FICHA DEL COVID-19

NO OLVIDES LAVAR TUS MANOS

Este mensaje es para confirmar su cita, recuerde usted es un paciente responsable y debe
reportar si ha tenido en los últimos 14 días.

1. Fiebre ( )
2. Dolor Muscular ( )
3. Fatiga ( )
4. Tos seca ( )
5. Esputo (Secreciones de Nariz, Garganta o Bronquios) ( )
6. Dolor de Cabeza ( )
7. Dificultad para respirar( )
8. Síntomas de Gripe ( )
9. Está en estado de embarazo ( )
10. Ninguno de los anteriores ( X )

Si es así, absténgase de asistir a su consulta y contarnos para comunicarnos de nuevo con usted
reprogramar su correspondiente cita.

Firma paciente: María Fernanda Rodríguez Firma de esteticista: Cielo Ochoa Manrique