INSTITUCIÓN EDUCATIVA EMBLEMÁTICA

“María Auxiliadora”

FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS: …………………………………………………………………………………………………………………..………… FOTO

NOMBRES: ……………………………………………………………………………………………………………………..…………

FECHA DE NACIMIENTO: DÍA: ………………….… MES: ………………. AÑO: ……….…………………

N° DE DNI: …………………….…… TELÉFONO: ………………………… CELULAR: ……….……………………

N° DE HERMANOS: ………………….………..…… LUGAR QUE OCUPA: ………………………………………

ALERGIAS: ………………………………………… TIPO DE SANGRE: …………………………..……………………

ACCIDENTES GRAVES: ……………………………………………………………………………………………………….…

ENFERMEDADES QUE PADECE: ………………………………………………………………………………….………

APODERADO (A): .....………………………………………………………………………………………………………………..

A QUIEN LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA: ……………………………………………………….

TELÉFONO/ CELULAR: …………...................................................................................................

PROFESOR(A) O TUTOR(A): ...………………………………………………………………………………………………

NIVEL: ………………………………EDAD:……………… GRADO:………………………SECCIÓN:………………..

DATOS FAMILIARES PADRE MADRE

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
N° DE DNI
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO
TELEFONO y/o CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
VIVE CON EL ESTUDIANTE SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
GRADO DE INSTRUCCIÓN
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
CENTRO DE TRABAJO
CARGO QUE DESEMPEÑA
ESTADO CIVIL (Marque una) Soltero(a) Casado(a) Conviviente Soltero(a) Casado(a) Conviviente
Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a)
RELIGIÓN
DEPORTE
* Responsable de matrícula: Padre ( ) Madre ( )

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Firma
Padre, madre o apoderado
Responsable de la matrícula