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Programa Avanzado De Apoyo Vital En Trauma

Historia
Surge en Nebraska en 1976 tras accidente de aviacin de un mdico traumatlogo Necesidad de asistencia adecuada en la primera hora tras accidente Distribucin trimodal de la muerte en trauma
Primera etapa: primeros minutos: prevencin Segunda etapa: primeras horas: evaluacin y reanimacin rpidas: objetivo ATLS Tercera etapa: das o semanas

Comienza a impartirse en 1980 en los EEUU-actualmente 41


pases entre ellos Espaa

Objetivos
Evaluacin rpida y precisa Reanimacin y estabilizacin Determinar las necesidades del paciente y los recursos disponibles Organizar traslado cuando sea apropiado Proporcionar cuidado optimo

Evaluacin y tratamiento inicial


Mtodo de abordaje sistemtico y estandarizado
Evaluacin primaria: ABCDE
A: mantener via aerea con control de la columna cervical B: Respiracion y ventilacion C: Circulacion y control de hemorragia D: Deficit neurologico E: Exposicion corporal previniendo hipotermia

Evaluacion secundaria ( revision de pies a cabeza e historia) Reanimacin y cuidados definitivos

EVALUACIN PRIMARIA

ABCDE

A. Va area y proteccin de la columna


cervical
Evaluar permeabilidad y establecer via area permeable
Eliminar cuerpos extraos Maniobra levantar mentn Desplazamiento mandibular anterior Insertar cnula oro/nasofarngea/mascarilla larngea Va area definitiva: IOT/Cricotiroidotoma

Mantener columna cervical en posicin neutral manualmente o con collar cervical

A. Va area y proteccin de la columna


cervical
Via area definitiva: Indicaciones: TCE- GCS < 8, apnea, incapacidad de mantener la
permeabilidad, riesgo de aspiracin, riesgo de obstruccin, incapacidad de mantener oxigenacin adecuada

Tipos:
Intubacin oro o nasotraqueal Va area quirrgica: Cricotiroidotoma** o traqueostoma

Insuflacin de la va area a presin *

*Insuflacin de la va area a presin


Cnula gruesa 12-14 Fuente O2 15 lpm Conexin en Y Insuflacin intermitente 1:4 seg Oxigenacin max 45 min Retencin Co2

** Cricotiroidotoma quirrgica

B. Ventilacin y oxigenacin
Evaluacin:
Inspeccin: movimientos respiratorios- FR Palpacin: posicin traqueal (desviacin) Percusin: timpanismo/matidez Auscultacin bilateral Monitorizar: SatO2- CO2

Tratamiento:
Administracin O2 y/o ventilacin con AMBU Aliviar neumotorax a tensin* Sellar neumotorax abierto *

* Neumotrax a tensin
- Clnica:
Dolor torcico y dificultad respiratoria Taquicardia e hipotensin, Desviacin traquea Distensin venas cuello

- Manejo:
1. Inmediata descompresin: Insercin de aguja gruesa en segundo espacio intercostal a nivel de lnea medioclavicular 2. Insercin drenaje torcico

Descompresin de neumotrax a tensin

** Sellar neumotrax abierto

C. Circulacin y control de hemorragia


Evaluacin:
Deteccin fuentes de hemorragia externa Deteccin fuentes potenciales de hemorragia interna (hemoabdomen, fractura pelvis, hemotorax) Caractersticas del pulso, color piel, TA

Reconocer estado de shock

Tratamiento inicial:
Presin directa sobre puntos de hemorragia externa Dos catteres grueso calibre/ va venosa central/ venoseccin/ puncin intrasea** Infusin de fluidos * ( tibio) y sangre Frulas neumticas, inmovilizador plvico etc Si sospecha hemorragia interna: ECOFAST, TAC, ciruga

Shock
Alteracin del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusin y oxigenacin de tejidos Diagnstico clnico:
(shock hemorrgico)

Taquicardia * Vasoconstriccin cutnea, frialdad, palidez, llenado capilar lento, ansiedad, confusion

!!!
TAS (permanece estable hasta 30% prdidas) Hb/Hematocrito

Tipos de shock
Hemorrgico No hemorrgico

Cardiognico

Distributivo

Obstructivo

Sptico

Neurognico

Shock hemorrgico

Shock cardiognico
Mecanismo de deceleracin rpida o traumatismo torcico
Contusin miocrdica masiva con rotura de estructuras IAM seccin o diseccin de arterias coronarias

Escasa repuesta a la reanimacin inicial volumen

Shock distributivo
Relativa hipovolemia por dilatacin de vasos
sanguneos que disminuyen la resitencia vascular sistmica Shock neurognico
Prdida del tono simptico por debajo del nivel de la lesin medular Hipotensin sin taquicardia, piel caliente No respuesta a la reanimacin con volumen Precisa aminas vasoactivas

Shock sptico
Si heridas contaminadas de larga evolucin

Shock obstructivo
Existe un impedimento mecnico que no permite el llenado o el vaciamiento del corazn y que no depende de una alteracin intrnseca del miocardio
Taponamiento cardiaco* Neumotorax a tensin Embolismo pulmonar masivo (impide retorno venoso), estenosis Ao, otras

Taponamiento cardaco
Alto ndice de sospecha Triada de Beck
distencin venas cuello ruidos cardiacos apagados hipotensin

!! DD neumotrax a
tensin

Ecocardio (FAST)

Pericardiocentesis

Tratamiento inicial: Reposicin fluidos


Bolo inicial de SSF o RL 20ml/kg (1- 2 L en adultos) Regla 3x1: 3ml fluido x 1 ml sangre perdida Valoracin de respuesta hemodinmica

Respuesta transitoria Respuesta rpida

Ninguna respuesta

Fluidos mantenimiento Evaluacin

Fluidos 20ml/kg Sangre Valoracin ciruga

Descartar otras causas de shock Ciruga urgente

Puntos a recordar
La hipovolemia es la causa ms frecuente de shock en el paciente politraumatizado La respuesta a la terapia inicial determina los procedimientos a seguir La no respuesta require de valoracin quirrgica y descartar otra causa de shock Las aminas vasoactivas esta contraindicadas en el shock hemorrgico

* Puncin intrasea

D. Dficit neurlogico
TCE-GCS *
GCS 13-15: TCE leve GCS 9-12: TCE moderado GCS < 8: TCE grave

Pupilas: tamao, simetra, reactividad Signos de lateralizacin Nivel de lesin medular **

Manejo inicial del TC grave


Objetivo: evitar dao cerebral secundario
(prevenir hipoxemia e hipercapnia)

IOT precoz y oxigenacin FiO2 100% (SatO2 > 98%) Mantener normovolemia
SF o ringer- evitar sueros hipotonicos o glucosados

Mantener PCO2 = 35mmHg (+/- hiperventilacin) Manitol 0,25-1g/kg

Manejo inicial de la lesin medular


Inmovilizacin en tabla espinal y collar cervical con bloques a ambos lados Movilizacin en bloque (3-4 personas) hasta haber descartado lesiones No suficiente evidencia que apoye el uso rutinario de corticoides en lesiones medulares

E. Exposicin/ambiente
Desvestir al paciente- para examen y evaluacin completa Prevenir la hipotermia

Complementos a las evaluacin primaria


Monitorizacin: constantes, ECG Sondaje urinario y gstrico Rx: torax, pelvis y columna cervical Extraccin de sangre
Glucosa, bioqumica, hemograma, gases arteriales, cruzar y reservar sangre, toxicos orina

EVALUACIN SECUNDARIA
Tratamiento definitivo

Evaluacin secundaria
Se inicia cuando la evaluacin primaria ha sido completada y se han establecido las medidas de reanimacin necesarias Historia completa (AMPLIA) y examen fisico
A : alergias M: medicamentos P: patologa previa/embarazo LI: ultimos alimentos A: ambiente y eventos relacionados con el trauma

Evaluacin secundaria
Examen fsico de cabeza a pies Complementos a la evaluacin secundaria
Rx adicionales TC Otras pruebas diagnosticas necesarias

Consulta especializada y valorar necesidad de traslado

Bibliografa
Programa avanzado de apoyo vital en trauma (ATLS; 7 edicin) Advanced trauma life support for doctors (ATLS 8th edition)