un receptor recibe un estímulo: puede ser la epidermis de la mano al contacto con el calor o el frío; o una célula receptora de la retina

del ojo, que capta un exceso de luz; o un golpe con un martillo en la rodilla cuando estás sentado sobre una mesa alta, con la pierna relajada por encima del suelo (esto seguro que el médico te lo ha hecho alguna vez). 2. una neurona sensitiva capta esta información y lleva el mensaje a la médula espinal, en la columna vertebral. 3. una neurona de asociación o interneurona, en la médula, capta esta información y la pasa a una neurona motora. 4. una neurona motora lleva el impulso nervioso desde la médula al órgano efector. 5. el órgano efector es el encargado de producir una respuesta concreta, es decir, en el caso de la piel en contacto con calor o frío el órgano efector será el músculo encargado de retirar la mano de la fuente del dolor; en el caso de la retina en contacto con una luz muy fuerte, el órgano efector será el músculo encargado de hacer que la pupila se contraiga; y en el caso del golpecito con el martillo en la rodilla será el músculo que hace que tu pie se mueva hacia delante, como si estuviese dando una patada al aire. Lo sorprendente de este proceso es que no es el cerebro quien toma la decisión, si no la médula espinal. Naturalmente el cerebro también es informado de lo que ha sucedido, pero ³a posterior´. ACTOS REFLEJOS ³DE FÁBRICA´ Además de los ejemplos que acabamos de ver, existen otros actos reflejos regulados por otras partes d el sistema nervioso, como el cerebro. Un acto reflejo no siempre es un movimiento, ya que también puede ser la secreción de una glándula. El llanto, por ejemplo, está producido por una impresión que nos hace sentir tristes, y generalmente no decidimos llor ar, sino que más bien no lo podemos evitar. Lo importante del acto reflejo es que se realiza sin intervención de la voluntad. Gracias a estas acciones, nuestro organismo puede llevar a cabo una serie de actividades que no implican un control voluntario, y que son vitales para que funcione correctamente. La mayoría de ellos son tan automáticos que ni nos damos cuenta de que ocurren. Son actos reflejos la tos, el estornudo, los movimientos de nuestros pulmones al respirar, los movimientos del corazón al latir, el diámetro o calibre de las arterias o el parpadeo en los ojos. Estos reflejos vienen de fábrica, es decir, que están incorporados en nuestro sistema nervioso cuando nacemos, y se denominan reflejos heredados o innatos. La tendencia de un bebé a succionar leche y aferrarse al pecho de su madre, por ejemplo, son de este tipo. Gracias a ésta y otras capacidades, el bebé puede sobrevivir. ACTOS REFLEJOS ADQUIRIDOS Otros actos reflejos se denominan reflejos condicionados y son consecuencia de la experiencia, como muchos que llevamos a cabo en el día a día en actividades de la vida cotidiana, como caminar, son reguladas en gran parte por los actos reflejos. Un acto reflejo puede ayudarnos a esq uivar un charco o a un transeúnte que está a punto de chocar con nosotros o puede hacer que paremos en seco a un amigo que está a punto de cruzar cuando el semáforo se pone en rojo. Son en realidad actos voluntarios, pero cuando los hacemos tantas veces que nos salen sin pensar, casi de manera automática, se convierten también en actos reflejos.

ÍTEMS SECUNDARIOS
EL EJEMPLO DE LA CARTULINA Una manera de comprobar cómo es posible ejercitar y mejorar estos actos reflejos adquiridos es a través de este experim ento (y con la ayuda de un amigo): se coge una cartulina lo más gruesa posible, de aproximadamente 5 cm x 20 cm. El lado más largo se divide en cinco secciones de cuatro cm cada una, se colorean y se numeran del uno al cinco. Una vez hecho esto, te concentras para medir tu velocidad de reacción, es decir, con qué rapidez vas a responder al estímulo. El estímulo, en este caso, será que tu amigo haga caer la regla en vertical frente a ti. Sólo puedes utilizar dos dedos para atraparla antes de que caiga al suelo. Puedes hacer una competición a ver quien reacciona más rápido. Dependiendo de por dónde agarras la regla, tu velocidad de reacción será mayor o menor. Ganará el que la tome más cerca del número 1, que es el que está en la posición más baja de la vertical de la regla. Al hacerlo varias veces, se puede comprobar que uno mismo puede mejorar sus resultados, es decir, que el cerebro puede aprender a actuar cada vez más rápido a la hora de interceptar la regla, aunque sólo sea con dos dedos. ¿Y PARA QUÉ NOS SIRVE ESTO? Aunque a simple vista, nos pueda parecer que nada de esto tiene mucha trascendencia, en realidad los actos reflejos han sido (y siguen siendo) unos mecanismos fisiológicos muy importantes para la supervivencia de nuestra especie. Si tuviésemos que ser conscientes de todas las acciones que debemos realizar cada día, si tuviéramos que analizar cada cosa que hacemos, nos volveríamos locos y no tendríamos tiempos de llevar a cabo todas las cosas que acometemos a lo largo de la jornada. Y tambi én estaríamos a merced de muchos peligros. Por ejemplo, ante la vista de un coche apunto de arrollarte, o de una serpiente, no solemos pensar fríamente cuál es la mejor opción, antes de decidir movernos. Más bien, lo que ocurre es que se pone en funcionamiento una parte de nuestro cerebro que se encarga de decidir rápidamente, sin darnos cuenta. Por eso muchas veces, tras experiencias traumáticas de este tipo, la gente no recuerda por qué actuó como actuó. Y eso es porque simplemente siguieron un acto refle jo. Sin esta capacidad, el hombre jamás hubiese sobrevivido como especie a la dura vida en la sabana. LA INTUICIÓN TAMBIÉN ES UN REFLEJO Hasta ahora hemos hablado de reflejos motores, es decir, respuestas de nuestro cuerpo automáticas e instantáneas que pueden, en determinadas circunstancias, salvarnos la vida. Sin embargo, existen otro tipo de reflejos que también nos ayudan a sobrevivir. A veces, no sabemos por qué, cuando conocemos poco a alguien podemos saber si esa persona nos gusta o no, de manera que hacemos un juicio de valor sobre ella. En cierta manera, esto es también un acto reflejo. Nuestro inconsciente, que es la parte del cerebro que ³piensa´ sin que nosotros nos demos cuenta de ello, se encarga de proc esar la información que recibimos de esa persona y llega a una conclusión, y decide, quizás, que no nos cae bien. A pesar de que pueda parecer que esta sentencia es injusta, los científicos han descubierto que, la mayoría de las veces, nuestra primera impresión de algo, eso que comúnmente llamamos ³intuición´, suele coincidir con la impresión que tenemos de ese mismo algo cuando tenemos mucho tiempo para analizarlo. Es decir, que los juicios instantáneos suelen ser correctos, fundados y totalmente válidos.

MÁS VALE UNA IMAGEN QUE MIL PALABRAS Por ejemplo, existe un experimento realizado por científicos en el que se hacía ver un vídeo de pocos segundos (un mínimo de 3 segundos) de un profesor, sin sonido, a un grupo de alumnos. Se les pedía después a éstos qu e describiesen la capacidad que le suponían a este profesor para realizar su trabajo. Y resultó que las notas que le asignaron, simplemente basándose en estos vídeos tan cortos, eran las mismas que le habían asignado alumnos suyos que lo habían tenido como tutor durante un semestre. Es decir, que el juicio instantáneo parecía totalmente acorde con la valoración después de meses de experiencia. LAS CARTAS SOBRE LA MESA Otro ejemplo que nos da una idea de hasta qué punto nuestro inconsciente puede juzgar las situaciones que se nos presentan de una manera mucho más rápida y efectiva de cómo lo hace nuestro pensamiento consciente la vemos en este experimento realizado por el eminente científico Antonio Damasio: se colocaron cuatro barajas frente a di ferentes personas. Dos de las barajas eran azules y dos eran rojas. Las personas que participaban en el experimento debían sacar cartas de las barajas, algunas les aportaban puntos positivos (y, por tanto, dinero) y otras puntos negativos. Lo que no sabían era que las barajas rojas les hacían perder la mayoría de las veces. Debajo de las palmas de sus manos, se colocaron sensores que medían la cantidad de sudor que secretaban y, en consecuencia, el grado de nerviosismo de los jugadores. De manera consciente, los participantes no comenzaban a darse cuenta de que las cartas rojas eran globalmente negativas hasta haber dado la vuelta a 50 cartas. Sin embargo, sin ellos darse cuenta, su inconsciente había percibido que las barajas rojas debían ser evitadas mucho antes. De hecho, a partir de la décima carta a la que se le daba la vuelta, se descubrió que la sudoración de las palmas de la mano aumentaba cada vez que se descubría una carta roja. Es decir, que una parte del cerebro había detectado la trampa y, en con secuencia, no se fiaba de estas cartas y hacía que las manos sudasen ante ellas. Además, esta parte inconsciente hacía que cada vez se eligiesen menos cartas rojas. Aún así, los jugadores no se daban cuenta de su propia conducta de evitación, y sólo a partir de la carta número 50 esta información había llegado a la parte consciente del cerebro y ellos podían ver la trampa.

INFORMACIÓN ADICIONAL
Esquema de las partes del arco reflejo mediado por la médula espinal. Regla numerada con la que experimentar cómo nuestro cerebro puede mejorar sus reflejos motores.

Reflejo rotuliano: Se sienta a una persona de modo que sus piernas queden colgando. Golpear con el borde de un martillo o con el borde de la mano debajo de la rótula. Este reflejo no pude obtenerlo después de reiterados intentos, presumo que se debió a que la persona estaba pendiente y no fue distraída. Reflejo Alquileano:

La persona debe colocarse hincada sobre una silla, dejando tobillos y pies sin apoyo. Se procede a golpear la zona del tendón de Aquiles. El golpe en la zona del tendón de Aquiles duele bastante, tampoco logre un efecto visible. Reflejo de la pupila ocular: Una linterna prendida se acerca y aleja reiteradamente de los ojos. Se notará que al acercar la linterna la pupila se achica y, a medida que se aleja la pupila se dilatará. Experimentación exitosa. Reflejo de la planta del pie: Si se rasca la planta del pie, el dedo gordo se flexiona (anexo 2.2) Experimentación fructífera. Experimentos tomados de libros
y Si se le extirpa el cerebro a una rana, dejando la médula espinal intacta, y luego se aplica un papel con ácido sobre el dorso de la piel, una de las patas del animal se eleva invariablemente y lo rechaza, una y otra vez.

REFLEJOS TENDINOSOS

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Reflejo rotuliano
Se aplica un golpe seco con el martillo de reflejos en el tendón debajo de la rótula, y la respuesta es una extensión de la pierna. Desaparece con las lesiones de la médula espinal en los segmentos L3 a L4, y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la vía corticoespinal por encima de ese nivel.

y ou may hav e to delete the image and then insert it again. If the red x still appears. Consiste en que un golpe en el tendón aquíleo produce una flexión plantar del pie. and then open the file again. or the image may hav e been corrupted. Corresponde a los segmentos S1 y S2 . and then open the file again. Restart y our computer. Reflejo aquíleo. or the image may hav e been corrupted. Your computer may not hav e enough memory to open the image. Restart y our computer. The image cannot be display ed. If the red x still appears. y ou may hav e to delete the image and then insert it again. .The image cannot be display ed. Your computer may not hav e enough memory to open the image.

se produce contracción de los músculos abdominales de ese lado y desviación del ombligo hacia ese lado. If the red x still appears. Desaparece cuando se interrumpe el arco reflejo en el puente o en el mesencéfalo o por lesión del nervio trigémino. y ou may hav e to delete the image and then insert it again. El signo de Babinski consiste en extensión dorsal del primer dedo y apertura en abanico de los demás dedos. SIGNO DE BABINSKI Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. and then open the file again. Restart y our computer. Desaparece en las . Restart y our computer.Reflejo mentoniano Con la boca entreabierta se aplica un golpe hacia abajo sobre el mentón. and then open the file again. y la respuesta es la subida de la mandíbula y el cierre de la boca. If the red x still appears. La respuesta normal es la flexión plantar de los dedos. y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la vía corticobulbar The image cannot be display ed. y ou may hav e to delete the image and then insert it again. The image cannot be display ed. e indica una lesión de la vía corticoespinal. Your computer may not hav e enough memory to open the image. or the image may hav e been corrupted. Your computer may not hav e enough memory to open the image. or the image may hav e been corrupted. REFLEJO CUTÁNEO SUPERFICIAL ABDOMINAL Raspando a un lado del abdomen.

Se ilumina cada ojo y se observa contracción de la pupila.lesiones de la vía corticoespinal. la iluminación de un ojo causa contracción de la pupila en ambos ojos . Es un reflejo consensual. REFLEJO PUPILAR A LA LUZ.

Al acercarlo a la cara se produce contracción de la pupila. or the image may hav e been corrupted. cuerpo geniculado lateral. The image cannot be display ed. Your computer may not hav e enough memory to open the image. El arco reflejo pasa por el nervio óptico. núcleo de Edinger-Westphal. y ou may hav e to delete the image and then insert it again. colículo superior. que se acompaña de convergencia de los ojos y acomodación del cristalino. nervio oculomotor y ganglio ciliar. por lo que la estimulación en un lado debe producir el cierre de los párpados en . siendo la vía aferente el trigémino y la eferente el facial. Es un reflejo consensual. corteza visual primaria. Restart y our computer. and then open the file again.REFLEJO PUPILAR A LA PROXIMIDAD Se coloca un dedo a unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se fije en él. proyecciones corticotectales. REFLEJO CORNEAL El roce con la córnea con una hila de algodón produce el cierre de los párpados. If the red x still appears.

ambos lados. La vía aferente es el glosofaríngeo y la eferente es el vago. Esto puede utilizarse para distinguir si la lesión afecta a la vía aferente o a la eferente. REFLEJO FARÍNGEO La estimulación de la mucosa faríngea produce elevación del paladar blando. Your computer may not hav e enough memory to open the image. or the image may hav e been corrupt ed. and then open the file again. y ou may hav e to delete the image and then insert it again. . The image cannot be display ed. Restart y our computer. If the red x still appears.

Si el paciente utiliza lentes correctoras. y el lenguaje cuyo fallo es la afasia. el nivel de conciencia y orientación. nivel emocional y pensamiento. como café o tabaco. Así se realiza una valoración superficial del estado mental: nivel de atención y comprensión. lectura y escritura. el estudio se efectuará con y sin gafas. Antes de investigar el olfato. por cada fosa nasal por separado. . lenguaje. cálculo. el examinador observará si existen defectos en el aspecto general del paciente.EXPLORACION NEUROLÓGICA. la integración cortical motora cuyo fallo es la apraxia. . Con los ojos cerrados el paciente deberá identificar olores familiares. Nervio óptico (II). memoria. es conveniente asegurarse de que no existe obstrucción de los conductos nasales. EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES. cuyo fallo es la agnosia. Inversión numérica. .Las funciones cerebrales específicas se corresponden con áreas corticales específicas. Se ha de explorar la interpretación cortical sensorial. Los test que exploran la función cerebral se dividen en dos grupos: test para la función cerebral general y test para detectar funciones anómalas específicas.Para valorar las funciones cerebrales generales. La agudeza visual se estudia con mapas de Snellen y con gravados ordinarios. orientación témporo-espacial y autopsíquica. El siguiente paso será la exploración de cada par craneal: Nervio olfatorio (I).

El paciente deberá indicar el momento en que puede ver el objeto utilizado. deben de utilizarse pruebas perimétricas standard. IV y VI).Para realizar el estudio de los campos visuales. La prueba se realizará para ambos ojos. Para que la exploración sea completa. . comenzando por la periferia de cada cuadrante de visión lo irá desplazando hacia el centro de la visión. Se investiga la extinción visual desplazando los dedos simultáneamente a los lados opuestos de los campos visuales. Si se desea una información más precisa. se impone un examen del fondo de ojo. el paciente se tapará un ojo y mirará la nariz del examinador. Esta incluirá la observación de las papilas ópticas. Si la exploración resulta difícil por ser pequeñas las pupilas. el examinador debe dilatarlas al concluir las demás pruebas neurológicas. de los vasos y de la periferia de la retina. patético y abductor (III. Un oftalmoscopio es fundamental para evaluar un posible papiledema u otras lesiones retinianas La sospecha de cualquier patología en este par exige consulta con el oftalmólogo. Nervios oculomotor. El examinador desplazará su dedo o un objeto frente al paciente. Este método permite detectar trastornos de una forma aproximada.

Suelen ser más grandes en los jóvenes y se hacen más pequeñas y presentan menor capacidad de respuesta al estímulo luminoso con la edad. al ser los tres oculomotores. los músculos constrictores de la pupila y los elevadores de los párpados.Estos nervios. que se produce cuando el paciente mira un objeto cercano después de haber observado otro más lejano. se exploran conjuntamente. El par oculomotor acciona además del globo ocular. Se observa en primer lugar el tamaño y la forma de las pupilas. El reflejo de acomodación pupilar se estudia observando la contracción pupilar. . o no. Se invita al paciente a que siga el movimiento del dedo que el examinador desplaza en todas las direcciones y el globo ocular ha de seguir con sus movimientos el rastreo del dedo. Existen muchas variaciones en el tamaño de las pupilas. Se examina igualmente la movilidad palpebral y la contracción de la pupila. comparando si son iguales. El examen de las pupilas se realizará en una habitación oscura.

Con el tiempo se produce una atrofia de los músculos maseteros y temporales. o en el arco eferente motor del VII. Un golpe en la sínfisis produce el cierre reflejo de la mandíbula. Se ha de examinar además el grado de sensibilidad al dolor (con una aguja) y a la temperatura (objetos calientes y fríos). . Su parte sensitiva se examina comparando las respuestas derechas e izquierdas a estímulos táctiles en las regiones supraorbitales. su ausencia incida una lesión en la vía aferente del V. que es sensitivo y motor. Se observarán los reflejos pupilares directo y consensual. infraorbitales y mentonianas.Reflejo corneal: consiste en tocar con un algodón la esclerótica del ojo (no los párpados o las pestañas). . en las lesiones paralíticas unilaterales el paciente permite que se le abra la boca sin ninguna resistencia. Se observará si existe desviación del maxilar cuando la boca esté abierta. Cuando la parálisis es bilateral la mandíbula cae por su peso. En este capítulo lo exponemos más abajo al tratar los reflejos superficiales. Su parte motora inerva los músculos de la masticación. Nervio trigémino (V).Los reflejos pupilares a la luz se estudian observando la contracción pupilar en respuesta a un estímulo luminoso dirigido a cada ojo. Exploración de los reflejos en los qu e participa el nervio: . siendo incapaz de movilizar la mandíbula del lado paralizado. lateralmente.Jaw jerk. o reflejo masetérico.

Nervio facial (VII). la aplicación de un estimulo en la piel de la nariz produce la contracción de los músculos faciales ipsilaterales. .. evalúa la función sensitiva trigeminal.Reflejo nasal de Bechterew. .Reflejo del estornudo: producción de estornudo al estimular la pituitaria n asal.

.

.Nervio estatoacústico (VIII).

.Nervios glosofaringeo y vago (IX y X).

El reflejo salivar es provocado al colocar alimentos sobre la lengua.Estos dos pares se exploran conjuntamente. el paciente pude tragar y hablar con movimientos normales de las cuerdas vocales y del paladar blando cuando dice por ejemplo A. la ausencia de reflejo palatino o . así como a otras áreas adyacentes. El lado examinado debe de elevarse. Las fibras sensitivas del glosofaríngeo interesan a la mucosa faríngea y paladar blando. El reflejo faríngeo se estudia tocando cada lado de la faringe con un depresor lingual. La parálisis de los músculos palatinos. La lesión motora del glosofaríngeo produce un pequeño descenso del arco palatino unilateral. Cuando la función del vago es normal. pero sin afectar a los movimientos voluntarios del paladar. La función autónoma se evalúa al estudiar la función parotídea. El reflejo palatino se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular. de forma más exacta se explora mediante la sialometría. La lesión sensitiva produce una alteración del reflejo faríngeo y palatino.

Nervio espinal (XI). A o Ch que requieren la elevación palatina. La parálisis bilateral produce una caída del paladar que aparece como una cortina sin movimiento voluntario pero que puede moverse por la corriente de aire al respirar (fenómeno de Rideau) y presenta una gran dificultad para pronunciar sonidos como la K. Las parálisis laríngeas se estudian ampliamente en el correspondiente tema: Trastornos de la motilidad laríngea. . Las funciones autónomas del vago se estudian durante el examen físico general.la asimetría palatina sugieren su lesión motora.

Se examina igualmente la fuerza del ECM por el mismo método. . pero haciendo girar la cabeza. Nervio hipogloso (XII).Se examina la fuerza del músculo trapecio. elevando el paciente los hombros mientras el médico con la mano hace resistencia a la elevación.

muslos y pantorrillas. La percusión lingual y de la eminencia tenar de la mano puede revelar la existencia de una contracción miotónica o de una pobre relajación. La fuerza de la lengua se explora pidiendo al paciente que la mueva de lado a lado. EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR. hallándose la lengua en protrusión. haciendo fuerza contra un depresor. PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN CAROTIDEA. El explorador observará la simetría de la postura y de los contornos musculares. La inspección y palpación de los músculos en reposo permite determinar su tamaño. y se observa si existe atrofia y fasciculaciones. Deben de valorarse las diferentes formaciones musculares en busca de una posible irritación mecánica o miotónica.Se observa si hay alguna desviación lateral de la lengua cuando ésta se halla en protusión. consistencia y una posible atrofia. Para realizar una exploración meticulosa se utiliza un modelo standard que permite comprar las medidas en las partes correspondientes de los músculos proximales de los brazos. . Se aconseja realizar siempre la palpación y la auscultación bilateral de la carótida común.

extensión y otros movimientos musculares se examinan primero sin resistencia y luego realizando resistencia el explorador.La capacidad del paciente para percibir la sensación. . tics o temblores. mientras mueve el músculo correspondiente. Las fasciculaciones están presentes a menudo cuando existe una amiotrofia de origen motor inferior. contracciones rápidas mioclónicas. Tono muscular. Este compara los músculos correspondientes de cada lado.Se ha de comparar la sensibilidad de las partes distal y proximal de cada extremidad para cada forma de sensación. . buscando fasciculaciones y finos temblores de fibras musculares individuales. Debe de buscar anomalías en el tono como espasticidad. movimientos coréicos irregulares. EXPLORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO. Fuerza muscular. Movimientos involuntarios. La inspección puede revelar distonias lentas. Durante esta exploración se ha de observar: . La flexión.Se ha de examinar y comparar la musculatura fina de la mano. . Los músculos se palpan en reposo y el examinador observa la resistencia a movimientos pasivos. rigidez o flacidez.Se han de comparar los dos lados del cuerpo y las extremidades correspondientes.

Sensibilidad vibratoria: se aplicará un di apasón sobre las prominencias óseas: muñeca. etcétera. . que requieren ser interpretadas por la corteza cerebral. El paciente. difíciles de evaluar y dependen. ¿Siente el paciente el toque con un trozo de algodón? ¿Es la sensibilidad idéntica en ambos segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos? Se ha de investigar la sensibilidad en manos. codo. antebrazo. Las reacciones anormales en estas pruebas. Durante la exploración sensitiva el paciente mantendrá los ojos cerrados. Se ha de prestar atención a que la presión en la piel no pueda servir de guía al paciente sobre la dirección de los movimientos. que siguen las vías anatómicas desde los receptores periféricos hasta la corteza. Las pruebas sensitivas son. si es tocado en uno o en dos puntos. tronco. rodilla.Movimiento y posición: los dedos de la mano y del pie son movidos pasivamente y se interroga al paciente acerca de la dirección del movimiento y de la posición final del dedo explorado. los músculos de las pantorrillas. La . . Se observará la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparará la sensibilidad contralateral en las porciones proximal y distal de las extremidades. Exploración de las formas primarias de sensibilidad. Se seguirá el mismo procedimiento anterior. . en alto grado. de la cooperación del enfermo y de sus propias nociones a cerda de fenómenos sensitivos. tobillo. Se ha de comparar la sensibilidad en las partes proximal y distal de cada extremidad. se harán toques con tubos que contengan agua fría y caliente.Se ha de intentar determinar si los cambios sensitivos interesan a todo un hemicuerpo o siguen las distribuciones de los dermatomas. con una aguja. . hombro.Sensibilidad táctil superficial. cada vez que se le interrogue. piernas y pies en este orden. indican trastornos o lesiones en algún lugar de dichas vías. Los resultados de esta exploración dependen de la percepción del paciente y de la interpretación de los estímulos. con los ojos cerrados. brazos. y después en las zonas perineal y perianal.. a menudo. .Sensibilidad dolorosa superficial. Las partes laterales de los dedos de los pies se tomarán entre el índice y el pulgar del examinador. Es importante recordar que es más frecuente que exista una hipoestesia que una anestesia total. Las sensaciones corticales y discriminatorias son impresiones sensitivas somáticas complejas. cadera.Dolor profundo a la presión: se examina el tendón de Aquiles.Sensibilidad térmica: siguiendo el mismo procedimiento. . deberá indicar. El movimiento se efectuará arriba y abajo. . músculos. Exploración de las o sensaciones o sensibilidades corticales y discriminatorias.Discriminación de dos puntos: se tocarán simultáneamente varias partes del cuerpo con dos objetos punzantes.

EXPLORACIÓN DEL CEREBELO. En cada una de las pruebas el examinador debe de comprobar si el ejercicio es realizado con facilidad. 1. . aunque grosero.Función estereognósica: el paciente debe de identificar objetos de uso común puestos en las manos. y los brazos a lo largo del cuerpo. Exploración del funcionamiento del vermis cerebeloso. sin temblor ni ataxia. Test de Romberg. Primero se le mantiene con los ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los ojos para suprimir la información visual. Esta prueba fué descrita por Romberg en año 1846. lanas o sedas. Se comparan siempre ambos lados. Si antes de este tiempo el paciente cae. hacia adelante o hacia atrás. . estáticamente en bipedestación. para reducir el elemento propioceptivo de la sustentación. . Un defecto de las modalidades corticales de esta sensación indica un trastorno del lóbulo parietal de la corteza cerebral.Discriminación de objetos: el paciente ha de reconocer materiales tales como algodón. hacia un lado o hacia ambos. del funcionamiento del vermis cerebeloso. 2. ya que las lesiones de otros elementos anatómicos del equilibrio como el SV o el cerebelo pueden alterar la posición erecta por cambios en el tono postural. con los pies juntos. siempre con los ojos cerrados. como mínimo 1 minuto.Fenómenos de extinción: se tocarán dos puntos simultáneamente en lados opuestos del cuerpo pero en áreas idénticas. por su forma y estructura. Se ha de valorar si la caída es rápida o lenta. . La observación de la posición que adopt a el paciente de pié y sentado ya constituye un test orientativo. . Posteriormente fue incorporada a la exploración cerebelosa y otoneurológica.distancia mínima para que el paciente pueda distinguir entre uno y dos puntos varía según las partes del cuerpo. Método standard de realización de la prueba: paciente colocado de pie. para valorar el equilibrio del paciente en posición estática con el fin de poner de manifiesto las lesiones de los cordones posteriores de la médula espinal en la tabes dorsal. Duración de la prueba. el paciente debe de ser capaz de sentir que ha sido tocado en los dos lados. Al cerrar los ojos la prueba elimina el receptor visual reduciendo la información al SV y al propioceptivo. abre los ojos o extiende los brazos la prueba se considera positiva. mueve los pies. mediante el tacto.Localización de un punto: con los ojos cerrados se le pedirá al paciente que indique el lugar donde ha sido tocado. .Grafestesia: el paciente ha de identificar letras o números escritos sobre sus palmas o sobre otras partes del cuerpo con una punta roma. con las manos. pudiéndola alargar a 3 minutos. Con los ojos cerrados.

Maniobra de Jendrassik. cae como el palo de una escoba. . Prueba de la marcha. . En lesiones de la corteza cerebelosa aparece: hipertonía homolateral con caída fulminante hacia el lado sano. como mínimo. . la caída es fulminante hacia el lado enfermo. . No se modifica con los ojos abiertos y cerrados incluso a veces la inestabilidad es tan grande que es imposible realizar la prueba pues el paciente es incapacidad de juntar sus pies. región enterescapular o en la espalda al paciente este compensa bien el equilibrio y no cae. Romberg central: la lateropulsión o caída es inmediata.Prueba de la plomada o prueba de Barré: Consiste en hacer la prueba colocando al paciente delante de una cuerda plomada indicándole que abra y cierre los ojos a indicaciones del explorador. como hipotonía y dismetría. Normalmente al dar un empujón en el esternón. Si cae la prueba es positiva o patológica. 5 segundos con los ojos cerrados. intensa y en cualquier dirección.Se puede hacer colocando al paciente en la posición de Mann: un pie delante del otro y con los brazos cruzados. Como ejemplo se considera que a los 60 años debe de permanecerse. No existe armonía con la dirección del nistagmo si este existe. Se produce en las lesiones de los cordones posteriores. esta maniobra disminuye los impulsos inhibitorios centrales que descienden por la médula.. además de otros signos cerebelosos como ataxia y adiadococinesia. 3. o bien hacia delante o hacia atrás y en estos casos el Romberg positivo coexiste con otros signos cerebelosos. manos agarradas ente si con fuerza. .Apoyo sobre un solo pie durante 30 seg. Se valora la intensidad de las lateralizaciones con ojos abiertos y cerrados. del tracto piramidal y del vermis ya que el enfermo está deprivado de los reflejos de enderezamiento. Se permiten como máximo cinco ensayos y la duración de la prueba es de 30 segundos. alternando el pie derecho y el izquierdo.Se han descrito otros métodos o variantes de la prueba para hacer la prueba más sensible: .Evaluación cronometrada de la estación unipodal: consiste en medir la duración máxima de equilibrio colocando al paciente sobre un solo pie. En las lesiones cerebelosas del vermis y de los núcleos cerebelosos.Test de resistencia pélvica. .

En general sólo son valorables las desviaciones notables o caídas. etc. Existen múltiples variantes de este test haciéndolo más sofisticado. . Exploración del funcionamiento de los hemisferios cerebelosos. Técnicas: se ordena al paciente caminar en línea recta hacia adelante y hacia atrás con los ojos abiertos y cerrados. parética. Como ocurre con el Romberg se ha de tener en cuenta que la habilidad para la realización de la prueba disminuye con la edad. En l as lesiones unilaterales caída hacia un lado. Lesiones de los cordones medulares: la marcha se realiza con una gran base de sustentación separando mucho los pies. como marcha atáxica. Lesión cerebelosa: marcha atáxica o incoordinada. La prueba puede hacerse más sensible haciéndole caminar en fila un pie tras otro talón-puntera. siendo el más conocido el "rails test" . Lesiones centrales: la lateropulsión es hacia cualquier lado y suelen aparecer además fallos cualitativos en la marcha.También denominada de Babinski-Weil o marcha ciega. Si hay espacio se le indica que de unos 10 pasos hacia adelante y hacia atrás.

3. Past-pointing. Cuando realizada después de la estimulación térmica la prueba aparece invertida o ausente en presencia de nistagmo se ha de sospechar patología central. la maniobra se repite con la cabeza en extensión hacia atrás e inclinada hacia cada hombro. y se valora la desviación de los índices al mantenerse en esta posición durante un tiempo que como mínimo ha de ser de 15 segundos. Resultados: En las lesiones periféricas se produce una desviación uniforme y paralela de ambos brazos hacia el lado lesionado y lo mismo ocurre en las lesiones cerebelosas del vermis. constituyendo un test para evaluar además del cerebelo el sistema vestibuloespinal con relación a las extremidades superiores. con los ojos cerrados. propioceptiva y cerebelosa. Esta prueba examina el tono muscular de los brazos.En las lesiones de los hemisferios se podrá observar en todas las pruebas astenia y un temblor fino. 2. Técnica: el paciente se coloca delante del examinador y extiende sus brazos señalando con su dedo índice. intencional o no. Valora las desviaciones espontáneas y el tono muscular de los miembros superiores permitiendo diferenciar una lesión de los hemisferios cerebelosos de una lesión vestibular. Tono brazos: prueba de los índices. si bien su realización requiere una buena integración de la función vestibular. con los ojos cerrados eleva sus brazos hacia arriba extendidos y rápidamente baja los brazos al punto de origen. Se ha propuesto realizar la maniobra con estimulación térmica de los laberintos. Cuando la prueba es positiva en ausencia de nistagmus y con un Romberg normal sugiere patología central. En las lesiones centrales puede aparecer una caída por astenia o hipotonía del brazo en lado lesionado. Técnica: se coloca al paciente sentado con los brazos extendidos hacia el explorador. En las lesiones de los hemisferios cerebelosos hay una astenia unilateral que hace que el brazo del lado lesionado caiga de forma muy acusada (hipotonía cerebelosa) pudiendo además apreciar un temblor intencional. 1. ocular. Prueba índice-nariz .

Se comienza haciéndolo lentamente y se irá repitiendo con mayor rapidez. Hay quien propone hacerlo primero con ojos abiertos y luego con ojos cerrados para comparar ambas situaciones. Otra forma muy similar de realizar esta prueba es con la técnica denominada dedonariz. astenia y falta de puntería con el índice. y manteniendo el brazo extendido en posición horizontal dirige el dedo índice a la punta de la nariz. ya que la ataxia. Resultados: la prueba es positiva si aparece un temblor fino o intencional.Con respecto al cerebelo es la forma más rápida y mejor para explorar la sinergia. la hipermetría y las alteraciones de la coordinación indican la existencia de lesiones cerebelosas ipsilaterales. Técnica: El paciente extiende su brazo. con ojos cerrados. Primero se hace con una mano y luego con la otra. . que consiste en que el paciente vaya tocando sucesivamente la punta de su nariz y el dedo del examinador.

EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS. La adiadoconicensia es la capacidad para realizar rápidamente movimientos alternativos. La alteración del rebote es indicativo de lesión cerebelosa. 4. Exploración de la adiadococinesia. que es la coordinación motora del cerebelo. como golpear sus rodillas con las palmas y el dorso de las manos. También es importante aplicar en ambos lados la misma intensidad de estímulo. su alteración es la dismetría. astenia y falta de puntería con los índices. 5. Exploran además la metría que es el control de la actividad muscular ejercido por el cerebelo. Para su exploración se indica al paciente que efectúe con rapidez movimientos alternativos. Se indica al paciente que extienda el brazo con los ojos cerrados y el examinador empuja hacia abajo y hacia arriba la mano del paciente. Rebote. . y su alteración es la asinergia mostrando temblor fino o intencional. Otra maniobra es indicar al paciente que vaya tocando con la punta de los dedos la punta del pulgar rápidamente y con los ojos cerrados.Las dos pruebas anteriores exploran la sinergia. así como emplear el martillo de reflejos de forma adecuada. Al evaluar los reflejos se debe de tener siempre relajada la parte del cuerpo que se examina. al dejar de hacer fuerza el examinador la mano debe de volver a su posición de comienzo. con movimientos de pronación y supinación.

REFLEJO PATELAR y Segmentos medulares L4 . La provocación del mismo debe de hacerse con cuidado y ha de interpretarse adecuadamente. Un clonus aquileo que se extingue rápidamente es. rápida y continua): tiene lugar al flexionar bruscamente el pie en dirección dorsal.neurocirugia.com/residencia/exploracionneurologica/index. Aumentados en lesiones crónicas de las vías corticomedulares sobre todo de la vía piramidal. que puede confundirse con el signo de Babinski. El animal parpadea Se evalúa la rama oftálmica ( o maxilar del V par ( vía atenace ) y el Vll (vía eferente) REFLEJO CONSENSUAL La aplicación de una luz brillante a un ojo. Se debe intentar provocar rutinariamente el clonus aquíleo (flexión y extensión del pie. neurona eferente. médula o el propio músculo asimismo las lesiones suprasegmentarias. La mejor terminología será referirse a un reflejo flexor o extensor plantar.htm rincón del vago REFLEJO PALPEBRAL y y y Se toca la zona proximal al centro nasal (o lateral) del ojo. Superficiales.L6 . el cual provoca la contracción refleja de la pupila del otro. Los reflejos profundos se incitan al golpe secamente sobre un tendón o u na prominencia ósea. disminuidos o abolidos en cualquier lesión de unos de los elementos del arco reflejo. así como la pupila del primer ojo. No existe signo negativo de Babinski y es por ello incorrecto referirse a un Babinski positivo. La estimulación del pie de manera inadecuada puede provocar en el paciente una reacción voluntaria de los dedos del pie. http://www. Reflejos profundos: Reflejos osteotendinosos podemos encontrarlos normales. normal. cutáneos o mucosos. neurona aferente. El resto se examina rozando la piel con un objeto romo como por ejemplo la punta de un depresor lingual. El signo de Babinski es el más importante de los reflejos patológicos y es uno de los signos más valiosos en neurología. en muchas ocasiones.Se comparará en ambos lados la rapidez y la fuerza de contracción evocadas por el reflejo examinado. provocando el estiramiento repentino de ciertos músculos y la contracción de los mismos.

En condiciones normales el animal debe colocar rápidamente las extremidades en su posición normal. REFLEJO DE PROPIOCEPCION Se apoya el dorso del animal sobre la mesa sujetándolo de patas y manos. REFLEJO INTERDIGITAL Estímulo sensorial cutáneo. El reflejo rotuliano . lo cual nos indicara que los segmentos de la espina sacra están intactos. REFLEJO MÚSCULO CUTÁNEO Se produce una contracción del músculo cutáneo producida al punzar levemente la piel del lomo a lo largo de la columna vertebral. SUPERFICIAL: Estímulo leve con rascado y se observa reacción de estirado (contracción). Observándose una extensión de la pierna. produciendo una respuesta igual. el cual le permite ubicar de donde proviene. REFLEJO ÓTICO Nos ubicamos detrás del animal y realizamos un sonido suave. REFLEJO DEL RASCADO Se aplica una estimulación en la superficie del dorso rascándolo. y como efecto moverá la oreja hacia esa dirección. REFLEJO PLANTAR Con la aguja roma se le aplica el ESTÍMULO en la planta del pie. PROFUNDO: Estímulo fuerte con punzada y se observa el reflejo de estirada (contracción).y Se sujeta la extremidad con la orilla y el dorso en posición fisiológica y se percute el ligamento patear. y REFLEJO ANAL Utilizara una aguja roma para estimular el perine produciendo una construcción anal.

a la que pasa la información. de la mucosa de la . de la parte más alta del mismo. como dando una patada. El resultado es que la parte inferior de la pierna se mueve ligeramente. sensitivas y vegetativas. golpeando suavemente el ligamento que hay bajo la rótula. Nervio Glosofaringeo El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras. Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces. y los estímulos sensitivos. Las fibras sensitivas tienen su origen en las células de los ganglios petroso y yugular. establece sinapsis con una neurona motora. relacionados con el acto de la deglución. Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo. Esta respuesta se produce por un arco reflejo. por mediación de una interneurona. donde. Esta neurona motora lleva a los músculos de la pierna la orden de contraerse rápidamente. de una forma completamente involuntaria y casi inmediata.Reflejo rotuliano Es muy conocido el hecho de que. cuyas prolongaciones periféricas reciben los estímulos gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de la ³V´ lingual. la pierna se mueve hacia arriba de forma involuntaria. La información es captada por una neurona sensitiva que va a la médula espinal.

sal común (salado). lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado. b) Se ordena decir ³aaaa´ mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Explique previamente al sujeto que se le aplicarán sustancias con los cuatro sabores primarios por separado. paladar blando. con o sin náuseas. La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo. y si el reflejo es muy intenso. A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad timpánica. van por el IX par y las táctiles por el X par. en el papel o tarjetas. 2. Se necesita tener preparado hisopos algodonados. amígdalas. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo. a cuál de los sabores corresponde. El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par o vago. los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. Fenómeno de Vernet: a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe. caída de la presión arterial. Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe. Exploración del reflejo del seno carotídeo. Registre los resultados de la exploración. por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral. por lo incómoda que resulta. Técnicas de exploración 1. frascos con azúcar (sabor dulce). ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo).faringe. Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. 3. un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes. por eso el reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. istmo de las fauces. . 4. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente. produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso. que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación e indicará con un dedo. Reflejo faríngeo. síncope y pérdida del conocimiento del sujeto.

los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. sensitivas y vegetativas. Se necesita tener preparado hisopos algodonados. Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo. de la parte más alta del mismo. por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral. un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes. A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe. Reflejo faríngeo. trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad timpánica. de la mucosa de la faringe. istmo de las fauces. Fenómeno de Vernet: a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. 3. Técnicas de exploración 1. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo. 2. cuyas prolongaciones periféricas reciben los estímulos gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de la ³V´ lingual. ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo). Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe. relacionados con el acto de la deglución.atrás Nervio Glosofaringeo El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras. y los estímulos sensitivos. paladar blando. con o sin náuseas. Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces. Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe. por eso el reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. sal común (salado). . frascos con azúcar (sabor dulce). Las fibras sensitivas tienen su origen en las células de los ganglios petroso y yugular. b) Se ordena decir ³aaaa´ mientras usted observa la pared posterior de la faringe. van por el IX par y las táctiles por el X par. amígdalas. El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par o vago. lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado. Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua.

relacionados con el acto de la deglución. de la parte más alta del mismo. de la mucosa de la faringe. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien. istmo de las fauces. paladar blando. Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo. sensitivas y vegetativas. produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso. en el papel o tarjetas. a cuál de los sabores corresponde. Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces. Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe. Nervio Glosofaringeo El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras.Explique previamente al sujeto que se le aplicarán sustancias con los cuatro sabores primarios por separado. síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. Fenómeno de Vernet: a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. Las fibras sensitivas tienen su origen en las células de los ganglios petroso y yugular. Exploración del reflejo del seno carotídeo. Registre los resultados de la exploración. lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado. cuyas prolongaciones periféricas reciben los estímulos gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de la ³V´ lingual. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe. que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación e indicará con un dedo. por lo incómoda que resulta. Técnicas de exploración 1. La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo. caída de la presión arterial. 4. y si el reflejo es muy intenso. b) Se ordena decir ³aaaa´ mientras usted observa la pared posterior de la faringe. amígdalas. . trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad timpánica. van por el IX par y las táctiles por el X par. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente. y los estímulos sensitivos.

Registre los resultados de la exploración. y si el reflejo es muy intenso. por reportar poca información en esta circunstancia y/o exigir el examen la colaboración del paciente (pares sensitivos). . Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. Se necesita tener preparado hisopos algodonados. por eso el reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo). 4. Un exhaustivo examen exigiría explorar los 12 pares. un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes. que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación e indicará con un dedo. XI y XII. Reflejo faríngeo. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente. Explique previamente al sujeto que se le aplicarán sustancias con los cuatro sabores primarios por separado. por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral. síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. caída de la presión arterial. usualmente en una situación de coma los pares I. los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. no son explorados. tumores o infecciones y. con o sin náuseas. por lo tanto. La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo. en el papel o tarjetas.2. VIII. 3. Un nervio craneal puede resultar afectado en cualquier punto de su trayecto como consecuencia de lesiones. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien. es necesario determinar la localización exacta del daño. por lo incómoda que resulta. frascos con azúcar (sabor dulce). Sin embargo. Pares craneales El médico examina la función de cada uno de los 12 nervios craneales (pares craneales) que están directamente conectados al cerebro. a cuál de los sabores corresponde. produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe. El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par o vago. Exploración del reflejo del seno carotídeo. sal común (salado).

Las gotas oculares de pilocarpina permiten excluir la intoxicación por agentes atropina-like como factor causal de un coma con pupilas fijas y dilatadas. forma y reactividad pupilar. o lo hacen simétricamente. poco reactivas) o por la glutatemida y drogas atropínicas. arreactivas) que presentan alteraciones más precoces de la reactividad o forma pupilar. La excepción la constituyen las intoxicaciones graves inducidas por barbitúricos . inervados por el IX y X par. Los comas metabólicos no afectan el tamaño pupilar. Las pupilas anisocóricas pueden ser debidas a miosis o midriasis unilaterales. Implica la valoración de los siguientes apartados: * Tamaño. 1 Tamaño. La asimetría pupilar por midriasis unilateral se acompaña de reflejos lumínicos (fotomotor y consensual) . en ocasiones lo hacen simétricamente pero conservando la reactividad a la luz hasta etapas muy avanzadas. así como de las estructuras mesencefálicas. pero no descartan totalmente el coma metabólico ya que estos últimos. aunque no suelen modificar el tamaño pupilar. forma y reactividad de las pupilas (reflejo fotomotor y consensual).La dinámica usual de exploración se inicia con el examen neuro-oftalmológico (II. continúa con el VII. y termina con la exploración de los músculos del paladar blando. del que depende la expresión facial. Los comas estructurales cursan con alteraciones simétricas o asimétricas de las pupilas y afectación del reflejo fotomotor directo o indirecto (consensual). * Sensibilidad superficial (reflejo corneal y parpebral). ya que no son efectivas en ese caso pero provocan miosis cuando la dilatación es debida a perdida de la inervación parasimpática. Las alteraciones pupilares simétricas en el coma tienen valor localizador en los comas estructurales. (pupilas medias o dilatadas. ni la reactividad a la luz. * Fondo de ojos. * Posición y motilidad espontánea y refleja (reflejos óculo-cefálicos y óculo-vestibulares) del globo ocular. III. IV. narcóticos (pupilas pequeñas o puntiformes. Las pupilas iguales y reactivas a la luz indican integridad de la vía aferente (II par) y eferente (III par). I Exploración neuro-oftalmológica El examen de los ojos del paciente es el punto mas importante para el diagnostico diferencial del coma. V y VI).

Con respecto a la motilidad espontánea ocular de un paciente en coma es importante resaltar que detectar movimientos erráticos lentos. Generalmente ambas localizaciones se acompañan de hemiparesia. indica lesión o compresión del III par ipsilateral por patología intrínseca cerebral. La ausencia de reflejo fotomotor directo causada por lesión unilateral del nervio óptico (Par II) es fácil de diferenciar de la situación anterior ya que las pupilas son iguales. En este caso. El control cortical se realiza mediante fibras procedentes de los lóbulos frontales y occipitales. y normales en la pupila contralateral ipsilateral. y la pupila será normal. y propioceptiva del cuello a través de los núcleos vestibulares. Si la lesión es del VI el globo ocular rotará hacia dentro. La constricción unilateral puede ser debida a una lesión simpática cervical (Síndrome de Claude Bernard-Horner: miosis unilateral reactiva. la anhidrosis afecta al hemicuerpo ipsilateral completo. en cuyo caso la anhidrosis se localiza ipsilateral en la cara y cuello. en el segundo lo hacen hacia el lado paralizado. cuyos núcleos están interconectados mediante el fascículo longitudinal medial. el ojo se dirige hacia fuera y la pupila estará dilatada y arreactiva usualmente. Si el afectado es el III. La asimetría por miosis de una pupila.deteriorados o abolidos en la pupila dilatada. La posición lateral conjugada de la mirada ocurre cuando se afectan las fibras supranucleares. y la motilidad ocular esta respetada. por mantenerse el reflejo consensual. cursa con reflejos lumínicos intactos en ambas pupilas. o puede constituir el primer signo de una hernia transtentorial. ya que indica que el coma no es profundo y el tallo cerebral está indemne. o sólo discretamente divergente. 2 Posición y motilidad espontanea y refleja. La mirada lateral disconjugada en reposo indica daño de las vías nucleares o infranucleares oculomotoras. conjugados o disconjugados. IV y VI. El nistagmus es raro . El coma con midriasis unilateral arreactiva es una emergencia extrema ya que . si existieran. es un signo favorable. por predominio del recto interno. pero mientras que en el primer caso los ojos miran al lado que conserva la motilidad. ptosis parpebral y anhidrosis). los canales semicirculares. bien por lesión de un hemisferio cerebral bien por daño en la protuberancia. Estas estructuras nucleares reciben información procedente del cerebelo. en ausencia de previa cirugía ocular o afectación periférica del III par. Las desviaciones oculares en el plano vertical implican generalmente lesión del tallo encefálico. Una mirada frontal conjugada. Los movimientos de los globos oculares dependen de los pares III. indica integridad de las vías de conducción nerviosa de la musculatura extraocular. En el individuo inconsciente se valorará inicialmente la posición ocular y los movimientos oculares espontáneos.

En el sujeto consciente estos reflejos no pueden ser provocados. los ojos se dirigirán conjugadamente hacia el lado contrario del movimiento cefálico. Los reflejos óculo-vestibulares de un paciente en coma deben se explorados cuando los óculo cefálicos no pueden examinarse (sospecha de lesión en columna cervi al). En el sujeto consciente tal maniobra provoca nistagmus rítmico durante unos 2 con fase lenta hacia el oído irrigado y rápida hacia la línea media. estando contraindicados cuando existe perforación timpánica o infección del oído medio. Los reflejos óculo-cefálicos se exploran abriendo los párpados del enfermo y girándole la cabeza bruscamente hacia los lados (movimientos oculares horizontales) o ha cia arriba y abajo (movimientos verticales). La exploración de los reflejos óculo-vestibulares se realiza mediante instilación de 50200 cc. ya sea por rotación pasiva de la cabeza (reflejos óculo-cefálicos) o por estimulación térmica (reflejos óculovestibulares). intoxicación barbitúrico por amitriptilina o coma hepático. usualmente de etiología vascular. La respuesta disconjugada o ausente indica pues daño troncoencefálico. los descensos conjugados. con el paciente incorporado a 30 . Si la irrigación causa movimiento vertical debe descartarse intoxicación por drogas dado que las etapas avanzadas de estos comas cursan con abolición de los movimientos horizontales. los reflejos óculocefálicos están abolidos. pero en el inconsciente sí. Los movimientos disconjugados en el plano vertical provocados por la flexión-extensión de la cabeza indican siempre daño estructural del troncoencéfalo. en ausencia de un estrabismo preexistente. o el coma metabólico es muy profundo. el ojo ipsilateral al oído irrigado no se moviliza. de agua fría en el conducto auricular externo. pueden ser observados en el enfermo en coma y tienen valor localizador. mientras que las sacudidas convergentes indican lesión mesencefálica. El estado de las vías nerviosas que controlan los movimientos oculares también puede ser explorado mediante maniobras que provocan motilidad ocular refleja. Sin embargo. o etiología metabólica. son negativos u c ofrecen duda. regresando rápidamente a su posición original aunque se mantenga la cabeza girada. similares al nistagmus. Así. y el coma no es muy profundo. Si la estimulación óculo-cefálica provoca movimientos horizontales disconjugados la lesión es troncoencefálica. bruscos y reiterados (bobing) se asocian a daño protuberancial. Si el coma está ocasionado por una lesi6n estructural del tronco del cerebro. movimientos rápidos espontáneos. manteniéndose en esta postura 2 -3 hasta que lentamente vuelven a la posición media. Si el tallo cerebral está indemne. Cuando el tronco del cerebro está dañado. la fase rápida desaparece y los ojos se desplazan conjugada y tónicamente hacia el oído irrigado. cerca del tímpano.en el coma ya que refleja interacción entre el córtex y el sistema óculo-vestibular. Los reflejos óculo vestibulares son superponibles a los reflejos óculo-cefálicos excepto por el hecho de ser más . En los pacientes en coma por lesión supratentorial.

Cuando la oclusión parpebral no se realiza en el ojo estimulado. Si están dañados. la lesión es del VII par ipsilateral. recibe fibras procedentes de la corteza de ambos hemisferios. estando el orbicular respetado. o provocados por estímulos nociceptivos. tono y reflejos de los miembros están afectadas en múltiples ocasiones. En las demás circunstancias si los reflejos vestibulares están abolidos. 3 Sensibilidad superficial. Otros pares craneales 1 VII par: De él depende la musculatura que determina la expresión del rostro. Cuando se lesiona el núcleo o el nervio (parálisis infranuclear) se produce un parálisis ipsilateral de los músculos inervados. los óculocefálicos también lo estarán. a Exploración motora sistémica La motilidad. En el paciente en coma. que se manifiesta por imposibilidad de cerrar el párpado y desviar la comisura bucal hacia ese lado.resistentes a las noxas. la afectación laberíntica bilateral. desplazándose el globo ocular explorado hacia arriba (fenómeno de Bell). 2 IX y X par: Se exploran estimulando la nasofaringe. sin que exista alteración del nivel de conciencia. Su núcleo. desviándose la úvula al lado opuesto a la lesión. Sólo existe un cuadro clínico en el que la abolición de la respuesta térmica se acompaña de persistencia de los reflejos óculo-cefálicos. . pero persiste el fenómeno de Bell y el cierre ocular del ojo opuesto. El reflejo corneal está mediado por el V par ( vía aferente ) y VII par (vía eferente). Se explora mediante el roce de la cornea con un algodón humedecido. los movimientos espontáneos. En el sujeto consciente ambos párpados se cierran rápidamente. el reflejo se mantiene. la musculatura del paladar blando ipsilateral no se contraerá al estímulo. pueden ser apropiados (localización. Si existe lesión protuberancial el reflejo desaparece. situado en la protuberancia. Por el contrario la ausencia de respuesta óculo-cefálica no implica necesariamente desaparición de la térmica. En el paciente inconsciente sin daño de troncoencéfalo. Por el contrario si el daño se localiza en el trayecto córtico-nuclear (parálisis supranuclear) los músculos afectados son los contralaterales a la lesión.

muñeca y dedos con extensión de la pierna. En un paciente comatoso la asimetría en el tono. cápsula interna. en uno o ambos hemicuerpos) denota deterioro del tronco cerebral. La rigidez de decorticación (flexión de codo. Estas pruebas son de mucha importancia ya que determina diagnósticos clave para los pacientes. ausentes (plegias) o inapropiados (respuesta en descerebración o decorticación). Todo paramédico debe tener en cuenta estás pruebas para poder reconocer que pueda padecer cualquier persona en un momento crítico. débiles (paresias). tales como las 12 pares craneales para determinar su estado o salud de las mismas. Las respuestas inapropiadas bilaterales no siempre están ligadas a anomalías estructurales del Sistema Nervioso Central (S. CONCLUSIÓN En este trabajo he podido conocer la exploración física como tanto las evaluaciones que se dan en las áreas cerebrales. son importantes evidencias de etiología estructural del coma. etc. búsqueda).C.defensa. o los reflejos de un hemicuerpo con respecto a otro.). La rigidez de descerebración (extensión-aducciónpronación del miembro superior con extensión del miembro inferior homolateral. ya que pueden ser observadas en algunos comas metabólicos. o en la encefalopatía anóxica. . como el hepático el hipoglucémico.). en uno o ambos hemicuerpos) se asocia a lesi6n de las estructuras profundas de los hemisferios cerebrales (tálamo.N. la fuerza.

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