Pi 1.23 ZLA PERSONA CON DISCAPACIDAD SEVERA MANIFIESTASU VOLUNTAD? \simarcs wo, complete a iformacion del apartao i del formato, sia respuesta es Spasealapregunt2 1.24) st [x ]yo 1128 {UA PERSONA CON DISCAPACIDAD TIENE DIFICULTAD PARA TRASLADARSE A UNA AGENCIA DEL BANCO DE LA NACION? 1 [Jno [_]tsimarcs, complet a infrmacén de partado Il del format, sl respuesta es NO, frme el formato en seal de conformdad) DATOS DE LAVEL AUTORIZADA/O. Sta persona con scapacdad es menor de edad es cbigatori el reqs, opclonal se rata de un aduto que lo require 21 Twoveoocumento [x Joni 223. APELLIDO PATERNO 24 apeuuoomareno —_ Mons AVE 25 NoweRES JcanNer Oe exTRANIERIA, 22 nomero oe oocumenro [21413] 71513] 412 ze retrono? [4] 216 1 3151S 1914] 2] 27 conreoctectnonico? 28 PARENTESCO CON LAELOENESICARINO waonesaone Jnerneanavo [JX Jasuevo Jao [_Jweraro [— ]rtwo = as JPRIMA/O JESPOSA/O- JOTRO PARIENTE 129 ADIUNTA INFORME DE CONDICION SOCIAL/LEGAL? st [X]vo (Solo apie si mares parentescoferente a madre/padre) oe 2.20{ x ]Peclaro que reaizotaresspermanentes de apoyo culdado dela persona con esa eesponsabiidad que asumo al soliitar su afiiacén, ida identificada en el present formulario, A su ver, conozcola a2an[ x ]éonozco las responsabilidades que asumo a solcitar fa autorizaciin de cobro dela persin no contributva por discapacidad seers expreso mi compromiso utiliza el montorecibido cada dos meses integramente en gastos propos dela mejora de la calidad de ida del usuaro (salud, almentacién, movildad, entre tres) lu. CONFORMIDND 3.1 Expreso mi consentimiento para que el Programa CONTIGO use, en el marco de sus funciones, os datos personales. Considerando que la atencién de bo solctud Involucra e tratamiento de datos personales, que en algunos cass constituyen datos sensibles, por lo que doy mi libre y expres consentimiento para el accesoa base de datos personales, ya sean pics oprivadas incluyendo datos sensibles 3.2 En caso se compruebe que las autorzacionesy decaracionesproporcionadas en ls presente soliitud no corresponden 3 la realidad 0 sean falsas, re someto alas responsablldades administatives, eves y penales correspondientes (Avticulo WV, Numeral 1.7 de Princpios de Procedimiento Administrative y Ariculo 32, numeral 32.3 de la Ley N* 27444), 13.3 nel caso que result ser incorporada/o al Programa CONTIGO, me comprometo a mantener actualizada la informacién de la/el usuario y/o autorizada/o: 1 otros. Paral aclualzaciondedatos se deberd utilizar ireccié,telfono fio, celular correo electrénico,clasificaciénsocioeconémica, seg correspond, e la Ficha de Actualzacion de Datos (FAD) 3.4 De resultado de a presente soicitud, utorzo a Programa CONTIGO la creackin de una cuenta de ahorros para hacer efectivo ldepésito dela pensisn no contributiva, As como que el Programa CONTIGO establezca la modalad de pago de Io pens. Tengo conocimiente que la fema de ese documento nica el trémite ante el Programs CONTIGO y que la Incorporacién de usuaras/os al Programa se teaiza de 35 acuerdo al Procedimiento de Pririzaclén vigete y la disponibiidad presupuestal, 35 La persona con discapadgd y/o autorzada/o susribe y/o coloca su huelladigalensefal de conformiad serosa SANDERS EAMILEE LOPEZ om 6026314) come E3594 42 Sena Lbyin, Mee gal* ‘auroRZiono, ronservawtin Duala HeTin ton sale om 24H SZHZ cm 126355442 SOLO PARA SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE OMAPED EN CASO SEA QUIEN REALZG EL. LENADO EL FORMATO POR EL SOUICITANTE Muncoaane "informacion serd utzada para reaia las notfiaciones que cortespondan FMA ** Declaro boja juramento que lo informacién consignado es verdadero**