Rev Bras Clin Med 2010;8(3):286-9

RELATO DE CASO

Porfiria cutnea tardia. Relato de dois casos*

Porphyria cutanea tarda. Case two reports
Jos Vitor de Oliveira Jnior1, Daniele Loureiro Mangueira Paiva2, Sheila de Farias Viana Castelo Branco Rocha2, Neusa Valente3
*Recebido do Departamento de Dermatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, SP .

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A infrequncia da porfiria cutnea tardia (PCT) e as suas vrias formas de apresentao clnica justificam tal exposio. O objetivo deste estudo foi relatar dois casos de PCT: uma secundria a frmacos e outra de origem familiar. RELATO DO CASO: Caso 1: Paciente do sexo feminino, 70 anos com leses bolhosas e vesiculosas no dorso das mos, face e couro cabeludo havia dois anos, alm de cicatrizes com milium. Fazia uso de fenitona para epilepsia, sendo a PCT desencadeada por este frmaco. Caso 2: Trata-se de uma paciente de 35 anos com leses vesiculosas e bolhosas no dorso das mos, lceras de difcil cicatrizao, hipercromia e hipertricose facial. Histria familiar positiva de um irmo com hemocromatose em tratamento. CONCLUSO: A PCT resulta de um defeito enzimtico caracterizado por diminuio da atividade da uroporfirinognio-decarboxilase. Hemocromatose hereditria, hepatite C, estrgenos e histria familiar constituem os principais fatores de risco para porfiria cutnea tardia. Clinicamente,

observam-se vesculas, bolhas e ulceraes em reas fotoexpostas, cicatrizes, pequenos cistos (milium), hipertricose e hiperpigmentao cutnea. O diagnstico clnico associado dosagem de porfirinas na urina, sangue e fezes, podendo ser complementado com o exame histopatolgico. A teraputica inclui a eliminao do fator causal, flebotomias repetidase/ ou administrao de cloroquina ou cimetidina por via oral. Descritores: Microscopia de fluorescncia, Doena, Porfiria cutnea tardia, Porfirinas. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: The porphyria cutanea tarda (PCT) is an infrequent dermatosis and has several presentations that justify this paper. This objective of study was relating two PCT cases: one of them is a secondary drugs form and the other is a familiar one. CASE REPORT: Case 1: A woman patient, 70 old year with bullous and vesicles on the hand, face and scalp along two years beside milium scars. This patient was being treated with phenytoin for brains cysticercosis and this drug probably desencaded the PCT. The urinarys porphyrinas dosage elevated associated with histopalogic confirmed the diagnostic. Case 2: Woman patient, 35 old year with bullous and vesicles on the hand, ulcers that not scars. There was facial hypercromia and hypertrichosis. Hers brothers has hemocromatosis. CONCLUSION: The PCT is an enzymatic defect characterized for reduced uroporphyrinogen decarboxilasis activity. Hereditary hemocromatosis, C hepatitis, estrogens and family history are the main risk factors for porphyria cutanea tarda. Clinically, we can observe vesicles, bullae and ulcers in areas exposed to light, atrophic scars, small cysts (milia), hypertrichosis and cutaneous hyper pigmentation. Clinical aspects associated to porphyrinas detection urinary, blood and stools makes the diagnosis. It can be complemented by skins histopathology. The treatment can be done by eliminating the risk factors, repeated phlebotomies and/or introducing oral chloroquine or cimetidine. Keywords: Disease, Microscopy fluorescence, Porphyria cutanea tarda, Porphyrins.

1. Mdico Assistente do Departamento de Dermatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE); Ps-Graduando em Dermatologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (FMUSP). So Paulo, SP, Brasil 2. Residente do Departamento de Dermatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE). So Paulo, SP, Brasil 3. Mdica Assistente e Dermatopatologista do Departamento de Dermatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE); Doutorado pelo Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). So Paulo, SP, Brasil Apresentado em 28 de setembro de 2009 Aceito para publicao em 18 de fevereiro de 2010 Endereo para correspondncia: Dr. Jos Vitor de Oliveira Jnior Av. Ibirapuera, 981 - Vila Clementino 04029-000 So Paulo, SP. Fones: (11) 7392-1020/ (11) 5088-8250 - Fax (11) 5088-8250 E-mail: jozevas@bol.com.br Sociedade Brasileira de Clnica Mdica 286

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INTRODUO A porfiria cutnea tardia (PCT), considerada a mais comum das doenas do metabolismo das porfirinas, ocorre devido a um defeito enzimtico caracterizado por diminuio da atividade da uroporfirinognio-decarboxilase (Urod)1. Cerca de 75% dos pacientes com PCT possuem a forma espordica ou adquirida (tipo I), cuja deficincia enzimtica est restrita ao hepatcito. A forma familiar ou hereditria, responsvel pelos demais casos que corresponde ao tipo II, em que o defeito enzimtico est presente em todos os tecidos (eritrocitrio e heptico), e III na qual tal defeito restrito ao hepatcito. Alm do defeito enzimtico, h necessidade de interao com fatores desencadeantes para que a doena se manifeste clinicamente tais como alcoolismo, teraputica estrognica, sobrecarga de ferro e hepatite C2. As manifestaes clnicas da PCT incluem vesculas, bolhas e crostas nas reas fotoexpostas, fragilidade cutnea e hipertricose3. O objetivo do estudo foi apresentar dois casos de porfiria cutnea tardia em pacientes sintomticos; sendo um na forma adquirida e relacionado ao uso de fenitona e o outro, de carter hereditrio. RELATO DOS CASOS Caso 1: Paciente do sexo feminino, 70 anos, parda, aposentada, natural de Ur-SP e procedente de So Paulo-SP, relata que h 2 anos iniciou quadro de leses bolhosas e vesiculosas, sendo algumas com contedo amarelo citrino e outras hemorrgicas, no dorso das mos, colo, regio cervical posterior e couro cabeludo. Apresentava ainda nas reas fotoexpostas, eroses, ulceraes e cicatrizes com milium. Na face, observava-se aspecto esclerodermoide com discreta hipercromia, hipertricose e acentuao das rtides periorais (Figura 1). A paciente fazia uso regular das seguintes medicaes: fenitona (300 mg/dia), devido a quadro de neurocisticercose em 1992, atenolol (25 mg/dia), diltiazem (60 mg/dia), atorvastatina (10 mg/dia), cido acetilsaliclico (AAS) (100 mg/dia) e mononitrato de isossorbida (40 mg/ dia). Antecedentes de tuberculose pulmonar aos 18 anos e infarto agudo do miocrdio aos 66 anos. Negava etilismo e tabagismo. A fluorescncia da urina pela lmpada de Wood mostrou-se avermelhada. Nos exames laboratoriais, a bioqumica heptica revelou transaminases discretamente elevadas (AST-66 e ALT-44), assim como ferritina (411), fosfatase alcalina (468) e GGT (301). Sorologias para vrus da imunodeficincia humana (HIV), sfilis, hepatites B e C foram no reagentes. A dosagem de uroporfirinognio urinrio mostrou-se elevada (233 g/dL ou 385 g/24h VR < 60 g/24h) e coproporfirinas normais (54 g ou 89 g/24h - VR < 160 g/24h). O exame anatomopatolgico
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evidenciou clivagem subepidrmica exibindo papilas armadas, elastose solar e escamo-crosta compatveis com PCT (Figuras 2 e 3). A paciente evoluiu com melhora clnica importante, aps a suspenso do anticonvulsivante.

Figura 1 Aspecto esclerodermoide com hipertricose e acentuao das rtides periorais

Figura 2 Assoalho de clivagem subepidrmica exibindo papilas armadas e elastose solar

Hematoxilina-eosina (HE) 10 x.

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Oliveira Jnior JV, Paiva DLM, Rocha SFVCB e col.

Figura 3 Teto de clivagem subepidrmica mostrando escamo-crosta

HE 200 x.

sangrias devido a hemocromatose. Nos exames laboratoriais, a bioqumica heptica revelou transaminases elevadas (AST-79 e ALT-166), assim como ferritina (696), fosfatase alcalina (103) e GGT (75). Sorologias para HIV, sfilis, hepatites B e C foram no reagentes. A dosagem de uroporfirinognio urinrio mostrou-se normal e coproporfirinas aumentadas (405 g). O exame anatomopatolgico evidenciou dermatite bolhosa subepidrmica associada a escasso infiltrado linfomononuclear e papilas drmicas armadas no assoalho da bolha (Festooning). O PAS mostrou espessamento da parede dos vasos papilares por material PAS positivo, diastase resistente. imunofluorescncia houve expresso dos marcadores IgG, IgM, C1 e C3 nas paredes dos capilares, com padro linear e de C3 e IgG na membrana basal. A paciente est em tratamento com difosfato de cloroquina (250 mg) 2 vezes por semana h 1 ms e foi encaminhada para realizao de sangrias. At o momento no apresentou melhora significativa. DISCUSSO A PCT, a mais frequente das porfirias universal e acomete geralmente indivduos de meia idade. No passado, a doena predominava em homens, mas atualmente h aumento da incidncia em mulheres, devido ingesto de estrgenos e ao aumento do consumo de lcool3. A enzima uroporfirinognio-decarboxilase codificada por um gene localizado no cromossomo 1p34, que faz parte da cadeia de sntese do grupamento heme, elemento constituinte da hemoglobina e que sintetizado na medula ssea e no fgado. A deficincia dessa enzima resulta no acmulo de porfirinas, ocasionando o quadro de fotossensibilizao4. Os principais fatores relacionados diminuio da atividade da Urod so: a sobrecarga de ferro, a ativao do citocromo P450 e o aumento do suplemento de cido delta-aminolevulnico (ALA)3. A sobrecarga de ferro heptico resultante do aumento da ingesto alimentar, da absoro intestinal aumentada (lcool e estrgenos) ou da liberao do ferro ligado ferritina por uma infeco viral crnica (hepatite C), promove a formao de fatores reatores do oxignio que inativa a Urod. A PCT tambm pode ser desencadeada pela induo do citocromo P450 por medicamentos diversos denominados porfirinognicos, entre eles os hidantoinatos. No primeiro caso relatado, a paciente fazia uso de fenitona h 17 anos. O aumento do ALA est relacionado ao acmulo de precursores de inibidores da Urod5-7. Os principais fatores predisponentes da PCT so hemocromatose gentica subclnica, infeco pelo vrus da hepatite C, lcool e estrgenos, sendo fundamental a investigao desses fatores de risco em todos os pacientes. Embora a sobrecarga heptica de ferro e a infeco pela hepatite C sejam importantes fatores de risco, isoladamente eles so insuficientes para causar PCT. Menos de 10% dos indivduos com acmulo patolgico de ferro heptico e uma minoria dos pacientes com hepatite
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Caso 2: Paciente do sexo feminino, 35 anos, branca, funcionria pblica, solteira, procedente de So Paulo-SP, relata que h cerca de 5 meses iniciou quadro de leses bolhosas e vesiculosas no dorso das mos, seguidas por ulceraes de difcil cicatrizao e leses tipo milium, associadas prurido e ardncia no local (Figura 4). Ntida hipercromia e hipertricose eram observadas na face, principalmente nas regies malar e mentoniana. Referia tambm escurecimento da urina. A paciente negava uso de medicaes, etilismo e tabagismo. Histria familiar de irmo mais velho com quadro cutneo semelhante h um ano e meio, em tratamento recente com

Figura 4 Leses bolhosas e vesiculosas exulceradas no dorso das mos

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C e hemocromatose clnica desenvolvem a doena. A mutao Cys282Tyr no gene da hemocromatose tem sido identificada como fator de susceptibilidade PCT adquirida ou familiar. O efeito do lcool pode ser parcialmente explicado pelo aumento da sobrecarga heptica e sistmica de ferro, alm da induo de isoenzimas do citocromo P450. O uso de estrgenos um fator de risco isolado em 25% das mulheres com PCT e sua suspenso geralmente suficiente para a remisso da doena. O mecanismo pelo qual ele atua na expresso do quadro ainda no est estabelecido. Outros fatores relacionados com a gnese da doena so: hemodilise, diabetes mellitus no insulino-dependente, lpus eritematoso sistmico, dermatomiosite, hepatites A e B, malignidades hematolgicas, anemia sideroblstica, talassemia e vrus da imunodeficincia humana (HIV)2,3. A porfiria cutnea tardia pode ser considerada uma fotodermatose, sendo as mos, a face e os braos os locais mais comprometidos. Pequenos traumas levam formao de bolhas que, ao se romperem, do lugar a crostas aderentes que so substitudas por cicatrizes e pequenos cistos (milium). A hipertricose facial geralmente se inicia pelas regies frontal, temporal e periorbitria. Hiperpigmentao cutnea aparece na face e nas regies malares e periorbitrias, apresentandose como colorao castanho-escura, castanho-azulada difusa ou castanho-purprica. Alopcia cicatricial ocorre nas reas de comprometimento cutneo repetido. Em menor nmero aparecem leses esclerodermoides - reas induradas, de colorao amarelada ou brancacenta simulando esclerodermia cutnea. Calcinose cutnea com ulceraes podem se desenvolver nessas leses, principalmente nas regies pr-auriculares1-3. O diagnstico clnico de PCT sintomtico nos casos relatados foi feito pela presena de bolhas e eroses, principalmente nas reas expostas, pela hiperpigmentao e aspecto esclerodermoide da face associado hipertricose. A histologia cutnea das vesculas e bolhas mostra fenda subepidrmica com papilas drmicas elevando-se irregularmente do assoalho da bolha para seu interior - aspecto festonado. Mostra ainda a presena de degenerao basoflica do colgeno, espessamento da parede dos vasos da derme papilar e infiltrado inflamatrio. Na juno dermoepidrmica, na parede dos vasos drmicos e ao redor destas, encontrou-se material PAS positivo. A imunofluorescncia direta da leso na doena em atividade positiva em quase 100%, principalmente para IgG, mas tambm ocorre depsito de IgM, C3, fibrina e IgA na parede dos vasos da derme papilar e juno dermoepidrmica3. A maioria dos pacientes com PCT tem evidncias de sobrecarga de ferro, manifestada por nveis elevados de ferro srico e/ ou aumento do armazenamento heptico de ferro2. Nveis elevados da transaminase glutmico-oxaloactica ocorrem mais frequentemente no grupo em que a ingesto do lcool o fator desencadeante. O exame laboratorial mais til para o diagnstico da PCT a determinao das porfirinas na urina, fezes e sangue. Existem, entretanto, testes mais simples para determiRev Bras Clin Med 2010;8(3):286-9

nao grosseira da presena de porfirinas na urina, como a fluorescncia das porfirinas atravs da luz de Wood. Quando os nveis das porfirinas esto elevados, a urina toma-se marromavermelhada e fluoresce laranja sob a luz de Wood2,3. No manuseio teraputico, a identificao e eliminao do fator causal (txicos ambientais, ingesto de lcool, estrognio e ferro) melhoram o quadro clnico e a funo heptica, assim como a secreo das porfirinas. A maioria dos pacientes, no entanto, necessita de abordagem atravs de flebotomias repetidas e/ou administrao de cloroquina por via oral. As flebotomias so feitas semanalmente ou bissemanalmente com retiradas de 500 mL por sesso, at a hemoglobina atingir nvel 11g%, ou o ferro srico atingir 50-60 g%, ou as porfirinas urinrias atingirem cifras < 400 g. A cloroquina administrada duas vezes por semana, inicialmente com 125 mg/semana por um ms, depois na dose de 250 mg em duas tomadas semanais2. A cimetidina, um antagonista de receptores H2 tambm descrita como opo teraputica na PCT na dose de 800 mg/dia8. CONCLUSO A PCT a forma mais comum de porfiria. Trata-se de uma afeco metablica cujas repercusses clnicas podem ser muito variveis acometendo tanto a pele quanto outros rgos tais como o fgado, como apresentado nos dois casos. Na abordagem desta condio faz-se necessrio avaliar a exposio possveis fatores que estejam desencadeando o quadro, tais como anticonvulsivantes, estrgenos, lcool e hepatite. REFERNCIAS
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