes de presentar alguna descompensacién PROMUEVA CONDUCTAS FAVORABLES A LA SALUD: Promueva le necesidad de acudir a revisién médica periédica, llevando un buen apego al tratamiento médico, cambiar el estilo de vida recomendando la n de factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, sedentarismo, obesidad, hipertensién, diabetes mellitus). La familia es parte importante en la prevencién de la insuficiencia cardiaca por lo que se le hard participe para el apoyo necesario y evitar complicaciones.Diagnésticoy tratamiento de insufciencia cardiaca aguda, PREVENCION SECUNDARIA HISTORIA CLINICA Realice una historia clinica completa identificando los factores de riesgo del paciente, que estén precipitando la aparicién de los sintomas y signos de insuficiencia cardiaca, como son la falta de apego al tratamiento, la transgresién dietética, la presencia de infecciones y la renuencia a modificar el estilo de vida al tener factores de riesgo cardiovascular. ESTUDIOS DE IMAGEN Radiografia simple Siempre se deben realizar una radiografia simple de térax postero-anteriory lateral del trax, las cuales pueden ser normales, o mostrar: © cardiomegalia, © cefalizaciin de flujo, © borramiento de los senos costo-frénico y costo- diafragmatico, lineas A y B de Kerling, y ESTUDIOS DE LABORATORIO Los eximenes de laboratorio son un apoyo para determinar el grado de daiio existente asi como la presencia de patologias asociadas y en base a ello establecer el mejor tratamiento. Entre estos estudios se encuentran: la * | biometria hematica, examen general de orina, © electrélitos séricos (incluyendo calcio y magnesio), ‘© nitrégeno ureico, creatinina sérica, © elucosa sérica en ayuno_(hemoglobina glucosilada), © perfil lipidico, pruebas de funcionamiento hepatico, ‘© hormona estimulante de tiroides y * péptido natriurético, EXPLORACION FISICA Los hallazgos a la exploracién fisica pueden ser escuetos 0 bien, muy floridos (palidez de tegumentos, bajo peso, taquicardia, polipnea, disnea, ortopnea, disnea paroxistica nocturna, plétora yugular, cianosis, trastomos del ritmo cardiaco, tercer y cuarto ruidos cardiacos, soplos, estertores hepatomegalia, edema de miembros inferiores) Los pacientes cardidpatas que desarrollan insu cardiaca_pueden acompafiarse de otros signos y sintomas en base a los factores 0 patologias que hayan precipitado su presencia y dar sintomas agregados fecciones, trasgresién, dietética, _hemorragi desnutricién etc.) ESTUDIOS DE GABINETE Electrocardiograma de reposo Puede ser normal, hasta presentar taquicardia sinusal, arritmias, y/o datos de crecimiento de cavidades cardiacas, Ecocardiograma Se debe realizar ecocardiograma transtoricico con la finalidad de identificar la patologia de base, evaluando el aparato valvular, dimensiones de cavidades, presiones de los vasos sanguineos (aorta y pulmonar), movilidad parietal ysegmenta lar, a través de la fraccién de expulsién, lo que permit estatificar su clase funcional, evaluar su evolucién y modificar su tratamiento médico de ser necesario. CRITERIOS DE REFERENCIA Referir al tercer nivel a paciente con cardiaca refractaria a tratamiento médico, paciente con deterioro en su clase funcional confraccién menor de 40%, que requieren monitoreo hemodinamico en cuidados intensivos (edema agudo pulmonar), pacientes con falla cardiaca aguda con sindrome coronario agudo, pacientes que requieren intervencién uirdirgica (revascularizacién miocérdica, sustitucién valvular, correccién septal etc.)Diagnésticoy tratamiento de insufciencia cardiaca aguda, DIAGNOsTICO Y TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN SEGUNDO NIVEL DEFINICIONES LIC Sistélica/ IC con FEVI anormal. Causa primaria: problema de vaciado de una cavidad dilatada con ‘motilidad disminuida de la pared (inotropismo disminuido e hipertrofia excéntrica). La FEVI < 40% 2. IC Diastélica/ IC con FEVI normal. Causa primaria: problema de llenado de una cavidad ventricular de tamafio normal (relajacién y complianza dismin rtrofia concéntrica). La FEVI es normal hay alteracién de relajacién y llenado VI en el Estudio Doppler transmitral. En muchos pacientes coexisten ambas DIGNOSTICO Anamnesis/Exploracién fisica No hay Pruebas Complementarias especificas. Importante apoyo diagnéstico: Ecocardiografia Criterios Framigham: 2 criterios mayores 6 1 mayor y 2 menores. Algoritmo diagnéstico: presencia sintomas y/o signos Analitica/ECG/Rx Térax IC improbable Normal IC probable Alterado IC probable Alterado Ecocardiografia Etiologia/gravedad/tratamiento Otros diagnésticos/derivacién AE IC sistélica: FEVI< 40%. IC diastélica: FEVI normal. Patrén flujo. CLASE FUNCIONAL Clase I:Sin i6n. Las actividades habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones. Clase II: Ligera limitacién de la actividad fisica. Asintomatico en reposo. Las actividades habituales causan disnea, cansancio, palpitaciones o angina. Clase Ill: Limitacién marcada de la actividad fisica. Asintomatico en reposo. Las actividades menores a las ordinarias ocasionan fatiga, palpitaciones, disnea 0 dolor anginoso. Clase IV: Incapacidad de cualquier actividad fisica sin sintomas. Sintomtico en reposo.Diagnésticoy tratamiento de insufciencia cardiaca aguda, ESTADIOS EVOLUTIVOS A Alto riesgo de IC, pero sin cardiopatia estructural ni sintomas de dicha insuficiencia. Sujetos con hipertensién, coronariopatias, diabetes. Pacientes que utilizan farmacos cardiotéxicos, con antecedentes familiares de miocardiopatias. B.- Cardiopatia estructural sin sintomas de insuficiencia cardiaca, Pacientes que han tenido infarto del miocardio, disfuncién sistdlica del VI 0 valvulopatia asintomstica C.- Cardiopatia estructural con sintomas previos o actuales de IC. Pacientes con cardiopatia estructural conocida, disnea, fatiga, menor tolerancia al ejercicio. D. Insuficiencia Cardiaca resistente al tratamiento que obliga a intervenciones especializadas. Pacientes {que han mostrado sintomas a pesar de estar en reposo y recibir el tratamiento éptimo. TRATAMIENTO DE LA I.C. DIASTOLICA Pocos ensayos clinicos disponibles. El tratamiento se basa en el control de los FR conocidos: 1, Tratamiento de la HTA de acuerdo con las guias de practica clinica (Nivel LA). 2. IECA mejorar la relajacién/distensibilidad y efecto a largo plazo en la regresion de la hipertrofia. 3. Betabloqueantes logran frenar la FC e incrementar el periodo de didstole. 4. _Diuréticos en episodios de congestién pulmonar y edemas periféricos, con cautela para noredu ‘excesivamente la precarga (NNivel IC). Otras medidas: Calcioantagonistas: verapamilo, mejora la funcién en miocardiopatia hipertréfica. Control de la frecuencia cardiaca en lafibrilacién auricular (Nivel LC). Mantenimiento y Cardioversién en Ritmo Sinusal. Fibrilacién Auricular (Nivel IIb-C) Revascularizacién coronaria (Nivel Ila-C). Diuréticos, betabloqueantes, IECA, ARA II, Calcioantagonistas: control de sintomas (Nivel IIb-C). Anticoagulantes: Disminuyen el riesgo de embolias pulmonares secundarias a una trombosis venosa, asi ‘como de embolias generales debidas a trombos intracavitariosDiagnésticoy tratamiento de insufciencia cardiaca aguda, ESTADIO A 1. Control HTA segtin las quias (NNivel -A). IECAs, ARA-II, Diuréticos, Betabloqueantes. 2. Control hiperlipidemia segiin las guias (Nivel IIA). 3, Supresién de hdbitos téxicos (tabaco, alcohol, drogas) (Nivel II-C). 4. Control de diabetes mellitus (Nivel IC). 5, Ejercicio fisico. 6. Control coronariopatia. 7.1ECA pacientes con enfermedad arteriosclerstica, DM o HTA con FR vascular asociados (Nivel I-A). 8, Control del sobrepeso 9. Control de la frecuencia cardiaca en pacientes con taquiarritmias supraventriculares (Nivel II-B) 10. Tratamiento de la patologia tiroidea (Nivel IIL-C). LL. Evaluacién periédica de sintomas o signos de IC (Nivel -C). 12. Pacientes antecedentes familiares miocardiopatia/drogas cardiotéxicas. 113. Medidas generales: peso (vigilar ganancia), sal, vacunacién antigripal/neumocéccica ESTADIO B Fundamentales los IECAS y BB. Tratamiento 1 Todas las recomendaciones grado A del Estadio A. 2. Tratamiento con IECA* a todos los pacientes con IAM reciente o pasado, independientemente de la FE (Nivel FA), 3, Tratamiento con IECA a todos los pacientes con FE reducida, hayan tenido o no |AM. En FE <359% (Nivel FA). 4, Betabloqueantesa todos los pacientes con IAM, independientemente de la FE (Ni 5, Betabloqueantes a todos los pacientes con FE reducida, hayan ter 6, Recambio valvular en pacientes con estenosis o insuficiencia valvulares significativas (Nivel FB). 7. Evaluacién periédica de aparicién de sintomas o signos de IC (Nivel II). 8. Control en prevencién secundaria de coronariopatia (Nivel I-C). BB, IECA, AAS, estatinas. 9. Desfibriladores implantables 110. Medidas generales.Diagnésticoy tratamiento de insufciencia cardiaca aguda, ESTADIO C Tratamiento 1. Medidas numeradas en recomendaciones grado A para los estadios A y B. 2. Diuréticos, pacientes con retencién de liquidos (Nivel -C). 3. IECA, todos los pacientes excepto contraindicaciones (Nivel I-A) 4, Betabloqueantes a todos los pacientes estables excepto contraindicaciones. No deben tener sobrecarga a y no haber recibido apoyo inotrépico endovenoso reciente (Nivel LA). —— de farmacos con efecto adverso (AINES, muchos antiarritmicos, antagonistas de calcio) (Nivel F 8) 6. Pacientes en los que persisten sintomas: ARA II (Nivel -A), antagonistas de aldosterona (Nivel -A), hidralacina+nitratos (Nivel Ila-A) y digital (Nivel tla-B). 8. RSC y/o DAl en pacientes seleccionados (Nivel I-A). 9. Desfibriladores implantables, marcapasos biventriculares. 10. Medidas generales. ESTADIO D Tratamiento 1. Todas las medidas de A, B, C. 2. Trasplante cardiaco. 3, Dispositivos de asistencia mecénica 4. Infusién continia de inotrépicos. 5, Cirugla o farmacos experimentalesPadi de: srotarins CCRITERIOS MAYORES. (inna praitca mourns efijo hepatoyugular Diagnésticoy tratamiento de insufciencia cardiaca aguda, Algoritmo de tratamiento de Insuficiencia Cardiaca Ler. Nivel Wipertensén atsal Wombves > 55 aos, Mujeres > 65 afi, ‘aboruisme Disipemis ‘Aatecedentes falar de enfermedad cardiovascular prematura (Obes seminal Proveina Creativ Diabetes Welbtur [pace alge autores yesunaenfernedadvancbery nolo un factor de rieweo) asTORIA CLINICA "Y EXPLORALION FSIABENOD CRITERIOS WENORES lesen acres Extstores ondiamega {Edema apo de pudn CCapcitd veal 1/3 dea preita Galop porteee rite Taqueria 120%8t/min Sig de peso cone casas ‘Estudios iniciales “de una? = ECG:Sibienno easton aearianes eletrecardiogiicas pops dea ie sucendecetarse dftrentestipos de anomals fectcaiogrficas y ante un trazade normal, debe veplantear a dingndsticode I, = Radiografia simple de térax. Nos permite valrarla suet cardara (cardlomagai) y los campos pulmenares (sgn bc) 1 Anilss de sangre y orina:“e debe realizar esti da func coal lanes. glicemia hemograna,adems de prateinenia y protenurs en «ato d edema, eto del func toes en cara do que os maiestaiona 6 a enfermedad sglran lpia’ do disfuncib, yates pruebas mis especlicas en func dls har gos el saci caico = Ecocardlograma para confirma distri venice iter Aaonderende laeatiat rail EWVIO INMEDIATO-A 2° NIVEL DE ATENCION EN AMBULANCIA Y ASISTIDA POR MEDICO 2009 {Edema de lor mira sores (°) SS eos ere tmDiagnésticoy tratamiento de insufciencia cardiaca aguda, Algoritmo de tratamiento de Insuficiencia Cardiaca | 2009 ‘Aguda 2 Nivel Evhactn lia nok haegurarvs aes "nig por punta aes "Cana vene peice "Interogatra yesamen co C6 12 deraones aiograa cde tay prt “Snes viales comets ee ‘ayes Abcinn ive VO pcs ns ‘a (epi odaivdan (oats) remit [03 Img) ‘Mangahas ‘utara Pein i (ni Ge ue Ceon NO | vkrarcheesibern Feces ata i wil padi peice ginny ‘eines l(c, terpetun),s acon, Tata ds ste caf) ipl y/o sek dpa dati “TAS rcp TAD LO uae, Wop, ocr sport teen eats pve. tai (cana. ati eta ea a ‘oie pam cdrtean eu ie ‘sends preteens cavern dle, Poe ae neta (TV) ican Asean wv vin veered Jain ei, ‘emerge pln anieckinat evan as mais Eels nmedtace coated sale de apa Tapas cee Eten pcan cn ia nea (scocnopara) art Rgaldelnicao omits pecs bon sesepegnaatepie (0) sk pro pis (rn Canes)