REACCIONES ADVERSAS DE LOS

MEDICAMENTOS

(RAM)

DEFINICIÓN:

Son aquellas que modifican desfavorablemente el curso clínico de los síntomas

o de la enfermedad tratada o causa incomodidad o agravamiento general del
paciente y que aparece después de la administración de dosis terapéuticas
habituales.

La OMS define como cualquier efecto perjudicial o indeseado, que ocurre tras
la administración de un fármaco normalmente utilizado como la profilaxis de
diagnóstico o tratamiento.

CLASIFICACIÓN:

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  Previsible:
Son las desencadenadas por los efectos aumentados o exagerados de un
fármaco debido a efectos farmacológicos en los que el sistema inmunológico
no está involucrado consecuencia de la propia acción farmacológica de un
medicamento, y por tanto, dependen de la dosis y son predecibles.

Comprenden alrededor del 80 por ciento de todas las RAM. Generalmente no

revisten gravedad y habitualmente son de baja mortalidad.

Dentro de este grupo se encuentran:

 RAM por sobredosis o toxicidad.

Se relaciona directamente con la acción terapéutica primaria. Por ejemplo, la

hemorragia que se puede desencadenar con los anticoagulantes, o la
bradicardia que producen el beta bloqueantes, etc.

 RAM por efecto colateral

Se relaciona con la acción terapéutica primaria, pero en un sitio diferente al

blanco primario de acción. Por ejemplo, la hemorragia digestiva que se puede
desencadenar en el curso del tratamiento con AAS, la sequedad de mucosas a
que dan lugar los antidepresivos, la somnolencia que causan los
antihistamínicos, etc.

 RAM por efecto secundario

Es una consecuencia de la acción terapéutica del fármaco, pero no forma parte

inherente de ella, por ejemplo la hipotasemia que aparece durante el
tratamiento con determinados diuréticos, etc.

Las causas de estas RAM son:

Modificaciones farmacocinéticas
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Provocan modificaciones relevantes de las concentraciones de un fármaco en
los sitios donde actúa, sobre todo en pacientes con insuficiencia hepática, renal
o cardiaca. Pueden producirse interacciones cuando se administran dos o más
fármacos de forma concomitante. Todo ello puede modificar las
concentraciones del principio activo en el lugar de acción, lo cual puede
cambiar el efecto de un fármaco.

• Enfermedad renal

El riñón es un importante órgano de eliminación de fármacos hidrosolubles y de

los metabolitos de los fármacos liposolubles. En general la eliminación depende
de la filtración glomerular, aunque algunas veces también interviene la
secreción activa. Una alteración de los mecanismos de eliminación puede
provocar una acumulación del fármaco o de sus metabolitos, lo cual se puede
traducir en un incremento de sus efectos.

• Enfermedad hepática

El hígado es un órgano de transformación de fármacos. En la mayoría de los

casos esta transformación es un mecanismo de eliminación, en otros es
necesario para que un fármaco se convierta en el principio activo. La
complejidad de las vías metabólicas presentes en el hígado hace que la
enfermedad hepática no afecte de igual forma a la farmacocinética de los
fármacos que sufren metabolismo.
La afectación va a depender de la capacidad que tiene el hígado de extraer
fármaco de la sangre. Si la capacidad de extracción es alta la velocidad del
metabolismo dependerá del flujo hepático (lidocaína, propranolol, labetalol,
clometiazol). Si la capacidad es baja, la velocidad dependerá de la cantidad de
fármaco libre disponible para el hepatocito y de su capacidad intrínseca
(benzodiazepinas, teofilina).

• Enfermedad cardíaca

La insuficiencia cardíaca congestiva conlleva un incremento del volumen de

distribución. La presencia de edemas afecta a diferentes órganos, por lo que
también puede modificarse la absorción de fármacos (edema de mucosa
gastrointestinal), el metabolismo (hígado congestivo) o la eliminación renal
(insuficiencia renal por descenso del flujo sanguíneo).

• Embarazo

Las modificaciones farmacocinéticas que tienen lugar en el embarazo

conducen sobre todo a una reducción de las concentraciones plasmáticas,

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debido fundamentalmente a un incremento en el volumen de distribución y a
una eliminación renal mayor y más rápida, debido al aumento del gasto
cardíaco y por tanto del flujo renal. Todo ello conlleva la necesidad de valorar la
administración de dosis más altas e intervalos de administración más cortos,
una vez que se ha decidido la administración de un fármaco, después de
evaluar su potencial teratógeno y el cociente beneficio-riesgo.

• Interacciones medicamentosas

Las interacciones más típicas entre medicamentos dependen de la capacidad

que tienen algunos de ellos de modificar la velocidad de metabolismo de
algunas enzimas del citocromo P450. Son conocidos ampliamente los fármacos
inductores (rifampicina, antiepilépticos, barbitúricos, hierba de San Juan), que
generalmente afectan a la práctica totalidad de isoenzimas.

Los fármacos inhibidores son un grupo mucho más amplio, pero generalmente
no tienen un efecto global, sino que afectan a eso enzimas concretas:
macrólidos, cimetidina, azoles, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, etc.

 Imprevisible:
Se caracterizan por no estar relacionadas con la acción farmacológica y ser
imprevisibles, solo aparecen en individuos susceptibles. Son independientes de
la dosis del medicamento, incluso pueden aparecer con dosis subterapéuticas.

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Tienen una baja incidencia aunque suelen ser más graves que las anteriores,
representando el 10-20 por ciento de las RAM. En este grupo se encuentran:

 Reacciones por idiosincrasia

Son respuestas anormales, sin relación con la dosis, cualitativamente

diferentes a los efectos farmacológicos, sin que medie mecanismo
inmunológico y en general obedecen a un condicionamiento genético. Este
condicionante puede producir alteraciones farmacocinéticas o
farmacodinámicas, base de las reacciones adversas idiosincrásicas.

 Reacciones de hipersensibilidad o alergia

Son reacciones en las que media un mecanismo inmunológico.

Aproximadamente del cinco al diez por ciento de las reacciones
imprevisibles son alérgicas. En general producen síntomas que no
guardan relación con la dosis ni con los efectos farmacológicos, cesan al
suspender el fármaco y necesitan un contacto previo con el fármaco, o
con estructuras similares, para que se produzca la sensibilización

Alteraciones farmacocinéticas
Este condicionante genético determina un polimorfismo en algunos procesos
de metabolización, que puede determinar una mayor incidencia de reacciones
adversas. Los casos más típicos se deben a modificaciones farmacocinéticas

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• Hidrólisis de la succinilcolina producida por la pseudocolinesterasa:

en una de cada 250 personas esta enzima apenas tiene afinidad por el fármaco
y la parálisis que éste produce puede prolongarse en el tiempo más allá de lo
deseable. En condiciones normales la hidrólisis de la succinilcolina es rápida,
de forma que el bloqueo muscular dura apenas unos minutos. En los casos en
que exista una pseudocolinesterasa atípica, esta parálisis puede durar hasta
tres horas.

• Oxidación-hidroxilación:

si la capacidad enzimática está disminuida, fármacos como la fenitoína,

fenilbutazona, cumarínicos, nortriptilina, debrisoquina o fenformina pueden
acumularse y aumentar la toxicidad. Un 5-10 por ciento de los individuos de
raza blanca presentan un déficit de la isoenzima del citocromo P450
responsable de esta reacción. La herencia de esta alteración tiene carácter
autosómico recesivo.

• Acetilación:

existen dos patrones metabólicos, el de acetiladores rápidos y lentos, en

función de la velocidad de reacción de la enzima N-acetiltransferasa. Esta
velocidad depende de la cantidad de enzima disponible. La acetilación rápida
se hereda con carácter autosómico dominante, la acetilación lenta tiene
carácter recesivo, de forma que únicamente presentan clínica los homocigotos.

Esta vía metabólica afecta a fármacos como isoniazida, hidralazina, fenelcina,

dapsona, sulfamidas y procainamida.
Los acetiladores rápidos pueden presentar problemas por acumulación de los
metabolitos, algunos de los cuales pueden ser tóxicos. Es el caso de la
hepatotoxicidad por isoniazida. En los acetiladores lentos se acumula el
fármaco original en el organismo, lo que incrementa su toxicidad (lupus
eritematoso inducido por isoniazida, procainamida e hidralazina, neurotoxicidad
por isoniazida). Las manifestaciones clínicas desaparecen al suprimir el
medicamento.

Tipos de RAM 

 Reacciones intrínsecas tipo A:

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Son consecuencia de una acción farmacológica exagerada pero previsible del
fármaco o de sus metabolitos y de forma dosis-dependiente. Se constituyen
como las más frecuentes; su incidencia y morbilidad son elevadas pero la
mortalidad es baja. 

 Reacciones aberrantes tipo B: 

Generadas por hipersensibilidad y no dependen de la dosis del fármaco ni de

sus efectos farmacológicos esperados pero sí de la idiosincrasia de cada
individuo. Se relacionan con mecanismos genéticos e inmunológicos aún poco
conocidos. Son difícilmente predecibles, menos frecuentes pero con alta
mortalidad. 

 Reacciones tipo C: 

Se trata de reacciones debidas a tratamientos prolongados, como la aparición

de tolerancia a ciertos fármacos.

 Reacciones tipo D: 

Son efectos farmacológicos retardados, como el potencial carcinogénico o

teratógeno de determinados fármacos.

Factores:

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  Relacionado con el fármaco:

- La vía de administración parenteral

- La dosis elevada y una larga duración del tratamiento
- La polifarmacia cuando la persona toma 7 fármacos de manera
concomitante aparece ARM en el 100%. De las cosas.

 Relacionado con la persona

- Edad: los adultos mayores los jóvenes y los adultos de mediana edad
tiene más probabilidades.
- Sexo: mujeres
- Predisposición genética
- Enfermedades y tratamientos desnutrición hioalbuminemia insuficiencia
renal y hepática, infecciones.

Clínicamente:
Las diferentes formas en que puede manifestarse la RAM en el organismo,
tanto los síntomas como los síndromes.

Los más frecuentes serian:

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 Nauseas, diarrea y vómitos de variadas severidad.
 Pérdida del apetito.
 Erupción cutánea (rash), dermatitis exfoleativa, eczema.
 Debilidad, sudores
 Ulceras, sangrado y anemia.
 Confusión y otros síntomas neurológicos
 Dificultad para respirar.

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