BOLETA DE AMONESTACION Nº ……… BOLETA DE AMONESTACION Nº ………

Sr. …………………………………………………………………………………………………………… Sr. ……………………………………………………………………………………………………………

Identificado con D.N.I.…………………………, trabajador de la obra Identificado con D.N.I. ………………………………, trabajador de la obra
………………………………………………………, por medio de la presente se le notifica ……………………………………………………………, por medio de la presente se le notifica
que ha incumplido las Normas de Seguridad y Salud que rigen en la obra, lo que ha incumplido las Normas de Seguridad y Salud que rigen en la obra, lo
que ha sido constatado por el personal responsable. que ha sido constatado por el personal responsable.

Sanción: Sanción:

Llamada de Atención. Llamada de Atención.

Suspensión……. día(s) Suspensión……. día(s)
Separación de Obra Separación de Obra

Motivo: Motivo:
 No usar Equipo de Protección Personal.  No usar Equipo de Protección Personal.
 Presentarse en estado de ebriedad o bajo efectos  Presentarse en estado de ebriedad o bajo efectos
de drogas o estupefacientes. de drogas o estupefacientes.
 Actos de violencia física o verbal.  Actos de violencia física o verbal.
 Falta disciplinaria grave.  Falta disciplinaria grave.

Otros:
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…………………………………………………………………………………………………………….
Se le comunica también que acorde al DL Nº 728, la reincidencia en cualquiera
de las causales anteriores, consideradas faltas graves, será causal de despido.
Otros:
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…………………………………………………………………………………………………………….
Se le comunica también que acorde al DL Nº 728, la reincidencia en cualquiera
de las causales anteriores, consideradas faltas graves, será causal de despido.

Lima, …. de ………………………………… del 2020 Lima, …. de ………………………………… del 2020

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El Notificado Notificador El Notificado Notificador