j | Diego Gracia Guillén Catedistica da Historia de be Medicina: Univoreded Comoluensa. Madrid a al presente document, ol pafesor Diego bade” ‘nos planios los principiow ca fa Boating coma preted raclénal Go apronimatén To staelge eee por le ne aaron 6) mundo sanitaro. “iz Bodticn nor orienta on oats situacién y los somités| a itica hacen posible esta onentacion ca un modo wal POR QUE AQUI ¥ POR QUE ATIORA ee Et tema que me ban"enesmendade es af dea exposicibn de los principios y metodotosia que puedeti o-debsn wilizar los miembros de un comité de étisa, para poder resolver 0 enfocar fos conics que ses van a pnaeae. Soy aielomes diatamente @ ello, pero antes queiria hacer una peaueha fitror dduccidn, yo dirfa Historica, «aunque solamente sed por aquelle de que tno es profesdr de Fistoria y el pedpio vieid profesio- nal fe hace pensar que estas cosas pueden: aydr @ Jos dems nder 0 a eontextualizar los problemas, 4 A mi, cuando hablo ante un publico numeroio, coma e, Sse, sobre temas de bioética, me gusta a veces preguntarme, 6 que nos preguntemos todes, una casa tan Senei'a como {Por qué aqui, por qué ahira? ¢Bor qué gstarkos aut hablando de biodtic hoy y no hace diez afios? sobrepoherse a's. propia ‘angustia y actuar.” de un: modo més objative 99 66 Para Jonsen hay una Sidenacién a ntio- ride cuatro, critergs: preferencias dei pacion. te, ndicaciones. nédicas, calidad de vida y factores sacideconémicos 99 Eien mad mhétodbs siinilares, Por lo menos sirven para mostrar que la'gente'se ha preocupado mucho de todo ello. He dado ya 2 {8 imprenta un librito con ¢sios provedimien= tos as que yo conozco, expuestony analiades con mts der tencién, 4 EL SISTEMA DE REFERENCIA: Les voy.a rropaner- un métoda alternative, muy escuetac mente por falta de tiempé, gEn gué consiste ef méiodo alter- natvel Todos fos iétodos anteriores (qu, como ven ustedes, 18) LAUOR HOSPITALARIA / N? 229 Norcia ,son americanes) a mi mods €e ver 1 {que es ef problema ya sefialado df Ia jerarg Shire valoces. Nos preguntamos ino hay algun efiterio objet So para jerarguilzar? Ustedes saben que si en algo se diferencia Buropa de A rica es que, por 10 menos en filasofia, los europeos son fas muy fundamentalistas, busean los fundameiitos, La trae Eieibn filosofien propia de Europa es una tradieidn ‘que ne. se conforma ficiimente con’ estas Componendas’due, a Yeces,, dkesde un puro pragmatismo eaino es el americano, res tiles y que funcionan taa bien. Entonces, elproblemade jn etiea, dela Bioética europea en ésie momenta, es ver sh ros capaces de compaginar el fabuloso pragmatism aiert Gano, que tanto nos ha ensefiads y del que tanto tenemos ati aque aprender, én ta prop Iden europe aus es un te dicign que buses siempre los principis, los Findanentos, lof conceplos bésieos. 66 Una tercere familia se basa en,lo que Ba- vid Thomasma puso a punto en la Universi- dad de Memphis, y por tanto podria tlamar-, 80, el método dol Medio Oeste $92) « 66 Thomasma ee bade'én una historierclF i nica bien hecha, en los factotes hurnanos sig- nificativos, en los valores, en'ia identificacion 18S entre valores, ent 6S= tablécer pridtidades entré Ids, Valotes: qué esiin en Contlicto y razonar la decisién 99 Y¥ entoncés, por un procedimienito que en ef iibio' pongo extensamente ¥ qué naturalmente no puedo pormenorizer, a ti me parece que para analizar un caso ético en general, y en medicina sobre todo, deten segulrse cuatro pasos. Esquee méticamente los cuatro pasos $0: t Un primer paso es fo que yo llamo ef del sistema de tefe reneia, Hay como una estrella polar de la ractonalidad fvina- ‘na qué es compartida por todos los seresracionales 9.65 ble por tanto a todos Jos que viven en sociedad: $1 uno se hace ef Robinson Crusoe, pues 4 [6 mejor puede préscindir de él pero viviendo en sociedad parece que no, por lo menos en une sociedad civilizada, racional, donde hay convivencia, ete. D- iéndolo en forma de premises, habria una prerbisa ontoldgt- cai el hombre es persona y en cuanto tal tiene dignidad yn precio, Esta premisa, como ustedes saben, Ia formuilé Kant: Es decir, los hombres Gomos, 6 como dice el profesor Romer Casanova, ros diferenciamos de las animales (4. es que Ao, ferencisinos, porque este es otro probiema, tiadie st a fie” lid dentro de un animal, y toimen esto, o entiendanlo comes" tun argumenio retdrico, qué no.va més alld). pet} sos ant. males son como se dice que son, los hombres pi mos de ellos en qué rig se:nos’ puttde utilizar como’ ‘inedios; Somos fics en nosottos misimos; y por Lanta’ todds meteees” tos igual consideracion'y reaper yo he visto, y ustedes iiabran percibido tambien, la enorive sensibilidad que aut 1s nifigs muy’ pequetios tienen para eno, Cando algufer an amie ‘go, les utiliza para alga, ef Aifid inmediatamente $e enfada. Lag Detsonas de algun modo sor fines, y no merafhente medios: Y por tanta no deben Hlegar a'ser nunca esto ‘qué se Hlamaceitar- ned de cambio, Parece gue es esto una premisa, y esta pre: misa ontologica se podria especificar en ana premisa étieas on tanto que seres humans, todos los hombies son iguales PRINCIPIOS Y Mt DOLOGIA DE LA BICETICA y mereden: igual'gonsideracién y resp: es el lamado principio: de universelizacién, que es un principio absol ‘mente bifsico En élica y que viene a decir gue cuando una ac- cign 9 6s universallzablé, es sospéchosa, Hay acciones que ‘no son universalizables y son buénas, nero por principio, como principio general, cuando una accién no es universalizable, ipios tan genéricos que parece que no ayudan a decidir nada, pero desde ellos si pueden elabo- rarse criteriot que sf son mas utiles. 66 El principio de’Universalizecién és abso- “Iutamente basico en ética y viene a decir que eyands Una accién no es universalizable, os © sospechosa 99 eet principio de Justicia consiste ent dec! ~ .Gue.a radie Se le puede discrimin mente por razn de condicién ecenémice, raza; seligign, cultura... 99, it: ‘FSS ererio et bioetiea so log eixatro que ha babido sieiaprs 0 Sea; tie ha habido siempre desde have 20 afios: 6 maleficeriiay justia antonomia y beneficencia. El proble- a, dsclathios, &'5i hay jerarquia cates cllos 9 no; qic ett el problein que'ads:preddupaba en el andliss de los métodos. YO cieo:que.st 18 hay. Por ejemplo que la wutonomifa tio es ‘bh principio fo al, sito, desde luego no habria Derecho Pe- nalt BE decir, la(autonomla de las personas fuera absotuta Y¥ fuera él priicfbio basico, indudablemente no habria Dere- ‘cio Penal ni'probablemente ningin derecho: Lo, hay poraue hay: cosas que tenemos que hacer 4 perar de que ereamo'o queraimos back otfas; jodos pagamos impuestas, nadie put- de agredir a otro; entrar en su propiedad sin su permiso, ete El hecho de qué todos tengamos que ser tratadoS con igual consideracién’y fespeto, cuando este principio se aplica a la vida’ sbcial, 2 Ya vide intersubjetiva, a ta vida d mana; da lugar'a ésto que Ilaimamos justicia. Y el princ| de jisticia consiste en decit que a nadie se le puede discrimiinar soclaltnente por fea de condicién econémica, raza, religion, ‘ultta; tipo de ich, lo que ustedes quieran. La disctimina- nes njus.a, gPor qué? Porque seria tratar a los hombres igual consideracii y réspetocn el orden dela vida social ‘Aho'a bien, of érmino vide ¢5 un términe. enuy ambiguo, po- lisemico. Vida tiene tambien, y los médicos esto to, entende- mod fijuy bien el Sentido de vida biolégica; y cuando a los hombres'no se les trata con igual consideracién y respeto en el orden de fa vid# bioldgica, se esta incumplicndo otra pre- lun petieipio que esta por encima de Ia autonomfe de las per- sonake También por él hay Derecho Penal: ef Derecho Penal, ia, 8 para’ que s¢ respete én la vida social ¢l ptiticlpio de no. tialeticencia. Efos dos son principiog absolutes, justicia'y no mialefi- catia, y por tanto eonforman un nivel muy importante. Tle- ne la'vetitaja que suele estar recogido en Derecho, Es decir, este priser divel, que es cl de la ética civil basica, suele estar plasmado en normas juridicas, El problema es que a veces las otmias jurdicas no fespetan fas princ'jios de ne maleficen- ciayy justicia, y entcnees tenemos derecho a secir, que soa in- juss 0 queson ma‘eficentes. Pero esto es otro problema, Este fe el nivel de [a ética de minimos. Si una sociedad no es justa NO ¢8 maleficenté, los minintos no los cubre: No 229 / LABOR HOSPITALARIA 181ei Peco, naturalment, hay vnos miximos. ¥ el miximosi que rene que ver cox mi autonomia. Porque yo, ademés de pagar feapuestos 0 no herir a los demés, tengo obligacion snoral, esta obligacion sambien fa sentimos (odes, de levar mi vida a plenituc, Es el concept de felicidad que estd en todas las cas, oe] concepio de perieccibn, como se quiera lamar, por- que esto tjene diferentes expresiones en diferentes medios cule turales, Yo tengo’ un proyecto éticd dutdnomi, pero gue péra el Testigo de Jehovd cs distinto, obviamenté, y todos son res+ petables, por supuesto. Son respetables & unt segundo’ nivel, Quizas no Jo sean al nivel uno, pero al nivel das; claid que son respetables. adem, desde mi propio proyecto de vida ‘hutéaome, yo piiedo definir ut conunto de costs que eh re- 1 Jacién @ mf son beneficentes ono son beneficenites. Ponér san- {re an testigo de Jehow no es beneficenta en tanto qe po néisela a um sefior que no es estigo de Jehovd, si es beneticente ior qué? G1 porque tiene relacién con su proyecto de vide, ue cada uno define con autonomis. Este segundo nivel, que es mds concteto, no tiene sentido mis que desde el primero, otque en sf, esos principios no se justifican. Son Zoino las (corias cientifics, y como cllas se pueden reformar, De he- sho, este sistema de los cuatro principios tiene sélo 20 attos. |: SEs que antes la gente né tenfa criteriog morales? No, es que 1 Jos esbozbs morales se crean histéricamente; los derechos hu ‘ahos né surgieron hasta cl sislo XVLK,y parede que sgn per tanentés. Pero esto otro no, puede irse modificands; ¥ pra- bablemente se mouificard, y se hard mejor. Yo propongo esto, pero habré qitien lo hard mejor, Qué duda cabel.., 5 'Y ademdr de éstos siveles @ prior, 0 @ tengo, en fos que las obligactos *s me vienen de algiin modo impuestas por la realidad, por Ja vida, por la sociedad, por ef hecho de ser‘ como Say un ser rational, ademds de exo hay que tener en venta el tereer sive, el de Tas consecuencias de los actos, De acuer- do con los niveles superiores, yo tengo que decir la verdad a las personas, porque si las miemto Jas estoy utlizandoieomia madios y av como fines, Pero todos los sanitarios tenembs con tioneia que a veces decir Ia verdad a los pacientes puede ser una‘canallada, .¥ eso qué quiere decir? Pues qué las cohse- | puencias de decir la verdad a veces son terribles, yes. por las || Sonsecuencits par las que nos considers moranniete jus: ') ifleados para hacer excepciones a los principlos. Me interesa ‘gue esto Se vea claro Hay los siveles de las reales pero tame bign el nivel de las excepciones a la regla. ‘as exteptiones se hacen de acuerdo con las eonsesuencias'y las excepeiones se deben justfiear, ete ae 66 EI principio dé no maleficencia es un pringipio que también est por encima ‘de Ja autonomia de las personas 99 66 Tengo obligacién moral, y es una obll- gacién que la sentimos todos, de llevar mi vida a plenituds es el concepto de felicidad © de perteccién 99 - ‘ : > oe es Utilizando una metifora, la metéfora del sandwich, habria que decir que todo acto moral no se analiza bien sino se ana- liza desde los dos lados. Es decir, a priori y a posteriori 0, ttilizando una expressién que a los fisidlogos, les gusta mu ‘cho, con la visu tergo y la vis @ fronte, Desde el pinto de vise ta de los prinetpios y desde el punto de vista de las consecuen- cias, Solo a partir de abi se puede decidir. 1 182 LABOR HOSPITALARIA / N: EL-ANALISIS ETICO EN LA HISTORIA CLINICA, La historia clinice pur problemas de Wita, que hoy se ute liza en tantos sitios mcalfienda, a ri mado de ver es una mag. nifica ayuda metodolégiea para los Camités de Elica, ;Por just Tota historie clinica vai, pero la histori clinica de Vite tiene la ventaja de que, como es realmente una historia clini ea.por problemas, permite asumir en su interior no sélo los Dkoblemas bisicos de fa historia clinica, los problemas biolé. Bes, los problemas humatics, ios prolemas ai 08.5 decir, es tna historia eliniea mas abieria. Y para no- sobr6s 08 inicresa la historia clinica més abicria que haya, yNiO¥ por hoy patece ser ésta. La historia clinica por proble- hnlas $e puede anipfiar un poquitin y hacer que el médico, sin salir del propio provedimiento que tradicionalmente ha utili zaido para resolver los problemas elinicos, aprenda a resolver los problemas éticos. Es decir, mal asunio es que tengamns que introducir un méioco completamente distinto a aquel que 8 tisual en la prictica daria de la medicina, y por tanto qui. 24 lo mejor es prolongar cl propio método de la medicina, Con- cretamente zqué hojas podriamos alladir a ta historia clinica ¥ biolbgica para que funcione en este sentido? Una primera se-fa la lista de problemas éticos, 66 Yo tengo que decir la verdad pu. todos {fos sanitarios tenemos canciencia que 2 ve- ces decir la verdad puede ser una canalla- da, pero és por les consecuencias por las que Ags considersmos moreimente justificados para hacer excepciones a la regla 99 66 ‘a historia cifnica por problemas de Witz ° @s, ami modo de ver, una magnifica ayuda Metodolégica para los Camités de Etica 99 {Por qué una liste de problemas? ;Bs que tienen tantos problemas ls historias cliticas? La experiencia demuestra que en toda historia clinica conflictiva hay mas de wn problems Y¥ que conviene identificarlos y deniominarlos, pocaue, $110, seestd diseutiendo de varias cosas a la vee y no se sabe ni que se discute ni el final que se conclaye. Cuando uno denomina tin problema y dive ges capaz de consentimniento esta perso- na?, segundo, gés un enfermo termainal?, etc, entonces ya cai- ezamos a aclarernos, y ahora vamos a discutir el problema Luno,ete Por tanto, la lista de problemas, la hola de la lista de problemas éticas me parece que es importante, por to me- ‘os pedaggicamente. Porque con esto pasa como con Ias his- torias clinieas: el médico muy ayezado puede prescindir de ia historia clinica, pero s6to se puede prescindir después de que s€ han hecho muchas historias clinicas. Seria una sit ‘muy pares'éa, Yo creo que deberia haber una pigina para evalue la com. petencia del pacients, y hay tablas de competer a, Por cjem- plo, esté la tabla de James Drein que distingue ircs niles. ¥ una cosa muy conveniente seria que el médico evaluara el nivel de competencia del pacieatey lo especificara, Es precisa tener en cuenta dinde esta el paciente respecto a su capac. dad o competencia. Esio es muy complicad, hay muchos ni- veles intermedios, pero hay que empezar a hacerlo, Litega, hay otra pigina que naturaimente tiene que ser Ia pagina del consentimiento informado, pagina o paginas, por- que dependers de fo que se vaya a hacer con el paciente, Unaes ta hoja general de consentimiento, cuando @ una persona racticar una apen- ‘specifieas de con mento vital, gue de- sele ve a hacer jorsia, pero aGeinds hay otras bok jemi: por ejemplo, la hoja de wes ia estar on las historias clinicas. 66 Creo que deberia haber una pagina para evotuar la Competencte de! paciente 99 66 Fara los Comités de Etica es interesen- te le utilizacién de ta Historia Clinica como instrumento b4s co de wabajo 99 Y hay otras hojas gue en Bspaia no se conocen. Pt plo, Duraie Power of Aitonery, probablemente se podeis ucir por Poder Durable 9 Duradero ante Notario, que es quien dda poderes en nuestro medio, Pero, en fin, en cualquier caso Ja diferencia con ef testarsento vital 2s que aqu lo que se nom- bra os, una persona que puede decidir, dentro del ambito en que #4 le das el poder, todas Ins cuestiones que se planieen cuando Iii ya no seas capaz de decidir, en tanto que en el tes tamento vital no puedes conocer la volunted del paciente més que en acuellas cosas concretas que estan explicitamente di en ei testamento vital, Es decir, es mds amplio y permite resolver mds problemas. Oira hoja que se va introduciendo cada vex mis es wa hola de reiest ue informacién, Los pacientes esién muy angustia- das, os pacientes reciben Is informacién de un modo muy ses- gado por su propia situacién psicolégica; y cuando creemos PRINCIPIOS Y METODOLOGEA DE LA stOBTICA Toque les hemos queride decir, resulta que no #5 a College of Phisiciuns de Londres iva impreso ira hoja, otras americans, Bn cualquier caso, hay que preguntar qué ah entendida, hay que hacer una verificacion de la infor macién. Una hoja may dil es fa hoja de curses de activin, Esto Jos ¥édicos no lo solemos hacer y es un grave vrror, Cuando hay ‘que kacer algo por un paciente, por ejempla, tomar una deel sidn terapéutica, generalmenie hay diferentes vias de accion, no hay una tinica via terapéutica sino que hay varies, cada une de las cuales tiene sus ventajas y sus inconveniences. Hay cur- sos de accién distintos y, a la hora de tomar decisiones ices, conviene tener muy claramente escrito les diferentes cursos di actién posibles, con las v tes de cad uno de ellos. Esto sobre todo es muy pedagdgico, aunque quicd no siempre haga falta que se es dria, ua vez que conoceinos todos los cursos de accién y todas las cosas anteriores, el anélisis del problema mo! seria el punto central de! andlisis tice de la hist Luego habria una hoja de evoluciin de ¢s mas éticos. La competencia del pacicnte pusds evolucionat un enfermo en coma quizis no lo esté ia:'clinidamente, et 5 decir, la evotucién del problema ético, Fiu.almente, una hoja Ge informe de alta en la historia clinica. En definitiva, en Io que yo insista es que, para los Comi de Etica, es interesante la utllizaciéa de la Historia Clinica como instrumento bésico de trabajo, sobre todo con unas ‘cuantas hojas adicionales que reflejen el andlisis étito de ta stutcin, de las que he propueso algunas, a modo de * Devolusi Ber CURSOS DE PASTORAL DE LA SALUD Y DOCTRINA SOCIAL DE LA IGLESIA (por correspondencia) TEMAS PREPARADOS MUY ESPECIALMENTE, PARA AGENTES DE LA PASTORAL Y PROFESIONALES DE LA SALUD FUNDACION YUAN crupaD Cétedra San Juan de Dios ros de Tejada, 3» Tel. (Sf Importe del Curse: 6.000 ptas., que suponen: + Emvio del mate: @ de Pastoral dela Salud y 3 de Decirina Sock + Corrgecian de los Je ‘os ejercicion, | 6 cuadernos por so § $3 02 - 28016 ALADRIO 7 LABOR HUSPHALARIA 1S