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REVISIN DE CERVICOARTROSIS

Dr. Antonio Bermdez Milla(*) Caractersticas anatomo-histolgicas. Podemos considerar la columna vertebral como una cadena flexible, formada por huesos cortos. En ella figuran dos tipos de articulaciones, unas de carga representadas por los cuerpos vertebrales y sus discos, otras de defensa, orientacin y limitacin constituidas por las apfisis articulares o articulaciones posteriores (3). Hay en la columna vertebral dos clases de tejidos, vasculares como son el hueso, capa subcondral, cpsula y ligamentos; y a vasculares como los cartlagos, los ncleos pulposos y los anillos fibrosos, que rodean a los primeros. Estos ltimos al carecer de irrigacin sangunea son tejidos brad itrficos. Espondilitis y Espondilosis. Conviene sealar aqu dos conceptos importan tes, a saber: a) Que las espondilitis son procesos inflamatorios y por tanto se originan en los tejidos vascularizados constituyendo procesos centrpetos; b) las espondilosis se inician en el cartlago, la colgena del ncleo pulposo o en el anulus fibrosus, que son los tejidos avasculares envueltos por los primeros, son pues 'procesos centrfugos, que van del centro a la periferia. El tejido conjuntivo se presenta en sus tres diferenciaciones: hueso, cartlago y colgena, que en los discos es una verdadera diferenciacin del tejido conjuntivo. Espondiloartrosis. Las degeneraciones del cartlago de la colgena discal constituyen los puntos de partida de toda lesin artrsica meniscosomtica e interapofisaria y estos procesos son los que forman el cuadro de la espondiloartrosis, en consecuencia son afecciones NO INFLAMATORIAS de las vrtebras, llamadas tambin espondilosis, espondilitis evolutiva, espondilitis osteoartrtitca, reumatismo vertebral degenerativo, artrosis vertebral, etc., y como las articulaciones vertebrales son dos, puede localizarse en cualquiera de ellas, ya en los cuerpos, ya en las posteriores. Discopatas. El conocimiento de la patologa de los discos es reciente, des critos por Vesalio fueron sealados como hallazgos necrpsicos por Luschka y denominados "hernias del disco", pero no fue hasta 1934, con el gran descubrimiento clnico de Mixted y Barr ( 7 ) , al encontrar la relacin directa entre las protrusiones del disco y la citica que se inici la etapa ms importante en el conocimiento de la patologa discal, no solamente en el terreno de la clnica sino abriendo las puertas a una nueva teraputica y estimulando la curiosidad de los investigadores que multiplicaron sus estudios dando lugar al gran avance que se ha alcanzado ahora. Dandy destac que estas protrusiones podan reducirse sin que por ello deje de existir la hernia, creando el concepto del "Concealed disc". (13).

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Presentado al incorporarse a la Sociedad de Traumatologa y Ortopedia, el 15 de febrero de 1964.

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Artrosis. Simultneament e a estos descubrimientos, desde Pommer se van precisando los conceptos de la artrosis (13) destacando los trabajos de Forestier, pero es seguramente Putti el que ms aboga por la teora de la artrosis apofisaria. Bismark crea la sistemtica del estudio 1 de las pequeas articulaciones y as llegamos al momento actual, en que ambos sistemas, articulaciones de los cuerpos y articulaciones posteriores tienen que valorarse conjuntamente (13). Neoartrosis. Las neoartrosis estn constituidas por los procesos art rsicos de las aplisis interespinosas, llamadas de Baastrund, porque aun cuando las seal primero Bradford, fue quien realiz el estudio bsico para su conocimiento (13). Para considerar los problemas fundamentales de las tres localizaciones posibles de las artrosis vrtebra-cervicales, a saber disco, articulaciones posteriores y apfisis espinosas, es necesario dar por sentado que estos tres elementos forman una sola unidad funcional, en la que la funcin de los discos es servir de interposiciones flo tantes reactivas entre los cuerpos vertebrales y la de las articulaciones posteriores es ms bien de proteccin, limitando sus movimientos y mantenindolos dentro de los mrgenes adecuados. A partir de estos conceptos y del conocimiento que tenemos de la a rtrosis se comprender que slo condiciones especiales de la mecnica de la columna pueden dar lugar a las artrosis aisladas de las articulaciones posteriores, sin participacin del disco; en cambio, s pueden presentarse afecciones discales sin participac in de aqullas. Discartrosis a artrosis menisco-somtica. Se caracteriza por alteraciones degenerativas del disco intervertebral con osteofitosis marginal, la lesin discal es la primordial. El proceso de envejecimiento de los discos comienza prematuramente, en la tercera dcada, y consiste fundamentalmente en su deshidratafcin con la consecuente prdida de elasticidad y acortamiento del ncleo; el contenido lquido disminuye normalmente del 88% en los nios hasta el 70% en los viejos, adems se opacifica y adquiere mayor consistencia siendo gradualmente reemplazado por fibrocartlago. El hecho primitivo es la alteracin de la colgena del ncleo pulposo que normalmente est dotada de poder higroscpico debido a los polisacridos de su estructura qumica, que mantiene una turgencia y presin positivas extendiendo el anillo fibroso y manteniendo alejados los cuerpos vertebrales. Esta cualidad la pierde unas veces por lesiones traumticas que desintegran su estructura, otras por alteracio nes o fisuras en la capa sea subcondral y, ms que todo, por disposiciones constitucionales que hacen que el anillo fibroso, mal unido al reborde apofisaria, d lugar a fugas que dislocan la trama colgena que forma el ncleo pulposo (6). La falta de una buena cualidad reactiva hace que las fibras del anulus fibrosus en lugar de tra bajar en traccin lo hagan a, presin, inicindose as el crculo vicioso que conduce a la degeneracin y desintegracin del disco. Los haces colgenos dislocados se insinan, primero por las fisuras de los platillos vertbrales formando los nodulos de Schmorl (6), despus por las mrgenes o bordes laterales o anteriores, despegando el periostio y originando un tejido osteoide que al aflorar forma el osteofito (6), o produciendo masas de ncleo pulposo asociadas a restos del anulus en cantidad suficiente para ser propulsadas, formando las hernias del ncleo pulposo. Paulatinamente la altura entre los cuerpos vertebrales se va perdiendo y el espacio que separa los platos ya no lo mantiene un anillo fibroso distendido sino comprimido, habiendo ocasiones en que llega a desaparecer. En los osteoides marginales, cuando la base no es traumtica sino degenerativa, se observa una gran actividad osteognica del tejido conjuntivo y aunque las discografas* muestran constantemente una fuga del espacio que conduce al osteofito, en las ramas grandes que se observan con el contraste, hay que ver algo ms que la mecnica de la fuga y la reaccin limitante del periostio despegado, que tendra lmites moderad os, en cambio aqu ad -Iquiere caracteres exuberantes, (6).

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En los lugares donde el contacto vertebral somtico es ms estrecho, se pro duce la condensacin del tejido trabecular, formndose zonas de osteosclerosis . En resumen, las manifestaciones clnicas y radiogrficas del proceso degenerativo discal propiamente dicho son: a) Las osteofitosis anteriores, laterales o posteriores; b) Las hernias intraesponjosas y discales posteriores, y c) Las osteosclerosis . Articulaciones uncovertebrales. Descritas por Luschka en 1856, fue Trolard quien las bautiz con el nombre de uncovertebrales (6), nombre que ha persistido; al principio se consideraban constituidas por la cara interna de la apfisis semilunar de la vrtebra in ferior y la carilla latero-postero -inferior de la vrtebra superior, formando una verdadera articulacin. Rathcke crey que se trataba de formaciones fisurarias discales, concepto que confirm posteriormente Tondri. En Espaa, el Prof. Antonio Hernndez Ros demostr en 1957, discogrficamente, la continuidad de la articulacin uncovertebrsl con el disco', confirmando que estos apndices no pueden considerarse como rganos independientes del disco ni en su fisiologa ni en su patologa (6) y por consiguiente, que sus lesiones estn ntimamente ligadas con las espondilitis cervicales, por formad parte de la pared posterior del agujero de conjuncin, que a este nivel es un verdadero tnel de 12 a 15 mm. de longitud (Fig. 1) ( 6 ) . Su papel es muy importante en estos procesos. Artrosis interapofisaria. En las articulaciones interapofisarias se observan j las mismas lesiones, es decir, en el cartlago proliferan erosiones y ulceraciones; en el hueso osteoesclerocis subsanara], geodas seudoqusticas y osteofitos : s marginal; en la sinovial, hiperplasia e inflamacin crnica. Las condiciones de aparicin de las artrosis interapofisarias estn unidas fundamentalmente a las dircartrosis y se comprende que coexistan con gran frecuencia en un mismo espacio-, constituyndose simultneamente o en seguida de la afeccin discal, ya que la artrosis menisco-somtica cambia las condiciones de trabajo de las articulaciones posteriores hacindolas soportar una parte, aunque sea leve, del trabajo de carga, que como ya dijimos, n o es su funcin. En cambio, si se observan artrosis interapofisarias aisladas, sin lesin del disco, cuando las condiciones mecnicas de la columna, por cambio de orientacin como en las escoliosis, hiperlordosis, listesis, etc., sitan la carga en un punto distinto, posterior al habitual. En otros casos el papel de los microtraumas aparece muy destacado y al final el desequilibrio rpido que se haba iniciado en las articula ciones posteriores acaba por afectar tambin al disco. La figura anatmica y tipo de trabajo en cada regin de la columna vertebral es factor dominante y as resulta de las artrosis de las articulaciones posteriores se presentan con mayor frecuencia cuanto ms bajas son, en especial entre C y C6, espacio de transicin en la 5 orientacin de las carillas de las apfisis articulares. Esta transicin se hace bruscamente en un 15% ( 1 3 ) . Artrosis interespinosas. Aunque sea la columna lumbar el lugar de locali zacin ms frecuente, se han descrito casos en la columna cervical., inclusive entre el Atlas y el Axis. La etiologa consiste en un contacto interespinoso anormal, que puede ocurrir por tres motivos: a) una posicin anormal en hiperlordosis, b) una apfisis demasiado grande y c) un descenso, originado por prdida de altura de los cuerpos; vertebrales. El papel patolgico que en estas formas de artrosis puede desempear es interesante porque pueden ser secundarias a oros procesos fundamen tales, en cuyo caso son un factor ms a sumar a los precedentes. Tambin pueden ser la causa nica de un cuadro lgico y dar origen a diagnsticos equivocados que llevan a tomar medidas quirrgicas desproporcionadas al estado real, tales como artrodesis y bloqueos vertebrales absolutamente innecesarios ( 1 3 ) .

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La espondilosis cervical ha sido reconocida como entidad radiolgica durante muchos aos, pero solamente en los ltimos se. ha llegado al convencimiento de que ;s una enfermedad comn en la edad media de la vida, especialmente a partir de los 50 aos. Hay autores que aseguran las padecen el 75% de la poblacin mayor de 50 aos y el 95% de los que han sobrepasado los 70, hasta el punto que se interpreta como una faceta de la involucin de la columna vertebral. Sndrome clnico. A pesar de los alarmantes signos radiolgicos, la mayora de los casos son usualmente asintomticos, solamente el 20% presenta manifesta ciones clnicas, que en muchos casos consiste en una disfuncin neurolgica3 habitual-mente leve, consistente en disminucin del sentido de vibracin, variaciones de los reflejos con respuesta plantar pero sin llegar a producir invalidez, a veces simple mente se observan pequeas molestias en las extremidades. Slo cuando el sistema nervioso es afectado se dirige la atencin hacia el cuello, en un pequ eo nmero de casos el dao infringido a las races cervicales o a la mdula es grave y da lugar a incapacidades. El conocimiento de la herniacn del nulus o del ncleo pulposo en la columna lumbar ha contribuido al mejor dominio de las protrusiones discales en otras regiones y en los ltimos aos se ha descrito la protrusin discal, particularmente en la columna cervical, como la entidad nosolgica ms frecuente del disco (13). Sin poder establecer actualmente una lista completa de esta patologa, en general los neurlogos estn de acuerdo en atribuir a la lesin del disco intervertebral en la regin cervical dos cuadros clnicos, a saber: 1) Las radiculalgias escpulahumerales, cuando existe compresin radicular por rotacin lateral o dentro del foramen; 2) ciertos sndromes medulares llamados mielopatas cervicales, que re sultan de la protrusin posterior del ncleo pulposo. Compresin radicular. En algunos casos no se ha encontrado en la compresin causa suficiente para explicar el sndrome radicular, ya sea" esta compresin producida por hernia o por acodamiento de la raz en el foramen, por lo que en buen nmero de casos ha sido atribuido a fibrosis de la vaina de la raz, descrita por Frikhoim en 1951 (13) con las siguientes lesiones: 1*Engrasamiento y opacificacin de la vaina dural; 2* Fruncimiento de la vaina; 3* -Incurvacin de la dura con formacin de un anillo de compresin. Todo ello conduce a la angulacin de la raz, distensin de las fibras y estenosis, con lo que cualquier movimiento de la cabeza y cuello o extremidades superiores produce dao a la raz ocasionando los sntomas de braquialga. El conocimiento de la fibrosis de la vaina es muy importante para el trata miento de los sndromes apuntados, ya que la descompresin por laminec toma puede ser insuficiente, lo mismo que la foraminectoma parcial; cuando exista fibrosis ser necesario abrir la vaina para poder obtener la curacin. La espondilosis es frecuentemente asintomtica hasta que aparece el problema neurolgico. La braquia lgia en una espondilosis cervical puede aparecer en forma aguda, como consecuencia de un prolapso discal. A veces no es fcil explicar la aparicin de un episodio agudo en un proceso de ya larga duracin. Es ms frecuente la aparicin del dolor por brotes , aunque haya molestias leves permanentes en el cuello y brazo durante los espacios interepisdicos. Son tpicas la limitacin de los movimientos de flexin del cuello y las irra diaciones a los msculos .escapulares, grupos pectorales, deltoides y bceps; son dolores en forma de sacudida, a veces intolerables, que se irradian segn la distribucin radicular, llegando hasta los dedos, en donde frecuentemente se asocia con pares tesias; se agravan con ciertos movimientos de la nuca y en determinadas posicio nes del cuerpo, en particular en el decbito dorsal, en el que con frecuencia se generan

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fuertes dolores. Por el contrario, la palpacin manual del raquis no los origina. Son tambin difciles de palpar los relieves anormales del esqueleto raqudeo y los pun tos dolorosos rara vez tienen inters diagnstico. Son muy interesantes los trabajos de Frikholm (13) sobre las pruebas del dolor abolido, que se hacen bloqueando con procana la raz y estimulando las ramas sensitivas y motoras. La estimulacin de la raz sensistiva da distintos grados de agudeza e intensidad del dolor, no solamente en los msculos sino en los ligamentos, articulaciones y huesos, dolor que corresponde tanto a la esclerotoma como al rea dermatmica. Es decir que la braquialgia es la suma de lo sensitivo y lo motor y se refiere simultneamente al miotoma, la esclerotoma y la dermatoma, con una irra diacin proximal amplia y una referencia distal mucho ms localizada. En ocasiones aparece una parlisis segmentaria que afecta a un grupo de msculos-, debido a una mayor selectividad de la raz motora para la compresin debido a su posicin, escapando la raz sensitiva por estar a distinto nivel (Fig. 1). En estos pac ientes el dolor suele ser ligero o desaparecer al establecerse la paresia, ya que cesa el dolor espasmdico de las fibras musculares. Objetivamente se observa un dficit discreto de la sensibilidad superficial al tacto y tal dolor, asociado a veces con una disminucin moderada de la fuerza muscular y con una modificacin de los reflejos tendinsos, inversin del reflejo tricipital o respuesta parcial disociada del reflejo radial. Las maniobras de elongacin de las races dolorosas, rotacin e inclinaciones laterales de la cabeza, traccin sobre el miembro superior, etc., acentan los signos subjetivos; por el contrario, la traccin desde la cabeza disminuye el dolor, lo que se debe a la descompresin momentnea de las races irritadas. Miopata cervical. Los sndromes medulares atribuibles a una discopata cervical con protrusin en el canal medular son mltiples (12). Habitualmente se observa la clsica paraplejia espstica del adulto, con sndrome piramidal hipert nico que afecta a los dos miembros inferiores, evolucionando progresivamente hacia la parlisis total (13). Otros cuadros sensitivos pueden complicar esta manifestacin motora, sea una zona de anestesia sobre una dermatoma concreta, bien un sndrome tpico de Bronw-Sequard. Tambin los trastornos esfinterianos y las degeneraciones trficas de los tegumentos se suman al cuadro clnico de una compresin medular. En fin, muchas observaciones de discopatas cervicales describen un sndrome neu-rolgico muy parecido al de la esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Charcot, con signo de Babinsky, arreflexia tendinosa y fibrilaciones musculares ( 1 ) . Mielopata artrsica. La explicacin de los cambios que ocurren en la m dula espinal afectada de mielopata espondiloartrsica ha sido objeto de controversia, en cierto nmero de casos la causa de la disfuncin medular es obvia y est originada por la compresin, a travs de un relieve de uno u otro tipo. La mdula est desplazada hacia atrs y comprimida contra las lminas y los ligamentos amarillos por una protrusin anterior, la cual es la causa de una obstruccin muy evidente mielogrfica y manomtricamente, as como del considerable aumento de las pro tenas en liquor. Sin embargo esto no ocurre siempre, por tanto se han hecho mu chas conjeturas acerca de cul sera la causa en los dems casos. En ocasiones, a pesar de una elevacin muy pequea o relieve anterior, la compresin mecnica del cordn existe, ya sea por estenosis congnita del conducto raqudeo, en las cuales los pequeos relieves suponen un grave problema de compresin, o bien puede ser debido a una movilidad excesiva de la vrtebra superior, lo que origina un aumento de la flexin con angulacin y compresin posterior de la mdula. Se ha pensado, asimismo, en abombamiento del ligamento amarillo, ya que se han comprobado compresiones posteriores de la mdula en mielografas. Otra teora, sugerida por Kahn en 1947, se refiere al papel de los ligamentos dentados que no dejan desplazar libremente a la mdula dentro del saco dural (13).

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Fig. 1 .Relaciones de la raz motora y ganglio sensitivo en el tnel de conjuncin, (esquema). Ver la longitud del tnel y las relaciones de la raz con la arterial vertebral -

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Fig. 2Radiografa anteroposterior , Osteofitosis entre C 6 y C7

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Fig. 3Radiografa lateral- Ntese la prdida de La lordosis osteofitos y disminucin del espacio C 6 y C 7

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Fig. 4Radiografa oblicua. Ntese la disminucin del tamao del agujero de conjuncin entre C 6 y C 7

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Finalmente, Mair y Druckman. en 1953, establecen su teora isqumica de la mielopata, pensando que la comprensin o distorsin de la mdula por una pro trusin anterior interfiere el riego sanguneo por compresin de las arterias, principalmente la espinal y sus ramas radiculares. Estos autores encuentran un engrosa-miento de los vasos por fibrosis de la adventicia (13). Probablemente esta descripcin neurolgica de la patologa de los discos, cervicales no est todava completa. Faltan diversos cuadros simpticos cervicales que pueden englobarse dentro del sndrome simptico cervical de Barr y Lieu o pueden separarse de l. No vamos a describirlos pero es indudable que entre los compo nentes que agudizan la sintomatologa de la cervicoartrosis entra, de una parte, la irritacin del simptico en los plexos periarteriales de la vertebral, y de otra, las infecciones focales asociadas, que obran a distancia. La exploracin radiolgica ha de ser muy minuciosa: 1o radiografas simples anteroposteriores latera les y oblicuas; (Figs. 2, 3 y 4) 2 estudio de la dinmica vertebral; 3 o trnsitos intrarraqudeos, y 4o discografa. (No se incluyen las otras radiografas por razones de espacio). La exploracin simple es imprescindible para el diagnstico, la disminucin de altura de uno o varios discos suele ser evidente, lo mismo que la prdida de la lordosis normal de la regin, debida a la contractura muscular. Segn las estadsticas, el disco C5 -Ce es el ms frecuentemente afectado, siguindole Cg -C7, C4 -C5 y C7 -Di; se han observado alteraciones en todos los niveles a partir del axis (10). No queremos dejar esta enumeracin sin mencionar la Espondilitis anquilo sante o Enfermedad de Marie -Strmpell, de tipo crnico progresivo y clasificada entre las Artritis reumatoideas (14). Diagnstico: Una vez que la sintomatologa nos dirige hacia la columna cervical, hay que proceder al estudio de la dinmica de esta regin del raquis, que se realiza mejor de perfil, en posicin neutral, hiperextensin e hiperflexin; superponiendo las radiografas se descubren las alteraciones en el movimiento' de las vrtebras, inmovilizacin relativa de unas, laxitud compensadora de otras, deslizamientos, etc. Evidentemente, la cinerradiografa, de poder efectuarse, sera de sumo inters para obtener ms detalles. Las proyecciones oblicuas son indispensables para visualizar los agujeros de conjuncin (Fig. 4). En la radiografa lateral en posicin normal suele apreciarse la mencionada desaparicin d e la lordosis. La mielografa y la discografa continan aportando datos que en muchos casos son indispensables, especialmente en las columnas polidiscoptcas en las que no es fcil determinar con precisin cul es el disco que origina el cuadro nerol gico (13). Tratamiento. En las formas clnicas moderadas y particularmente en los sndromes radiculares, un tratamiento mdico puede asegurar un resultado' favorable. La asociacin de analgsicos, relajantes musculares y antiflogsticos, por va general o local, la fisio o radioterapia permite obtener mejoras notables, no obstante las recadas son frecuentes. Un medio valioso como antiflogstico lo constituye la tractoterapia, dependiendo su mayor utilidad ms de] tiempo que de la intensidad de la traccin. An cuando estos tratamientos suelen producir solamente mejoras efmeras en algunos pacientes hay que insistir en ellos (6). Tericamente la ciruga debera resolver estos casos, pero en la prctica no siempre lo puede hacer; esto es debido a que la exres is radical de los tejidos del disco alterado y eventualmente herniados en el canal raqudeo o en el agujero de conjuncin, que es la frmula lgica y directa para tratar estas lesiones presenta

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graves inconvenientes para su realizacin, en primer lugar, el descubrimiento de una hernia discal cervical por va posterior o pstero -lateral implica un rechaza miento enrgico de la mdula espinal, maniobra que puede repercutir sobre la patologa pre existente, en particular sobre las alteraciones circulatorias, los trastornos producidos, aun cuando sean mnimos y pasajeros, pueden ser suficientes para pro vocar una agravacin irreversible de los cuadros motores medulares; en segundo lugar, la extirpacin completa del tejido herniado y de los osteofitos adyacentes representa una labor quirrgica difcil a travs de una laminectoma y es de un grave riesgo. Pero el problema fundamental de esta ciruga est en que para liberar el ganglio sensitivo y la raz motora afectadas, en el tnel de conjuncin (Fig. 1), es preciso hacer una foraminotoma y sta no puede realizarse sino demoliendo toda la articulacin apofisaria posterior, unido bilateralmente, segn lo indique el cuadro cln ico. Esta demolicin, adems de sus dificultades tcnicas, entraa el privar a la vrtebra afectada de su apoyo posterior, por lo que queda inestable y puede dar lugar a una espondilolistesis cervical anterior ( 6 ) . Otro inconveniente lo representa el hecho de que cierra la posibilidad para practicar en el futuro una fijacin posterior. En las protrusiones intraforaminales y en las hipertrofias de las articulaciones uncovertebrales, la laminectoma simple nunca ser suficiente. Sin embargo, no debemos olvid ar la existencia de las fibrosis radiculares de la vaina, ya que con su apertura puede resolverse completamente el cuadro clnico. En el abordaje anterior, preconizado fundamentalmente en las escuelas eu ropeas por Dereymaeker y en las americanas por Clowa rd ( 2 ) , ni siquiera sus propias estadsticas son alentadoras y se les presentaron complicaciones serias, tales como hemorragias cervicales profundas, probablemente por lesin de la yugular, con cua dros respiratorios que obligaron a la traqueotoma y compresiones del plexo braquial con secuelas particas durables, en algn enfermo se estableci un sndrome de Claudio Bernhard -Horner en forma definitiva y otros han tenido disfonas tempo rales por lesin del recurrente. En definitiva los resultados ms halageos se han obtenido en las mielopatas recientes y los tratamientos conservadores son todava los que nos ofrecen mejores resultados en la cervicoartrosis, al contrario de lo que ocurre con las discopatas lumbares. BIBLIOGRAFA
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