3 N° /O¥ -2020-DG/INSM“HD-HN” sen 0 a.v0 ngmuro Moana SESAME, vaNORD beLoaDo-ROEYONDGUOH" Resolucién Directoral San Martin de Portes, 07 de rary de 2020 Los expedientes N° 19-009498-001 de fecha 03 de julio de 2019, N°19-016586-001, 19-016587-001 de fecha 14 de noviembre de 2019. Hovarcas™, CONSIDERANDO: ‘Que, los numerales | y II del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, sefialan que la salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, por io que la proteccién de la salud es de interés puiblico, siendo responsabilidad del Estado regularia, vigilarla y promoverla; Que, el articulo 29° de la Ley N* 26842, modificado por la Unica Disposicién Complementaria Modificatoria de la Ley N° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clinicas establece que ol acto médico deber estar sustentado en una historia clinica veraz y suficiente que contenga las précticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado y que la historia clinica es manuserita 0 electrénica para cada persona que se atiende en un establecimiento de salud 0 servicio médico de apoyo. En forma progresiva debe ser soportada en medios electrénicos y compartida por profesionales, establecimientos de salud y niveles de atencién; Que, mediante Resolucién Ministerial N*214-2018/MINSA, se aprobé la NTS N"139- MINSA/2018/DGAIN: “Norma Técnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica’, teniendo ‘como finalidad regular los procedimientos para la Gestién de la Historia Clinica tiene la finalidad de contribuir @ mejorar la calidad de atencién a los usuarios de los servicios de salud, a través de un adecuado manejo, conservacion y eliminacién de las Historias Clinicas, asi como a proteger los intereses legales de los usuarios, de! personal de la salud y de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPRESS del Sector Salud; Que, mediante Oficio N° 016-2019/CHC/INSM "HD-HN’, el presidente del Comité de Historias Clinicas, reitera a la Direccién General del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado- Hideyo Noguchi’, la solicitud de aprobacién de los Formatos que conforman la Historia Clinica, de acuerdo a la Norma Técnica de Salud vigente N° 139-MINSA, las que cumplen los parémetros que exige la Norma; 1. Hoja de Filiacién 2. Formato de Evaluacién Inicial Abreviado (FEIA) que comprende de 6 paginas 3. Formato de Plan de Trabajo 4. Formato de Evaluacion de Actualizacin Diagnéstica 5. Formato de Evolucisn Médica 6. Formato de Ordenes Médicas 7. Formato de Notas de Enfermeria 8. Formato de Interconsulta 9. Formato de Epicrisis 10.Formato de Controles Vitales Con las visaciénes de la Jefa (e) de la Oficina de Asesoria Juridica y de Directora Ejecutiva de la Oficina Ejecutiva de Administracion; y De conformidad con lo establecido en la Resolucién Ministerial N° 214-201 8/MINSA "Norma Técnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica *, concordante con el literal e) del articulo 11° del M.BALLONTM.PIScoe. eons NYY -2020-DG/INSM“HD-HN” urd naa be a NTA, “owen on.o0D9-OEORCGUC Resolucién Directoral Reglamento de Organizacién y Funciones del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado- Hideyo Noguch", aprobado mediante Resolucién Ministerial N° 462-2006/MINSA; Decreto Supremo N° 008-2017-SA que aprueba el Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud y su modificatoria aprobada mediante Decreto Supremo N° 011-2017-SA; ‘SE RESUELVE: Articulo 1°. - APROBAR los Formatos que conforman la Historia Clinica de! Instituto Nacional de ‘Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi", (10 formatos vigentes), el mismo que se adjunta alla presente Resolucién Directoral. Articulo 2°%.- DISPONER que la Oficia de Comunicaciones, se encargara de publicar la presente Resolucién Directoral a través del Portal de internet del Instituto. Registrese y comuniquese, {cin jeune to Aamnsracion ) Ofer ae estacsiea elometc {)DEIDAE Aatt ( DOEIAE Wyk |) DEIDAE Salut Coleciva | )DEIDAE Adeseras ( ) Depanaren co Erergercia ( Denaramen ce Reranitasén |) Otc 6 Asesora Joie |) Oreo de Conte estuconat Oaeneea Instituto Nacional de Salud Mental Salud “Honorio Delgado - Hideyo Noguch OFICINA DE ESTADISTICA HOJA DE FILIACION fee CODIGO DE ESTABLECIMIENTO: 0000007738 NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO IL-2 TIPODOCUMENTO ——- DOCUMENTO INDENTIDAD NUMERO DE HISTORIA CLINICA FECHA APERTURA |APELLIDOS NOMBRES lsexo FECHA NACIMIENTO [ESTADO CIVIL TELF |GRADO INSTRUCCION EDAD SEGURO ETNIA IDIOMA NATAL RELIGION JOCUPACION |LUGAR NACIMIENTO |DOMICILIO LUGAR DOMICILIO LUGAR PROCEDENGIA DATOS DE PADRES NOMBRE PADRE NOMBRE MADRE DATOS REFERENTE Y/O ACOMPANA,Hoabre = wee gE FORKATO DE EVALUACION INICTAL ABREVIADO (FETA) L (Versicn-1996) Fecha: /. og. 1 | lugar de evaluacion : Problena principal: (pac/fam) _ Fuente y motivo de. referencia: HISTORIA DE LA ERFERMEDAD PSIQUIATRICA (Enpezar con 1a historia de! episodio actual. Luego en fos parrafos posteriores los episodios previos, incluir precipitentes, inpacto sobre el funcionaniento laboral e interpersonai) MARCADORES DE LA HISTORIA PSIQUIATRICA 4, En relacién a1 diagnéstico en stale T 2) Fecha aprox. ae inicto ds! episodio actuals Bx ty s__s on? 14 onfarmecad oct b) Feche aprox, de inicio gel 1 epizegie a ¢) Evelucién gra. de 1a enfermedad sctuets(ox 1): Chnesor Clestacionario + Cbesconsetae 4) Curse de 19 enfermedad actual (Dx1):.leontinuo o episodio unico Cleiuctuante sin epizodios delimited Cictarsmente dot ini tase esconoeiao 2010 atectdn etuteterts tags Ones V0 yap itatiacida winnne > Daiorsaice Ors Drotatsricss — Owinguno_f9.2 TRASTORNOS PSIQUIATRICOS PASADOS (Identificacién de sindroves antiguos no diagosticados actualnente ~ CIE-10} G srestornoe mentales orgénices G rrestoenos aentaies y del coapertaniente debidos ai D squizotrenia, trastorno esculzotiplca y tresternes D teastocnos ae) manor D irastocnop neuréticos secundarios a sitvaciones es- wresantes y somatamor fos D ieestornos det conpertemiento asociados » cisfunciones Hisiologteat y a factores sondttcos 1D rrastornas ¢¢ 12 personal ided y del conportaniento D petraso mentat D srestornes a4l cesarrotio psicotégico D srastornos ati conportaniento y de 12s enociones o€ comienzo habituel en 1a Infancia y adotescencls D trastorno mente! sin especiicalén opservaciones: ~SESSESESESSSsanee TWVENTARIO DE SINTONAS Y EXAEN MENTAL ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA 1, LEROUAIE Y PATRON DE PENSAMEENTO. 155, HUMOR Y AFECTO at ae fan [eisoaie, ce Aetuat [Pe tateveanootnsve qaoeeconeesoe} (TE. eb 1. wapenacrivipa stwrands INTRAFGULLIDADy. A0ITACIOM 2. waroncrivsbaD s|inar|s 3. mro-weourarncté s|urards 4. CONDUCTA exTRAYAGAATE sure |s APARIEMEIAIBEOSINERATICN 5. HosTILi040 slwrze ls SELIGERAWTE, 0 CoOPENA ls. conoucra vrotewTA s|urarls 7. twruesrvt0AD s[rarerds |b. LENOUASE-PENSA, LENTTFICADO s|urar]s J. LEMUASE-PENSA. RCELERADO sfurar|s se.pesonsantzactox en st proceso | s jx 127 |s DEL PERSANTENTO incewentncts ASoctACtOMES LaxAty 8cO00E08 14 ANSTEDAD GENERALIZADA siwrarls 29. APETITO AUNENTADO a Lrat00 oxsunnurpa 5 25.L18100 AUMEWTADA Is 12. ATAGUES DE FANTCO s|erar|s 13.Foszas sfurards 14. TRESTEZA sfurands 15.PERDIDA DEL INTERES s|urarts re.aurorstawa orsurmuroa, cna | s.[ ns 2.0 |s 17.arecto aptamago © ncoxonuente | 3 fxs zor |'s: 18. £uroRtA sfuadr 19, TARETABILIDAD siwaae IPOSONNTA sfuraa 21. MEPEnsOWNTA s|uaa 22. aeeriro Disusnut00, s [ure waa waa waareg. tv. GOMTENIDO EL PeesaMiEATO ¥ PERcEPCTOM Fe te Gece See 0 i ceeatioomn cious edu aaate — ie Secouna anton es el ie dareat teat Seen nee eee eee enn eee ee Ocovensive Dsonarszacrow —_enaeanisnnaaatannts | * SeRemMaaenlS eee CEEEEEEE Geen tatecomedegs ra cooler -aplss 9. oxsontentacion Filta eet a Osiewro Oivoan Orens, ae. oxrensono sarruectust sileieadé Doesannoris Oavevinree tortracnae m 1, Bisarmonfa conrugs! o divorcig NS ? 12 3. Prob. escolares académicos . s Ff _ Part . capa iO aeetar co OBSERVACIONES, ne - enHISTORIA FAMTLIAR ‘rasronnos F1sices ossclvaciones Dusveone IRASTORIOE PSTQUIATRICOS. Oy neue laze eer | prada rami ___Daendnisa _ Upesarnéntce HISTORIA WEDICA GENERAL Dutwevwo cron rwenies EGE Ate! EXAMEN FISICD ry. . putse — en 4 Gag. Deer. rane. Resp. Paso: atiazpos ((aleos topertantes: Re G3! bereonecide PESIMEN HARRATIVO — ) Cont iaviiidad de te Informacién obtentde Dante Duarginat Dpeare PROBLEMS RECOENDACTONES OO| wenes PTE FORMATO DE EVALUACTON TWECTAL #BREVIAOO ere OTT ‘somanto p1AGxOSTICO ee BrAoNDsTEcOS CLIMICOS, 1, Trastorne etinice psiquistrico e0 generet céaigue césig0s Teesterne de personal idad y ratardo gente! ® ps cécigos — Allarnatvas pata descartar codigos « : cédigas — Alternotivas pore desearcar cosiges due durante “ea Fespectiva, sagin 1s Be TePSuS Gaeta en I. DESCAPACIDADES: Ev fneela de giscapse? ze 48 6 oP tee. Con Ha Femitie 9 re 49 Ge se te A. Cuidado parsonat Lobes Ce 8 2 4 co oe we &. cepclonst ; b. seal efoto intvseue fe Atacapectdad: © < de t abo © > det sho buraciéa totet de Hin, racrones conTexTuntEs: tos factorss, cont Tne energencia.y curso teraes Slenctin'el inice, coneéntrese sobre. 198 Bucden ser const deracor. sf han conic tBu: Celieapies yespectfique e! codigo £ esr @ Probiemas relacionados a1 anbiente fisice © Eventos negatives Intantites © Probienss relacionados 4 cireunstancies © Problenes ra) ecionados a 19 aducacién | ine legates 2 a 19 Can ~ ow erosions eetactonn ‘arupes ¢ soporte primerio © Problems: retaclonacos’ al anblente social de enternecades © intapac! dade © Problemas relacionados al estilo y manejo © Probianas relacionados a [a vivienda © circunstancias econénicas oe. vioa sandog at (4¢5enpi60 © otros a © rrobienss retai observac ones H.piseosieiones: Acris (ono trans ferencia Feche oe Aenisicn | Coosentimicato p STette alarmen/ano){ usar is Infornacie nombre. del Programa © Centre de Atenclén fe tat reccannoastones 10 Scoantarenala, Toeren sedptaitia por si pacttedtaniiter ay Dye 21 0h no, sapien EVAWUADORES CEnirevistaron 3! paciente)ESCALA DE DISCAPACIDAD (OMS): Eje 1 4-5 puntos Discapacidad 7 Noabire Definicién ‘ ‘ Winguno Winguna incapacided 1 2 Ninimo Ocasiona! discapacidad eve 2 Hotorio Frecuente discapacidad leve wu ccasional discapacidad moderada 3 a Sustanciat Frecuente discapacided moderada vu ocasional discapacidad severa 4 80 Serio Continue ¢iscopacidad ioderada . © frecuente discapacidad severa ere 10 Grosero Continua éiscapacicad severaAbe" sarus] saree nu THONORIO DELGADO - HOEY NOCH PLAN DE TRABAJO Y TRATAMIENTOS PLAN DE TRABAJO (Examenes auxlliares, Interconsullas, modalidades de tratamiento, planes para los familiares, disposiciones ) TRATAMIENTO TAPELLIDO PATERNO | _APELLIDO WATERNO_|__ NOMBRES [ow(AlBe FORMATO DE EVALUACION HOWA DE ACTUALIZACION DIAGNOSTICA ‘CODIGO PSIQUIATRIA, FECHA] EVE DIAGNOSTICO GENO ena sain “Tr L_ a Las Srataclones estan Incuidas on la Hoja Ge Evoluion correspondianto Fae ee ar nena LL APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRESPERSONAS QUE ATENDEMOS PERSONAS NOTAS DE EVOLUCION MEDICA FECHA | HORA APELLIDO PATERNO. APELLIDO MATERNO No. HCL. IMP. 1NS.M.HO-HNPERSONAS QUE ATENDEMOS PERSONAS NOTAS DE EVOLUCION MEDICA FECHA | HORA APELLIDO PATERNO. APELLIDO MATERNO NOMBRES IMP, LN.S.M. HON[NSTITO ACA. DE SALUD ETAL "WowoRO DEC. HEV NOCUGI ORDENES MEDICAS @ |MintsTERIO| DE SALUD SUS GUNES ERS REGULACIONES: Cada orden debe ser firmado por el Médico FECHA | HORA ORDENES APELLIDO PATERNO. APELLIDO MATERNO NOMBRES No. HCL, IMP.IN.SM HON[RETO NAGONAL SAUD HEMT, "eNORDDELOADO- EVO NOGUGH ORDENES MEDICAS PERSDSONDEOOETEROOTS REGULACIONES: Gada orden debe ser firmado por el Médico FECHA | HORA ORDENES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES No. HCL. INP.ANSM. HO-HN10] IDE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE {SALUD MENTAL CONTROLES VITALES Peco loro {reus "ELLIDO PATERNOETERIO] EPR DE SALUD) INsTITUTO NACIONAL De SALUD MENTAL CONTROLES VITALES loxne trata [APELLIDO PATERNO “APELLIDO WATERNONOTAS DE ENFERMERIA MINT: ISTERIO SALUD. Nombre de la FECHA HORA _| gsi como las Notas de Evolucién. REGULACIONES: Consignar bajo firma cada tratamiento administrativo, i Enfermers = ul £ [ + ‘APELLIDO PATERNO "APELLIDO MATERNO Wo. HCL. MM, INEM MOENA NOTAS DE ENFERMERIA REGULACIONES: Consignar bajo firma ‘cade tratamiento administrative.) Nombre dela FECHA HORA | asi como las Notas de Evolucion. Enfermera 4 NOWBRES Wee. "APELLIDO PATERNO ‘APELLIDO MATERNO 1M INS. HONINSTT NACORALDE SALOME "Wow 01000 evo WoguCHT AN | de satu INTERCONSULTA ‘APELLIDO PATERNO- ‘APELLIOO MATERNO NOMBRES No. HG. PEDIDO DE CONSULTAA RESUMEN DE LA HISTORIA anne MOTIVO DE CONSULTA Pen ve MEDICO SOLICITANTE INFORME DE LA CONSULTA FECHA. HORA fea ESS SST FIRMA MEDICO CONSULTORaM, MINISTERIODE SALUD INSTITUTO ESPECTALIZADO DE SALUD MENTAL, HONORIO DELGADO - KIDEYO NOSUCHI FECHA INGRESO: FECHA EGRESO: EPICRISIS SEXO: Dap: MOTIVO DE INTERNAMIENTO: EPISODIO ACTUAL: ANTECEDENTES CONTRIBUTORIOS: EXAMEN MENTAL: EXAMEN FISICO: DIAGNOSTICO DE INGRESO: ‘ZONA DE PROCEDENCIA: I. MANEIO DE PROBLEMAS: * EXAMENES AUXILIARES: Normal (N1) Patolégico (Hallazgo) EEG. EKG. Hgma. Hb. Hto. VORL Ex.Orina Otros: * EVOLUCION CLINICA: * INTERCONSULTAS: MEDICINA INTERNA NEUROLOGIA * EVAL. PSICOLOGICA ee PATERNO [APELLIDO MATERNO NOMBRES IN-HC. aro de Geacetes Mayo 2008MINISTERIO OE SALUD ARETE ADIOS PERSONS TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. FARMACO poss PERIODO REPUESTA / COLATERALES. ECT NUMERO DE APLICACIONES Moro FRECUENCIA, EFECTOS COLATERALES ‘TRATAMIENTO PSICOLOGICO TSIFUACION AL EGRESO lbscNosTico lox cie-10 lox DSM IV MULTIAXIAL, MoTIVO DE EGRESO ()ALTACUNICA (ALTA ADMINISTRATIVA, () TRASNFERENCIA, Q * DESTINO (}CONSULTORIO EXTERNO (MEDICO TRATANTE () SALUD MENTAL COMUNITARIA ZONA (.) TRANSFERENCIA A HOSPITAL GENERAL (ooTROS FRESCRIPCION AL ALTA DE HOSPITALIZAGION - SUGERENGIA MEDICO TRATANTE DURANTE LA HOSPITALIZACION cup [—Apatias Paterno | ——Apalide Waterno esw-rone Use Eetatca- Mayo 2008