REALIZACIÓN DEL EXAMEN MÉDICO DE RETIRO

Yo_________________________________________________ identificado con DNI____________,

trabajador de la Empresa SGS del Perú SAC, del área de

______________________________solicito:

Examen Médico de Retiro

Convalidación

Exoneración de Examen Médico

En caso marque Examen Médico, llenar los datos líneas abajo

Fecha: ___ /___ / _____
Centro Médico: ____________________________________________________________________

Trabajador (Firma y Huella Digital)

Fecha:

DNI:

Trabajador (Firma y Huella Digital)

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Cargo para el Colaborador
AP-R-OI.371
R01
Marzo 2019
AP-R-OI.371
R01
Marzo 2019