I.

- SOLICITO:

II.- DIRECTOR GENERAL DEL I.E.S.T.P. “ADOLFO VIENRICH”

IESTP “ADOLFO
VIENRICH” – TARMA
MG. GILMER ERLY BEJARANO EULOGIO

III.- DATOS DEL SOLICITANTE

Persona Natural:
Apellido Apellido Nombres
Paterno Materno
Área:
Persona Jurídica:
Razón Social
Tipo de Documento:
DNI RUC CE
IV.- Dirección y/o Domicilio: Av. Jr., Calle, Pasaje, Nº, Urb., - Distrito – Provincia).

Referencia Del Domicilio

Telefono Autorizo se me notifique al
siguiente correo electrónico:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA

V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Tarma, .

LUGAR Y FECHA FIRMA

JIPS – IMAGEN INSTITUCIONAL.