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NOMBRE:
DOMICILIO PARTICULAR:
RFC:
EDAD:
CATEGORIA Y/O PLAZA:
ADSCRIPCION:
SISTEMA:
No. DE SERIE:
CARÁCTER DE LA LICENCIA:
DÍAS OTORGADOS: PERIODO: DEL AL
DIAGNÓSTICO(S):
MÉDICO TRATANTE:
ENTIDAD:
MUNICIPIO:
DEPARTAMENTO DE SEED QUE REMITE LA LICENCIA MÉDICA:
Vo. Bo.
NOMBRE:
DOMICILIO PARTICULAR:
RFC:
EDAD:
CATEGORIA Y/O PLAZA:
ADSCRIPCION:
SISTEMA:
No. DE FOLIO:
HOSPITAL Y/O CLINICA AL QUE ACUDIO:
SERVICIO AL QUE ACUDIO:
DÍA: HORARIO DE ATENCION: DE A HRS.
PERSONA QUE FIRMA LA CONSTANCIA:
ENTIDAD:
MUNICIPIO:
DEPARTAMENTO DE SEED QUE REMITE LA CONSTANCIA DE ASISTENCIA A SERVICIO MEDICO:
Vo. Bo.
NOMBRE:
DOMICILIO PARTICULAR:
RFC:
EDAD:
CATEGORIA Y/O PLAZA:
ADSCRIPCION:
SISTEMA:
FOLIO:
FECHA DE EMISION:
DÍAS OTORGADOS: PERIODO: DEL AL
DIAGNÓSTICO DEL MENOR:
MÉDICO TRATANTE:
ENTIDAD:
MUNICIPIO:
DEPARTAMENTO DE SEED QUE REMITE LOS CUIDADOS MATERNOS:
Vo. Bo.