SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

SISTEMA UNICO DE INFORMACION PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

ESTUDIO DE CASO SOSPECHOSO DE COLERA
FECHA DE NOTIFICACION FECHA DE NACIMIENTO NUMERO DE FOLIO

1. DATOS DEL NOTIFICACANTE 1.1Entidad o Delegacion 1.2 Municipio

1.3Localidad 1.4 Jurisdiccion

1.5Region 1.6 Zona 1.7 Unidad Medica

1.8Institucion ( ) 1)SSA 2) IMSS(ordinario) 3) ISSSTE 4) Privado 5) IMSS Solidaridad 6) otros

2. IDENTIFICACION DEL CASO 2.1 Sexo ( ) 1) Masc. 2) Fem. 2.2 Edad < 1 Año meses
2 Nombre del paciente:
Apellido paterno Apellido Materno Nombre

2.4 Domicilio Actual (Calle, Numero) 2,5 Localidad o colonia 2.5 Tipo 2.7 Unidad de Adscripcion

2.8 Municipio o Delegacion Politica 2.9 Entidad 2.10 Ocupacion

3. CARACTERISTICAS CLINICAS Evaluaciones VOMITO
3.1 fecha y hora de inicio del 3.2 Consistencia ( ) 3.4 Duracion en dias 3.6 Presencia ( )3.8 Edo. De hidratacion
( ( ))
padecimiento 1) Liquida 1) Con deshidratacion
2) Pastosa 2) Sin deshidratacion
Dia Mes Año 3) Normal 3.5 Aspecto ( ) 3) Chocque hipovolemico
1) Agua de Arroz
Hora 3.3 Nº en 24 hrs. 2) Otro
( ) 1 ) si 2) no
3.9 Calambres ( ) 1) si 2) no

4. PADECIMIENTOS CRONICOS SUBYACENTES ( ) 1) Diabetes Mellitus 2) Cardiopatia mixta 3) Cirrocis Hepatica

4) enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica 5) Ninguno 6) Otros

5. ATENCION MEDICA 5.1 Fecha en que recibe atencion medica

Dia mes año
5.2 TRATAMIENTO ( ) 5.3 HIDRATACION ( ) 5.4 ANTIBIOTICO ( ) DEFUNCION

1) Ambulatorio 1) Vida Suero Oral 1) Doxiciclina

doxiciclina 5.5 Fecha en que ocurrio ( ) 5.6 Lugar donde ocurrio
2) Observacion o 2) Hartmann 2) Eritromicina
urgencias horas 3) Otra 3) Trim-sulfa 1) Hogar
3) Hospitalario 4) tetraciclina Dia mes año 2) Unidad medica institucional
duracion dias 5) Otro 3) Translado a unidad medica
_______________ 4) Unida medica privada

6. FACTORES DE RIESGO

6.1 Probable fuente de infeccion 1=si 2=no a) Alimentos ( ) b) Agua ( ) c) Hielo ( )

6.2 Tipo de alimentos ( ) 1) Pescado o mariscos 2) Alimentos crudos 3) hortalizas 4) Otros
6.3 procedencia del agua ( ) 1) Rio 2) Pozo o noria 3) Pipa 4) Garrafon 5) Agua entubada 6) Otro
6.4 Lugar donde los consumio ( ) 1) Hogar 2) Reunion/festejo
3) Calle 4) Trabajo 5) Otros

6.5 Fecha de consumo

Dia mes Año

6,6 tratamiento del agua para consumo humano y preparacion de alimentos ( ) 1) si Especifique 2) no

7. LABORATORIO 7.3 Resultado ( )

7.1 Toma de Muestra ( ) 1) Cultivo V. Ch. O1 Inaba 7.4 Fecha de resultado 7.5 Clasificacion ( )
de materia fecal 2) Cultivo V. Ch. 01 Ogawa 1) Caso no hospitalizado
3) Cultivo V. Ch. 01 Hikojima 2) Caso hospitalizado
1) si 2) no 4) Cultivo V. Ch. 01 (sin serotipo) Dia mes año 3) Portador
5) Cultivo V. Ch. 0139 4) Defuncion con atencion medica
7.2 Fecha de la toma 6) Positivo prueba rapida 5) Defuncion sin atencion medica
7) Nagativo
Dia mes año

8. ACTIVIDADES DE CONTROL 1= SI 2= NO
8,1 Busqueda y tratamiento de contactos ( ) 8.2 Cloracion de depositos de agua ( )
8.3 Manejo sanitario de excretas ( ) 8.4 Educacion para la salud ( )

Nombre y categoria de la persona que notifica