Capitulo 8 Aparato respiratorio 431 La sinusitis maxilar es Ia mis freevente y la que tiende con més intensidad a cronificarse, Con la pal: ppacién del agujeroinfraorbtaria se provoca un dolor vivo, por itrtaci6n del nervio inftaorbitario que dis- cere por el techo del seno masila. La propagecién de Ia infecciin ala dita es una complicacién que hay {que fener en cuenta ‘Como algunos dientes se encuentran bajo el suelo dl geno, es posible que un absceso dental proveque una sinusitis maxlar. Hay que tener especial cuidado cen la excracién de los dientes molaes, ya que se pue de provocar enclavamientos de las races dentales en el interior del seno, con perforacién de la mucosa. Fl cirujano puede acceder al seno maxilar por el vestbulo de la boca: incide primero la mucoss de la cencfa superior, y luego trepana la pared anterior del Vascularizacién La vascularizacién y la inervaci6n de los senos etmoidales| y esfenoidales ha sido descrita con las fosas nasaes. El seno frontal esti irrigado por las arterias supraor- bitaria y etmoidal anterior, ramas de la areria oftdlmica, La linfa es recogida por los ganglios submandibulares. El seno maxilar recibe ramas de las arterias alveolares superiores, [a arteriainfraorbitaria y la arteria palatina mayor. La linfa drena en los ganglios submandibulares. Inervacion El seno frontal esta incrvado por la rama supraorbitaria del nervio frontal. El seno maxilar recibe ramas de los nervios alveolares superiores y de los nervios alveolares superiores ante- riores y medio, que son ramas del nervio infraorbitari. LARINGE La laringe' es un érgano complejo, deforma tubular, que ‘econduce el aire y que presenta unas paredes muy organi zadas al servicio de la emisién del sonido laringco (fona- ida), que se convierte en vor articulada al pasar por la ccAmara de resonancia formada por la fringe, las fosas na sales yla boca, y someters all a los precisos movimientos del paladar, la lengua, las mgjillasy los labios. Desde este punto de vista, la laringe es un drgano de cextraordinaria importancia para la comunicacin y la con dducta social del ser humano. Su movilidad y disefio hace de ella una estructura de singular relieve en el proceso de deglucién, evitando el paso de alimento alas vias respira- " Lavinge, del greg Leng erp. torias inferiores (por esta Funcidn, se ha denominado a la Jaringe «guardian del pulmén»). Existen variaciones de tamaiio notables a partir de la pubertad; la laringe de la mujer es ligeramente més peque- fia y estrecha, y las cuerdas vocales del var6n tienen mayor longitud, Io que repercute en el rono de vor, SITUACION Lalaringe se sivia en el espacio visceral del cuello, donde cocupa una posici6n anterior (Fig. 9-9). Es muy accesible a la palpacién, ya que por delante esté cubierta inicamente por las fascias de los miisculos de la regin infrahiodea (el estudiante deberd familiarizarse con el reconocimiento de algunos cartlagos laringeos, palpandolos entre sus dedos con el cucllo en extensién). Inmediatamente por detris, encuentra la faringe, con la que comunica en su parte su petior. Por debajo, se continia con la traquea. Proyectada sobre a columna vertebral, corresponde en cl adulto a las vértebras CA a C6, La laringe del recién nacido y hasta los 126 18 meses tiene una posicién més alta, proyectindose, en su parte superior, sobre el axis, La ubicacién de la laringe humana es més baja que la de los primates. El descenso ha tenido lugar de forma iresiva durante la evolucién de los hominidos; gracis 4 esta posicidn mas caudal, la cfmara de resonancia es avis amplia algo fundamental para fa emisién de fone sma expecficos del habla humans. Anilisis de reconstruc- cones dela laringe, a parte de files de hominidos, han permitido afirmar que Awsralopizecus enka la latinge en posicisn ale, igual que los primates. Com Homo erectus comicnza un descenso, que se acentia en Hovno sapiens En Homo sapiens neanderthaleni a laringe no era tods- via lo suficientemente baja, interpretandose que sa tracto vocal era incapaz de emitr los sondidos «a sn, a», que son fonemas comunes a todas las lenguas actualmente cexitentes; se ha sugerido que una comunicacién més ra imenaria frente a Home sapiens pado set un elemento de esxtincin de los neanderthales hace 40 000 afos. Sin embargo, el éxito evolutive que supuso disponer de tun aparato de fonacién adecuado pars el habla, ha tenide cl inconveniente adaptativo de aumentar el riesgo de obs- teuccién del aparato respiratorio durante la degiucién, rieago inexistente en los actuales primates y en los bebés bhumanos, en los que la posicién alta de la laringe les per ‘ite respirar al riempo que beben o maman, ESTRUCTURA La laringe es un tubo de luz irregular cuyas paredes estén formadas por piezas cartilaginosas unidas por articulacio- nes y membranas, miisculos que mueven las aticulaciones y un revestimiento mucoso interno. Se expondrin sucesivamente: el esqueleto laringeo, la cavidad laringea y el dispositive motor.432. Seccidn V_Aparato respiratorio Cavided laringes Avitencides Masculos infrahioideos 62 vertebra corvical Lamina del roides IM, esternacleidomastoideo Paquete vascular del euello 1M. constrictor inferior de ls faringe Figura 9.9. TC de cuello a nivel de C8, mostrando el espacio visceral del cuello donde se ubica la laringe. Esqueleto laringeo (cartilagos, articulaciones y ligamentos) Cartilagos Los cartflagos de la laringe constituyen el soporte arquitee- t6nico. Hay unos cartlagos principales (cricoides, tiroi- des, epiglético y aritenoides) y unos carslagosacceroris. Estos y el aritenoides son pares Los cartilages principales se disponen de forma que el cxicoides es el mis inferior y sobre él descansan los demés; el titoides se dispone por encima; detris de él y sobremon- tindole, se encuentra el cartilago epiglético; decris de és- tos y apoyados sobre el cricoides, se encuentran los catila- {05 aritenoides (Fig. 9-10), Cartilagos cricoides? (Fig. 9-12). ‘iene forma de anillo de sello, con el aro (arco cricoideo) hacia delantey el sello (lamina cricoidea) orientado hacia aris. Fl arco cricoideo forma la parte anterior y lateral del cricoides, y aumenca su altura en direccién a la Kimina, La lémina eticoidea tiene forma de placa vertical y ocupa gran parte de la cara posterior dd lalaringe. En la superficie posterior de la limina, hay una ceresta media vertical, a cuyos lados quedan dos facets ligera- ‘mente deprimidas. En Jos flancos dela unién enere la mina y el arco, se encuentran dos facetas articulares, las facetas ‘droideas; en el borde superior de la imina y hacia la parte cexcema, se encuentran ls facetas articulares aritenoideas. * CChicoides, del pig drier = ail Cartilago tiroides? (Fig. 9-11). Debe su nombre a su forma y disposicién de escudo protector de gran parte de Ja laringe. Destaca por su mayor tamafo. Situado bajo el hhueso hioides, tiene forma de libro abierto, con el lomo hracia delance. Las hojas del libro constituyen las iminas derecha ¢ inquierda, de forma cuadrilécera, que conver- gen oblicuamente hacia delante, formando en el plano medio un Angulo diedro (dngulo entrante del tiroide)) abierto hacia atrés y que se corresponde, en la superficie externa, con un relieve subeuténeo, la prominencia larin- geao nucz de Adin, la cual, pasada la pubertad, es més patente en el varén que en Ia mujer. Por encima de la prominencia laringea, las liminas estin separadas por la escotadura tiroidea superior, que tiene forma de «V> e interrumpe el borde superior redondeado del cartilago. En la superficie externa de las léminas, se encuentra una cresta de inserciones musculares, la linea oblicua. Los bordes posteriores de las liminas son robustos y se pro- Jongan hacia arriba, por el asta superior, y hacia abajo, por el asta inferior; las astas inferiores disponen en su vértice de una carilla articular para el cartilago cricoides. Cartilagos aritenoides® (Fig. 9-13). En nimero de dos, derecho e izquierdo, se disponen en la parte posterior de la Jaringe sobre la lamina cricoidca. ‘Tienen forma de pira- » Tiros, del rego tyro = exc: procedente de she ~ pera cerrada que sews como csc. "aritenoides, del prego tains = jaro con un ldo del bocs pro longado en forma de lengua para ver el liquid,Capitulo 9 Aparato respiratorio 433 Cartage epiglétice a Conilago tiroldes 1 cartilage ‘raqueal Prominencia tirotdea Arco eicoides cartilages comieulades: Cantiage epiglétice Talla dela epigloris opeciolo cartilage tiraldes Axitenoides Cartlago cricoides ‘Asta superior Lamina cricoides aqueal Figura 9-10. Montajes esquemsticos de la disposicién de los catilagos laringeos desarticulados. (A) Visién posterolateral {8} Visién posterior. (C) Visién lateral. ‘mide alargada, con una base inferior, un vértice y tres caras: anteroexterna, interna y posterior. La base est ex- cavada y presenta una faceta articular para la faceta ati~ tenoidea del cricoides. Se prolonga en sentido anterointer- no por un relieve puntiagudo, la apéfisis vocal, y cn sentido posteroexterno, por la apéfisis muscular. El vér- tice se dobla ligeramente hacia dentro y se unc a los earti- lagos corniculados, pequefios nédulos que culminan la inta del aritenoides. Las earas posterior e interna son lisasy verticals. La eara anteroexterna esté surcada por la ceresta arqueada, que separa dos terivorios deprimidos, la fosita inferior, oblonga, y la fosita superior, triangular. Cartilago epiglético (Fig. 9-10). Ocupa la parte ante- rior y superior de la laringe, formando el esqueleto clist 0 y flexible de la epiglotis, Se sitia por detras del cartila go tiroides, al que desborda ampliamente, para subir por decrds del hueso hioides hasta la rafz de la lengua. Tiene forma de hoja, con el pecfolo (tallo de la epiglotis) unido al Angulo entrante del tiroides por el ligament iroepiglético (Fig. 9-14). El excremo superior es re dondeado y libre. Fl aspecto es de una hoja ligeramen- te plegada, de modo que, comtemplada desde el inte- rior de la laringe, aparece con los bordes laterales dirigidos hacia atrés y con una forma convexo-céncava en sentido craneocaudal. Tiene un aspecto perforado, por la presencia de depresiones para alojar glindulas Los eartilagos accesorios son pequefios nédulos carti- Jaginosos, inconstantes, que se encuentran repartidos por Ia laringe en distineas posiciones (véase més adelante), y que son: el ya mencionado eartilago corniculado, cl cu- neiforme y los sesamoideos. Los caragos troides, crieoidesy aritenoides son de raturleza hilina, el cariaga epighstico es ecco. Los carflagos laringeos tienden a osifcarse con el paso de los ios, observéndase como zonas de alcificacion y ofc cin en las radiogralis; la osifcacibn del tirides comien- za en la puberad,434. Seccidn V_Aparato respiratorio ‘Astas superiores Escotadura tvoidea Linea ‘biicua’ Prominencia tiroides Lamina tiroidea Angulo entrante Astas inferiores A Figura 9-11, Cartilago tildes. (A) Visién anterior (B) Vision posterior. Conexiones de los cartilagos entre si Los carilagos tiroides,cricoides y aritenoides estin unidos entre sf por articulaciones sinoviales y un complejo liga- Articulaciones laringeas (Fig. 9-14) Las articulaciones cricotiroideas sc establecen entre las facetas del asta menor del titoides y las facetas tiroideas de la placa cricoidea, unidas por un cApsula fibrosa. Es una articulacién de superfcies planas, que permite ligeros des- lizamientos, pero el hecho de funcionar al unisono las de los dos lados, hace que se mueva en conjunto como una plea que bascula sobre un eje transversal Las articulaciones ericoaritenoideas se establecen en- ‘rela faceta céncava de la base de aritenoides y la superfi- cic convexa aritenoidea de la mina del ericoides. La eép- sula articular esté reforzada por detris por el potente ligamento cricoaritenoideo posterior. La articulaci6n se mueve como un trocus que permite gitos del aritenoides sobre un ce verica, al que se asocian dsizamientos que aproximan o separan los aritenoides centre si (véase mAs adelante). El juego de estas articulaciones es esencial para los mo- vimientos que permiten la fonacién y la respiracién, Complejo ligamentoso Esta constituido por el ligamento cricotiroideo medio y la membrana fibroclistica de la laringe Elligamento cricotiroideo medio (Fig. 9-15) es un haz fibroso y resistence, situado en la parte anterior de la far ges entre el arco del cricoides y el borde inferior del hioides. Esmuy accesible y palpable bajo la piel, como una zona blanda entre los cartilagos. La membrana fibroeléstica de la laringe cs un arma- z6n de tejido conectivo entre los cartlagos laringcos, si- tuada por dentro de ellos, por fuera de la mucosa. Es en. realidad la submucosa de la laringe que presenta engrosa- mientos de tejido en algunas zonas. Se distinguen dos par- tes: una superior, la membrana cuadrangular, y otra infe- rior, el cono elastico. Facetas aritenoideas Cresta del cricoides Arco etlolden A Facetastroidens Figura 9-12. Cartilago cricoides. (A) Visién lateral. (8) Vie sién posteriorCapitulo 8 Aparato respiratorio 435 Cartiago corniculado Fosita superior Fosita Cresta inferior arqueada’ Avstisis ‘muscular A La membrana cuadrangular (Fig. 9-16) se sitia pro- fundamente a las l4minas del tiroides, y se extiende por dclante hasta la epiglotis y por detras hasta cl aritenoi- des, Su borde libre superior contribuye a formar el re- plicgue aritenocpiglético, y su borde inferior, engrosa~ do, constituye el ligamento vestibular, que se extiende desde el Angulo entrante del tiroides hasta la fosita infe- rior del aritenoides, en el espesor de la cuerda vocal su- perior. Cartage epiglstico Ligamento Uirepialético Axticulacién treoaritenoides Ariculacién erieotiroiden Apéisis vocales Cresta arqueada ‘Apéfisis musculares B c Figura 9-13. Cartilago aritenoides derecho. (A) Cara anterolateral. (B) Cara medial. (C) Cara posterior. El cono elistico (Fig. 9-16) est mejor definido que la membrana cuadrangular. Se dispone por detris y alos lados del ligamento cricotiroideo medio, del que parece su conti- nuacién, Contribuye a cerrar la ventana cartilaginosa que queda a los lados entre el cricoides y as Liminas del trodes. Por abajo, se inserta en el arco cricnideo, y por arriba es libre y esté engrosado, formando el ligamento vocal, que se extiende en el espesor de la cuerda vocal inferior, entre el Angulo entrante del tiroides y la ap6fisis vocal del artenoi- Tallo de la epiglotis Lamina trea Avitencides (cara posterior! Lig. ericoaritencides posterior Lg. superomedtal Lamina evicoidea Figura 9-14. Vision posterior de los cartilages. Articulaciones y ligamentos de la laringe.436 Seccidn V_ Aparato respiratorio Cantiago epiglosics Ligamento tirehivides medio Aniculacisn eneotioides a ar sraque: Cartilage triticeo Membrane tironioides ‘Asta superior Sel trois Mombrana cricotraqueal Figura 9-16. Vision anterior de los cartilagos, Ligamentos y membranas de unién dela laringe, des, (Algunos aman al cono clistico ligamento cricotioideo cligamento cticotroideo lateral, y engloban como cono elés- tico, a un complejo formado por el ligamento cricotioideo, dl ligamento cricotiroideo medio y el ligamento vocal) Medios de fijacion de Ia laringe La laringe esta unida ala raf de la lengua, ala faringe y a la tréquea, conexiones que determinan la repercusién res- pectiva de los movimientos de estas estructuras, de parti- cular interés en la deglucién y la fonacién. Las conexiones con la raiz de la lengua se realizan me- dliante los ligamentos glosoepigléticos (véase Lengua) y las conexiones con el hioides La laringe esté conectada al hioides mediante Ia mem brana tirohioidea y el ligamento hioepiglético. La mem- brana tirohioidea (Fig. 9-15) une el borde superior del tiroides con el cuerpo y las astas mayores del hioides,lle- nando el espacio entre ambos elementos. Por delante esti engrosada, formando cl ligamento ti- rohioideo medio; su borde posterior, libre, esti también reforzado, formando el ligamenco tirohioideo lateral, en ‘cuyo espesor se encuentra frecuentemente un pequefio né- dulo, el cartilage tritfeco” El ligamento hivepigl6tico (Fig. 9-16) cs una banda de tejido conectivo que se encuentra entre la cara anterior de la epiglotis y el hioides. Este ligamento cierra por arriba un espacio celuloadiposo situado entre la epiglotis y la mem- byranatirohioidea euerpo adiposo preepiglético; esta almo- hradilla grasa desplaza la epiglotis hacia ats cuando, en la deglucin, la lringe asciende hasta la base lingual (wéase De- lucién). aera oneions con a faringe se realizan mediante la fascia faringea y cl misculo constrictor inferior. La lasinge est unida a la trdquea por el ligamento eri- cotraqueal que, desde el arco cricoideo al primer anillo traqueal, establece [a continuidad entre estos dos érganos (Figs. 9-10 y 9-15). Los misculos inftahioideos profundos (esternotiroideo y tirohioideo) contribuyen a la fijacién de la laringe Fi esqueletolaringeo puede fracturarse (rocuras de los cartlagos tiroides, cricoides, etc) como conse cuencia de golpes en el cuello, especialmente en acci= ences de cache que provocan el choque del cuello sobre el volante Teco, del ain erica = grano de ipCapitulo 8 Aparato respiratorio 437 cartilage Hioldes epiglatico Ug. hioepiglotico Cuerpe adipose piglétieo Membra tirohioides Ligamento vestibular Limina tiroides Avitenoides Ligaments, vocal Cricoides Cone eléstico Cartilage eplalético Lig, troepiglético Atitenoides Lig. vocal derecho. Cricoides ono elstico Membrar Tiéquea B Figura 9-16. Representacién esquematica de la membrana eléstica. (A) Seccidn sagital de la laringe para mostrar la mem- bran o cho t (B) Diseccién de ringe mostrando el cono elastico438 Seccidn V_Aparato respiratorio La cavidad laringea Por dentro del armazén fibrocartilaginoso de la laringe, se dlispone la mucosa laringea, que revst el interior del érgano. Cuando se abre longitudinalmente la laringe y se sepa- ran las dos mitades hacia los lados, se puede apreciar que la luz no es uniforme (Fig, 9-17), Igualmente sucede cuando se abre frontalmente la laringe y se observa desde atris la cavidad (Fig. 9-18). Hacia la parte media, y a cada lado, se encuentran dos relieves superpuestos: uno supe- rior, el pliegue vestibular (cuerda vocal superior 0 supe- riot y otto inferior, el pliegue vocal (cuerda vocal inferior fo verdadera). Por su uso en clinica, nes referimos siempre al pliegue vocal como euerda voeal. Dos lineas horizonta- les trazadas por estos plicgues dividen la cavidad laringea fen tres pisos: superior, medio e inferior Piso superior (vestibulo de la laringe). Es el espacio ‘comprendido entre la entrada ala laringe, 0 waditu laryn- gi», los plicgues vestibulares. Tiene forma de embudo, ‘con tina parte posterior mucho mas corta que la anterior, por lo que la entrada ala laringe desde la faringolaringe es muy oblicua. La entrada ala laringe tiene forma de anillo formado, por delante, por el borde superior de la epiglotis, por detes, porla mucosa que cubre los cartllagos cornicula- Hioides Lia, hioepigitico Lig. trahioideo medio Cuerpo adiposo preepigistico cides: 1 carilago traqueal dos y la hendidura interartenoidea, y a los lados, por los plicgues aritenoepigléticos, borde cubierto de mucosa tendido entre el horde lateral de la epiglotis y el vértice de los aritenoides; en este pliegue se encuentra el tubérculo cuneiforme, formado por el cartlago del mismo nombre 6, en su ausencia, por glindulas mucosas. La pared anterior del vestibulo esté formada por la epiglots: la pared poste- rior, por la mucosa que cubre los aritenoides; entre ambos cantilagos la mucosa presenta un pliegue interaritenoideo, que se forma cuando se contrae el miisculo aritenoideo transverso, y contribuye a cerar la porcién cantlaginosa de la glotis (véase mas adelante); las paredes laterales corres- ponden a la mucosa que reviste la membrana cuadrangular. El piso medio esta limitado, por arriba, por un plano que une los pliegues vestibulares y, por absjo, por un plano que pasa por los pliegues vocales. En el espesor de Jos pliegues vestibulares se encuentra elligamento vestibu- lar, yen el espesor de los pliegues vocales se encuentran el ligamenco vocal y el miisculo vocal (wéase més adelante). “Entre los pliegues vestibulares queda la hendidura ves- tibular, y ef espacio comprendido entre los pliegues voca- les es Ia glotis o hendidura glétiea‘, que es a zona més estrecha de la laringe, en razén del mayor grosor de los © Gls, dl greg gl = lengaeta de una faut Pliegue aritenoepialétieo Tubéreulo cuneiforme Pliogue vestibular Masculo interaritencideo Ventrioulo laringeo Pliegue voral Cricoides Figura 9-17, Seccién sagital de Ia laringe para mostrar Ia cavidad laringea, Mitad derecha del corte,Membrana evadrangular Lamina traidea 1M. troaritenoideo Lig. vestibular Ventrculo laringeo Lig. vocal Masculo vocal cone eléstico M.crcot IM, crionartenaideo Cricoides Figura 9-18. Seccién frontal de Mitad anterior del corte. pliegues vocales con respecto a los vestibulares. La glocis tiene dos partes: una posterior, corca, la glotis intercarti- aginosa, que es el espacio entre las apdfisis vocals de los aritenoides, y otra anterior, a glotis interligamentosa. A «ada lado, entre los pliegues vestibular y vocal, la mucosa esta deprimida, formando el ventriculo laringeo (ven- triculo de Morgagni)’, que sucle prolongarse hacia arriba por un pequehio saculo laringeo. El piso inferior (cavidad infraglética) queda com- prendido entre la glotis y el borde inferior del cricoides continuindose con la triquea. Sus paredes eorresponden al cricoides, al cono eléstico y al ligamento cricotiroideao medio, ata es la regiin donde, en stuaciones de extema aurgencis, se puede practical coniotomfa (incision * Giovanni Bass Morgagni (1682-1771, anatomiss tlano, pro- {esor del Universidad de Pada. See considera el pare de a Patologia, pores cberraciones de Sganos enfermos en los endive. Vestibule Piso medio Cavidad intragltien inge para mostrar Ia cavidad laringea y Ia organizacién estructural de sus paredes. el ligamento cricotiroideo medio) cuando un cuerpo escrito que ha penetrado en la via respiratoria ha quic- dado recenido en la estrecher de la gltis (Fig, 9-19). ‘Ante Is asfixia inminente, se procede de la siguiente ‘manera: con el cuello en hiperextensin, se palpan los catiagos trades y ericoides, y con cualquier inst mento cortante (incluso una navaja), se hace una inci- in catinea paralela entre ambos carllagos; luego se cide horizoncalmente el ligamente cticotiroideo me- io y el cono elistico se introduce un tubo permea- ble pare mantener abicrta la via. Est intervencién debe completarse mis tarde con una traqueotomia, ¥ tno debe realizar en nifios. La mucosa esté formada por un epieliocilindrco y cilia- do, con excepcién de la parte alta de la epiglotis y de las cuerdas vocales, donde es un epitelio plano estratificado y no queratinizado, Excepto en las cuerdas vocales, la muco- sa tiene abundantes glandulas cuya secrecién lubrifica la pared y bafia las cuerdas, protegiéndolas de la sequedad,440 Seccidn V_Aparato respiratorio Tiroldes Figura 9-19. Proyeccién de la laringe sobr Ls mucosa se adhietelsxamente ala membrana f- broelsicacircandant, cicunstncia que permite en algunos casos a formacién de una inlamacisn ede ‘matosa (edema de glois) que puede provoca afi, como sicede en aunatreaccionesalegias raves. ‘Aunque se denomina edema de glois, el edema se produce en el vebulo, ya quc en la repién de las ‘uerdas voces la adherenia dela mucosal igamen- to vocal es muy firme En el vestulo, la mucost es muy sensible, engi ‘nindose un reflej de tos inmecita al menor contacto El interior de la laringe se observa mediante la explo- racién laringoscépica (Fig, 9-20). El procedimienco mas habitual ¢ inmediato es la laringoscopia indirecta, que se realiza con un espejo de laringoscopia, que se introdu- ce en la orofaringe al tiempo que se tracciona la lengua ‘con una gas, al objeto de erear espacio. Con la kimpara frontal, se ilumina el espejo y se refleja la imagen larin- goscépica. Se observaré un circulo externo, formado por la entra- daa la laringe, y en el interior del cfrculo, se verdn los pliegues vestibulares de color rosiceo y, ms medialmente, las cuerdas vocales, de aspecto nacarado. Se podrin apre- iar los movimientos de la glotis, cuando ésta est muy abierta se verdal fondo el interior de la eréquea. A los dos de la entrada laringea, se observaran los senos pitiformes. La laringoscopia proporciona una informacién va liosa sobre afecciones lavingeas: cambios de color en inflamaciones (laringitis), presencia de tumores, etc Enlos casos de larngitis, el paciente tiene una tos iti- tativa y ronquera Cricoides, {1 cuello para indicar el lugar de incisién de la coniotoria (traz0 rojo). “Acualmente, los especialistas uilizan mucho la la- oscopia directa, consistente en visualizar el inte- F de Is laringe penetrindo en su cavidad com un tubo endoscépice azociado a una lupa binocular. Este sistema permite, al mismo tiempo, realizar interven clones quirirgicas menos ceuentas Dispositivo motor La laringe cuenta con un dispositivo de miisculos al servi- cio de sus movimientos. Un grupo de misculos es extrin- seco ala laringe (miisculos infrabioideos y suprahioideos), ycontribuyea los movimientos de ascenso y descenso que acompafian a la deglucién. ‘Octo grupo muscular se dispone formando parte de la estructura de las paredes laringeas (miisculos intrinsecos), y son los que se describirdn aut Misculos intrinsecos. Se disponen en dos grupos fun- cionales: uno al servicio de la dinémica de! vestbulo de la laringe y otro al servicio de la dinamica de la glotis. Grupo funcional al servicio dela glotis méseulos noideo posterior, criaritenoideo lateral, aritenoideo transverso, aritenoideo oblicuo, tiroaritenoideo, vocal y ericotiroideo. Grupo frcional al servicio de la apertura ycierre dela entrada «4 la laringe: eisculos aritenocpiglético y tiroepiglético. 0 (Fig. 9-21 A y B): se sitéa entre y el tiroides, en la parte externa de la larin- ge. Se origina en la superficie externa del arco del c Coides y termina en el borde inferior del carcilago tiroi- des. Entee ambos misculos ericotiroideos queda una Misculo cricotiroi el ericoiCapitulo 8 Aparato respiratorio 441 Epiatotis Cuerda vocal Phiegue vestibular Pliegue aitenoideo Tubéreulo cuneiforme Tubéreulo comievlade Apstisis vocal del aritencides Figura 8-20. Imagen laringoscépica. (A) Glotis cerrada, (8) Glotis abierta.(Cortesia del Dr. Alfonso Borragan.) ventana muscular certada por el ligamenco cricotiroideo medio, Misculo cricoaritenoideo posterior (Fig. 9-21 Cy E) sun masculo triangular sicuado por detris de la Limina ddl cricoides. Se origina ampliamente en la cara posterior de la ldmina cricoidea y termina estrechdndose en la ap6fi- sis muscular del aritenoides. Masculo aritenoidco lateral (Fig. 9-21 Cy D): se sida por fuera del cono eléstico, cubierto externamente por el iiisculo cricotiroideo y las Liminas del titoides, que es preciso resecar parcialmente para poderlo ver. Se origina en el borde superior del arco cricoideo y termina en la apéfisis muscular del aritenoides. Mésculo aritenoideo transverso (Fig. 9-21 F): es un conjunto de fbras de direccién transversal que unen entre si las caras posteriores de los carilagos aritenoides en las cuales se inserta Misculo aritenoideo oblicuo (Fig. 9-21 E): se sca in- mediatamente por detris del aritenoideo transverso, ¥esté formado por dos fasciculos que se cruzan en forma de "Cada fscculo se origina en una apéfisis muscular del aritenoides y ermina en el vértice del aritenoides contal ‘eral. Algunas fibras penctran en el pliegue aritenocpigé. tico, formando el misculo aritenoepiglético, Misculo troaritenoideo (Fig. 9-21 C y D): ocupa la parte lateral de los pisos medio y vestibular de la laringe, por fuera de la membrana cuadiangular y por encima del iisculo cricoaritenoideo lateral. Se origina en el dngulo entrante del tiroides y termina en la cara anteroexterna del aritenoides. Algunas fibras contintian hasta el borde de la epiglotis, formando el mésculo tiroepigl6tico. Misculo vocal (Fig. 9-21 D): se sinia en el espesor del plieguc vocal, tapizando externamente el ligamento vocal. Considerado por algunos un haz profundo del miseulo titoaritenoideo, tiene entidad anatémica y funcional para ser descrito individualmente. Se origina en cl dngulo en- trante del tiroides y termina en la ap6fisis vocal y la fosita inferior del aritenoides: en su trayecto, va dando fibras para el ligamento vocal, que se comporta, en cierto modo, como un tendén del miisculo (Fig. 9-22) Dindmica funcional 44) Elgrupo de masculos del vestibulo laringeo actia como un mecanismo protector de la via respiratoria du- rance la deglacién. Los misculos aritenoideos oblicuos y aritenoepigléticos forman una unidad funcional que cierra la entrada a la laringe como si fuera un esfinte, ya que aproxima entre si las paredes del vestfbulo durante la deglucién. Los masculos tiroepigléticos abren la entrada Jaringea volteando la epiglotis hacia delante 8) El grupo funcional al servicio de los movimien- tos de la glotis es esencial en la respiracién y en la fona- cidn. La glotis se dinamiza gracias a los movimientos de Jas cuerdas vocales consistentes en separacién, aproxima- cidn y cambios de tensién; estos movimientos se realizan en las articulaciones laringeas y provocan la apercura, el cierre, la tensién o la relajacién de las cuerdas vocales. La glotis en reposo (durante la sespiracién teanquila y en silencio) adopra una forma triangular en la parce inteli- gamentosa y rectangular en la parte intercartiiaginoss, por encontrarse en paralelo las apéfisis vocales (Fig. 9-23 B). Apertura de la glotis. Este movimiento se realiza en las articulaciones cricoaritenoideas, que giran sobre un ee ver- tical que recorre el artenoides (Fig, 9-23 A y C). Las apofsis smusculares rotan hacia ais y hacia dentro, arastrando las apéfisis vocales hacia fuera y hacia atrés: a consecuencia de este movimiento, la glotis adopta una forma romboidal. Esa apertura es realizada por el masculo cricoatitenoideo pos- terior (nico mrisculo que interviene en este importante mo- vimiento), el cual, tomando punto fijo en las liminas de ctiooides, actia sobre las ap6fisis musculares del aritenoides. ‘Durante la inspiracién intensa, la glotis sabre al maximo. Cierre de la glotis. Este movimiento se lleva a cabo en las articulaciones cricoatitenoideas. Es un doble proce- so: por un lado, el giro contrario al de la apercura de los aritenoides, de modo que las apéfisis musculares se diei- gen hacia delante y hacia dentro juntando las apéfisis vo-