GUIA DE PRACTICA CLINICA | GPc-pP- 004 Recién Nacido Prematuro en el Hospital = fers x ) Edicion N.° 001 ey Nacional “Daniel Alcides Carrién Pagina 1 de 16 ___ GUIA DE PRACTICA CLINICA RECIEN NACIDO PREMATURO EN EL HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRION” [Elaborado por: Dr. JAVIER ZEGARRA RIOS DP Dr. JAIME TAM RIOS OAJ Dr. FREDDY H. ONTON REYNAGA Revisado por: OEPE Dra. ELENA VORONAYA Dra. NORA REYES PUMA SDG Dr. ALFREDO G. GUERREROS BENAVIDES} probado por: DG Dr. CARLOS G. SALCEDO ESPINOZA IResolucién DirectoralN° /S2- 20/0 Fecha: 96-0S-/0GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DP- 004 Recién Nacido Prematuro en el Hospital. |_dicion N° 001 Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 2 de 16 iNDICE.. INDICE NOMBRE Y CODIGO CIE-10. DEFINICIONES Y SIGLAS; ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Y ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS. DEFINICION EmIOLoGiA..... FisiopATOLoGia if ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. AMBIENTE MATERNO. ESTILOS DE VIDA. FACTORES HEREDITARIOS (CONSEJO GENETICO) ccc. CUADRO CLINICO SiaNos y sintomas. “ INTERACCION CRONOLOGICA Y CARACTERISTICAS ASOCIADAS.... DIAGNOSTICO. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EXAMENES AUXILIARES DE PATOLOGIA CLINICA. 7 DE EXAMENES ESPECIALES.. MANEJO. NIVEL DE ATENCION INTRAHOSPITALARIO cit ee ss Sinaia MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS... pe eee TERAPEUTICA, BE re : oe EFECTOS ADVERSOS © COLATERALES..... 12 ‘SIGNOS DE ALARMA, = : 2 CRITERIOS DE ALTA: CLINICA Y EXAMENES DE LABORATORIO. 2 Pronostico COMPLICACIONES 3 SI 4 4 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA, CRITERIOS DE REFERENCIA 14 CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA 2 14 FLUXOGRAMA... Sy nee REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DP- 004 | Edicion F 01 Recién Nacido Prematuro en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Pagina 3 de 16 | 22 NOMBRE Y CODIGO CIE-10. PREMATURIDAD - PO7. DEFINICIONES Y SIGLAS; ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Y ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS. Definicion Todo RN < 37 Semanas (259 dias) Valorado x FUR, Capurro B, Usher, Dubowitz, Ballard, ecografia y otros. Siglas ch Consiente Intelectual DPP Desprendimiento Prematuro de Placenta EG : Edad Gestacional FUR __ : Fecha de Ultima Regla HIC Hemorragia Intracraneal HTA _: Hipertensién Arterial ITU: Infeccién del Tracto Urinario NEC _: Enterocolitis Necrotizante NPT Nutricién Parenteral Total PDA _: Persistencia del Ductus Arterioso PEG _: Pequefio para la Edad Gestacional PN Pequefio al Nacer PP Placenta Previa RCIU Retardo del Crecimiento Intrauterino RN Recién Nacido RNMBPN : Recién Nacido de Muy Bajo Peso al Nacer ROP _: Retinopatia Oftélmica del Prematuro RPM _ : Ruptura Prematura de Membranas. SDR Sindrome de Dificultad Respiratoria TORCH: Toxoplasma-Rubéola-Citomegalovirus-Herpes vM : Ventilacion Mecanica Etiologia Multifactorial * Bajo nivel socio econémico y cultural; Mujeres < 18 afios 0 > 40 afios; * Actividad matema (prolongadas jornadas de trabajo con esfuerzo fisico); * Enfermedad matema aguda o crénica: ITU, diabetes y HTA; ‘* Nacimiento en embarazos miitiples; '* Antecedentes de prematuridad y mala historia obstétrica;GUIA DE PRACTICA CLINICA | GPc-P- cos 7 Edicion N.° 001 Recién Nacido Prematuro en el Hospital 7 Nacional “Daniel Alcides Carrion’ | Pagina 4 de 16 * Factores obstétricos (malformaciones uterinas, PP, DPP, incompatibilidad céfalo pélvica cervical, RPM y amnionitis), ‘* Madre fumadora en la gestacién; ‘+ Madre con antecedentes de drogadiccién y alcoholismo; ‘* Falta de control prenatal Fisiopatologia ‘A menor tiempo de gestacién, mayor grado de prematuridad ademas de menores adecuaciones fisiolégicas, bioquimicas y estructurales, para una adecuada adaptacién a la vida extrauterina y la sobrevida del prematuro fuera del utero; y necesitara mayores soportes extemos en diferentes aparatos y sistemas (surfactante, ventilacién ‘mecénica, nutricién parenteral y otros) para faciltar una adecuada transiciOn a la vida extrauterina, Aspectos epidemiolégicos Las variables mas importantes y determinantes de la mortalidad y morbilidad de los recién nacidos son: la prematuridad y el peso bajo al nacer. Ello explica un 30 a 60% de las muertes neonatales (en RN con < 1500 g) y representan un 60 a 80 % de los pacientes de la UCI neonatal. EI 10 a 20 % de los RN tienen < 2500 g y, de estos, el 40 a 70 % son prematuros; de! 1 al 1,5 % de los RN tienen < de 1500 g. El tratamiento de estos neonatos requiere de hospitalizaciones costosas y prolongadas, el riesgo de quedar con secuelas neurolégicas u otras, es mayor. Considerando el impacto que esta condicién tiene en la morbilidad y mortalidad de la infancia, debe ser reconocida como un problema de Salud Publica de primera magnitud, en el que se debe invertir recursos para prevencién primaria y secundaria aplicados en centros apropiados para su tratamiento. Cuadro N° 4 Porcentaje de morbilidad en < 1500 g 501 - 750 { 751-1000 {1001 - 1250 [1251-1500 [601-1500 | EMH 78 4 ait hat ealGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DP- 004 Edicién N.° 007 Recién Nacido Prematuro en el Hospital = Nacional “Daniel Alcides Carrién’ panne 32 HIG G4 3 ECN>2 4 "NICHD Neonatal Research Network, Lemons, Pediatrics 2001, 107 (1). Cuadro N.° 2 Prevalencia de morbilidad en 385 RN<1500 g ~Rango ‘Neocosur. J of Perinatology 2002:22:2-7 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los antecedentes y enfermedades de la madre, del feto, de la placenta y del Utero se asocian con la prematuridad y el peso bajo de nacimiento. Ambiente materno ‘* Infecciones (vaginosis, ITU, amnionitis, funisitis, placentitis, ete.) ; * El bajo peso preconcepcional de la madre ; * Incremento de peso insuficiente durante el embarazo ; ‘+ Enfermedades maternas y del embarazo, hipertensién gravidica, diabetes, IRC, otras ; ‘* El antecedente de un parto prematuro previo ; ‘+ Rotura prematura de membranas ; ‘* Incompatibilidad céfalo pélvica ; ‘+ Embarazo miitiple ; ‘+ Causas desconocidas Estilos de vida ‘+ Clase social baja, analfabetismo 0 escolaridad insuficiente, madre soltera; ‘* Largas jornadas de trabajo con esfuerzo fisico; ‘* Viajes largos sin comodidad; ‘* Escaleras para llegar al hogar,GUIA DE PRACTICA CLINICA GPo-pP-004 | a fas Ne eae a = 5) Recién Nacido Prematuro en el Hospital } Nacional “Daniel Alcides Carrién” Nee Pagina 6 de 16 + Fumadora en la gestacién; + Drogadiccién, falta de control prenatal; 3.3 Factores hereditarios (consejo genético) Enfermedades genéticas, infecciones congénitas y malformaciones. CUADRO CLINICO Signos y sintomas Sintomas Dependerén de sus capacidades y la maduracién de funcién: ‘* Respiratoria (quejido, apnea, respiracién periédica, dificultades respiratorias), « Control de temperatura corporal (hipotermia); + Dificultades para alimentarse; * Manejo de hiperbilirrubinemia; * Anemia; * Poca actividad; * Hemorragia intraventricular. Signos fisicos de maduracién + Firmeza del cartilago de la oreja; '* Grosor y transparencia de la piel; ¢ Palpacién y didmetro del nédulo mamario; * Presencia de pliegues plantares; ‘© Aspecto de los genitales; ‘* Cantidad y distribucién del lanugo. 44.3 Signos neurolégicos * Desarrollo del tono muscular; * Desarrollo de reflejos 0 automatismos primarios. 4.2. Interaccién cronolégica y caracteristicas asociadas 4.2.4 Trastomos agudos Asfixia perinatal, hipotermia, hipertermia, alteraciones hidroelectroliticas, alteraciones metabdlicas, SDR, apneas, PCA, HIC, hiperbilirrubinemia, infecciones, desnutricién, NEC, etc.Ge GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC DP- 004 aa ; eS Recién Nacido Prematuro en el Hospi ae ~ Nacional “Daniel Alcides Carrion ees 4.2.2 Trastornos crénicos 6.2 vil. 7A Desnutricién, anemia, osteopenia, displasia broncopulmonar, ROP, secuelas neurologicas de grados diversos, ete. DIAGNOSTICO Criterios de gnéstico Neonato menor de 37 semanas cumplidas (259 dias). Prematuridad: Leve 34 -36 s; Moderada 30 - 33 s; Severa: 26 - 29 s; Extrema:< 26 s. iagnéstico diferencial Retraso del Crecimiento Intrauterino RCIU < percentil 10 de la curva PN- EG, 0 2 desviaciones. PEG simétrico y asimétrico. EXAMENES AUXILIARES De patologia clinica ‘© Hemograma y Hto central, grupo sanguineo y factor Rh, calcemia; ‘© Glicemia 0 glucosa; ‘* Glucosuria: si glicemia es mayor de 90 mg/dl y por lo menos una vez al dia; * PCR: como soreening de infeccién; ‘* Bilirrubina (ver protocolo de hiperbilirrubinemia); ‘© Gases y electrolitos en sangre; ‘© Radiografia de térax (AP-lateral), radiografia téracoabdominal, * Hemocultivos®; * Ecografia, tomografia. De examenes especiales * Screening metabélico; Ig M TORCH; ¢ Resonancia magnética nuclear; Ecocardiografia MANEJO Nivel de atencion intrahospitalarioame 2M oe GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DP- 004 . Name we | Recién Nacido Prematuro en el Hospital | “on N° 00! Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 8 de 16 73 7.3.4 Criterios de hospitalizacién « RN de pretérmino < a 34 semanas 0 peso < 2000 g; ‘+ RN pretérmino con asfixia: * RN pretérmino con sindrome convulsivo; * RN pretérmino con clinica de sepsis o meningitis; + RN pretérmino con SDR que requiera O* con Fi02>40%, CPAP 0 VM; ‘+ RN pretérmino con inestabilidad hemodinamica; * RN pretérmino portador de apneas de cualquier origen *; + RN pretérmino que inici nutricién parenteral total; ‘+ RN pretérmino portador de malformacién congénita grave; ‘* RN pretérmino en su post operatorio inmediato; ‘* RN pretérmino con riesgo vital de otra etiologia. Medidas ge ales y preventivas Prevencién: control prenatal; * Seguimiento de los embarazos de alto riesgo; * Uso de corticoides prenatales; + Indicacién de culminacién: avia vaginal o cesérea? ‘+ Tocblisis: detencién de dinamica uterina en amenaza parto prematuro; * Sila viabilidad de! feto 0 el riesgo de vida de la madre es alto, el planeamiento debe ser conjunto entre el Gineco-Obstetra y el Neonatélogo. Terapéutica ‘+ En todos los embarazos de alto riesgo, los RNMBPN deben ser atendidos en hospitales con UCI neonatal. Se hospitalizan los recién nacidos con menos de 2000 g y con mas de 500 g * Segin el grado de prematuridad, de la estabilidad hemodinamica, de! estado cardiorespiratorio, funcién metabdlica y potenciales riesgos, se decidiré su ingreso @ UCI 0 cuidados intermedios. Plan de manejo inicial + En sala de partos @ Atencién inmediata del RN con personal y equipos adecuados;GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DP- 004 Recién Nacido Prematuro en el Hospital |_"*°on "00! Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina9de 16 | 0 Reanimacién y estabilizacion, si se requiere, disponibilidad inmediata de personal calificado y material idéneo; Son importantes la anticipacién y la prevencién; a Aporte de oxigeno y mantenimiento de ambientes térmicos neutrales * Enneonatologia 1 Estandarizacién de protocolos de manipulacién minima; 2. Ambiente térmico neutral; o Oxigenoterapia 0 apoyo VM si lo requiere; Aporte hidrico basal, segtin edad gestacional; Evaluar peso y pérdida, balance hidrico estricto, diuresis horario y densidad oo urinaria; Evaluar compromisos respiratorios; Evaluar compromisos cardiocirculatorios; Evaluar compromisos neurolégicos; Evaluar compromisos gastrointestinales y renales; Evaluar funciones metabélicas: glicemia, calcio, sodio y potasio; Control diario de bilirrubina y fototerapia preventiva en menores de 1500 9; cooooooo Control de procesos infecciosos: uso de antibiéticos, previos cultivos y evaluacién de laboratorio; @ Evaluacién de aporte nutricional lo mas temprano al nacimiento (nutricién parenteral o nutricién enteral tréfica). 7.3.2 Medidas especificas Seguin problema principal y problemas secundarios, segtin riesgos dependiendo del grado de inmadurez; es muy importante anticiparse a estos problemas puestos que estén relacionados con su dificultad de adaptacién extrauterina. 7.3.2.1 Respiratorios ‘* SDR enfermedad de membrana hialina ( surfactante exégeno); ‘+ Insuficiencia respiratoria del prematuro; Neumonia neonatales; + Depresin severa al nacer, Apnea; ‘+ Displasia broncopulmonar,GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DP- 004 Edicién N.° 001 Recién Nacido Prematuro en el Hospital ges! Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 10 de 16 ‘* Neumotérax 7.322 — Termorregulacién Debe ir dirigida a alcanzar la zona térmica neutra, la hipotermia y la hipertermia son dafiinas para el RN prematuro. Nutricién ‘+ Nutricién enteral © Primero, lograr la estabilizacin de las funciones basicas como la respiratoria, cardiocirculatoria y la termorregulacién. Se difiere con relacién a SDR, asfixia, trastorno metabélico; © En recién nacidos con menos de 1500 g estables, se puede iniciar antes de las 24 a 72 horas. Evaluar riesgos: © Nutricién enteral tréfica: CON LECHE MATERNA. @ Fortificadores de leche humana, se usara en RN pretérminos hasta los 1800 g + Nutricién parenteral © RN< 1000 en RN < 1500 go recién nacidos que demoraran para iniciar via oral 0 como complemento de requerimientos nutricionales. + Requerimientos Tabla 1, Recomendaciones de aporte diario de nutrientes para prematuros (considerados seguros y efectivos para la mayoria de los recién nacidos)GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DP- 004 | an Sask i= . Edicion N.° 001 Se } Recién Nacido Prematuro en el Hospital o Nacional “Daniel Alcides Carrién” ae Pagina 11 de 16 Energia Keath Proteinas oa Parctors 2 ss Enon 2 38 wo oy Parentenel ? ene Enter 7 ae a , 13 ° ; anoenfat ‘ 4 7 y ® Entosat + ood S22 Liguidos SS: mg Pamstarat p00 see se0s100 Sey Emerat Toso 0-380 13198 ate R 7.324 — Infecciones } ¢ Inmadurez de su sistema de celular; Neg + Poca expresién clinica ante las infecciones; er © Uso de antibisticos “anticipado” RN < 1800 g; + De acuerdo con gérmenes mas probables (Gram negatives); ‘+ Antibidticos de acuerdo con parametros clinicos y de laboratorio, en base a riesgos agregados; * Estancia prolongadas y el auxilio de ventilacion mecanica y la NP, ‘aumentaron el riesgo de infecciones intrahospitalarias (bacterias y hongos), 7.3.25 Otros problemas © Hemorragia intraventricular; * Hiperbilirubinemia; © Hipoglucemia e Hiperglucemia; * Cardiovasculares © CC, persistencia ductus arterioso. © Insuficiencia cardiaca congestiva © Anemia por pérdidas sanguineas. © Gastrointestinales; ° Renales; + Oftalmolégicas; « Enfermedad metabdlica sea del prematuro;T 7 x ;, ea GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DP-004 | gone | | aa f ) Recién Nacido Prematuro‘en el Hospital. |_“#cenN*001 wey Nacional “Daniel Alcides Carrion” paattats + Anemia del pretérmino. 7.4 Efectos adversos o colaterales Hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, persistencia de ductus arterioso, retinopatia del prematuro, pardlisis cerebral, muerte stibita, re hospitalizaciones. aouenreross. 7.8 Signos de alarma * Ictericia; + Apnea; + Diarrea; * Vomito; © Salivacién excesiva; * Sepsis; * Hipertermia e hipotermia; * Anemia; + Masas abdominales; + Falta de orina después de 48 horas; * Cianosis; + Sindrome de dificultad respiratoria; © Convulsiones, 7.6 Criterios d Ita: clinica y exdmenes de laboratorio. * Peso >1800g y buena curva ponderal (incremento ponderal diario > 1 semana); * Conocimiento y practica en el manejo del programa canguro; + Capacidad para mantener la temperatura en cuna abierta; * Capacidad para ingerir todas las tomas de LM 0 lactancia materna; * Ausencia de apneas o bradicardias; + Estable metabélicamente (glicemia, sodio, potasio y calcio); * Procesos infecciosos tratados y superados; * Durante su estadia se puede iniciar estudio de problemas crénicos (infecciones crénicas y seculares); * Estabilidad de todos los sistemas;se ye GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DP- 004 a Edicién N.° 001 ) Recién Nacido Prematuro en el Hospital es! Z Nacional “Daniel Alcides Carrién’ Pagina 13 de 16 Evaluacién de dinamica familiar (psicologia, asistencia social y psicoterapeuta); Conocimiento adecuado de preparacién de los padres para la atencién del recién nacido Bafio y cuidados de la piel. Lactancia materna Lactancia artificial y tipo de formula. Evaluacién del patron de respiracién del nifio. Toma de la temperatura del recién nacido. 000000 Patron de deposiciones y miccién. Conducta del recién nacido. ° ° Signos de alarma. 7 Pronéstico Mayor PREMATURIDAD, menor peso al nacer, mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Déficit en el neurodesarrollo, dificultades escolares y alteraciones del comportamiento (PC, hidrocefalia, microcefalia, ceguera, sordera) en 20% de los que pesan < 1000 g, y 15% de los que pesan entre 1000 y 1500 g. La ceguera ocurre en 5-6% de los que pesan < 1000 g El pronéstico escolar de los RNMBPN demuestra una capacidad inferior en la condicién cognitiva, destrezas sicomotoras y logros académicos, aun cuando se ajuste a factores de riesgo socioeconémico. La capacidad cognitiva subnormal (CI 70 a 84) se da en 20% de los RNMBPN, un 9% tiene un Cl< de 70. Los RNMBPN presentan con mas frecuencia problemas de salud, tanto médicos ‘como quirtirgicos, re-hospitalizaciones frecuentes, hiperreactividad de la via aérea superior e inferior, intervenciones quirUrgicas debido a hernia inguinal, estrabismo, pérdida de audicién conductiva, otitis persistente, hipertrofia amigdaliana y adenoides. Vill. COMPLICACIONES © Desnutricion; © Anemia; * Osteopenia;GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DP- 004 Recién Nacido Prematuro en el Hospital. | SACs N° 00% Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 14 de 16 © Displasia broncopulmonar; * ROP, ceguera; * HIV; + Retraso en el crecimiento y desarrollo; * Secuelas neurolégicas leves a severas. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criterios de referencia + El paciente necesita atencién en hospital de mayor complejidad © Cardiopatia congénita compleja; © Elpaciente cuenta con otra cobertura de salud; © Alta a solicitud de la familia con autorizacién judicial Criterios de contrarreferencia ‘+ Prematuros con peso mayor de 1800 g Curva ponderal (incremento ponderal diario > 1 semana); ‘* Conocimiento y practica en el manejo del programa canguro; Ausencia de apneas o bradicardias; ‘+ Estable metabélicamente (glicemia, sodio, potasio y calcio); + Procesos infecciosos tratados y superados; * Estabilidad de todos los sistemas.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DP- 004 Recién Nacido Prematuro enel Hospital |_SwenN* 001 Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 15 de 16 xX. FLUXOGRAMA PARTO PREMATURO. CENTRO OBST ‘SOP PARTO VAGINAL CESAREA EMERGENCIA,GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DP- 004 Edicion No 001 | Recién Nacido Prematuro en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 16 de 16 | REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Mena P. Cuando y como indicar la alimentacién enteral en el prematuro extremo. Revista Chilena de Pediatria, May-June 2001; 72(2):247-250. Vernal P. Nuevas estrategias en la alimentacién enteral del prematuro extremo: Nutricién enteral minima. Comision Nacional de Seguimiento de Prematuros. MINSAL Tapia, José Luis, ef. af Manual de Neonatologia - Segunda Edicién 2000. Cloherty, ef al. Manual de Cuidados Neonatales 3° edicién 1999 Dr. Patricio Ventura Junca, Prematuridad y Bajo Peso de Nacimiento. Drs. Acosta Diaz, Valdez Diaz, et al, Prematuridad extrema y uso matemo de corticosteroides antenatal Revista Cubana Pedidtrica 2000; 72(4):261-286 Dr. Iriondo M. Protocolo de Manipulacién Minima del Recién nacido menor 1000 gr. ‘Seccién Neonatologia Enero 1999. 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