Historia clínica Fecha:

Datos personales
Nombre y apellidos ____________________________________ Edad _______
CI_______________ Nacionalidad ________________ Sexo _____
Dirección ________________________ Profesión ____________________
Tl _________________________
Medidas
Motivo de consulta ______________________________________________
Peso (KG) ______ Altura ___________ Talla _____ Busto ______
Brazo D _______ Brazo Iz ________ Cintura _____ Cadera ______
Muslo Iz _______ Muslo D ________ Abdomen ________
Datos subjetivos
Motivo de consulta ____________________________________________
Padece de alguna efermedad ____________________________________
Toma algun medicamento __________________ Dosis diaria __________
Es alergico(a) a ___________ Diabetes ____ Colesterol alto _________
Ha sufrido de cancer _________ Utiliza algun metodo anticonceptivo ______
Tiene protesis dentales ____ Implantes metalicos ____
¿Se ha aplicado alguno de estos componentes?
biopolimeros ¿Donde?__________ Acido hialuronico ¿Dónde?_____________
Botox ¿Dónde? _____________
Alteraciones Cutaneas existentes
¿Cuáles y en donde? _______________________________________________
TRATAMIENTOS A REALIZARSE:
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