ACTA ENTREGA EPP

ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

De acuerdo a lo estipulado en la NORMA Oficial Mexicana NOM-017-STPS-2008 Equipo de
protección personal-Selección, uso y manejo en los centros de trabajo.
NOMBRE TRABAJADOR :
CARGO :
ENTREGADO POR :
FECHA:
ELEMENTO ENTREGADO SI/NO
GUANTE SOLDADOR
GUANTE DE MANIOBRA
MANDIL MEZCLILLA
LENTES CL/OBS
MANGAS
TAPONES PARA OIDOS
ZAPATOS DE SEGURIDAD
CARETA SOLDADOR
MASCARILLA SOLDADOR
MASCARILLA POLVO
OTRO ESPECIFICAR:
ENTREGO ANTERIOR?
RECIBI CAPACITACION EN EPP
NOTA: ESTE DOCUMENTO DEBE SER PRESENTADO DE FORMA OBLIGATORIA. EL TRABAJADOR SE
COMPROMETE A CUIDAR Y HACER USO
DEL EPP EN FORMA PERMANENTE DURANTE LA EXPOSICIÓN AL RIESGOS

RECIBI CONFORME

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA QUIEN ENTREGA