HOJA DE INSUMOS

APELLIDOS Y NOMBRES: FECHA:

EDAD: SEXO: CI: HCL: HABITACIÓN:
DIAGNÓSTICO: AMBULATORIO:
PROCEDIMIENTO:
H.I ANESTESIA: H.T ANESTESIA: TOTAL ANESTESIA:
H.I CIRUGICA: H.T CIRUGÍA: TOTAL CIRUGÍA:
CIRUJANO 1: CIRUJANO 2:
AYUDANTE 1: ANESTESIOLOGO:
INSTRUMENTISTA: CIRCULANTE:
PEDIATRA: R.N: SEXO: P T A
PC PT EG
ANESTÉSICOS INSUMOS MÉDICOS
SEVORANE cc ROXICAINA S/E cc
REMIFENTANILO ROXICAINA C/E cc EQ. BOMBA EQ. VENOCLISIS LLAVE TRES VÍAS
ROCURONIO ROXICAINA JALEA MICROGOTERO TRAMPA AGUA
FENTANILO BUPIVACAINA S/E ( cc) BRANULA Nro SPINOCAN Nro PERIFLIX
MIDAZOLAN BUPIVACAINA C/E /cc) MASCARILLA 02 MANGUERA SUCCION
BUPRENORFINA BUPIVACAINA PSD BIGOTERAS VIA CENTRAL
DOPAMINA MORFINA SON NELATON Nro SON ALIMENTACIÓN Nro
PROPOFOL PARCHE SON SUCCION SON NASOG # SONDA KER
SON FOLEY 2V N# 3V N#
SOLUCIONES BASE P FU. COLOST FUN COLOST PINZA COLOST
F. ILIOSTOMIA F. REC. ORINA
LACTATO DE RINGER 1000ML DEXTROSA AL 5% F. RERC. PROSTICA FRASCO REC. ORINA
SOLUCLOR 1000 ml DEXTROSA AL 10% TUBO ENDOTRAQUEAL TUBO PREFOTMADOS
SOLUCLOR 500 ml DEXTROSA 9% CS 1000 COTONOIDES TIVA KIT
SOLUCLOR 250 ml IRRIGACIÓN 3000 HEBOBAC Nro DREN PENROSE DREN JACKON PATRI
SOLUCLOR 100 ml MANITOL 500ml MALLA DE PROLENE cm MALLA TOT CLAMP UMBILICAL
HISOCEL EXTENSION VIA RASURADORA
HOJAS DE BISTURI Nro AGUJAS
MEDICAMENTOS CERA HUESO HIPODERMICAS Nro FIXOMULL
GASE VASELINADA MICROPORE
AMPICILINA 1gr CLEMASTINA AMP
SURGICEL ELECTRODOS
CEFAZOLINA 1GR METRONIDAZOL
MATERNITY TOALLA CURITAS
GENTAMICINA AMP AMOXILINA SULBATAN
PAÑAL NIÑO PROTECTOR CAMA
ÁCIDO TRANRXANICO GENTAMICINA CREMA
COMPRESA PQTE ADULTO
VALERPAN FUROSEMIDA GASA PAQUETE CIDEX
ANTISEC
FITOMENADIOMA ATROPINA BONZYME
SABLON
DEXAMETASONA EFEDRINA ALCOHOL YODADO
FORMOL
METOCLOPRAMIDA HIDROCORTIZONA AGUA OXIGENADA POWDINE
ONDAZETRON OMEPRAZOL AMP TIRILLA
RANITIDINA EPINEFRINA
OXITOCINA METHERGIN JERINGAS
METAMIZOL KETOROLACO
TRAMADOL SUGAMMADEX 1ml 3ml 5ml 10 ml
ENALAPRILO AMP NEOSTIGMINA 20ml 50ml 60ml GUION
CLINDAMICINA AMP NALOXONA 4MG
CIPROFLOXACINO FENITOINA SUTURAS
BICARBONATO NA HEPARINA
CROMICO 0 CT-1 CROMICO 1 CT-1
DUODREM PARACETAMOL FRAS
CROMICO 2 - 0 CT-1 CROMICO 0 SH
RIFOCINA SPRAY MEBO CREMA
CROMICO 2 - 0 SH CROMICO 3-0 SH
TEGADERM PRESERVATIVO
CROMICO 4 - 0 RB
CEFEPIMA ATROVEN SPRAY VICRYL 0 CT-1 VICRYL 2-0 SH
VENTOLIN VANCOMICINA VICRYL 1 CT-1 VICRYL 3-0 SH
CLORHIDRATO OXIMETAZOLINA DICLOFENACO SODICO VICRYL 2- 0 CT-1 VICRYL 3-0 RB
VICRYL 3-0 CT-1 VICRYL 4-0 SH
VENDAS - YESOS VICRYL 5- 0 RB-1 VICRYL 4-0 RB
VENDA GASA 2¨ 4¨ VICRYL 6-0 RB 1
6” 8¨
WATTA 4¨ 6” 8¨ DAFILON 2-0 SC DAFILON 4-0 S
VENDA ELASTICAS 2 4¨ 6” 8¨ DAFILON 3-0 SC DAFILON 5-0 SC 6-0
ETHLON 3-0 KS
VENDA YESO 4¨ 6” 8¨
PROLENE 0 CT-1 PROLENE 1 CT-1
GUANTES N°6 6.5 7 7.5 8
PROLENE 2-0 CT-2 PROLENE 5-0 2 RB -1
GUANTES DE MANEJO VENDA FIBRA VIDRIO PROLENE 5-3 PROENE 6-0 2 C-1
SEDA 0 CT-1 SEDA 0-SH
GASES SEDA 3-0 SH SEDA 2-0 SH
SEDA 4-0 SH SEDA 5-0
OXIGENO Its HORAS SUTUPAK CLIPSTITANIO
CO2 HEMOLOK XXL MONOCRYL 5/0
HOJA DE INSUMOS

DERECHOS:
DERECHO QUIROFANO TINA HIDROMASAJE
SALA PARTOS TIPO - ANESTESIA
ELECTROBISTURI H.T LAPARASCOPIO
H. I LAPARASCOPIO TOMA DE
MONITOREO MUESTRAS
OTROS

EQUIPOS E INSUMOS ESPECIALES:

MÉDICO CIRUJANO MÉDICO ANESTESIÓLOGO MÉDICO AYUDANTE

 APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES N° DE LA HISTORIA CLÍNICA

FECHA EDAD SEXO ESTATURA PESO OCUPACIÓN ACTUAL SERVICIO SALA CAMA

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO DIAGNÓSTICO POST - OPERATORIO OPERACIÓN PROPUESTA

CIRUJANO AYUDANTES OPERACIÓN REALIZADA

ANESTESIÓLOGO AYUDANTES INSTRUMENTISTA

REGISTRO TRANS - ANESTÉSICO

AGENTES / HORA 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45

220
T.A. 21
MAX. 40° 200
19
MIN. 180
17
PULSO
160
INDUCCIÓN 38° 15
140
FIN.ANESTESIA 13
RESPIRACIÓN 36° 120
11
ESP. 34° 100
9
ASIS. 80
CONT. 32° 7
60
TEMPERATURA 5
30° 40
FETO
3
PRES.VENOSA 28° 20
25° 1
TONIQUETE 0

POSICIÓN

DROGAS ADMINISTRADAS TIEMPOS

N° TIPO 4 8 DURACIÓN ANESTESIA
1 5 9 H.S. MIN.
2 6 10 DURACIÓN OPERACIÓN
3 7 11 H.S. MIN.

TÉCNICAS INFUCIONES COMPLICACIONES OPERATORIAS

GENERAL CONDUCTIVA D DEXTROSAS c.c. HIPOTENSIÓN ARRITMIAS
SISTEM. ABIERTO ASPSIA DE PIEL R RINGER c.c. DEPRESIÓN RESPIRATORIA PERFORACIÓN DURAMADRE
SISTEM. CERRADO CON: S SANGRE c.c. DIFICULTADD TÉCNICA NAUSEAS - VÓMITOS
SISTEM. SEMI SERR. HABON E EXPANSORES c.c. CONDUCTIVIDAD SUFICIENTE LARINGOESPASMO
APARATOS USADOS RAQUÍDEA TOTAL c.c. PARO CARDIACO
CIRC. VAIVEN EPIDURAL CAUD. HEMORRAGIA CAMBIO DE TÉCNICA
MÁSCARA SIMPLE c.c. APROX.

ITB. TRAQUEAL CONTÍNUA APGAR COMENTARIOS:

ORAL NASAL ALTURA PUNCIÓN: 1 MIN 5 MIN 10 MIN F. MUERTO

RAPID. LENT.
PUNCIÓN LAT. TÉCNICAS ESPECIALES
TUBO N°
LÍNEA MEDIA
MANGUITO INFLAB
AGUJA N°
TAPONAMIENTO
NIVEL
AST. TÓPICA CONDUCIDO A:
HIPERBARA
AST. TRANSORAL POSICIÓN PACIENTE POR: HORA:
FIRMA DEL ANESTESIÓLOGO
 PRE - ANESTÉSICO
OPERACIÓN PROPUESTA RIESGO INFORMACIÓN ESPECIAL GRUPO SANGUÍNEO

1 2 3 4 5

REGIÓN 1 CABEZA 2 ORG. SENTIDOS 3 ENDOSCOPÍAS 4 INTRADURAL 5 EXTRADURAL 6 CUELLO

OPERATORIA 7 EXTRATORÁCICAS 8 INTRATORÁCICAS 9 ABDOMEN 10 EXTREMIDADES 11 OBSTETRICAS 12 PERINEALES

EXAMENES DE LABORATORIO
UROANÁLISIS HEMATÓLOGICO QUÍMICA SANGUÍNEA

SISTEMA RESPIRATORIO SISTEMA CIRCULATORIO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL OTROS SISTEMAS

ASMA - ENFISEMA - ATELECTASIA ARRITMIAS CONVULSIONES - EPILEPSIA ALERGIAS - HÁBITOS
CAPACIDAD VITAL NEUMOTORAX
HIPERTENSIÓN TRAUMATISMOS CRANEALES HIPERTIROIDISMO - DIABETES

INSUF. HEPÁTICA O RENAL

ENF. VALVULARES PÉRDIDA DE CONCIENCIA
DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO
ENF. CONGÉNITAS CEFALEA
TOXEMIAS
INFARTOS OTROS
TRAUMATISMOS MULTIPLES
P.A. SHOCK

PULSO OTROS

E.C.G.

TERAPIA ANTERIOR

ANESTESIA ANTERIORES Y COMPLICACIONES DIGITALICOS ESTEROIDES

TRANQUILIZANTES HIPOTENSORES

OTROS

ÚLTIMA INGESTION ALIMENTOS: HORA DIÁGNOSTICO PRE OPERATORIO

HORA DEL ACCIDENTE O DOLOR

FECHA HORA MEDICACIÓN PRE-ANESTÉSICA EFECTO

INSUFICIENTE

BUENO

DEPRIMIDO

EVALUACIÓN REALIZADA POR:

FIRMA FECHA

COMPLICACIONES Y/O VISITAS DURANTE RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA:

RECORDATORIO PONER FECHA - FIRMA AL PIE DE CADA NOTA

TRAUMÁTICA

RESPIRATORIAS

APAR. CARDIOVALCULAR

SIS.T NERVIOSO CENTRAL

MUERTE PARO EN EN CAUSA

1 2 3 4 5 6 ANESTESIA 7 PAT. PREXISTENTE
NATURAL CARDIACO CIRUGÍA RECUPERACIÓN QUIRURGICA

REGISTRO DE ANESTESIA
 LISTADO DE VEIRFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA
Versión: 1
Código: DNCSS-MSP-003
Fecha:

a- Establecimiento de Salud: b. Unicódigo: c. Fecha:

d. Nombre del paciente: e. Edad:
f. Historia Clínica: g. N| de Quirófano:
h. Procedimiento:

ENTRADA PAUSA QUIRÚRGICA SALIDA

(antes de la inducción de la anestesia ) (antes de la incisión cutánea) (antes de que el paciente salga del quirófano)

El paciente ha confirmado Confirmación que todos los miembros del El responsable de la lista de chequeo confirma
SI NO equipo se ha presentado por su nombre y verbalmente con el equipo quirúrgico:
Su identidad función
El recuentro final de material blanco e instrumental
Sitio quirúrgico SI NO quirúrgico (previo al cierre) este completo
El procedimiento
Su consentimiento verbal Responsable de la lista de chequeo confirma SI NO
y escrito verbalmente con el equipo quirúrgico
Hubo necesidad de empaquetar al paciente
Demarcación del sitio quirúrgico SI NO
SI NO
SI NO NO PROCEDE Identidad del paciente
Sitio quirúrgico Registre el número de compresas
Se ha complementado el control formal Procedimiento (lateralidad)
del instrumental anestésico, medicación Nombre del procedimiento realizado
y riesgo anestésico Prevesión de eventos críticos
SI NO
El cirujano expresa: SI NO
Equipo de intubación
Duración del procedimiento Clasificación de la herida
Equipo de aspiración de
la vía aérea Pérdida previsa de sangre
Limpia Contaminada
Sistema de ventilación El anestesiólogo expresa algún problema Limpia - Contaminada Sucia
- Oxígeno específico
- Fármacos inhalados Toma de muestras
- Medicación SI NO
SI NO
Pulsoximetro colocado en el Equipo de enfermería y/o instrumentación
quirúrgica revisada Etiquetado de las muestras (Nombres y apellidos
paciente y funcionamiento compleros del paciente, historia clínica, fecha)
SI NO
SI NO Esterilidad (con resultado de SI NO
Capnógrafo colocado y indicacores e integradores
químicos internos y esternos) Identifique el tipo de muestras a enviar
funcionamiento
Citoquímico N°
SI NO NO PROCEDE Recuerdo INICIAL de material
blanco e intrumental quirúrgico Nombre
Tiene alergias conocidas
Dudas o problemas relacionados
SI NO CUALES con el instrumental y equipo Cultivos N°
Nombre
Vía aérea difícil / riesgo de aspiración Se ha administrado profilaxis antibiótica
SI, y hay instrumental y quipo en los últimos 60 minutos
disponibles Anatomopatológico N°
NO SI NO NO PROCEDE Nombre

Riesgo de hemorragia 500ml (7ml/Kg Dispone de imágenes diagnósticas

en niños) esenciales para el procedimiento Otros:
quirúrgico
SI, y se ha previsto la disponibilidad
de acceso intravenoso y líquidos
adecuados. SI NO NO PROCEDE

NO Si hay problemas que resolver, relacionados

Se ha confirmado la reserva de con el instrumental y los equipos
hemoderivados con el laboratorio SI NO
SI NO NO APLICA
Cuales:

El cirujano, el anestesiólogo y el personal de

enfermería revisan los principales aspectos
de la recuperación del paciente
SI NO

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

Nombre de la persona responsable de la lista de verificación Nombre del Cirujano Nombre del Anestesiólogo

SNS-MPS-DNCSS-Form-060-2018