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    MINISTERIO DE SALUD PÙBLICA

    HOSPITAL PEDIÀTRICO BACA ORTIZ

    Quito, ________________del 20___


    Certifico, que el/la paciente _________________________________________ con
    Cédula de identidad _______________ de ____ años ____meses ____días ingresó al
    servicio de emergencia el día ____ del mes ___________ del 20___ siendo dado de
    alta el día ____ del mes ___________ del presente año.
    Con diagnóstico de ____________________________ (CIE-10: ______)
    Permaneció en compañía de ______________________________________________
    NECESITA REPOSO: SI NO. Desde_______________hasta_________________

    FIRMA: _______________________________

    MINISTERIO DE SALUD PÙBLICA


    HOSPITAL PEDIÀTRICO BACA ORTIZ

    Quito, ________________del 20___


    Certifico, que el/la paciente _________________________________________ con
    Cédula de identidad _______________ de ____ años ____meses ____días ingresó al
    servicio de emergencia el día ____ del mes ___________ del 20___ siendo dado de
    alta el día ____ del mes ___________ del presente año.
    Con diagnóstico de ____________________________ (CIE-10: ______)
    Permaneció en compañía de ______________________________________________
    NECESITA REPOSO: SI NO. Desde _______________hasta_________________

    FIRMA: _______________________________

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