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Flash de Información N°XX

MCN-F-092

Fecha y Hora del Incidente: Lugar del Incidente:

Nivel de Importancia: Mutualidad:


Significativo No significativo ACHS Mutual Instituto de Seguridad Laboral

Variables Afectadas por el Incidente: (marque la o las categorías impactadas por el evento)

Seguridad (Lesión) Medioambiental Daños a la propiedad o bienes


Operacional / Calidad Salud (Enfermedad)

Tipo de Eventualidad Supervisor del Área

Incidente Cuasi Accidente


Tipo de Lesión (Si Aplica):

Empresa MCN Contratista (Nombre empresa) Personal a Honorario (Nombre empresa )

Descripción Breve del Incidente:

Conclusiones/Causas Preliminares del Incidente:

Actual Consecuencias (Lesiones/Ambientales/Daños a Equipo o Propiedad/Salud):

Consecuencias Potenciales (Lesiones/Ambientales/Daños a Equipo o Propiedad/Salud):

Personas (s) Involucradas (Nombres) y Tiempo de Experiencia en el cargo:

Nombre de Testigos (s):

Acción Inicial Correctiva Tomada:

Atención Médica:

Equipo Investigador:

Realizado por: r Revisado por: Aprobado por:

Cargo: Cargo: Cargo:

Fecha: Fecha: Fecha:

Firma: Firma: Firma:

Notificación de Incidente