‘CONSENTIMIENTOINFORMADO AMPLIO PARA USO DEDATOS CONFIDENCIALES DE PACIENTES INFECTADOS. (CON SARS COV2 PARA INVESTIGACIONES EN RELACION CON LA EMERGENCIASANITARIAPOR COVID 19, ‘nivel mundial existe una pandemianotfcada por primera vez.en Wuhan (China) et 31 de diciembre de 2019, El ‘Ministerio de Salud Publica de Ecuador deciaré estado de Emergencia Sanitaria, Varios expertos a nivel mundial ven la necesidad de generar nuevos conocimientoscientifics a través de investigaciones de este virus, con elfin de generar poticas o buscar medidas para protegerla salud y prevent la propagaclén del brote. Envirtud de lo cual entiendo que se soicita mi autorizacién para tomar Informacin de mi historlaclinicao de lahistoriaclinca demi representado/a.queserviré para desarroliarivestigaciones en sal. RIESGOS Y BENEFICIOS: Entiendo que podria exstr un riesgo en cuanto ala pérdida de la confidencialidad de Informacién de salud 0 de la de mi representado/a, sin embargo, entiendo también, que los investigadores tomardn las medidas necesarias para precautelar que este riesgo sea el minima, Ademés, entiendo que los ‘beneficios generadescone! uso de mi informacién de salud ode la de ml representado/a, serén parala comunidad para futuras gencraciones que puedan atravesar por esta emergenca sanitara DERECHOS Y OPCIONES DEL PACIENTE: Al aceptar que mi informacion de salud o la de mi representado/a sea vtllzada con fines de investigacién para generar aportes para la resolucién de problemas ocasionados en la €emergenciasanitaria a causa del coronavirus COVID-19 (SAR.-CoV-2), no renuncio a ninguna de los derechos que or ley me pertenecen le pertenecen a mi representado/a, estoy consciente de que la informacién contenida ‘en mi historia clinica ole de mi representado/a seré utlzada Gnicamente para este fin y nunea se colocarén o publicardn datos que permitan revelar mi identidad por la de mi representado/a, debido @ que utllzar4 una osifieacién con la finalidad de respetar mi confidenciada o a de mi representad/a, Entiendo que soy libre de retirar mi consentimiento en cualquier momento, para lo cual deberé informar al Personal a cargo de custadiar los datos de mi historia clinca o la de mi representado/a en el Hospital Municipal ‘de Guayaquil Bicentenario, quienes se comunicarén con los investigadores que se encuentren utilzando mi Informacién de salud o la de miepresentado/a para queesta sea eliminada yno pueden ser utlizados para ningun fin. Esto no causaré ninguna penalidad ni tendré impacto alguno en la atencién de salud que por ley me corresponde ole corresponde a mi representado/a {COSTOS ¥ COMPENSACION: Entiendo que al autorizar el uso demi informacin de salud ola de mirepresentado/a ‘no recibiré ninguna compensacién CONFIDENCIALIDAD DE DATOS: Entiendo que los investigadores reemplazarinmis dates personales 0 los de mi ‘epresentado/a por una codificacién con el objeto de precautelarla seguridad de mi informacién de salud ola de mi representado/a. Entiendo ademés, que todas las investigaciones que se realicen con el uso de mis datos o los ide mi representado/a, pasarin por la evaluacién y aprobacién de un Comité de ética de Revision antes de su «lecucin, con la finalidad de asegurar que se respeten en todo momento los principio bioétlcos, INFORMACION DE CONTACTO: Entierido que en cualquier momento puedo comunicarme con el establecimiento de salud en el que reposa mi informacién de salud o la de mi representado/a, para que a su vez sirva como canal de comunicacién con los investigadores que hagan uso de mi informacién ola de mi representado/a por los siguientes teléfonos electrénico 0» ee. y correoDDECLARATORIA DE CONSENTIMIENTOINFORMADO Soy consciente de la Informacién faciltada y solictada sobre mis datos de historia clinica o de los de mi representado/a, comprendo que serdn ulizados confines de investigacin que tenga que ver con la generacien de aportes para a resolucin de problemas ocasionados en la emergencia sanitaria a causa de la infeccin por (Covi 39 (SARS-CoV-2), Me han explicado los riesgos ybeneficos de la utllzacién de los datos de mi informacion de salud 0 la de mi representado/a en un lenguale sencilo y claro. Han respondido todos las preguntas que he realizado. Entiendo que en totlo momento los investigadores tomarénlas medidas necesariaspara precautelar ‘confdencialidad de miinformacién de saludo a de mi representado/a. En virtud de lo cual ‘ACEPTO: NO ACEPTO: Feehay bu ‘Nombre Compieto del ida Firma Hella Paciente/Representantelogal Nombre de Testigo idle Firma Hulls ‘Nombre de profesional cial Firma Hoella ‘REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTOINFORMADO ‘A pesar de haber aceptado inicialmente que mi informacién de salud ola de mi representado/a, sean utlizados en investigaciones REVOCD lo artes mencionado, solcito que mlinformacién de salud ola de mirepresentado/s sean eliminados y nose utilcen paraningin fin. Con esta decaratoria na renuncio alos derechos que por ley me corresponden o 2 los derechos de mi representado/a. Fechay Lugar: Nombre Completa dal ‘cid Firma Huella Paciente/Representantelegal Nombre de Testo Céaula Firma Hella Nombre de profesional Cédula Firma Huells