Síndrome ictérico

CAPÍTULO 34
Dr. Fernando Calmet Bruhn

DEFINICIÓN La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno. En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentación de las escleras. En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina. Etiología y patogenia La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradación del heme. En un adulto sano la producción diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos o dañados que sufren la acción fagocítica mononuclear en el sistema retículo endotelial localizado en el bazo, hígado y médula ósea. El 10-20% restante, proviene de otras fuentes como eritropoyesis inefectiva (destrucción prematura de precursores de eritrocitos en la médula ósea) y de hemoproteínas tales como mioglobina, citocromo P-450, catalasas, peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay evidencia de síntesis directa de bilirrubina de los precursores del heme. La bilirrubina, un pigmento orgánico relacionado a las porfirinas y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que para ser excretado debe convertirse en hidrosoluble. Independiente de la fuente, la

enzima microsomial heme oxigenasa oxida el heme a biliverdina. Esta reacción controla la tasa de producción de bilirrubina. Luego la biliverdina reductasa, una enzima citosólica, cataliza la reducción de biliverdina a bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua pero se liga firmemente a la albúmina sérica. Este complejo no es filtrado por el glomérulo, por lo tanto no se encuentra en la orina y una muy pequeña porción es dializable. En casos de hemólisis severa o de presencia de sustancias como ácidos grasos, aniones orgánicos, fármacos como sulfonamidas y salicilatos que compiten con la bilirrubina por la albúmina, hay un aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que difunde a los
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Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn

tejidos como el sistema nervioso central. Esto en neonatos puede causar kernícterus. La bilirrubina es captada rápidamente por la membrana sinusoidal del hepatocito por transporte activo. Varios transportadores han sido propuestos pero no hay certeza de cuales son, uno probable es el polipéptido transportador de aniones orgánicos 2 (OATP2). La captación de bilirrubina es inhibida competitivamente por sulfobromoftaleína y verde de indocianina. Una vez dentro del hepatocito, la bilirrubina se mantiene en solución unida a varias glutation-Stransferasas, antes llamadas ligandinas. En el hepatocito ocurre la conjugación. La bilirrubina es conjugada con una o dos moléculas de ácido glucorónico para formar mono o diglucoronato de bilirrubina respectivamente. Esto ocurre por la enzima uridin difosfato glucoroniltransferasa, localizada en el retículo endoplásmico y en la cubierta nuclear del hepatocito. Estos productos, mono o diglucoronato de bilirrubina, son altamente hidrosolubles. La conjugación de bilirrubina también puede ser catalizada por glucosa o xilosa o inducida por fármacos como fenobarbital, clofibrato y rifampicina. Los niveles de las enzimas de la conjugación están reducidas en el síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta. La bilirrubina conjugada (mono y diglucoronato de bilirrubina) es excretada activamente a través de la membrana plasmática canalicular (apical) al canalículo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP mediada por una proteína de la membrana canalicular

llamada proteína asociada a resistencia a múltiples drogas 2 (MRP2). Mutaciones de esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia directa. Normalmente la bilirrubina no conjugada no es transportada al canalículo biliar. La bilirrubina conjugada es excretada junto con otros constituyentes de la bilis. La mayoría de la bilirrubina es deconjugada en el íleon terminal y colon por betaglucoronidasas bacterianas de la flora fecal a urobilinógeno, un tetrapirrol incoloro. La mayoría del urobilinógeno es oxidado en el colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que le da el color característico a las heces. El uro y estercobilinógeno es excretado en las heces y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido en el íleon y colon, retorna al hígado y es reexcretado con la bilis. Esto se conoce como circulación enterohepática. Sólo una pequeña porción es excretada en la orina. La Ictericia ocurre con elevación de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/ dL. La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones: 1) Producción excesiva de bilirrubina, 2) Reducción en la captación hepática, 3) Alteración en la conjugación, 4) Reducción en la excreción hepática, 5) Alteraciónj en el flujo biliar, intra o extrahepático. Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugadas (directa). CUADRO CLÍNICO El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas, muchas veces asociado a coluria y acolia. El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. Luego se procede con análisis de laboratorio, estudios de imágenes (radiológicos, ecográficos, tomográficos, gammagráficos, resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos, percutáneos, biopsias, etc.). Historia clínica Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor, en colestasis intrahepática recurrente benigna, deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis. Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es más frecuente en países asiáticos y en nuestro país

El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres. trimetroprimsulfametoxazol. Una historia de cólico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere colestasis. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda debido a la . Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a través la información proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. Los que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica. C o D. En países desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas endovenosas. Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones. Dermatitis o artalgias se ven en reacción a drogas o hepatitis viral y fiebre con escalofríos en colangitis. en el Perú los que usan cocaína por inhalación. hepatitis viral es frecuente en niños. Preguntar por medicamentos. consumo de mariscos. pacientes en hemodiálisis. trabajadores en unidades de diálisis.es más frecuente en la selva amazónica y en la ceja de selva del centro y sur del país. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas. si se han practicado tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) sin las medidas higiénicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales. laboratorios. antiinflamatorios no esteroideos. estolato de eritromicina. alfa-metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. leptospirosis en niños y jóvenes. Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictéricos. B. esteroides andrógenos y anticonceptivos orales. La edad del paciente es importante. obstrucción biliar de origen maligno es más frecuente en pacientes mayores. novobiocina y el agente colecistográfico iodipamida. historia de transfusiones sanguíneas. viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A. sala de operaciones o personal hospitalario en general. La isoniacida. La hepatitis A se va a encontrar más frecuentemente en países en desarrollo como el Perú.

naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica. síndrome de Budd-Chiari. En cirrosis alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea. El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el. Esta será amarilla en hemólisis. venas superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas (caput medusae) que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. transfusiones sanguíneas. insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos fármacos y anestésicos especialmente halotano. Ascitis es común en cirrosis. insuficiencia cardiaca congestiva. absceso. Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial. hipoxia. Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). mixedema. sepsis. En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave. tuberculosis y carcinomatosis entre otros. En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. usualmente necesitando una lámpara de hendidura para el examen. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer. Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia. La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser causada por daño o ligadura del conducto biliar común. 2. La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente doloroso en hepatitis. comunes en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo. El dolor en hipocondrio derecho si es cólico se ve en coledocolitiasis. contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. pancreatitis aguda o pseudoquiste). por procedimientos prolongados. Examen clínico En el examen clínico es importante detectar la ictericia. de superficie nodular en cirrosis y se palpará una masa dura en hepatoma.distensión de la cápsula hepática. pericarditis constrictiva. También habrá hepatomegalia . Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. Si aparece semanas o meses después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del conducto. ginecomastia. pequeño en necrosis masiva del hígado. Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesión pancreática (cáncer. insuficiencia renal. En colestasis crónica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas.

insuficiencia tricuspídea. Laboratorio a) Estudios hematológicos: La hemólisis como causa de ictericia se puede diagnosticar con el hallazgo de anemia. La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis. Una eritrocitosis sugiere la presencia de hepatoma como síndrome paraneoplásico. El frotis periférico en enfermedad hepática no complicada tendrá macrocitosis. Una vesícula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstrucción crónica del conducto biliar. Se confirma con el examen de bilirrubinas séricas en las cuales se puede determinar si se trata de una ictericia por hiperbilirrubinemia directa o indirecta.en pericarditis crónica constrictiva. por la información que da el paciente y al examinarlo. Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. Para determinar la causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exámenes auxiliares. reticulocitosis. amiloidosis y enfermedad hepática poliquística. reducción en la haptoglobina. hiperesplenismo. En hiperesplenismo se verá trombocitopenia y leucopenia y en metástasis al hígado se verá ferropenia o . DIAGNÓSTICO El diagnóstico de ictericia es eminentemente clínico. En enfermedad hepática hay anemia por múltiples razones como sangrado digestivo. insuficiencia cardiaca congestiva. elevación de la deshidrogenasa láctica. deficiencia de ácido fólico y en caso de alcohólicos. codocitos (target cells) y esquistocitos y en enfermedad hepática avanzada tendrá acantocitos (spur cells). esteatosis hepática. toxicidad del alcohol en la médula ósea. hemólisis. prueba de Coombs y el estudio de frotis periférico y de la médula ósea. Esplenomegalia se encontrará en hipertensión portal o en enfermedades pancreáticas como pancreatitis que presentan con trombosis de la vena esplénica. En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso. absceso hepático o después de una biopsia hepática. El examen de extremidades permitirá encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad hepática alcohólica y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia hepática. equinocitos (burr cells) y crenocitos.

leptospirosis y hepatitis fulminante. granulomatosa. En ictericia obstructiva las transaminasas estarán debajo de 400 UI salvo en obstrucción aguda del conducto biliar por cálculos en la cual las transaminasas pueden elevarse a más de 1 000 UI por poco tiempo. en obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10 mg/dL. en obstrucción biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL. En enfermedad parenquimal hepática la prolongación del tiempo de protrombina no corrige con vitamina K. En colestasis. colangitis. hepatitis alcohólica. Hipoalbuminemia se verá en cirrosis.. en malnutrición severa..trombocitosis. La especificidad hepática de la FA se confirma con la elevación simultánea de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP). Los valores más altos de bilirrubina se ven en la anemia a células falciformes. . 436 Tópicos Selectos en Medicina Interna . En pacientes con hemólisis y función hepática normal rara vez excede 4 mg/dL. b) Estudios bioquímicos: La elevación de la bilirrubina es variable dependiendo de la naturaleza y severidad de la enfermedad. y se encuentran valores mayores cuando hay además insuficiencia renal o hemólisis. prolongación del tiempo de protrombina y mínima elevación de transaminasas y el paciente tendrá prurito. En necrosis hepática aguda por acetaminofen y en isquemia hepática las transaminasas pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI. colestásica y en tumores hepáticos. la ictericia estará acompañada de elevación de la FA. En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI con una relación AST:ALT mayor a 2. Habrá leucocitosis en hepatitis tóxica.GASTROENTEROLOGÍA Las transaminasas. hipercolesterolemia. alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. La fosfatasa alcalina (FA) está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa. 5¶nucleotidasa o leucina-aminopeptidasa. en cáncer y en enfermedad hepática asociada a síndrome nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B. El tiempo de protrombina está prolongado en ictericia obstructiva pero se corrige con vitamina K administrada parenteralmente.

el anticuerpo antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis autoinmune. determinada por la dilatación de los conductos biliares. La cuantificación de inmunoglobulinas ayudará en ciertas enfermedades hepáticas como la elevación de la IgG en hepatitis autoinmune. C y delta así como de Epstein-barr virus. no usar radiación ni agentes de contraste. El anticuerpo antimitocondrial estará elevado en cirrosis biliar primaria. Los conductos biliares derecho e izquierdo miden normalmente 1-3 mm. Serología para hidatidosis y amebiasis son útiles cuando se sospecha lesiones hepáticas por estos parásitos. IgM en cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria y la IgA en enfermedad hepática alcohólica. poder hacerse el estudio en la cama del paciente y su relativo bajo costo. La calidad del estudio depende del operador. a) Ecografía abdominal: Es probablemente la más utilizada por ser no invasiva. Permite determinar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes y la presencia de hipertensión portal (ascitis. En obesos el estudio es pobre así como cuando hay mucho gas en el abdomen. Se puede diagnosticar tumores benignos o malignos dentro y fuera del hígado. de diámetro y el conducto hepático común mide 8 mm. B. La mayor utilidad en pacientes ictéricos es en determinar si hay obstrucción biliar. Citomegalovirus. Echo y Coxsackie permitirán el diagnóstico de infección aguda o crónica por estos virus. Un cobre y ceruloplasmina bajos en suero y cobre elevado en orina sugiere enfermedad de Wilson y la medición de la enzima alfa-1 antitripsina permite diagnosticar su deficiencia. Estudios por imágenes Después de hacer los análisis de laboratorio necesarios se procede con estudios por imágenes en los cual hay una significativa variedad de posibilidades. Elevación de la ferritina y saturación de la transferrina sugiere hemocromatosis. esplenomegalia y dilatación de las venas porta y esplénica). En pacientes ictéricos se puede determinar .c) Estudios especiales: La serología de hepatitis viral A. Después de una colecistectomía puede medir hasta 11 mm. Marcadores tumorales como alfa-feto proteína (AFP) es útil en hepatoma y antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores metastásicos al hígado.

la utilización de radiación y de contraste endovenoso que es un riesgo por la potencial nefrotoxicidad y la posibilidad de reacciones alérgicas.). Fernando Calmet Bruhn porta.). esteatosis focal) o difusas (cirrosis. Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en los casos de trombosis de la vena porta. La tomografía así como la ecografía permite guiar en la realización de biopsias o toma de muestras para citología o de la aspiración de abscesos o quistes. han sido después de la ecografía la técnica de más ayuda en pacientes ictéricos. no así de cálculos del colédoco. Normalmente los conductos no se ven en tomografía. Estos pueden ser tumores benignos (adenoma. También . los cuales se pueden diagnosticar en sólo 30% de los casos. Fácilmente se puede determinar la presencia de cálculos en la vesícula biliar. También se pueden detectar lesiones desde 5 mm de tamaño. hemangiomas.Dr. enfermedades de depósito. Con tomografía se pueden detectar cálculos dentro de los conductos en un 90% de casos. quistes. hemocromatosis. y dar contraste endovenoso. hiperplasia focal nodular. etc. b) Tomografía axial computada (TAC): Con sus variantes tomografía helicoidal y tomografía espiral multicorte (TEM). tiene mayor resolución y no depende del operador y también es una técnica no invasiva. La dilatación de conductos intrahepáticos se verán como densidades redondas en el lóbulo derecho y tubulares en el izquierdo. esteatosis. A diferencia de ecografía la tomografía es más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción y se puede estudiar bien el extremo distal del conducto biliar. La obesidad y el gas abdominal no impiden un buen estudio. para esto se deben hacer cortes cada 5 mm. La ecografía con doppler es útil en determinar el flujo sanguíneo en la vena 437 Síndrome ictérico .obstrucción biliar con una sensibilidad de 55-91% y una especificidad de 82-95%. Las ventajas son que a diferencia de la ecografía. tumores malignos (primarios como hepatoma o metastásicos) y otras lesiones focales (abscesos. Las desventajas son el mayor costo. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%. arteria y venas hepáticas y detectar la presencia de coágulos dentro de ellas. etc.

La CPRM puede detectar cálculos del colédoco con una sensibilidad de 90-93% y una especificidad de 96-100%. bajo fluoroscopia. La sensibilidad para diagnosticar obstrucción es de 98-100% y la especificidad de 89100%. Se introduce una aguja a través de la piel y tejido subcutáneo al parénquima hepático y se avanza hasta ingresar a un conducto biliar intrahepático. colocación de . Hay características que permiten en muchos casos diferenciar estrechamientos benignos de malignos. Es una técnica no invasiva que no usa radiación y sus contrastes son no iónicos por lo tanto sin reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad. La posibilidad diagnóstica de la colangiopancreato resonancia (CPRM) en enfermedades del tracto biliar es similar a métodos más invasivos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colangiografía percutánea transhepática (CPT) y no presenta las posibles complicaciones de éstas. Una vez que se aspira bilis se introduce un catéter al conducto y a través de él. Siendo la CPRM mejor que la ecografía y las TAC y pudiendo detectar cálculos tan pequeños como de 2 mm. c) Resonancia magnética con colangiopancreatografía (RM y CPRM): Más recientemente la resonancia magnética ha entrado a la batería de estudios disponibles para pacientes ictéricos.pueden ser de guía para tratamiento local de tumores malignos con inyección de alcohol absoluto o ablación con radiofrecuencia. El costo es mayor que con los métodos anteriores. se inyecta contraste. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 82-100% y una especificidad de 92-98%. de diámetro. Estrechamientos tempranos sin dilatación de conductos pueden ser difíciles de diagnosticar pero estrechamientos más avanzados son más fáciles.GASTROENTEROLOGÍA realizar procedimientos terapéuticos como dilatación de estenosis. similar a la con CPER. d) Colangiografía percutánea trans hepática (CPT): Este procedimiento invasivo es realizado por el radiólogo intervencionista. La tasa de éxito en realizar el procedimiento en mayor a 95% cuando los conductos están dilatados y de alrededor a 70% cuando no lo están. Se pueden 438 Tópicos Selectos en Medicina Interna .

neumotórax.20. Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de obstrucción biliar de 89-98% y una especificidad de 89-100%. se visualiza la ampolla de Vater y a través de un catéter se inyecta contraste al conducto biliar y en algunos casos también al conducto pancreático. El éxito del procedimiento es mayor a 90% y falla cuando no se puede canular la ampolla de Vater. Los derivados del ácido iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio 99m permiten el estudio de la vesícula y del árbol biliar. Se introduce un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno.9%. Además del diagnóstico radiológico es útil para tomar biopsias o cepillado para citología y se puede además realizar manometría del esfínter de Oddi para diagnostico de estenosis papilar. Los productos marcados con Tecnecio 99m como ácido paraisopropil acetanilidoiminodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA) . La mortalidad es de 0. en tumores de la bifurcación o más altos y en pacientes en los cuales cirugías previas dificultan la realización de la CPER. En colecistitis aguda tiene una eficacia diagnóstica de 98%. colocación de stents de plástico o metálicos expansibles. sepsis. e) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER): Este procedimiento realizado por los gastroenterólogos es un procedimiento invasivo realizado bajo sedación y guiado por fluoroscopía.2%. Este procedimiento es muy útil en casos de dilatación del árbol biliar. fístula arteriovenosa y reacción al contraste. La mortalidad del procedimiento está en el orden de 0. El éxito depende de la experiencia del endoscopista. Hay complicaciones en el orden de 3-10% que incluyen sangrado. dilatación de estenosis. reacción vasovagal. La presencia de ascitis masiva o coagulopatía imposibilita este procedimiento. extracción de cálculos del colédoco.stents internos y/o externos y colocación de material radiactivo en pacientes con colangiocarcinoma. Terapéuticamente se puede realizar una esfinterotomía. colangitis y pancreatitis. Las complicaciones son del orden de 2-7% e incluyen sangrado. f) Estudios gammagráficos: Los estudios por medicina nuclear con el uso de radioisótopos son útiles en colecistitis pero no tanto en ictericia. perforación. fuga biliar.1-0.

percutánea (a ciegas o guiada por ecografía o TAC de abdomen) o en casos de pacientes con coagulopatía se puede realizar vía transyugular. hígado graso del embarazo. . hepatitis alcohólica. se considera obstrucción del conducto cístico. Los hallazgos histológicos compatibles con obstrucción biliar son la presencia de infartos.5% de los casos con una mortalidad de 0. g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia donde no hay dilatación de los conductos biliares el diagnóstico se puede complementar con una biopsia hepática. Las complicaciones de la biopsia hepática dependen del método usado.Dr. Es particularmente útil en hepatitis viral. deficiencia de alfa 1 antitripsina. hepatitis autoinmune. Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1) Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial de ictericia se empieza por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia 439 Síndrome ictérico . en general están en el orden de 0. Es un procedimiento útil en neonatos ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar. Es el estudio definitivo para determinar la causa y la severidad de la enfermedad hepática. lagos y tapones biliares en los conductos interlobulares y neutrófilos en la pared o la luz de los conductos biliares interlobulares. Si en 60 minutos no ha entrado el radioisótopo al duodeno se considera obstrucción del conducto biliar. Fernando Calmet Bruhn indirecta o directa. hemocromatosis. enfermedad de Wilson. Se pueden usar sólo con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco. no ha entrado a la vesícula. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar.son los más usados. hepatitis alcohólica.1%. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excreción intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral. Si después de 4-6 horas de inyectado el radioisótopo en pacientes con función hepática normal. esteatohepatitis no alcohólica. Esta es realizada por laparoscopía. granulomatosis hepática y neoplasias. cirrosis biliar primaria.

Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de la ictericia fisiI. Disminución en la conjugación de bilirrubina 1. Reabsorción de hematomas B. Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina 1. Hiperbilirrubinemia indirecta a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la producción de bilirrubina. las enzimas hepáticas estarán normales. estos son hemólisis. Hiperbilirrubinemia indirecta A. la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes. eritropoyesis inefectiva.Sobreproducción 1. porfiria eritropoiética. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis. reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. anemia a células falciformes. deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1). pregnanediol. novobiocina II. la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12. Hemólisis a) Hereditaria: esferocitosis b)Adquirida: Coombs positiva 2. 3. Hiperbilirrubinemia directa . b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la rifampicina. Los trastornos adquiridos son el síndrome urémico hemolítico. Drogas: rifampicina C. En los pacientes con hemólisis. Idiopático a) Hereditaria: síndrome de Gilbert b)Adquirida poshepatitis viral 2. Deficiencia de glucoronil transferasa a) ictericia fisiológica del recién nacido b)síndrome de Gilbert c) síndrome de Crigler-Najjar 2. probenecid.1. Inhibición de la glucoronil transferasa a) Esteroides anormales en leche de pecho de plasma materno: Lucey-Driscoll b)Drogas: cloramfenicol. ácido fólico y fierro. y como tienen un hígado sano. c. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa.

consumo de alcohol.Compresiones extrínsecas: neoplasias. páncreas o ampolla de Vater 3. del síndrome de Gilbert y del síndrome de CriglerNajjar. ayuno. Las enzimas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. Desórdenes familiares o hereditarios a) síndrome de Dubin-Johnson b) síndrome de Rotor c) Colestasis intrahepática recurrente benigna d) Ictericia colestásica del embarazo e) Síndrome de Alagille f) Enfermedad de Byler 2. Ocurre entre el 2do y el 5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. La bilirrubina se eleva durante el estrés. Clasificación de ictericia 440 Tópicos Selectos en Medicina Interna .Alteración en la excreción intrahepática 1. pancreatitis Tabla 1. Quiste del colédoco 6. . Desórdenes adquiridos a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o crónicas) . La ictericia fisiológica del recién nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. La administración de fenobarbital la normaliza. Su causa es una reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. El síndrome de Gilbert.Hepatitis . Estenosis benigna del conducto biliar 4.Cirrosis . Cáncer de la vía biliar. Colangitis esclerosante 5.A.Enfermedad hepática alcohólica . Obstrucción biliar extrahepática 1. el más común de estos.GASTROENTEROLOGÍA ológica del recién nacido. Coledocolitiasis 2. deshidratación o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. Atresia biliar en infantes 7.Hepatitis medicamentosa b)Colestasis medicamentosa c) Sepsis d)Cirrosis biliar primaria e) Ictericia poscirugía f) Enfermedad de Hodgkin g)Sarcoidosis B. En prematuros o asociado a hemólisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kernícterus. está presente en un 8% de la población con predominio de hombres.

Presenta un curso benigno con buen pronóstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones. menores que en tipo I. desorden raro autosómico recesivo causado por la ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2). El paciente está usualmente asintomático o con síntomas constitucionales vagos. síndrome de Rotor. pregnanediol y novobiocina o en el síndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna. la biopsia hepática es normal excepto por tapones de bilis en los canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital. Hiperbilirrubinemia directa a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o hereditarios: Dentro de los más importantes se incluyen al síndrome de DubinJohnson. Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin daño neurológico. 2.El síndrome de Crigler-Najjar. hasta 25 mg/dL. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal. El tipo II. síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. presenta solo una reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. uso de anticonceptivos orales o embarazo. Las pruebas hepáticas son normales. mucho menos común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. El trasplante hepático es una solución. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL. colestasis intrahepática recurrente benigna. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes. ictericia colestásica del embarazo. Al examen hay ictericia y puede haber una leve . El diagnóstico puede ser hecho años después de nacido. es algo más común que el tipo I. El síndrome de Dubin-Johnson. La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol.

La colestasis intrahepática recurrente benigna es un desorden familiar autosómico recesivo. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática. transaminasas y fosfatasa alcalina. La prueba de bromosulftaleína es anormal con una lenta desaparición inicial y una secundaria elevación a los 90 minutos. 441 Síndrome ictérico . Fernando Calmet Bruhn El síndrome de Rotor también es un desorden autosómico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. Hay bilirrubinuria. Algunos episodios pueden durar meses. La colecistografía oral presenta una captación muy tenue o nula y en la biopsia hepática se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. Entre episodios el examen clínico y los análisis de laboratorio son normales. en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar y en la prueba de captación de bromosulphaleína no hay la característica elevación a los 90 minutos. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. causado por episodios recurrentes de ictericia. La ictericia colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente . prurito y malestar. El pronóstico es bueno y no hay tratamiento. enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. No hay un tratamiento específico salvo evitar estrógenos. Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina.Dr. enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia hepática. En el laboratorio hay bilirrubinuria. raro.hepatoesplenomegalia. El tratamiento es sintomático pero en casos muy severos con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático. Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson.

estolato de eritromicina. b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos: Hay una larga lista dentro de este capítulo empezando por enfermedades hepatocelulares agudas donde hay elevación predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duración. tolbutamida. exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de dosis altas de vitamina A. También toxinas hepáticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. C y Delta. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrógenos. D y E así como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus. hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. clorpromazina.con prurito. nitrofurantoína. esteroides anabólicos. síndrome de BuddChiari en pacientes con oclusión de la vena hepática y en enfermedad hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médula ósea. alcohol. ampicilina y otros antibióticos con base de penicilina. fenitoína y propiltiouracilo. . C. anticonceptivos orales. B. sales de oro. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida. diabéticos o dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes. Las causas son múltiples. Echo y Coxsackie. proclorperazina. imipramina. de las más importantes son la colestasis medicamentosa con fármacos como los estrógenos. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A. La estetohepatitis no alcohólica en obesos. Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B. cimetidina. La colestasis intrahepática presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevación de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. Isquemia hepática en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. Hepatitis alcohólica es una causa muy importante en alcohólicos. raro con ictericia y resuelve después del parto. sulindaco.

sífilis. erupción cutánea y eosinofilia. La ictericia posoperatoria es todo un reto. prurito y en estadios avanzados. brucelosis. Usualmente hay fiebre.Estos pacientes también presentan 442 Tópicos Selectos en Medicina Interna . Se asocia a colitis ulcerativa y el diagnóstico se hace por una CPER o biopsia hepática.GASTROENTEROLOGÍA artralgias. hipernefroma. El diagnóstico se hace . Los pacientes presentan con fatiga. Los que causan ictericia con más frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis. Una enfermedad colestásica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destrucción de los conductos biliares interlobulares. También hay colestasis como síndrome paraneoplásico en linfoma de Hodgkin. Puede haber colestasis en pacientes sépticos. se cree que es por liberación de factor de necrosis tumoral alfa por los macrófagos hepáticos el cual reduce el flujo biliar. Por último puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepáticas causadas por infecciones (tuberculosis. nutrición parenteral y sepsis. Se debe suspender los fármacos rápidamente pero la colestasis puede durar meses. allopurinol) y desórdenes sistémicos como sarcoidosis. sarcoma renal. fármacos. lepra. fiebre. presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios característicos en la biopsia del hígado. linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. cáncer de próstata y algunos tumores digestivos. transfusiones sanguíneas. Tienen elevación de la IgM. En hombres jóvenes es más frecuente la colangitis esclerosante primaria donde hay destrucción y fibrosis de los conductos biliares mayores extra e intrahepáticos. cáncer medular de tiroides. (Ver capítulo de cirrosis biliar primaria en este libro). linfoma a células T. usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestésicos (halotano). pobre perfusión hepática por hipotensión o insuficiencia cardiaca. hongos. parásitos y mononucleosis) toxinas (quinidina. con ictericia. sudoración nocturna y pérdida de peso.

La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica por la CPER en la cual se puede realizar una papilotomía. los alcohólicos. deben dejar de tomar. El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. la CPER o la CPT. 30 minutos antes de alimentos). vitamina D y fijadores de calcio como alendronato. colangitis esclerosante. extracción de cálculos del colédoco. Drug induced hepatotoxicity. quiste del colédoco. en hepatitis C se usa interferón pegilado mas ribavirina y así sucesivamente. dos veces al día). Se puede también realizar dilatación y colocación de stents biliares por la CPT. Niyer C: Bilirrubin metabolism and the hereditary hyperbilirubinemias. dilatar con balones o colocar stents de plástico o metálicos expansibles. Hepatitis B virus infection. estenosis benigna del conducto biliar. en hepatitis B se usa interferón. ácido ursodeoxicólico (1315 mg/kg/día) y rifampicina (300 mg. En estas últimas se puede no sólo diagnosticar sino dar tratamiento. N Engl J Med 1995. atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistes pancreáticos entre otros.con la biopsia hepática y el hallazgo del granuloma. así como prevenir la osteoporosis con calcio. Las causas se dividen entre malignas y benignas. En algunos casos se puede proceder con un acto quirúrgico abierto o laparoscópico y realizar una derivación bilio digestiva. cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis. c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudiadas preferentemente por la CPRM. lamivudina o adefovir. E y K. N Engl J Med. cáncer de cabeza de páncreas. diarios). Se idispone de un conjunto de fármacos en los 443 Síndrome ictérico . Fernando Calmet Bruhn cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm.Dr. Berk PD. 3. En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A. Lee WM. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. D. Lee WM. Semin Liver Dis 1994.14:321. Tratamiento El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo. Las causas malignas son colangiocarcinoma.333:1118. . fenobarbital (120 mg. 2.

También utilizamos Tratados de Pediatría: Ceriani Cernadas. 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusión siguen siendo los pilares del tratamiento. Borlak J. la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico.32:792. Kernicterus. Hepatol 2000. Cochrane. MATERIALES Y METODOS: Para la realización del presente trabajo nos basamos en la búsqueda de artículos científicos en revistas médicas a través de la base de datos: Medline. aunque no están exentas de riesgos. Green RM. Pathogenesis. 1992. Therapeutic ERCP: state of the art. treatment and prevention of hepatitis C. Chuttani T. 4) El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada. CONCLUSIONES: 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D. The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. Molecular diagnosis of a familial nonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbert´s syndrome) in healthy subjects. Morano y Nelson. et al. Olga Arce. 10. Trauner M. OBJETIVO: La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la práctica diaria nos motivó a realizar una revisión actualizada de la misma. Gastroenterol 2002. 4. RESUMEN INTRODUCCION: La ictericia en el Recién Nacido.13:539.58:643. José Lucio Meana Ibarra. Molecular pathogenesis of cholestasis. AGA technical review on the evaluation of liver chemestry tests. Gastrointest Endosc 2003. natural history. Liang TJ. et al. et al.123:1367. 11. N Eng J Med. causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina. José Horacio Ramos Cosimi Dra. 2000. cuadro benigno y autolimitado. Romagnuolo J. Fototerapia. Baron TH.1997. que desaparece generalmente antes del mes de edad. Médica Neonatóloga Servicio Neonatología Hospital JR Vidal . 8. most of the times is a physiological fact. 1998. 9. caused . 2) La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de exanguinotransfusión.139:547 ICTERICIA NEONATAL: Revisión Juliana Carmen Parodi.337:1733. Hiperbilirrubinemia Neonatal.339:1217. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003. PALABRAS CLAVES: Ictericia Neonatal. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with pancreaticobiliary malignancy. Ann Intern Med. SUMMARY INTRODUCTION: The jaundice in the Newborn child. Exanguinotransfusión.132:296. Reyes H.21:905. 7. et al Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. 5. 6. Gastroenterol Clin North Am. Ann Intern Med 2003.

which disappears generally before the month of age. AIM: The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a review updated of the same one. la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico. Benign and autolimited picture. Phototherapy. causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb). su temprano reconocimiento y la instauración de una terapéutica adecuada. Aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros y 80% y más de los neonatos inmaduros se muestran clínicamente ictéricos (3). Exanguinotransfusión. son tareas habituales para el Neonatólogo y el Pediatra. la . Kernicterus. Cochrane.by a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproduction of bilirrubina. 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusión continue being the props of the treatment. 2) The administration of phototherapy has diminished the practice of exanguinotransfusión. el estado y características del RN. en no pocas oportunidades. los del embarazo y parto. el ritmo de ascenso. Hiperbilirrubinemia Neonatal. CONCLUSIONS: 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylactic utilization of immunoglobulin Anti-D. cuadro benigno y autolimitado. though they are not exempt from risks. INTRODUCCION La ictericia en el Recién Nacido (RN). Constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de reinternación en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida. las horas de aparición de la Ictericia. para fototerapia y. Este enfoque incluye recabar correctamente los antecedentes familiares. MATERIALS AND METHODS: For the accomplishment of the present work we base on the search of scientific articles on medical magazines across the base of information: Medline. KEY WORDS: Jaundice Neonatal. Also we use books of Pediatrics: Ceriani Cernadas. Morano and Nelson. 4) The precocious exit of the hospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosed in early form. para exanguinotransfusión (2). que desaparece generalmente antes del mes de edad (1). Los procedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiológicas de las Ictericias No Fisiológicas.

Todo esto nos dará una mayor definición del riesgo a fin de actuar correctamente (4). SAP. Material Escrito: se ha utilizado bibliografía clásica de libros de Pediatría como ser: Ceriani Cernadas. En todo caso la de toma de decisiones en la conducción de un paciente neonatal con ictericia serán más acertadas si cada situación se considerase individualmente. Kernicterus. Además de diversas revistas científicas nacionales y extranjeras que tengan publicados trabajos y estudios clásicos sobre el tema tales como: New England Journal of Medicine.reverso. Nelson. DESARROLLO . Las palabras claves utilizadas fueron: Jaundice Neonatal. La búsqueda se restringió a artículos publicados en el periodo 2000-2005. Exchange tansfusion. MATERIALES Y METODOS Para la realización del presente trabajo nos basamos en dos tipos de fuentes: material escrito y material on-line. y fueron analizados y corregidos por traductor de ingles técnico. la decisión está influenciada por la edad gestacional del niño. Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento. el dilema está en definir los niveles de Bb para intervenir.com. OBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la práctica diaria nos motivó a realizar una revisión actualizada de la misma. Los textos en ingles se leyeron con traductores on-line: www. Phototherapy. valorando en profundidad toda la información disponible y canalizando la paraclínica adecuadamente (3). Hyperbilirubinemia Neonatal.N° 151 Noviembre 2005 nentes. presencia de patologías o factores hematológicos predispoRevista de Posgrado de l 10 a VIa Cátedra de Medicina .edad gestacional y la patología agregada. También utilizamos artículos de la hemeroteca de la Facultad de Medicina de la UNNE. Morano. Internet: para acceder a estudios y publicaciones actualizadas se recurrieron a los buscadores Medline. Cochrane (trabajos y estudios científicos) y Google (para acceder a sitios de organismos oficiales).

mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre(5). Ictericia fisiológica La mayoría de los RN desarrollan niveles de bilirrubina sérica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida.5 mg/dl y más del 10 % de la concentración sérica total. monosintomática.Definiciones Ictericia: es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel. Dos semana en RN pretérmino. Criterios de ictericia neonatal fisiológica Aparición a partir del 2º día. tiene unos límites tanto temporales como en valores absolutos. El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl. Este valor crece normalmente en los RN a término hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres días de vida y disminuye a menos de 1. Ictericia Fisiológica: es la que aparece después de las 24 horas de vida y que se resuelve antes de los diez días (7).5 mg/dl. Cuadro 1. directa <1. la ictericia neonatal afecta al 60% de los niños nacidos a término y al 80% de los pretérmino. Conjugada: es la elevación de la bilirrubina sérica mayor de 1. Incidencia. Entre los factores que provocan un aumento de la incidencia podemos .3 1.5 mg/dl al décimo día en RN normales (2). que se resumen en el cuadro 1 (6). Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. Cifras máximas de bilirrubina inferiores a: 13 mg/dl en RN a término alimentados con leche de fórmula. Duración inferior a: Una semana en RN a término. Hiperbilirrubinemia(6) No conjugada: es la elevación de la bilirrubina sérica no conjugada a niveles superiores a 1. 17 mg/dl en RN a término alimentados con leche materna. En los primeros tres días luego del nacimiento. benigna y autolimitada. 15 mg/dl en RN pretérmino alimentados con leche de fórmula. Esta ictericia fisiológica.5 mg/dl).

Etiología (4) La principal causa de la aparición de ictericia fisiológica en el RN es la inmadurez del sistema enzimático del hígado. Raza Oriental. Mayor pérdida de peso (más de 5%). además de una mayor concentración de la enzima en el intestino de los neonatos. Por otra parte el desarrollo de medidas terapéuticas como la fototerapia y profilácticas como el uso de la globulina inmune anti-Rh para prevenir la sensibilización materna han provocado un importante descenso de la misma( 9). Mayor Producción: un RN produce el doble de bilirrubina que un adulto.nombrar a la alimentación con leche materna. esto se explica por una mayor masa globular y también por su disminución fisiológica en la 1er. la poliglobulia. De esta manera hay una mayor reabsorción de bilirrubina no conjugada a través de la circulación enterohepática. probablemente a causa de los elevados niveles de beta-glucoronidasa en leche materna. la extravasación sanguínea frecuente y la ictericia por lactancia. a esto se le suma: una menor vida media del glóbulo rojo. respectivamente. Circulación Enterohepática: el RN reabsorbe gran parte de la bilirrubina debido a este mecanismo. en neonatos alimentados a pecho(8). de esto resulta que es 3 y 6 veces más probable que aparezca ictericia y que progrese. esto se debe principalmente a que el intestino no ha instalado . Sexo masculino. AUMENTO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA. semana (por menor vida media del eritrocito fetal). Existen factores cuya presencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia( 4): Alimentación a pecho. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina . Esto aumenta la oferta de bilirrubina al hígado por mayor destrucción de glóbulos rojos. Las causas más comúnmente implicadas son: 1. Diabetes materna. Hematomas.N° 151 Noviembre 2005 11 Edad gestacional < 35 semanas. Factores de riesgo.

La Academia de Pediatría de los Estados Unidos (American Academy of Pediatrics) recomienda examinar a todos los RN antes de darlos de alta para asegurarse de que no tienen ictericia. en caso de que supere los 15 mg% o 10 mg% en neonatos a término y pretérmino. También se considera que la ictericia es patológica . DISMINUCION EN LA ELIMINACION DE LA BILIRRUBINA. esto podría ocasionar una insuficiencia relativa y transitoria en los 1ros. o bien. El manejo de esta entidad suele consistir en observación en el hogar(2). en presencia de un incremento superior a los 0. su capacidad de aclaración de la bilirrubina. Ictericia no fisiológica. por lo tanto. aumentando luego hasta los niveles del adulto. respectivamente.su flora. Se produce en las primeras 24 horas de vida. Puede suceder por alteraciones en uno o más de los siguientes pasos: Captación y Transporte Intracelular: es menor en el RN y logra alcanzar los niveles del adulto al 5to. días. Conjugación: la enzima glucuroniltransferasa presenta una disminución de su actividad (no de su concentración) durante los primeros tres días de vida. 2. y a una mayor actividad de la enzima betaglucuronidasa. Excreción: en caso de producción excesiva hay una incapacidad relativa de eliminación.5 mg% por hora o los 5 mg% diarios. Esto no parece ser relevante luego del decimotercer día de vida. Circulación Hepática: el clampeo del cordón produce una cesación brusca de la sangre oxigenada que recibía el hígado en la vida fetal. también puede tener importancia la persistencia del conducto venoso. día de vida. con el cortocircuito que produce el cual excluye parcialmente al hígado de la circulación y. Los mismos deben volver a ser examinados a los tres o cinco días de vida ya que éste es el momento en que los niveles de Bb son más elevados(5). El diagnóstico de ictericia fisiológica libera de la búsqueda de otras causas para explicar la ictericia.

N° 151 Noviembre 2005 Tipo I: déficit total. Hematomas y Hemorragias: un ejemplo de estos son los Cefalohematomas. día. cuya reabsorción aumenta la oferta de bilirrubina. Tipo II: déficit parcial. Se presentan en RN cuyas madres son portadoras de un factor inhibitorio en el suero que impide la conjugación. como causa de ictericia. Déficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G-6-PD). como sucede en el retraso en la alimentación gástrica en RN enfermos o la presencia de obstrucción intestinal total y parcial. Etiología. respectivamente. Las causas mas frecuentes son (4): 1. DISMINUCION PATOLOGICA DE LA ELIMINACION Defectos Enzimáticos Congénitos: déficit enzima G-6-PD: Síndrome de CriglerNajjar: Revista de Posgrado de l 12 a VIa Cátedra de Medicina . generalmente entre el 3er. Ictericia Acolúrica Familiar Transitoria: (Síndrome de Lucey-Driscoll). AUMENTO PATOLOGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA Enfermedad Hemolítica: la gran mayoría causadas por incompatibilidad sanguínea materno-fetal (ABO o Rh). Otras causas son: Anomalías en la morfología del eritrocito: esferocitosis familiar. en recién nacidos a término o pretérmino( 8). pronóstico menos severo que responde al tratamiento con Fenobarbital. esto ocasiona una destrucción y producción aumentada de bilirrubina que llevaría a una hiperbilirrubinemia. Su pronóstico .cuando hay evidencia de hemólisis aguda o si persiste durante más de 10 o 21 días. En infecciones severas (sepsis) existen hemólisis además de otros factores. los cuales disminuyen la vida media de los eritrocitos. 2. la mayor actividad del circuito enterohepático produce un aumento de la oferta de bilirrubina al hígado. Policitemia: por mayor volumen globular. y 4to. Incremento en la Reabsorción Intestinal: en condiciones patológicas.

Su aparición sigue. inducción con oxitocina. 9-11): El plan de estudios del RN ictérico se basa en un trípode: Interrogatorio Examen Clínico Laboratorio Interrogatorio: Investigar sobre Antecedentes de: ictericia y anemia crónica familiar. llegan al torrente sanguíneo fetal cubriendo al eritrocito Rh (+). drogas tomadas durante el embarazo. puede producir hiperbilirrubinemia de diversos grados de severidad. en general. fórceps. con lo que se atraen macrófagos que se adhieren a él y causan hemólisis extravascular en el bazo. una . ha disminuido sustancialmente los casos de mujeres isosensibilizadas y como consecuencia disminuyeron los RN ictéricos por este motivo. Esto ocasiona la producción de anticuerpos contra el antígeno D del Rh. con un pico máximo al tercero o cuarto día. etc). a veces lo hace a las cuatro o cinco horas del nacimiento. con el riesgo de kernicterus. Antecedentes Perinatales: buscar datos correspondientes al Embarazo y el Parto (parto traumático. La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida. para ser metabolizados.es bueno. Examen Clínico: La presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el único signo clínico. sumado a la inmadurez de los mecanismos hepáticos de transporte (Ligandina Y) y de glucuronización. Después del nacimiento ese aumento en la producción de bilirrubina. trimestre. Los productos de la hemólisis son derivados vía placentaria hacia la circulación materna. La administración profiláctica de inmunoglobulina Anti-D. Se ha demostrado que en muchas situaciones clínicas hay paso de glóbulos rojos Rh(+) fetales al torrente sanguíneo materno Rh(-). Las IgG al atravesar la barrera placentaria. Ictericia por incompatibilidad de factor Rh (2) Es la causa más frecuente de ictericia neonatal No fisiológica y en el 97% de los casos se debe a isosensibilización para el antígeno Rh D. ginecorragia del 3er. Diagnóstico (6.

como causa de hiperbilirrubinemia.distribución céfalo-caudal. Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RN. Zona 2: 5 a 8. Reacción de Coombs Directa e Indirecta. Zona 5: > de 15 mg/dl. Zona 4: 9 a 17 mg/dl. Su administración redujo en gran .118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975.5 mg/dl. Hay gran variabilidad en la apreciación subjetiva de la ictericia. El cuadro 3 detalla el algoritmo de manejo para la Hiperbilirrubinemia(9). 12-15) Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes: Fototerapia Exanguinotransfusión Terapia Farmacológica Fototerapia: es la terapéutica de elección y la más difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal.N° 151 Cuadro 3. Zona 1: 4 a 7 mg/dl. Zona 3: 6 a 11. Noviembre 2005 13 Tratamiento (4. Se debe buscar la presencia de cefalohematomas y otras hemorragias internas. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina . Recuentos de Reticulocitos. edema generalizado (Hidrops Fetalis) etc. Cuadro 2. Adaptado de Kramer: AJDC 1069. 6. hepatoesplenomegalia. En el cuadro 2 se aprecia la relación entre la progresión de la ictericia dérmica y los niveles de Bb sérica determinados por Kramer. La presencia de petequias y púrpuras sugieren la posibilidad de infección connatal. como resultado de la hiperplasia pancreática. Laboratorio: Existen exámenes básicos que contribuirán a realizar el diagnóstico fisiopatológico: Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa. 54:329. Zonas de Kramer Si hay hemólisis se puede acompañar de otros signos como palidez de piel y mucosas.5 mg/dl. Otro síntoma frecuentemente asociado a la hemólisis es la hipoglucemia. Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada.

ya que es común que los niños hagan sobrecalentamiento. Mecanismo de acción: Fotooxidación: destrucción física de la bilirrubina. la luz continua puede tener efectos deletéreos sobre el niño (Figura 1). Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolíticas (especialmente en la . en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina). Fotoisomerización: es la vía principal de excreción. Exanguinotransfusión: este procedimiento ha sido reemplazado por la utilización adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clínico del RN. Recomendaciones: El RN debe estar desnudo. Cubrir los Ojos. RN con Ictericia sometido a Fototerapia. En la actualidad existe la fototerapia de fibra óptica. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento de las pérdida insensible de agua. que se produce al estar expuesto a la fototerapia. Control térmico cada 6 horas. Modo de Administración: tanto la administración en forma continua como intermitente demostraron tener la misma eficacia terapéutica. Figura 1. Mecanismo de acción: se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un dador. exponiendo toda su piel a la luz (Figura 1). es una nueva manera de fototerapia la cual tiene lugar en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal. Indicaciones: se detallan más adelante en los Cuadros 4 y 5. Principales efectos: Remover Anticuerpos. Revista de Posgrado de l 14 a VIa Cátedra de Medicina .medida el uso de la exanguinotransfusión y no se demostraron efectos adversos en la evolución alejada de los niños tratados. Probablemente sea una alternativa segura a la fototerapia convencional en niños a término con ictericia fisiológica.N° 151 Noviembre 2005 No se debe interrumpir la lactancia. en productos más pequeños y polares para ser excretados.

--25 48 10* 12* 20* 49 72 12* 15* 20* > 72 15* 17* 20* Cuadro 5. ya que puede por un lado. Indicaciones: se muestran en los Cuadros 4 y 5. *Bilirrubina sérica en mg/dl.--. Se reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades Hemolíticas Severas. moderar los índices de incremento de bilirrubina. Es esencialmente inocua. Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular.--. la producción de bilirrubina. Terapia Farmacológica: Mesoporfirina: inhibe el catabolismo del hemo. Ictericia en las primeras 24 horas de vida: de presentarse.Incompatibilidad Rh). RN sano de Término. el niño no debe ser considerado como sano (sale de estas indicaciones). cuando la administración intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina sérica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopatía bilirrubínica. disminuyendo así sus niveles plasmáticos. disminuir significativamente los requerimientos . el Criterio Clínico debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el niño requiere o no exanguinotransfusión inmediata al nacer para ser compensado hemodinámicamente. y por el otro. Edad (hs) Considerar Fototerapia Fototerapia ExanguinoTranfusión < 24 --. y por lo tanto. Edad (hs) Considerar Fototerapia Fototerapia Exanguinotranfusión 24 --. RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacional. *Bilirrubina sérica en mg/dl.--25 48 12* 15* 20* 49 72 15* 18* 25* > 72 17* 20* 25* Cuadro 4. En los RN severamente afectados por enfermedad hemolítica. Los Cuadros 4 y 5 detallan en qué situaciones se hallan indicadas la fototerapia y exanguinotransfusión.

sí se sabe que es tóxica tanto in-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solo se reduce al Sistema Nervioso Central (SNC).4. Administración Oral de sustancias No absorbibles: estos al captar bilirrubina en la luz intestinal. disminuir su tiempo de internación. somnolencia o insomnio.8. Toxicidad de la Bilirrubina (2. y en consecuencia. Los signos clínicos de toxicidad aguda: son apatía.N° 151 Noviembre 2005 15 para diferenciar el Síndrome de CriglerNajjar tipo ll del tipo I. También puede ser útil Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina . así se puede disminuir los niveles de bilirrubina sérica. han limitado su aplicación a los RN con déficit de G-6-PD.16. Hay dos fases en la Neurotoxicidad de la bilirrubina. y una Lenta y Tardía cuyos efectos son irreversibles. que estimula las etapas de captación. cuando se administra en un tiempo apropiado después del nacimiento puede: suplantar enteramente la necesidad de Fototerapia en los RN de términos y cercanos al término ictéricos. Por estar asociado a un: potencial desarrollo de adicción.17) Si bien no se conoce el mecanismo interno por el cual la bilirrubina es tóxica para el organismo humano.de Fototerapia en los RN prematuros. Fenobarbital: es un inductor enzimático. La administración a la madre durante el embarazo en el último trimestre se asoció con una disminución: en los niveles de bilirrubina sérica en el RN. Kernicterus Se denomina Kernicterus a la coloración . y el riesgo de Kernicterus. conjugación y excreción de la bilirrubina. junto con la alteración de los potenciales evocados auditivos. pero que luego revierten. sedación excesiva y efectos metabólicos adversos. Carbón. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos son: Agar. reducen la absorción enteral de ésta y. una vez que los valores de bilirrubina descienden. Colestiramina. una Temprana y Aguda que es reversible si el pigmento es removido. También.

succión débil y llanto agudo. descrita en autopsias de RN fallecidos con severa ictericia. los trastornos motores y los problemas de conducta. pueden presentarla en niveles que justificarían considerar un tratamiento o aún iniciarlo. Manifestaciones clínica del Kernicterus. su incidencia aumentó con las nuevas políticas sanitarias de alta prematura. aumentando notablemente el riesgo de Kernicterus. rechazo al alimento. posterior a esta. Si bien es relativamente infrecuente. hipotonía. Factores de riesgo.amarilla de los ganglios basales producida por impregnación con bilirrubina. esto causa un mayor riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada. El Kernicterus puede ser asintomático en prematuros pequeños. atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor. En la forma clásica de presentación se reconocen tres estadios: Primera fase: caracterizada por inicio con vómitos. Pueden quedar secuelas alejadas siendo las más frecuentes la sordera. hipertonía y opistótonos. y que en última instancia no se realiza porque los padres no cumplen los controles programados. ya que un porcentaje importante de niños no ictéricos al momento del alta. letargia. como ser: Bajo peso al nacimiento Hipoglucemia Asfixia perinatal Acidosis metabólica Infecciones Hemólisis Hipotermia . Constituye la complicación más grave de la ictericia neonatal. Hay varias situaciones que alteran la Barrera Hematoencefálica y facilitan la entrada de bilirrubina al SNC.Frío Hipoalbuminemia Drogas que compiten por la unión a albúmina Distrés respiratorio Es necesario anotar que se desconocen en . Tercera fase: observada en sobrevivientes de las dos anteriores y caracterizada por la triada de hipertonía. Segunda fase: se caracteriza por irritabilidad.

Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusión siguen siendo los pilares del tratamiento. Acosta Argoti F. 73 (4). Ceriani Cernadas JM. aunque no están exentas de riesgos. Revista Chilena de Pediatría 2002. Ríos GM. Martínez Orozco MX. 5. 2da Ed. Velasco López D. Ictericia Neonatal. Buenos Aires: Editorial Ergon. Neonatología Práctica. Arch Pediatr Urug 2002.forma exacta los niveles de bilirrubina tóxicos para el SNC. CONCLUSIONES Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D. 1999: 288-303. Failache O. 4. Siempre se habían aceptado valores de 20 mg % o más para RN a término y sanos. 2. Postgraduate Medicine 1999. 399-401. La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de exanguinotransfusión. Ictericia Neonatal. Síndrome ictérico del primer trimestre. American Academy of Pediatrics. 3. 38 (5): 233-250. Guías de Práctica Clínica Basada en la Evidencia. Vásquez de Kartzow R. BIBLIOGRAFIA 1. Estos valores pueden ser sustancialmente inferiores en RN prematuros y/o enfermos. Pero revisiones recientes han sugerido que 25 mg % y aún unos puntos más serían los dañinos en este grupo de pacientes. El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada. 73(3): 143-145. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More .

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