AVISO DE SINIESTRO

Nombre del fondo: FONDO DE ASEGURAMIENTO AGROPECUARIO Fecha y hora de recepción

FONASUR
Hora Dia Mes Año
Domicilio: COLONIA 636 NINGUNO ADALBERTO TEJEDA, BOCA DEL
RIO, VERACRUZ
N° De aviso N° De constancia N° De solicitud
R.F.C. FAA090930FA1

Producto

Ejercicio Asegurado Fecha de siniestro

Via del aviso Personal Telefónico Email Otro

Inciso Identificación Unidades afectadas Causa del siniestro

Observaciones:

Representante del asegurado Datos de localización Quién recibe

Teléfono

Email

Nombre y firma Dirección Nombre y firma

Fecha de registro en el sistema : , Se expide el presente del dia: 23/06/2016 12:29:25 a. m.