UNIDAD EDUCATIVA DEL MILENIO “LUMBAQUI”

Lumbaqui – Gonzalo Pizarro – Sucumbíos – Ecuador

Resolución: 004 con fecha 30 septiembre del 2016
Telf.062340216

HOJA DE REPORTE

Institución educativa:_______________________________________________________
Informe Nº :_______________________ Fecha:___________________________
Nombre del profesional DECE:__________________________________________

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL O LA ESTUDIANTE:

Apellidos y nombres:_______________________________________________________
Fecha de nacimiento: Dia:_______mes:_______año:______ Edad:_______Grado o
curso:_____________ Cédula de Identidad; ___________________
2.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O MADRE O PADRE DE FAMILIA:

Apellidos y nombres
Papá:________________________________________________________________cédula_________
Apellidos y nombres
Mamá:_______________________________________________________________cédula_________
Apellidos y nombres representante :_____________________________________________________
Dirección domiciliaria: _____________________________________________________
Contacto:___________________________________________________________________
3.- DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO:

Apellidos y nombres:
Cedula de identidad: Cargo: teléfono:
Reporte del hecho: (Indique lo sucedido, según lo expresado por la persona que reporta el caso e incluya
copia de cedula del estudiante y de su representante).

Acciones realizadas: (adjunte verificadores, fotografías, mensajes etc.)

Firma del docente Tutor/a