del desarrollofibra en los frijoles juega un papel importante en la dieta de la persona diabética porque previene la elevacién “pico” de glucosa en la sangre causada por azici simples y almidones refinados. Los granos integrales son mas altos que los grat refinados, tanto en fibra como en valor nutritivo. Las fibras aisladas, tales como salvado 0 afrecho, pueden incrementar la pérdida de importantes minerales en intestino, mientras que los granos integrales contribuyen con minerales vitales. frutas frescas son fuentes menos concentradas de azUcares simples y son mejor que los jugos de fruta procesados que eliminan o rompen las fibras. El consumo 6 fibra debe incrementarse gradualmente a fin de minimizar los calambres abdomir les, molestias, evacuaciones sueltas y gases. 7.9.15.- {Debe evitarse el alcohol, el té y el café? Aun cuando el alcohol no requiere de insulina para su metabolismo, no es ré mendable para personas diabéticas, especialmente para aquellas con pancreatitis, datio en los nervios o riveles anormales de lipidos en la sangre. En personas may sensibles, el alcohol puede elevar los triglcidos en la sangre. El alcohol hace tambi més dificil el control de la glucosa en la sangre, porque puede aumentar el riesgo G& hipoglucemia en las personas que usan medicina oral para hipoglucemia, o insuling La cafeina inactiva la enzima “fosfodiesterasa’, permitiendo que grandes cantida- des de glucose y triglicidos entren al torrente sanguineo. El Concilio de Nutricion de la Asociacién General recomienda que las personas con diabetes mellitus eviten t& café, cola y otros productos con cafeina. 7.9.16.- ¢Cé6mo ha cambiado a través de los afios el control de la diabetes: Tipo 2? Se ha comprobado que los alimentos altos en grasa saturada y colesterol, tales como carne, huevos, leche entera y queso alto en grasas, aumentan el riesgo Ge contraer enfermedades del corazén y los rifiones, la dieta alta en proteinas y baja em carbohidratos recomendada hace unos afios para personas diabéticas ha sido re plazada por una dieta que enfatiza carbohidratos complejos, tales como granos ir Brales y legumbres. La mejor manera de prevenir y controlar la diabetes Tipo 2, es. manteniendo un peso corporal ideal, una dieta saludable y ejercicio regular. La piramide de alimentos vegetarianos es la guia més sencilla para la selecci diaria de los alimentos para personas con diabetes Tipo 2, asi como para la pol cién en general, 7.10.- Origen de la palabra climaterio La palabra climaterio proviene del griego climax que significa: cumbre, escal terminacién del ascenso e inicio del descenso. Segiin la Sociedad Internacional Menopausia (fundada en 1976) se aceptd en el primer Congreso Internacional Menopausia, celebrado en Francia, la definicién de climaterio como el «periodo transici6n de un estado reproductivo a uno no reproductivos, 7.10.1,- Climaterio femenino El llamado climaterio femenino se puede definir como la etapa de transici6n entre vida reproductiva o fértil y la no-reproductiva de la mujer. Esta integrada por tres fast premenopausia, menopausia y post menopausia. La primera se refiere a la aparic de los primeros sintomas, constituidos principalmente por las irregularidades en duraci6n de la menstruacién; la menopausia indica la Ultima menstruaci6n o reg!PSICOLOGIA DEL DESARROLLO | ADULTEZ | 209 y la ultima etapa sefiala la omisién total del fendmeno. iY a qué obedece el climaterio? El cuerpo humano, como cualquier otro ser vivo, envejece con el transcurso de los afios. Asi, también el sistema reproductor y duran- te esta etapa disminuye tanto la funcién ovérica como la produccién de hormones (principalmente la llamada estrégeno) Los estrégenos intervienen no solo en el proceso de la madurez sexual, sino tam- bién en el metabolismo de diferentes drganos: corazén, pulmones, piel y cerebro, entre otros. De esta manera, la disminuci6n de sus niveles deteriora enormemente al organismo, pero el aparato cardiovascular y el tejido dseo son los mas afectados. Por ello, la principal causa de muerte en la mujer posmenopausica tiene una relacién directa con el sistema cardiovascular, ya que la falta de estrogenos modifica el meta- bolismo de las grasas, colesterol y triglicéridos; permitiendo asi su depésito dentro de las arterias hasta obstruirlas, ocasionando infartos y hemorragias cerebrales, entre otras consecuencias. Ademas de las irregularidades en el ciclo menstrual, las pacientes refieren sofoca- cidn 0 calores, sudoracién nocturne, dolor de cabeza, irritabilidad, e incluso seque- dad vaginal que puede resultar molesta durante las relaciones sexuales. El climaterio se presenta, generalmente, entre los 48 y 52 afios de edad, pero se han contabilizado casos llamados prematuros: antes de los 40 afos y que tienen un origen inducido o quirurgico. E! primer caso obedece a la utilizacion de radiaciones 0 quimioterapia, y el segundo por extirpacién de los ovarios. 7.11.- Climaterio masculino El climaterio masculino ha sido cenominado erréneamente andropausia. Empero, este término esta mal empleado debido a que el hombre no experimenta una rapida declinacién de la funcién del testiculo, ni una irreversible interrupcion de la capacidad reproductiva, como sucede en las mujeres. Tampoco estaria definida como menopau- sia masculina, ya que ésta significa el cese de la menstruacidn y en el hombre no ocurre dicha accion. Por tanto, l2 mejor manera de identificar en el hombre al inadecuado suministro de testosterona (hormona) es el climaterio masculino, consecuencia de! paso de los aiios. Asi, después de cumplir las cinco décadas, la mayoria de los hombres comien- zan a presentar un decremento de la produccién de Ia testosterona, que juega un papel fundamental en su organismo, puesto que la hormona es responsable del desa- rrollo del cuerpo del vardn (células, tejidos y nervios) desde el embridn, La testosterona acompana al hombre desde antes de su nacimiento y al llegar a la adolescencia se incrementa su produccién, de alli que los jévenes sean mas impetuo- sos sexualmente durante esta etapa. Empero, con el transcurso de los afios la pro- duccién de testosterona disminuye y los hombres comienzan a desarrollar una crisis de vitalidad y virilidad. En la mayorla de los casos este cambio es ignorado, pues muchas veces el hom bre asume que forma parte de su envejecimiento o bien porque su pareja también ha Perdido el interés sexual. Ademés de una disminucién en el impetu sexual, a menudo hay pérdida de entusiasmo en la vida profesional o laboral. En la fase del climaterio masculino la mayoria de los hombres presentan diversos sintomas, entre los que destacan: insomnio, depresién, ansiedad, irritabilidad, ner- viosidad, libido reducida, exceso de transpiracion, dolor de cabeza y muscular, dete- rioro dseo y diversos problemas circulatorios. Ademas, algunos pacientes refieren desinterés en el aspecto laboral y familiar.210 Maria A. Cornachione Larrinaga 7.12.- Tratamiento del climaterio Tanto en el climaterio femenino como masculino el mas Optimo tratamiento es aquel que conduce a incrementar la calidad de vida, ya que un gran numero de perso- nas indica que a partir de los cincuenta afios dejan de ser productivos y, en conse cuencia, no se atienden fisica ni emocionaimente. La terapia integral es el mejor medicamento. Una atencidn oportuna con especialistas de diversas areas como ps- cologia, nutricién, cardiologia, neurologia, urologia (para los hombres) y ginecologia (en el caso de mujeres) conducira a tratar esta etapa de la vida. Ademas, después de un examen médico riguroso, algunas personas son sometidas a terapias de reempla- zo hormonal, en las cuales se administran testosterona (hormona masculina) 0 estrogenos (femenina) con el fin de equilibrar sus niveles en el organismo. 7.14.- Sindrome de climaterio femenino Menopausia es el cese de las menstruaciones por mas de un afio. Climaterio es un periodo fisiolégico en la vida de la mujer que esta causado por los cambios hormone les involutivos del ovario. La funcién ovarica cesa de una manera progresiva y paula tina, se produce un déficit de hormonas sexuales (estrogenos y progestagenos) y aparecen una serie de sintomas ligados a esa deficiencia hormonal. Estos sintomas son muy variables de unas mujeres a otras, siendo apenas perceptibles en unos casos y considerablemente importantes en otros, afectando en mayor 0 menor grado su bienestar fisico y psiquico. 7.13.1. Etiologia Insuficiencias ovaricas, donde el estrageno valorado es < 20 par (pgr/mi). La edad mas frecuente de aparicion es entre los 50 - 52 afios. 7.13.2.- Climaterio * Del griego klimater, escaldn. Es el periodo de transicin desde la etapa reproductiva hasta la no reproductiva en el que se van a presentar un conjur to de fenémenos que acompafian al cese de la funcién ovarica de la mujer. * Menopausia (del griego mends, mes y padssis, cese). Seguin la Sociedad Inter nacional de Menopausia se define como: la ultima hemorragia menstrual em. ausencia de enfermedad y embarazo, pero como esta fecha se establece de manera retrospectiva, después de un afio de amenorrea, se puede consid rar como menopausia todo ese afio a partir de la ultima menstruacion”. At tualmente la edad de presentacidn es alrededor de los 50 afios. 7.13.3.- Diagnéstico 7.13.4. Signos Generales « Trastornos vasomotores: oleadas de calor (sofocacién) en un 75% de e pacientes, un 25 % permanece aun con sintomas por mas de 5 afios comenzada la menopausia. Esta alteracion trae como consecuencia ins ni y cambios de caracter (mal humor).PSICOLOGIA DEL DESARROLLO | ADULTEZ | 21 * Atrofia urogenital: Se produce por la disminucién de la estimulacion estrogénica (donde el principal érgano blanco de estos es la vagina) esto se debe a que el epitelio urogenital esta disminuido y adelgazado, fundamental el tono uretral esta disminuido, lo que lleva a otros Sx generales que son: polaquiuria y la urgencia miccional, * Osteoporosis: se produce también por una disminucién de los estrégenos circulantes. De 1 - 3 % de la cantidad dsea se pierde por afio. Esta manifes- tacién conlleva a Fx de vértebras, caderas (mas grave), y Fx de Colles. * Cardiovasculares: La relacién de infarto de miocardio, entre mujeres y hom- bres normalmente, antes de la menopausia es de 1:3 0 1:4, pero en la meno- pausia igualan y a veces incluso se vuelven mas propensas. Una explicacién para esto es que la cantidad de LDL cargadoras de colesterol, estan elevadas. * Neuropsiquiatricos: La capacidad de atencién esta disminuida, el rendimien- ‘to mental disminuido, existe confusi6n entre lo que dice la mujer menopaiisica y los que hace, el apetito y la satisfaccién sexual estén muy disminuidas 0 nulas. 7.13.5.- Signos fisicos + Area urogenital: Franca atrofia, palidez y adelgazamiento de la mucosa, la- bios mayores disminuidos de tamafio o con cambios de coloracién (mas oscuros 0 claros), muy frecuente encontrar prolapsos. © Perdida de estatura: Debido a la Osteoporosis en la columna vertebral se presentan microfracturas o Fx verdaderamente importantes. * Cambios cuténeos: Sequedad de la piel, aspecto mas sobresaliente del as- pecto venoso (las venas se notan mas), atrofia del tejido celular subcuténeo, pigmentaciones cuténeas. * Flaccidez generalizada + Disminucién del tono muscular 7.14. Hallazgos de Laboratorio ‘+ Aumento de FSH y LH mayores a 40 mUl/ml. La FSH elevada es Dx. ‘+ Estrégenos menores a 20 pgr/ml. * Anormal maduracién en la citologia vaginal (PAP). = Prueba de estimulacién con progestégenos es negativa (no se produce sangrado, no importando la dosis).. -13.6.- Menopausia precoz Se presenta en pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia, que han sido jetidos @ anexectomia (menopausia quirurgica). La expectativa de vida, a aumen- en todas estas mujeres gracias a la terapia de reemplazo hormonal (TRH). Indicaciones: + Menopausia precoz. La mayoria de las sociedades cientificas estan de acuerdo en la indicacién de la THS a las mujeres con menopausia precoz ya sea natural, quirirgica o yatrogénica. Es indicacion absoluta cuando se pre-m2 Marfa A. Cornachione Larrinaga senta antes de los 40 afios y muy recomendable si es entre los 40 y los 45 afios. * Menopausia sintomatica.Cuando los sintomas vasomotores (sofocos, su- dor, irritabilidad) son lo suficientemente intensos y alteran la calidad de vida de la mujer menopausica se debe aconsejar la THS durante 2 a 5 afios. Cuando la mujer no esta dispuesta a realizar el tratamiento hormonal se recomiendan otros preparados no hormonales como pueden ser la clonidina (0,1 mg/12 horas) 0 el veralipride (100 mg. al dia durante 20 dias al mes) u hormonas vegetales como los fitoestrogenos que no producen efectos ad- versos. * Prevencién de la fragilidad osea y osteoporosis. La THS previene la pérdida de masa dsea o la recuperacion de la misma con lo que se reduce el riesgo de fracturas. La duracion dptima de la THS, en referencia a la preven- cién de la osteoporosis, no esta bien aclarada. Existen diversos estudios, la mayoria observacionales, que han demostrado disminucidn de la incidencia de fracturas osteopordticas cuando se utilizala THS durante 10 afios o mas. Seaconseja la THS para prevencion de la osteoporosis en las siguientes st tuaciones: ¥ en la mujer con menopausia precoz, y ¥ en las mujeres menopausicas con riesgo alto de osteoporosis (histo ria familiar de fracturas osteopordticas, sedentarismo, inmovilizacién, bajo consumo de calcio,tratamientos prolongados con esteroides, pico de masa ésea bajo). También es indicacién de THS en la mujer menopausica como tratamiento de una osteoporosis franca con frac- turas. + Prevencion de la enfermedad cardiovascular. La THS, como se ha de- mostrado en el estudio PEPI, modifica el perfil lipidico (aumenta el HDL- colesterol, y disminuye le LDL-colesterol); y tiene un efecto vasodilatador y antioxidante. Sin embargo en el ensayo clinico HERS, que valora la THS en prevencién secundaria cardiovascular en personas con patologfa coronaria, no ha podido demostrarse ningun efecto beneficioso. Por lo tanto mientras no se completen los estudios que estén en marcha, como el Women Health Initiative, no se dispone de evidencias cientificas para indicar la THS como. prevencién secundaria de la enfermedad cardiovascular. Los efectos en pre- vencién primaria parece que no se cuestionan. El tratamiento hormonal sus- titutivo (THS) de la menopausia produce numerosos beneficios sobre la salud femenina, pero puede provocar efectos negativos. * Cancer de mama. La THS y su posible influencia en el desarrollo de cancer de mama es uno de los temas mas controvertidos de la medicina. La mayo- ria de los estudios encuentran un aumento de la incidencia de cancer de mama entre las usuarias de THS cuando se utilizan durante mas de 5 afios. En el metaandlisis del Collaborative Group on Hormonal Factors on Breast Cancer Replacent Therapy que recoge informacidn de 51 estudios se conclu ye que existe un riesgo relativo de 1.35 (IC del 95%; 1,21-1,49) en las muje- res que utilizan la THS durante mas de 5 afios (media de 11 afios). Este riesgo practicamente desaparece a los 5 afios de suspendida la THS. Cancer de endometrio. Las pacientes que solo utilizan estrogenos tienen un aumento del riesgo de cancer de endometrio como se demuestra en efPSICOLOGIA DEL DESARROLLO | ADULTEZ | 213 metaandlisis de Grady (RR de 2,3). Por eso, este tratamiento (solo con estrégenos) solo se puede aplicar a las mujeres que no tienen utero y que por lo tanto no pueden desarrollar dicho cancer. Los tratamientos combina- dos de estrégenos y progestégenos no aumentan el riesgo. de cancer de endometrio, y son los que se deben emplear en las mujeres que tienen utero. iasis biliar. Los estrogens producen aumento de la concentracién de colesterol en la bilis, aumentando el riesgo de litiasis. Este riesgo es mayor sila THS se administra por via oral. Tromboembolismo venosos. Existen varios estudios observacionales y en- sayos clinicos que demuestran un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso en las mujeres que utiizan THS. El tratamiento hormonal sustitutivo (THS) de la menopausia produce numerosos beneficios sobre la salud feme- nina, pero puede provocar efectos efectos secundarios que requieren vigi lancia y tratamiento. Hemorragia genital. Puede presentarse una hemorragia ciclica durante el THS que podemos considerar normal si se atiene a unas caracteristicas de- finidas 0 puede no presentarse,dependiendo en la mayoria de las ocasiones del tipo de pauta que utilicemos: ciclica 0 continua. La pauta ciclica 0 secuencial es adecuada en las mujeres cuyoendometrio no esta atrofico y por lo tanto en la mayoria de ellas se producira una hemorragia por deprivacién. Si se presenta antes de 11 dia cuando utilizamos estrogenos orales 0 antes de 9 dia si se usan por via transdérmica, se considera que se debe a que la dosis de progesterona es insuficiente. Una vez ajustada la dosis cualquier sangrado anormal debe ser valorado investigando en primer lugar un posible incumplimiento o el uso de otros farmacos, especialmente antibidticos, y si no encontramos un motivo se debe hacer un estudio de su endometrio (ecografia y/o biopsia endometrial. Si el sangrado es adecuado con el momento, pero excesivo, se puede reducir la dosis de estrogenos. La ausencia de sangrado puede ser indicativa de que la dosis de estrdgenos es insuficiente, principalmente en mujeres jévenes. La pauta combinada conti- nua habitualmente se utiliza en mujeres con endometrio atréfico 0 cuando se pretende crearlo. No produciré sangrado o este desaparecera en unos me- Ses. Si utlizamos esta pauta en mujeres que ya tenian ausencia de sangrado en los ultimos 5 afios y se presenta cualquier tipo de sangrado se debe hacer estudio endometrial. Cuando esta pauta se emplea en mujeres con menopausia reciente, se aconseja estudio del endometrio si el patron de sangrado presenta alguna de las siguientes caracteristicas: ~ Es mas abundante de lo normal ¥ Dura mas de 10 dias v Ocurre mas de una vez al mes v Si persiste mas de 6 meses Otros efectos secundarios. Las nauseas, cefaleas, mastalgias, y epigastralgias, son sintomas relacionados con los estrégenos y que habitual- mente mejoran al bajar la dosis de los mismos.E! sindrome premenstrual (hinchazon abdominal, mastalgia, etc) precede al sangrado y se presenta sobre todo en la terapia ciclica. Se puede evitar cambiando a pauta conti- nua, o disminuyendo la dosis de gestégenos o utilizando progesterona24 Maria A. Cornachione Larrinaga micronizada oral.La depresién y nerviosismo estan relacionados con los gestagenos y se pueden evitar reduciendo la dosis 0 cambiando 2 progesterona micronizada oral. Sila depresion persiste mas de 12 meses se pautara tratamiento antidepresivo o se consideraré la supresion de la THS. La irritacion cutanea en la zona de aplicacién de los parches es muy rara en la actualidad con los preparados disponibles. Se puede evitar agitando el parche antes de colocarlo para que se evapore el alcohol, o utilizar une crema de hidrocortisona en la zona de aplicacién del parche o cambiando 2 tratamiento oral.No hay pruebas que demuestren diferencias de peso entre las mujeres que utilizan la THS con respecto @ placebo. El tratamiento hor- monal sustitutivo (THS) de la menopausia produce numerosos beneficios sobre la salud femenina, pero puede provocar efectos efectos secundarios y com plicaciones en determinadas circunstancias. Por eso hay unas pacientes, muy pocas, que no pueden recibir el THS. » Contraindicaciones absolutas v Antecedentes personales de cancer de mama Y Antecedentes personales de cancer de endometrio v Hemorragia uterina inexplicada v Enfermedad hepatica activa ¥ Sindrome de Dubin-Jhonson / Melanoma maligno Y Antecedentes de tromboflebitis profunda y/o enfermedad tromboembélica * Contraindicaciones relativas v HTA severa ¥ Leiomionas uterinos v Antecedentes de tromboflebitis superficial v Hepatopatia cronica ¥ Trastornos convulsivos 7 Tebaquismo La menopausia produce profundos cambios en el ciclo vital de la mujer. Sin em argo, no es el fin de la vida sexual, Para comprender que ocurre con la menopausia y envejecimiento, hay que tener en cuenta el ciclo de respuesta sexual, Cuando se broduce ia estimulacién sexual, la regién pelviana aumenta su contenido en sangre, la vagina aumenta su lubricacién y el ctoris aumenta su turgencia. La parte superior de la vagina se expande y aumenta su calibre, mientras que la entrada vaginal se pone mas firme. Durante el orgasmo se producen contracciones uterinas, y despues Yel mismo se produce una relajacion fisica. En la parte final de la estimulacién, le zona genital es hipersensible y se pueden producir nuevos orgasmos. Con e! paso de los afios la capacidad de respuesta requiere mas tiempo y la excitacion es menos intensa. Después de la menopausia se precisa mas tiempo para conseguir la lubrice cién vaginal, los orgasmos son mas breves, y las contracciones son menos intensas. La face final de la estimulacién también se acorta. Estos cambios son normales ¥ ocurren en la mayoria de mujeres.PSICOLOGIA DEL DESARROLLO | aDULTEZ | 25 7.13.7.- Cambios fisicos debidos a la menopausia Uno de los factores biolégicos que alteran la sexualidad es la sequedad vaginal, Gado que la capacidad de lubricacién se reduce notablemente por la disminucion d¢ tes estrogenos. El cuerpo del titero y el cuello uterino disminuyen de tamano yen algunas mujeres provoca contracciones uterinas dolorosas durante y después del Srgasmo. Estas molestias disminuyen el deseo sexual por el dolor que provoca la FElacion sexual. Sin embargo, estos cambios se pueden neutralizar con la aplicacién JGcal de cremias con estrogenos o el tratamiento sistémico con estas hormonas, 7.13.8.- Pérdida del interés sexual La respuesta sexual de la mujer menopdusica es muy variable. En el Estudio Stanford (1992) se encontré que el 72% de las mujeres nataron cambios en el interés al en los afios préximos a la menopausia. En el 48% de los casos la alteracion isminucién del interés sexual, en cambio 23% notaron un aumento de la libido, y de casos no notaron cambios. Los pequefios cambios en el interés sexual, no n ser problematicos y no requieren tratamiento sila pareja se adapta al cambio, Las personas que notan una disminucién del interés sexual, las causas pueden * La existencia de una pareja * La calidad de la relacion y comunicacién con su pareja + La calidad de Ia vida sexual previa a la menopausia (cuanto mas activa era su actividad sexual previa, es verosimil que sea en la actualidad) * Grado de fatiga + Aburrimiento sexual + La presencia de otros problemas psicoldgicos, com estrés o depre: + La presencia de otros problemas biolégicos, como sequedad vaginal + El uso de determinados medicamentos, como antidepresivos * Calidad de vida global Feralas molestias fsicas causadas por la menopausia, como la sequedad vaginal, imiento con estrégenos produce notable mejoria. Otro aspecto importante es izacién de relaciones sexuales (o alternativamente masturbacién). En este sen. £5 cierta la afirmacién popular que “la falta de uso produce atrofia". indo persiste la falta de interés sexual a pesar de la correccidn de las condicio- senitales, se pueden emplear pequefies dosis de testosterona para recuperar la Sexual. Los ejercicios de Kegel también son aconsejables, dado que au- el tono muscular y la sensacién placentera sexual. los problemas de comunicacién personal es importante mejorar las habilida- fen un serio lastre para la sexualidad, Para los problemas psicolégicos o la sexual es importante el consejo psicolégico especializada y replantear la de pareja. La variedad en la sexualidad puede contrarrestar el aburrimiento }- Sexualidad después de la histerectomia mujer que ha sido sometida a una histerectomia (extirpacién del utero) sutre en su conducta sexual. Si se extirpan los ovarios la cantidad de estrogenos n y se favorece la aparicién brusca de molestias vaginales.